XXIX Congresso da SBHCIXXIX Congresso da SBHCI

Escore de Cálcio e Avaliação Escore de Cálcio e Avaliação da Placa Ateroscleróticada Placa Aterosclerótica

Dr. Leonardo SaraDr. Leonardo Saraleosara@hotmail.comleosara@hotmail.com

Brasília, 2007Brasília, 2007

Mortalidade por doenças cardiovascularesem 1990 e 2020

N Engl J Med 2004;24:2438-2440

9

5

1990

19

6

2020Países desenvolvidos

Países emdesenvolvimento

Milh

ões

de M

ort

es*

*9,3 milhões em indivíduosentre 30 e 60 anos.

• O escore de Framingham identifica cerca de 80% O escore de Framingham identifica cerca de 80%

dos indivíduos sob risco de eventos coronários;dos indivíduos sob risco de eventos coronários;

• Apenas 25% da população sob alto risco;Apenas 25% da população sob alto risco;

• 50% dos eventos se originam nas populações de 50% dos eventos se originam nas populações de

risco intermediário;risco intermediário;

• 50% dos IAM ocorrem em pacientes sem história de 50% dos IAM ocorrem em pacientes sem história de

doença prévia;doença prévia;

Greenland PGreenland P et al. Circulation et al. Circulation 2001; 104:18632001; 104:1863Simon A Simon A et al. Hypertensionet al. Hypertension 2006;48:392-6 2006;48:392-6

FATORES DE RISCO TRADICIONAISFATORES DE RISCO TRADICIONAIS

Evolução da Aterosclerose ao longo do Tempo

Disfunção Endotelial

Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década

Principal crescimento devido a acumulação de lípidesMúsculo lisoe colágeno

Trombosehematoma

Célulasespumosas

Estria degordura

Lesãointermediária

Ateroma Placafibrosa

Lesãocomplicada/ruptura

Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374

Simon A Simon A et al. Hypertensionet al. Hypertension 2006;48:392-6 2006;48:392-6

CALCIFICAÇÃO CORONÁRIACALCIFICAÇÃO CORONÁRIA

ESCORE DE CÁLCIOESCORE DE CÁLCIO

Exemplo:Densidade = 313 HU (MCTN: 3)Área = 8 mm²

EBCT escore: 3 x 8 = 24

Escore = MCTN x Área (mm²)Maximal computer tomographic number

1 130 - 200 HU2 201 - 300 HU3 301 - 400 HU4 > 400 HU

ESCORE DE CÁLCIOESCORE DE CÁLCIO

O grupo de experts não O grupo de experts não

recomendaria recomendaria Escore de CálcioEscore de Cálcio

para diagnóstico da obstrução para diagnóstico da obstrução

coronária devido a sua baixa coronária devido a sua baixa

especificidade ( alto percentual especificidade ( alto percentual

de resultados falsos-positivos), o de resultados falsos-positivos), o

que pode resultar em testes que pode resultar em testes

adicionais caros e adicionais caros e

desnecessários.desnecessários.

ACC/AHA Expert Consensus ACC/AHA Expert Consensus Circulation.Circulation. 2000;102:126 2000;102:126

Em outras palavras:Em outras palavras:““Nem todo mundo que Nem todo mundo que

tem cálcio tem tem cálcio tem obstruobstruçãoção””

Uso Clínico ?Uso Clínico ?

Budoff M. J. Budoff M. J. et al JACCet al JACC 2007; 49: 1860-70 2007; 49: 1860-70

ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERALESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL

Budoff M. J. Budoff M. J. et al JACCet al JACC 2007; 49: 1860-70 2007; 49: 1860-70

ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERALESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL

Budoff M. J. Budoff M. J. et al JACCet al JACC 2007; 49: 1860-70 2007; 49: 1860-70

ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERALESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL

Greenland P. Greenland P. et al JAMAet al JAMA 2004; 291: 210-215 2004; 291: 210-215

JACC 2005;46:807-14Circulation 2005;112:572-77

ESCORE DE CÁLCIO X FRAMINGHAMESCORE DE CÁLCIO X FRAMINGHAM

Escore de Framingham, gravidade da Escore de Framingham, gravidade da calcificação e risco de eventos calcificação e risco de eventos

coronários em 4,3 anos (n=4.903)coronários em 4,3 anos (n=4.903)

Arad Arad et al. JACCet al. JACC 2005 ;46:158-65. 2005 ;46:158-65.

