Vitamina D

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO

CAEM 2017

Miguel Madeira

Fisiologia da Vitamina D

Conceitos

Qual a prevalência da deficiência de Vitamina D ?

50 - 80% da população geral nos EUA, Canadá e Europa

50% dos adolescentes e pré-adolescentes nos EUA

32% de estudantes e médicos saudáveis em Boston

25-70% em estudos brasileiros

Holick. NEJM 2007

Rosen CJ. NEJM 2011

Maeda SS. ABEM 2013

Níveis medianos de 25(OH) vitamina D em mulheres brasileiras após a menopausa

Arantes et al. ASBMR 2012

Causas da deficiência de Vitamina D

Menor síntese cutânea: idosos, filtro solar, pigmentação da pele, negros

Menor biodisponibilidade: disabsorção (d. celíaca, d. Crohn, fibrose cística, bypass intestinal/cirurgia bariátrica), sequestro de vit D no tecido adiposo (obesidade)

Catabolismo aumentado: anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina), glicocorticóides, drogas antirretroviais (SIDA), antifúngicos (cetoconazol), isoniazida, rifampicina, teofilina, medicamentos anti-rejeição de transplante, hipertireoidismo

Redução da síntese de 25 (OH)D: insuficiência hepática

Redução na síntese de 1,25 (OH)2D: insuficiência renal

Perda urinária de 25(OH)D ligada a proteína: síndrome nefrótica

Aumento da conversão da 25(OH)D para 1,25(OH)2D: hiperparatireoidismo primário, doenças granulomatosas

Fontes de Vitamina D

• A principal fonte de Vitamina D é a exposição solar:

20-30 minutos, 3x/semana, 10:00-15:00h

duração de ação 2x maior que a Vitamina D ingerida

equivale à ingestão de 10.000 a 25.000 UI

Holick et al. JCEM 2011

Produção Cutânea de Vitamina D Após Exposição Solar em Jovens e Idosos

Síntese Cutânea de Vitamina D3 Após Exposição à Luz Solar: Efeito do Filtro Solar (SPF-8)

0

20

40

60

80

100

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Com Filtro Sem Filtro

Dias

Vit

am

ina D

séri

ca

(nm

ol/

L)

UV

Matsuoka e col, JCEM 1987

Teor de Vitamina D (por 100g de alguns alimentos)

Fonte µg / 100 g UI / 100 g

Salmão fresco 15 a 25 600 a 1000

Salmão de cativeiro 2,5 a 6,2 100 a 250

Sardinha 7,5 300

Atum em lata 5,9 236

Fígado bovino 0,4 16

Ovo 1,3 52

Manteiga 1,4 56

Leite humano 0 a 0,25 0 a 10

Leite Integral (não fortificado) 0,08 3

Queijo cheddar 0,3 12

Óleo de fígado de bacalhau 250 10.000 1UI = 0,025µg

NÃO É POSSÍVEL

REPOR VITAMINA D

SOMENTE PELA DIETA

Caso clínico

• Mulher, 53 anos, assintomática

• Deseja saber se precisa usar vitamina D (“Todos usam!”)

• HPP: Diabetes mellitus tipo 2 há 4 anos, controlado com metformina; HAS há 6 anos, controlada com enalapril

• H.fam: Pai falecido aos 50 anos por IAM; mãe falecida aos 63 anos por CA mama

• H.fis: menopausa aos 49 anos, sem TRH; baixa exposição solar e ingestão de cálcio

• H.pessoa: tabagista 15 maços-ano

Caso clínico

• Exame físico: sem alterações

• Traz exames laboratoriais:

cálcio = 8,5 (VR: 8,4-10,2)

fósforo = 4,1 (VR: 3,5 – 4,5)

calciúria, fosfatúria e função renal normais

PTH = 52 (VR: 10-65)

Devemos dosar a vitamina D ?

Quando dosar a Vitamina D ?

