arritmias del nódulo sinusal

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ARRITMIAS DEL NÓDULO SINUSAL

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8/10/2019 Arritmias Del Nódulo Sinusal

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ARRITMIAS DEL NÓDULO

SINUSAL

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RITMO SINUSAL NORMAL (RSN)

• Es el ritmo normal del corazón que seorigina en el nódulo sinoauricular (SA) conuna FC de 60-100 lpm.

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Características• FC: 60-100 lpm• Ritmo: ritmos auricular !entricular son regulares.• Localizaci ! "el marca#asos: "ódulo SA• O!"as $: id#nticas entre s$% c&u precede a un comple'o S.

Son * en la + ,,.• I!ter%alos $R: normales (0.1 -0. 0 seg)% pueden !ariar con la

FC.• I!ter%alos R&R ' $&$: los inter!alos - pueden ser regulares

o !ariar. a di/erencia entre los - (o - ) m s largo m scorto es in/erior a 0.16 seg en el S".

• Com#le os RS: cada onda !a seguida por un S normal(0.10 seg o - ) a no ser que e2ista un transtorno en laconducción intra!entricular e'm3 4loqueo de rama /ascicular(anómalos 5 a 0.10 seg)

Signi cado Cl$nico3El S" con pulso palpa4le no tienesigni cado cl$nico no requieretratamiento.

Si no se palpa el pulso en el S"%demostrado en el EC7 el tratamiento es

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ARRITMIA SINUSAL• Es la irregularidad del latido card$aco causada por

el aumento disminución c$clicos de la /recuenciadel ritmo sinusal.

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Caracter$sticas

• FC: 60-100 lpm% puede ser in/erior a 60 lpm o superar los 100 lpm. Es t$picoque aumente durante la inspiración disminu a en la espiración.

• Ritmo: ritmos auricular !entricular son irregulares% a que la FC aumenta disminu en de /orma gradual en ciclos.

• Localizaci ! "el marca#asos: "ódulo SA•

O!"as $: id#nticas entre s$% seguidas de un comple'o S. Son * en la + ,,.Se considera arritmia sinusal cuando la di/erencia entre los inter!alos - (o- ) m s largo m s corto supera los 0%16 seg.

• I!ter%alos $R: normales constantes.• I!ter%alos R&R ' $&$: los inter!alos - son desiguales. a arritmia sinusal

m s com8n es la relacionada con la respiración% en el que los inter!alos -se acortan en la inspiración% cuando aumenta la FC% se alargan en laespiración cuando disminu e la FC. En otro tipo de arritmia menos /recuentelos - aumentan disminu en sin relación con la respiración.

• Com#le os RS: cada onda !a seguida por un S normal a no ser quee2ista una anomal$a en la conducción intra!entricular e'm3 4loqueo de rama/ascicular.

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Causas de la arritmia• El tipo m s /recuente relacionado con la

respiración% es un /enómeno normal o4ser!ado enni9os% adultos 'ó!enes ancianos. Causado porcam4ios en el tono !agal durante la respiración%este disminu e en la inspiración aumenta la FC%mientras que aumenta en la espiración aminorala FC.

• El tipo menos /recuente no relacionado con la

respiración puede aparecer en indi!iduos sanos%pero es :a4itual en adultos con en/ermedadcard$aca% tras un ,; agudo in/erior% o en pctstrados con / rmacos como +igital o ;or na

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< A+,CA +,A S,"=SA• Es una arritmia originada en el

nódulo SA% caracterizada por una FCin/erior a 60 lpm.

• Fig>-?

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Caracter$sticas

• FC: in/erior a 60 lpm.• Ritmo: es regular% pero puede ser irregular si e2iste

arritmia sinusal.• Localizaci ! "el marca#asos: "ódulo SA•

O!"as $: @ndas sinusales id#nticas entre s$% seguidasde un comple'o S. Son * en la + ,,.

• I!ter%alos $R: normales constantes% aunque tienden aestar en los l$mites normales.

• I!ter%alos R&R: suelen ser iguales pero pueden !ariar.• Com#le os RS: cada onda !a seguida por un S

normal a no ser que e2ista una anomal$a en la conducciónintra!entricular e'm3 4loqueo de rama /ascicular

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Causas de laArritmia

En/. +el "óduloSA

Sd. del senoen/ermo

,; agudo in/erior !entricularderec:o

ipotiroidismo ipotermia ipo2iaEn el sue9

atletas.