% Risco de Eventos Previsto

% R

isco

Obs

erva

do

65

29

5 1

3942

17

2

25

39

32

4

27

3337

3

0

10

20

30

40

50

60

70

%

0 0--99 100-399 > 400 CAC

Relação entre CAC e categorias de risco pela NCEP-III

Nasir K. Nasir K. et al. J Am Coll Cardiol 2005et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1931-6;46:1931-6

Baixo risco Risco Intermediário Risco mod. alto Alto risco

Nasir K, Santos RD, Roguin A et al. Int J Cardiol 2006;108:68-75 Nasir K, Santos RD, Roguin A et al. Int J Cardiol 2006;108:68-75

Prevalência de Homens Assintomáticos que Seriam Prevalência de Homens Assintomáticos que Seriam Qualificados para Tratamento Farmacológico de Acordo Qualificados para Tratamento Farmacológico de Acordo

como as Novas Diretrizes do ATP III e Gravidade da como as Novas Diretrizes do ATP III e Gravidade da CAC (N = 546)CAC (N = 546)

45 % dos 45 % dos indivíduos com indivíduos com

CAC de CAC de moderada a moderada a

grave (> 100) grave (> 100) não receberiam não receberiam

tratamento tratamento farmacológico farmacológico

segundo segundo critérios clínicos critérios clínicos

P<0,0001 para tendências nos grupos

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

%%

2233

CACS = CACS = 00

4422

CACS = 10-CACS = 10-99.999.9

5555

CACS CACS >> 100 100

Alterações na Perfusão Miocárdica e CACAlterações na Perfusão Miocárdica e CACEscore de Cálcio e SPECTEscore de Cálcio e SPECT

He Z He Z et al Circulationet al Circulation 2000;101:244-51 2000;101:244-51Berman DS Berman DS et al. JACCet al. JACC 2004;44:923-30 2004;44:923-30

Influências Demográficas na Calcificação Coronária

Nem todos os escores de cálcio foram criados iguais !

Diferenças nos escores de cálcio coronário em populações norte-

americanas-MESA (n=6814)

Bild DE Bild DE et al. Circulationet al. Circulation 2005;111:1313-20 2005;111:1313-20

Homens Mulheres

Santos RD, Nasir K Santos RD, Nasir K et al Atherosclerosiset al Atherosclerosis 2006 187(2):378-84 2006 187(2):378-84

DAC X CAC em Diferentes NaçõesDAC X CAC em Diferentes Nações

LimitaçõesLimitações

• Indivíduos norte americanos não brancos

• Indivíduos de outros países e etnias

• Mulheres

• Qual o limiar?

• Custo-eficácia

RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES

Kennedy J, et al Am Heart J 1998;135:696-702

Guerci AD, et al J Am Coll Cardiol 1998;32:673-9

Schmermund A, et al J Am Coll Cardiol 1999;34:777-86

Brown BG, et al Am J Cardiol 2001;88 Supl:23E-6E

Vliegenthart R, et al Eur Heart J 2002;23:1596-603

Pohle K, et al Heart 2003;89:625-8

Raggi P, et al Circulation 2000;101:850-5

Arad Y, et al J Am Coll Cardiol 2000:36;1253-60

Wong ND, et al Am J Cardiol 2000;86:485-8

Kondos GT, et al Circulation 2003;107:2571-6

LaMonte MJ, et al Am J Epidemil 2005;162:421-9

CAC X DACCAC X DAC

Estudos transversaisEstudos transversais

Estudos retrospectivosEstudos retrospectivos

Greenland P, et al JAMA 2004;291:210-5

Arad Y, et al J Am Coll Cardiol 2005;46:158-65

Vliegenthart R, et al Circulation 2005;112:572-7

Taylor AJ, et al J Am Coll Cardiol 2005;46:807-14

Becker A, et al Deutsch Med Wochenschr 2005;130:2433-8

Anand DV, et al Eur Heart J 2006;27:713-21

Shaw LJ, et al Radiology 2003;228:826-33

Budoff MJ, et al J Am Coll Cardiol 2007;49:1860-70

Estudos prospectivosEstudos prospectivos

““Em pacientes com múltiplos fatores de risco, o Em pacientes com múltiplos fatores de risco, o escore de cálcio alto (> percentil 75) denota DAC escore de cálcio alto (> percentil 75) denota DAC avançada e fornece sustentação para intensificação avançada e fornece sustentação para intensificação da terapia hipolipemiante’’.da terapia hipolipemiante’’.

NCEP-ATP III. Final report. NIH publication no. 02-5215. September 2002NCEP-ATP III. Final report. NIH publication no. 02-5215. September 2002CirculationCirculation 2004;110 (2) :227-39 2004;110 (2) :227-39

““A medida da calcificação coronária pode melhorar a A medida da calcificação coronária pode melhorar a predição de risco em pacientes com risco intermediário predição de risco em pacientes com risco intermediário de DAC e sua medida deve ser considerada nesta de DAC e sua medida deve ser considerada nesta população para auxiliar na decisão terapêutica”.população para auxiliar na decisão terapêutica”.