Em quem dosar a Vitamina D ? Idosos

Osteoporose

Hiperparatireoidismo

Insuficiência renal / hepática crônica

Síndromes de má absorção intestinal

Fibrose cística, doença inflamatória intestinal (doença de Crohn), cirurgia bariátrica, enterite por

irradiação

Medicamentos (Glicocorticoides, colestiramina, antifúngicos (cetoconazol), anticonvulsivantes,

antirretroviral)

Gestantes e lactantes

Adultos com história de queda

Adultos com história de fraturas não traumática

Crianças e adultos obesos (IMC > 30 kg/m2)

Doenças granulomatosas (Tuberculose, sarcoidose, histoplasmose, beriliose, coccidioidomicoses)

Alguns linfomas

Por que dosar a 25(OH)Vitamina D e não a 1,25 (OH)₂ D ?

maior meia-vida (2-3 semanas)

maior concentração plasmática

reflete os estoques de Vitamina D

• Como dosar ?

RIA, HPLC, espectrometria de massa

todos parecem adequados

Holick et al. JCEM 2011

Maeda SS. ABEM 2013

Variabilidade inter e intra-ensaios

25(OH) Vitamina D biodisponível

Deficiência Normal

0 10 20 30 40

25(OH)D ng/mL

http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D.aspx

Deficiência Insuficiência Normal

0 10 20 30 40

25(OH)D ng/mL

Osteomalácia

Hiperparatireoidismo

Secundário

Hiperparatireoidismo

Secundário Saudável

Holick M et al.. J Clin Endocrinol Metab, 2011; 96(7):1911-1930

Correção do hiperparatireoidismo secundário

Máxima absorção de cálcio

Impacto sobre a DMO

Impacto sobre quedas e função muscular

Risco de fraturas

Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Osteoporos Int 2005;16:713-6

Por que considerar 30 ng/mL?

Correção do hiperparatireoidismo secundário

Impacto sobre a BMD

Impacto sobre biomarcadores de formação e reabsorção

Impacto sobre biópsia óssea

Risco de fraturas vertebrais e não vertebrais

JCEM 2011;93(6):436-446

Por que considerar 20 ng/mL?

Caso clínico

Não há indicação de dosar 25(OH) vitamina D nesta paciente

• Contudo, foi solicitada pelo colega que não veio ao CAEM:

25 (OH) vitamina D = 26 ng/mL

E agora ??? Repor ou não ???

Como repor a Vitamina D ?

Ingestão de Vitamina D para pacientes sob risco para sua deficiência

Idade Dose mínima Doses usuais

0-1 ano 400 U 1.000

1-18 anos 600 U 1.000

19-50 anos 600 U 1.500-2.000

50-70 anos 600 U 1.500-2.000

>70 anos 800 U 1.500-2.000

Gestação /

Lactação

600 U 1.500-2.000

Tratamento da deficiência de Vitamina D

Idade Dose de ataque Dose de manutenção

0-1 ano 2.000 UI/dia OU

50.000UI 1x/ semana

(6 semanas)

400- 1.000 UI/dia

1-18 anos 2.000 UI/dia OU

50.000 UI 1x/semana

(6 semanas)

600- 1.000 UI/dia

Adultos 6.000 UI/dia OU

50.000 UI 1x/semana

(8 semanas)

1.500-2.000 UI/dia

Situações especiais 6.000 a 10.000 UI/dia 3.000- 6.000 UI/dia

Caso clínico

É controverso repor Vitamina D nesta paciente

Pelas evidências mais recentes, não haveria benefício para saúde óssea a suplementação quando a 25(OH) vitamina D estiver > 20 ng/mL

• Paciente questiona então malefícios x benefícios da reposição de Vitamina D sobre sua saúde óssea...

“Se bem não faz, mal também não vai fazer ....”

Formulações disponíveis no Brasil

Intoxicação pela Vitamina D

• Doses até 10.000 U/dia já se mostraram seguras

• Toxicidade: 25(OH)D > 100-150 ng/mL

• Manifestações (hipercalcemia)

- náuseas, vômitos

- polidipsia

- poliúria

- alterações de consciência

Rizzoli R et al. Bone (2008) 246-249

Institute of Medicine 2010 Endocrine Society 2011

Intoxicação pela Vitamina D

Por quanto tempo devo repor?