E2cesi!o tono !agal

del tonosimp tico <-4loqueantes

Calcioantagonistas

Bo2icidaddigit lica

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aro Sinusal <loqueo de la SalidaSinoauricular

aro Sinusal3 Arritmia causada porepisodios de /racaso de laautomaticidad del nódulo SA% queoriginan 4radicardia% asiatolia oam4as.

Fig >-D

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Caracter$sticas

• FC: +e 60-100 lpm% puede ser .• Ritmo: ,rregular cuando :a parada sinusal o 4loqueo de salida SA.• Localizaci ! "el marca#asos: "ódulo SA• O!"as $: @ndas sinusales id#nticas entre s$%Si el nódulo no

genera impulso o esta 4loqueado no se despolarizan las aur$culas no :a onda .

• El inter!alo - causado por <loq. de la salida SA equi!ale a !ecesel inter!alo - % mientras que el - largo causado por el parosinusal no es un m8ltiplo del inter!alo - .

• I!ter%alos $R: pueden ser normales o anómalos.•

I!ter%alos R&R: +esiguales en am4as patolog$as.• Com#le os RS: "ormales a no ser que e2ista una anomal$a en la

conducción intra!entricular e'm3 4loqueo de rama /ascicular .Cuando no :a onda % /alta el comple'o S correspondiente.

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Causasde la

Arritmia

+epresion de laautomaticidad

delnódulo

SA Aumento deltono!agal

ipo2ia

iperpotasemia

E2cesode

+igital%< <loq oquinidin

a

esiondel

nóduloSA o de

laaur$cula

%miocard

itis o4rosis

Si se acti!a pronto unmarcapasos de escape de la

unión A no tieneconsecuencias cl$nicas.

Si :a asistolia !entriculartransitoria puede :a4er

des!anecimiento seguido deun s$ncope.

Bto3 ,gual que en 4radicardiasinusal Atropina o

;arcapasos transcut neo.

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Baquicardia Sinusal

• Arritmia originada en el nódula SA%caracterizada por una FC 5 a 100lpm.

• Fig >->

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Caracter$sticas• FC: 5 100 lpm% puede llegar a 1H0 o m s con el e'ercicio. Se

puede reducir la FC con manio4ras !agales.• Ritmo: ,rregular cuando :a parada sinusal o 4loqueo de

salida SA.• Localizaci ! "el marca#asos: "ódulo SA•

O!"as $: Suelen ser normales% pero pueden ser m s altas opicudas.• Son * en +,,% cuando la FC es mu r pida% las ondas pueden

estar enterradas en las ondas B anteriores% lo que se conocecomo ondas B& .

I!ter%alos $R: "ormales% su duracion es menor cuando la FCes r pida.• I!ter%alos R&R: pueden ser iguales entre s$ o !ariar.• Com#le os RS: "ormales a no ser que e2ista una anomal$a.

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Causas a taquicardiasinusal es

normal cuando:a 5 Iu'o

Consumo deestimulantes

Aumento decatecolaminas

del tonosimp tico

E2ceso de /cosanticolin#rgicos

o

simpaticomim#ticos

,CC% Em4oliaulmonar

,squemia;ioc rdica o ,;agudo

Fie4re

Biroto2icosis Anemia

ipo!olemia

ipo2ia

ipotensión os:ocG

En su'etos sanos se resuel!eespont neamente cuando se resuel!e sucausa.

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Ba4la >-1

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A ,B;,AS A= ,C= A ES

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;arcapasos Auricular Errante (;AE)

• Arritmia originada en marcapasos% alterna entre el nóduloSA un marcapasos ectópico en las aur$culas o unión A .Se caracteriza por ondas !aria4les en tama9o% /orma dirección en la misma deri!ación.

• Fig 6-1

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Caracter$sticas• FC: Suele ser 60-100 lpm% pero puede ser menor. a FC disminu e

cuando el marcapasos cam4ia del "ódulo SA :asta las aur$culas o uniónA .

• Ritmo: ,rregular .• Localizaci ! "el marca#asos: Cam4ia entre el "ódulo SA un /oco

ectópico.•

O!"as $: Cam4ian a lo largo de !arios latidos% en +,, !arian desdenormales * :asta anormales -% incluso aparecen solapadas en S.Estas !ariaciones se in!ierten cuando el marcapasos !uel!e al nóduloSA.