AHA Scietific Statement.AHA Scietific Statement.CirculationCirculation 2006;114:1761-91 2006;114:1761-91

1. Assintomáticos com risco intermediário 1. Assintomáticos com risco intermediário (10-20% em 10 anos) pelos critérios de I(10-20% em 10 anos) pelos critérios de IFraminghamFramingham

2. Assintomáticos com histórico familiar de IIa2. Assintomáticos com histórico familiar de IIaDAC precoce.DAC precoce.

3. Pacientes de baixo risco3. Pacientes de baixo risco III III(< 10% em 10 anos)(< 10% em 10 anos)

4. Pacientes de alto risco 4. Pacientes de alto risco III III(>20% em 10 anos) ou com DAC(>20% em 10 anos) ou com DACjá diagnosticadajá diagnosticada

5. Seguimento do escore de cálcio III5. Seguimento do escore de cálcio III

I Diretrizes SBC de Ressonância e Tomografia CardiovascularI Diretrizes SBC de Ressonância e Tomografia CardiovascularArq Bras Cardiol 2006;87(3):e67-100Arq Bras Cardiol 2006;87(3):e67-100

PACIENTE VULNERÁVELPACIENTE VULNERÁVELXX

PLACA VULNERÁVELPLACA VULNERÁVEL

Shemesh J Shemesh J et alet al. . RadiologyRadiology 2003;226:483-88 2003;226:483-88

Aterosclerose coronária

Achenbach S. Achenbach S. et alet al. . JACCJACC 2004;43:842-7 2004;43:842-7

Avaliação da AteroscleroseAvaliação da Aterosclerose

Tomografia Cardiovascular

Avaliação da Aterosclerose

Tomografia Cardiovascular

LimitaçõesLimitações

• Fronteiras a serem ultrapassadas pela MDCT:Fronteiras a serem ultrapassadas pela MDCT:

– Resolução espacialResolução espacial

– Resolução temporalResolução temporal

– Resolução de baixo contrasteResolução de baixo contraste

• Relação com benefício.Relação com benefício.

ConclusãoConclusão

Incapacidade de predizer quem vai ter eventoIncapacidade de predizer quem vai ter evento

•O Escore de Cálcio é um marcador de risco O Escore de Cálcio é um marcador de risco

independente para eventos coronarianosindependente para eventos coronarianos

•Adiciona valor prognóstico às formas tradicionais de Adiciona valor prognóstico às formas tradicionais de

estratificação clínica (Framingham )estratificação clínica (Framingham )

•Pode mudar a conduta clínica, principalmente nos Pode mudar a conduta clínica, principalmente nos

pacientes com risco intermediáriopacientes com risco intermediário

ConclusãoConclusão

•A pesquisa do paciente vulnerável e da placa A pesquisa do paciente vulnerável e da placa

vulnerável é um caminho para o refinamento da vulnerável é um caminho para o refinamento da

estratificação de riscoestratificação de risco

•Melhoria técnica e maior disponibilidade dos métodos Melhoria técnica e maior disponibilidade dos métodos

diagnósticosdiagnósticos

•Necessidade de estudos relacionando os achados de Necessidade de estudos relacionando os achados de

aterosclerose sub-clínica e placa vulnerável com aterosclerose sub-clínica e placa vulnerável com

redução de eventos futurosredução de eventos futuros

ConclusãoConclusão

Médicos Assistentes:Médicos Assistentes:

Dr. Carlos Eduardo RochitteDr. Carlos Eduardo RochitteDr. José Rodrigues Parga FilhoDr. José Rodrigues Parga FilhoDr. Luiz Francisco ÁvilaDr. Luiz Francisco Ávila

Médicos Associados:Médicos Associados:

Leonardo Sara Leonardo Sara Thiago M. NavesThiago M. NavesGuilherme AzevedoGuilherme AzevedoEduardo M. TassiEduardo M. TassiCíntia S.L. MoraesCíntia S.L. MoraesAfonso ShiozakiAfonso ShiozakiTiago SenraTiago SenraMateus MarquesMateus MarquesRui FariaRui FariaValéria MoreiraValéria MoreiraRoberto CuryRoberto CuryLuís QuagliaLuís Quaglia

Leonardo Sara Leonardo Sara E-mail: leosara@hotmail.comE-mail: leosara@hotmail.com

AgradecimentosAgradecimentos