Objetivos da reposição

• Dosar 25 (OH)D a cada 3-6 meses

• Manter 25 (OH)D = 30-80 ng/mL (?)

• Quando suspender?

NUNCA (?)

necessidades decrescentes

suspeita de intoxicação

Rizzoli R et al. Bone (2008) 246-249 Institute of Medicine 2010

Endocrine Society 2011

Perspectivas ...

TEEM 2015

Questão 63: A deficiência de vitamina D é um problema de saúde pública devido a sua alta prevalência. Embora chamada de vitamina D, conceitualmente ela é um pró-hormônio com inúmeras atividades fisiológicas.

Com base nos conhecimentos atuais sobre ela, assinale a alternativa INCORRETA:

A) Os imunoensaios automatizados usados na prática clínica permitem a dosagem de 25(OH)D2 e 25(OH)D3 separadamente

B) A dosagem sérica está indicada nos indivíduos com obesidade

C) Não há contraindicação para sua suplementação em pacientes com hiperparatireodismo primário associado à deficiência de vitamina D

D) Hipovitaminose D em gestantes pode se associar com recém nascidos de baixo peso

TEEM 2016

Questão 59: Mulher, 37 anos, eumenorreica, apresentou fratura em vértebra T10 ao passar com o carro em um buraco. Radiografia mostra a fratura e sinais de osteopenia

difusa. Refere dor óssea difusa. Ao exame a paciente é magra e apresenta leve distensão abdominal. Nega outras queixas e nega fraturas anteriores. Qual é a melhor conduta nesse caso?

A) Iniciar tratamento da osteoporose primária, não sendo necessário nenhum exame adicional.

B) Solicitar a dosagem de anticorpo antitransglutaminase e 25-OH-vitamina D suspeitando de síndrome disabsortiva.

C) Suspeitar de deficiência de vitamina D, solicitar a dosagem de 1,25OH2D para confirmar o diagnóstico.

D) Solicitar densitometria óssea para definição etiológica.

TEEM 2016

Questão 63: Mulher, 39 anos, com diagnóstico prévio de hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos em uso de metformina, levotiroxina e polivitamínicos manipulados, em consulta com queixa de perda de 3 kg no último mês associada à poliúria e polidipsia. Ao exame físico observam-se sinais de leve desidratação e nódulo tireoidiano de 2,5 cm. Exames complementares revelam Na = 137 mEq/L, glicemia = 90 mg/dl, TSH = 3,6 mUI/ml (0,5-5,0), cálcio total = 11,7 mg/dL (8,8- 10,5), PTH = 3 pg/mL (10-70), calciúria de 24h = 420mg/24h (50-250), creatinina = 1,9 mg/dL (0,8-1,3). Com relação à abordagem desse caso é CORRETO afirmar:

A) Intoxicação por vitamina D é uma causa a ser investigada.

B) A investigação etiológica deve incluir uma cintilografia de paratireoides com Tc99m.

C) Deve ser solicitada a dosagem de 1,25(OH)2D3.

D) Deve ser solicitada uma punção aspirativa do nódulo com dosagem de tiroglobulina e PTH.

TEEM 2016

Questão 98: A respeito do mecanismo de ação da forma ativa da vitamina D (1,25-diidroxivitamina D; calcitriol) no metabolismo ósseo e mineral, é CORRETO afirmar:

A) Sua ação em receptores de membrana do enterócito é responsável por reduzir a taxa basal de absorção intestinal de cálcio.

B) O receptor de vitamina D (VDR) ativado por calcitriol atua principalmente facilitando a propagação do sinal Wnt/beta-catenina.

C) o heterodímero VDR-RXR é incapaz de se ligar ao DNA, de tal forma que as ações genômicas do calcitriol não são importantes no metabolismo ósseo e mineral.

D) a modulação da expressão gênica de células-alvo pelo receptor nuclear VDR ativado por calcitriol é a principal via de sinalização.

BR GAD

mmadeira@hucff.ufrj.br