• I!ter%alos $R: su duracion disminu e de 0% 0 seg :asta 0%1 seg omenos cuando el marcapasos cam4ia del nódulo SA a la parte in/erior

de las aur$culas o la unión A .• I!ter%alos R&R: desiguales% pueden ser normales. Aumentan cuando elmarcapasos cam4ia del nódulo sinoauricular.

• Com#le os RS: "ormales a no ser que e2ista una anomal$a.• Ca*sas: e/ecto !agal% uso de digital.

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E2tras$stoles Auriculares (ESA)

• Es un comple'o - S e2tra% la onda anómala seguida deun S normal o anómalo producidos antes del siguientelatido. 7eneralmente ESA !a seguido por una pausa%pueden proceder de marcapasos ectópicos en las aur$culas(latidos auriculares prematuros A ).

• Fig6-

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Caracter$sticas• FC: es la del ritmo su4 acente.•

Ritmo: ,rregular cuando :a ESA.• Localizaci ! "el marca#asos: ectópico% /uera del nódulo SA. uede ser de uno o m8ltiples sitios

en las aur$culas.• O!"as $: rematura% onda acompa9ada de S antes de la siguiente onda sinusal. Suelen ser

di/erentes depende de la localización del marcapasos.• @ndas procedentes del mismo marcapaso ectópico son iguales• I!ter%alos $R: pueden ser normales% pero :a4itualmente di eren de los del ritmo su4 acente.

Este inter!alo !ar$a alrededor de 0. 0seg cuando el marcapasos esta cerca del nódulo% :asta0.1 seg cuando esta cerca de la unión A . uede superar los 0. 0seg cuando :a 4loqueo de laconducción A .

• I!ter%alos R&R ' $&$: los inter!alos - son desiguales% el inter!alo - !aria en /unción de la!elocidad de despolarización u4icación en las aur$culas. 7eneralmente los inter!alos de las ESAoriginadas en el mismo marcapasos son iguales.

• Com#le os RS: no suele cam4iar la conducción del impulso a tra!#s de las ramas /asciculares.Si el marcapasos ectópico auricular se descarga poco despu#s del S% las ramas tal !ez no se:a an repolarizado lo su ciente para conducir el impulso de la ESA. El impulso puede conducirsepor una rama 4loquearse por la otra como resultado tenemos un S anc:o at$pico% similar al del4loqueo de rama /ascicular derec:a. Este tipo de ESA conocida como E2tras$stole Auricular cona4erración puede parecerse a una e2tras$stole !entricular ES .

Cada onda !a seguida de un S pero cuando :a un 4loqueo A completo temporal este

puede /altar (ESA no conducida o ESA 4loqueada )

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Frecuencia patrón de aparición de las ESA.

ueden adoptar lassiguientes /ormas3

Aisla"as:

ueden estar aisladas(latidos aislados)

Lati"os e! +r*#o

Aparecen en grupos de o * latidos consecuti!os.7rupos de 3 acopladas

o en pare'a.7rupos de ? ó * 3 ESAsucesi!as se considera

que :a taquicardiaauricular.

Lati"os re#ititi%os

as ESA puedealternarse con los S

(4igeminismo auricular)%ocurrir cada S

(trigeminismo auricular)%cada ? S

(tetrageminismoauricular)

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C a u s a s

: a

4 i t u a

l e s

d e

E S A 3

Aumento de catecolaminas tonosimp tico

,n/ecciones% ipo2ia

Emoción% desequili4rio electrol$tico

Estimulantes (ca/e$na% alco:ol% ta4aco)

Fcos simpaticomim#ticos (adrenalina)

Bo2icidad digit lica

En/ermedad cardio!ascular% dilatación o:ipertro a de la suar$culas

Signi cado Clinico3 puede aparecer en personasaparentemente sanos.En pcts con cardiopat$a las ESA puede indicaraumento de automati cidad o un mecanismo de

reentrada e'm3 en ,CC o ,;.

ueden ad!etir la presencia de arritmias mas gra!es%si la FC es de >0 lpm el tto es igual que4radicardia sinusal.

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Baquicardia Auricular (Ectópica ;ulti/ocal)

• Es una arritmia originada en unmarcapasos ectópico localizado enlas aur$culas% con un FC de 160- D0lpm. a /ormas3 ectópica multi/ocal (BA;).

