gestação múltipla: como conduzir? universidade federal de mato grosso do sul faculdade de...

Gestação Gestação Múltipla:Múltipla:

Como Conduzir? Como Conduzir?

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Gestação GemelarGestação Gemelar

• Complicações Comuns a todas as gestações

• Hipertensão Gestacional

• Diabetes Gestacional

• CIUR

• Parto pré-termo

• Anemia

• Cesariana

• Hemorragia Pós-parto


• Complicações Próprias da

Gemelaridade

•Anomalia Fetal Discordante

•Morte Intra-Uterina Discordante

•Amniorrexe prematura pré-termo

discordante

•Parto pré-termo discordante


• Complicações Exclusivas

Monocoriônicas

•Fetos Unidos / Gemelaridade

Imperfeita / Xifópagos

•Síndrome da Transfusão Feto-Fetal

•Gêmeo Acárdico (Sequência TRAP)

Complicações Comuns a todas as gestações


• Hipertensão Gestacional

•12-16% (2-3x mais)

•Complicações mais frequentes

•Pré-eclâmpsia grave precoce (<34 sem)

•HELLP

•Vl ref ác Úrico (5,2mg/dl)

Krotz S et al., 2002; Fischer RL et al., 1995; Sá RAM, 2008



• Diabetes Gestacional

•Maior incidência

•Conduta não difere

Buhling KJ et al., 2003



• CIUR

• Curva de crescimento semelhante a feto

único até 28 semanas

• Peso fetal abaixo do P3 – US

• Crescimento discordante maior nas

monocoriônicas

American College of Obstetricians and Gynecologists. Itrauterinegrowth restriction. Washington DC: ACOG; 2000. Practice PatternNo 12; Hollier LM et al., 1999; Adegbite AL et al.,1999.



• CIUR

• Dicoriônicas – Não difere gestação única

• Diagnóstico Pré-Natal

• Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e

infecções congênitas

• Vigilância Fetal

• US, ILA, CTG, PBF, Doppler

• Tratamento

• Levar ao máximo próximo ao termo / orientar-se

pelas provas de vitalidade fetal



• CIUR

• Monocoriônicas – Compartilahmento de placentas

• Diagnóstico Pré-Natal

• Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e

infecções congênitas (mimetiza STFF)

• Vigilância Fetal

• US, ILA, CTG, PBF, Doppler

• Doppler não apresenta mesmo valor

• Morte uterina pode ocorrer abruptamente

• Definir se há STFF

• Tratamento

• Específico para o caso



• Parto Pré-Termo

• 57-60% antes 37 semanas

• > n fetos > Risco

• Colo < 2,5 cm

• Repouso

• Cerclagem

• Tocólise

• Progesterona Spellacy WN et al., 1990; Luke B et al., 2005; Graham GM et al.,2005.



• Anemia

•Mais frequente gestação múltipla

•Aumenta necessidade ac fólico

Spellacy WN et al., 1990; Luke B. et al., 2005;



• Cesariana

•Maior incidência

•Infecção

•Trauma

•Hemorragia



• Hemorragia Pós-Parto

•Maior Risco

•Distensão fibras uterinas

•Uso ocitócitos pós-parto

•Derivados ergo

Complicações Próprias Gemelaridade


• Anomalia Fetal discordante

• Dizigóticos - > Risco > n fetos

• Monozigóticos – Risco =

• Dilema ético

• Mono – morte de um pode ocasionar morte

do outro

• Dicoriônica – feticídio seletivo

Evidências C/D



• Morte intra-uterina discordante

• 14% reduzidas espontaneamente para única até o final 1

trimestre

• 50% gestações gemelares diagnosticadas 1 trimestre parto

gemelar

• Perda 1 trimestre – seguimento normal

• Perda 2/3 trimestres

• 2 – 5%

• Resultados adversos

• Prematuridade / Comprometimento neurológico (20 %

mono)

• Distúrbios coagulação

• 37 semanas Dicoriônicos

• 34 semanas Mono (risco lesão neurológica isquêmica)

Evidências A/B

Complicações Próprias Gemelaridade Complicações Próprias Gemelaridade

• Parto Pré-termo Discordante

• 23-28 semanas

• Retardar o parto do segundo

• Risco materno (36% corioamnionite / 5% Sepse)

• Ligadura do cordão com fio absorvível mais alto

possível

• Corticoindução pulmonar

• Antibiótico / tocólise / Cerclagem – controvérsias

• Contra-indicações para retardar o parto do 2o:

• Idade > 28 sem, monocorionica, corioamnionite,

DPP, Dilatação avançada, amniorrexe 2, alteração

vitalidade fetal 2.

Evidências B/C/D

Complicações Exclusivas Monocoriônicas


• Gemelaridade Imperfeita / Fusão de Fetos

• Raro

• 3x mais frequente sexo feminino

• Divisão zigoto após 11-13 dias

• 87% união ventral

• Diagnóstico 1 trimestre

• 2 trimestre – 20-24 sem – extensão da fusão e

órgãos acometidos

• Não associado a cromossomopatias

• Conduta ? Evidências C/D

Complicações Exclusivas Monocoriônicas Complicações Exclusivas Monocoriônicas



• Síndrome da Transfusão Feto-Fetal

• Anastomoses vasculares entre as circulações fetais

• Placa corial

• Feto Doador

• Oligoâmnio

• RCIU

• Feto Receptor

• Polidrâmnio

• Insufuciência Cardíaca

• Coagulação a Laser anastomoses

• 16-26 semanas

• Monocoriônica

• Polidramnio (>10cm) / Oligoâmnio (<2cm)

Yamamoto M, Ville Y, 2005; Senat MV et al., 2004; Yamamoto M, Ville Y,

2005; Quintero RA et al., 2006;

Evidências A/B



• Gêmeo Acárdico – Twin Reversed Aterial Perfusion

Sequence (Sequência TRAP)

• Fisiopatologia não definida

• Feto “Bomba” – Normal

• Feto Acárdico – Totalmente mal-formado

• Acardia, acefalia, “massa amorfa disforme”

• Conduta expectante – mortalidade 50-75% Feto

Normal

• Tratamento

• Interrupção circulação Acárdico

Evidências B/C

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