• Fig 6-?

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Caracter$sticas• FC: /recuencia auricular de 160- D0 lpm% pero puede ser mas lenta en BA;. a /recuencia !entricular

suele ser igual o menor cuando :a 4loqueo A .• a taquicardia auricular puede iniciar terminar de /orma gradual (taquicardia auricular no

paro2$stica)% las manio4ras !agales no terminan la taquicardia pero pueden 4loquear la conducciónA .

• Ritmo: el ritmo auricular es regular. El ritmo !entricular es regular cuando la conducción A esconstante e irregular cuando :a 4loqueo A o BA;.

• Localizaci ! "el marca#asos: Ectópico localizado en cualquier parte de las aur$culas /uera delnódulo SA (Baquicardia Auricular Ectópica). A !eces se origina en mas de un /oco ectópico

(Baquicardia Auricular ;ulti/ocal).• O!"as $: !ar$an en tama9o% /orma dirección de acuerdo a la localización del marcapasos. uedenser * normales en +,, cuando est cerca del nódulo SA o negati!as cuando est n cerca la unión A .En la Baquicardia Auricular Ectópica suelen ser id#nticas en la BA; pueden !ariar.

• Relaci ! o!"a $& com#le o RS: cuando la Frecuencia auricular supera los 00 lpm la relación deconducción A es 31 ( ondas % 1 S)% cuando el 4loqueo se produce en la taquicardia se conocecomo Baquicardia Auricular con <loqueo.

• I!ter%alos $R: "ormales en la taquicardia auricular ectópica% en la BA; pueden !ariar ligeramente.ueden estar prolongados cuando la /recuencia auricular es mu r pida o ser cortos cuando la

/recuencia es lenta como ocurre en 'ó!enes sanos o en pree2itación !entricular.• I!ter%alos R&R: pueden ser iguales cuando la relacion de conduccion A es constante% !ar$an en

una misma deri!acion cuando e2iste BA;.• Com#le os RS: "ormales a no ser que e2ista una anomal$a. Si son anómalos durante la taquicardia

se considera Baquicardia Auricular con A4erración.

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Causas Son las mismas quelas de la ESA

uede aparecer enpersonasaparentemente

sanas o concardiopat$a.

Bo2icidad digit lica%anomal$as

meta4ólicas%:ipo2emia%desequili4rio

electrol$tico% E @C%arteriopat$acoronaria%

cardiopat$areum tica.

Signi cado Cl$nico3+epende de la presencia o no de cardiopat$a% la naturaleza de laen/ermedad% la Frecuencia entricular F la duración de laarritmia.Se acompa9a de palpitaciones% sensacion de ner!iosismo oansiedad.Cuando la F es mu r pida los !entr$culos no se llenan porcompleto en la diastole :a reducción del 7C que puede causarcon/usión% !a:$dos% sensación de inesta4ilidad% di cultadrespiratoria% s$ncope en pcts con en/ermedad arterialcoronaria3 angina% ,CC o ,;.

os requerimiento de @ aumentan% por lo cual en pcts con ,;pueden aumentar su e2tension.+e4e tratarse con rapidez. El EC7 de 1 deri!aciones o la

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Fl8ter Auricular• Es una arritmia originada en un

marcapasos ectópico o en un circuitode reentrada r pido auricular% secaracteriza por ondas de I8ter (F)anómalas% r pidas% con aspecto dedientes de sierra% por lo general

con una respuesta !entricular regularm s lenta.

• Fig 6-D 6->

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Caracter$sticas• FC: oscila entre D0 ?60 ondas F por min% puede ser m s lenta o m s r pida. a /recuencia

!entricular suele ser la mitad de la /recuencia auricular (1>0) de4ido al 4loqueo A . a/recuencia !entricular rara !ez supera los D0 lpm% se puede /renar con manio4ras !agales.• Ritmo: puede ser regular cuando la conduccion A es constante o irregular si :a 4loqueo A .• Localizaci ! "el marca#asos: Ectópico localizado en cualquier parte de las aur$culas /uera

del nódulo SA. a acti!idad del nódulo SA se in:i4e por el I8ter auricular.

• O!"as $: !ar$an en tama9o% /orma dirección de acuerdo a la localización del marcapasos.ueden ser * normales en +,, cuando est cerca del nódulo SA o negati!as cuando est n

cerca la unión A . En la Baquicardia Auricular Ectópica suelen ser id#nticas en la BA; pueden!ariar.

• Relaci ! o!"a $& com#le o RS: cuando la Frecuencia auricular supera los 00 lpm larelación de conducción A es 31 ( ondas % 1 S)% cuando el 4loqueo se produce en lataquicardia se conoce como Baquicardia Auricular con <loqueo.

• I!ter%alos $R: "ormales en la taquicardia auricular ectópica% en la BA; pueden !ariarligeramente. ueden estar prolongados cuando la /recuencia auricular es mu r pida o ser

cortos cuando la /recuencia es lenta como ocurre en 'ó!enes sanos o en pree2itación!entricular.• I!ter%alos R&R: pueden ser iguales cuando la relacion de conduccion A es constante%

!ar$an en una misma deri!acion cuando e2iste BA;.• Com#le os RS: "ormales a no ser que e2ista una anomal$a. Si son anómalos durante la

taquicardia se considera Baquicardia Auricular con A4erración.

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Características "e las O!"as Fa*ric*lares:

Relaci ! co! laa!atomía ' ,siolo+íacar"íacas

@nda F representadespolarización

auricular en direcciónanómala% seguida de

repolarización.

a despolarizacióncomienza cerca del

nódulo A progresa atra!#s de las aur$culasretrógradamente. "o

:a ondas normales.

Comie!zo 'termi!acio!

"o puedendeterminarsecon certeza

Com#o!e!tes

@nda F3despolarización

auricular anómala

ectópica% seguidapor una onda B

auricular (Ba) derepolarización

auricular.

Direcci!

a primera parte de la onda Fcorresponde a ectópica % suele

ser negati!a en +,, !a seguida deuna onda *% onda Ba.

D*raci!

ar$a en /unción de la/recuencia de ondas F.

Am#lit*"

Se mide de pico a pico de la

onda F% !aria muc:o ( - de1mm a * de >mm)

Forma

@ndas F3 en dientes desierra% negati!a% con

/orma de !% seguida de

onda B picuda en +,,.

a parte descendente dela onda F es m s corta

que la parte ascendente.uede :a4er mezcla deI8ter con 4rilación.

Relaci ! o!"a F&com#le o RS

as ondas F pueden preceder%estar solapadas o seguir a los

comple'os S

ueden aparecer superpuestasa las ondas B o a los

segmentos SB. Cuando :aI8ter la relación de conducción

A es 31. :a 4loqueo Asiologico

Cuando :a 4 loqueo Acompleto las aur$culas los

!entriculos latenindependientemente% no :a

relacion entre las ondas F losS.esta anomalia se

denomina disociación A

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• I!ter%alos FR: suelen ser iguales perotam4i#n pueden !ariar.

• I!ter%alos R&R: iguales cuando :a relación

de conducción A constante% desiguales si no:a relación de conducción A .• Com#le os RS: son normales% a no ser

que e2istan anomal$as en la conducción

intra!entricular. El I8ter auricular conrespuesta !entricular r pida S anómalospuede recordar a la taquicardia !entricular.

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- ;iocardiopat$a-+ilatación auricular por cualquier causa

- Biroto2icosis- Bo2icidad digit lica (rara !ez)

- ipo2ia

- esión del nódulo SA o de las aur$culas.- Alco:olismo.

- Cor pulmonal agudo o crónico- ,CC

$*e"e asociarse co!los si+*ie!testra!stor!os:

Cardiopat$acoronaria o

:ipertensi!a

Cardiopat$areum ticaa!anzada%

mas si e2iste!al!ulopat$a

El I8terauricular

crónico es/recuente enpersonas deedad media

ancianascon3

El I8ter auricular puede iniciarse por una e2tras$stoleauricular. El mecanismo electro siológico del I8ter es elaumento de la automaticidad o la reentrada.

os s$ntomas signos del I8ter auricular con respuesta

!entricular r pida son iguales que los de la taquicardia!entricular.

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Fi4rilación Auricular• Es una arritmia originada en

m8ltiples /ocos ectópicos o circuitosde reentrada r pidos de las aur$culas

caracterizada por ondas de4rilación (/) auriculares anómalas%

mu r pidas% una respuesta

!entricular irregular% con /recuenciar pida.• Fig 6-6 6-J

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Caracter$sticas• FC: la /recuencia auricular es de ?>0-600 ondas F por min% puede alcanzar :asta las J00. a

/recuencia !entricular puede oscilar entre 160-1H0 lpm cuando :a 4rilación incontrolada de 60-J0cuando la 4rilación es controlada o :a 4loqueo. El masa'e del seno carot$deo suele disminuir la/recuencia !entricular.

• Ritmo: el ritmo auricular es irregular% el !entricular tam4i#n puede ser irregular en la 4rilaciónauricular no tratada.

• Localizaci ! "el marca#asos: los m8ltiples /ocos ectópicos localizados en las aur$culas generanimpulsos caóticos. a acti!idad del nódulo SA esta suprimida por la 4rilación.

• Características "e las O!"as F a*ric*lares:

• O!"as $: !ar$an en tama9o% /orma dirección de acuerdo a la localización del marcapasos. uedenser * normales en +,, cuando est cerca del nódulo SA o negati!as cuando est n cerca la unión A .En la Baquicardia Auricular Ectópica suelen ser id#nticas en la BA; pueden !ariar.

• Relaci ! o!"a $& com#le o RS: cuando la Frecuencia auricular supera los 00 lpm la relación deconducción A es 31 ( ondas % 1 S)% cuando el 4loqueo se produce en la taquicardia se conocecomo Baquicardia Auricular con <loqueo.

• I!ter%alos $R: "ormales en la taquicardia auricular ectópica% en la BA; pueden !ariar ligeramente.ueden estar prolongados cuando la /recuencia auricular es mu r pida o ser cortos cuando la

/recuencia es lenta como ocurre en 'ó!enes sanos o en pree2itación !entricular.• I!ter%alos R&R: pueden ser iguales cuando la relacion de conduccion A es constante% !ar$an en

una misma deri!acion cuando e2iste BA;.• Com#le os RS: "ormales a no ser que e2ista una anomal$a. Si son anómalos durante la taquicardia

se considera Baquicardia Auricular con A4erración.

í l

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Características "e las O!"as Fa*ric*lares:

Relaci ! co! laa!atomía ' ,siolo+íacar"íacas

as @nda F auricularesrepresentan

despolarizacionesanómalas% caóticas eincompletas.

Comie!zo 'termi!aci !

"o puedendeterminarsecon certeza

Direcci!

a dirección de las ondas / !ar$ade /orma aleatoria entre positi!a

negati!a.

D*raci !Es mu !aria4le no sepuede determinar con

e2actitud.

Am#lit*"

ar$a desde menos de 1mm :asta!arios cent$metros. Son ondas

4rilatorias nas si tienen menos de1mm ondas 4rilatorias groseras si

son de 1mm o m s.

Forma

@ndas F3 tienen/orma irregular

son redondeadas (opuntiagudas)

!aria4les.

Relaci ! o!"aF& com#le o

RS

as ondas F puedenpreceder% estar

solapadas o seguir a los

comple'os S. uedenaparecer superpuestasa las ondas B o a los

segmentos SB.En la 4rilacion

auricular la ma oria delos impulsos son

conducidos a tra!es dela union A :asta los

!entriculos laconduccion es aleatoria.

El largo periodore/ractario de la unión

A impide la conduccionde los impulsos

(4loqueo siológico)

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• I!ter%alos R&R: son desiguales% cuando :a4rilacion auricular se complica por 4loqueo A

de do grado tipo ,. a duracion disminu eprogresi!amente a lo largo de un ciclo de ? o m s

- cada ciclo sigue a un - largo.• Com#le os RS: son normales% a no ser que

e2istan un transtorno en la conducciónintra!entricular. a 4rilacion auricular con

respuesta !entricular r pida S anómalospuede recordar a la taquicardia !entricular%e2cepto por el ritmo irregular.

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a 4rilación auricular seasocia con las siguientes

anomal$as3

KCardiopat$areum ticaa!anzada

• Cardiopat$acoronaria o

:ipertensi!a.

• Biroto2icosis

Es m srara en

pacientescon3

K ;iocardiopat$aK ;iocarditis

pericarditis agudaK Braumatismo

tor cicoK En/. ulmonar

K Bo2icidad digit licaSe asocia muc:as !eces con ,CC% enmenos casos tras la ingesta e2cesi!a dealco:ol ca/e$na%durante el estr#semocional% a!eces sin causa aparente.

os signos sintomas son iguales a los de