luiz felipe nobre [email protected] nÓdulo pulmonar “os dez mandamentos” cnap / sbpt...

Luiz Felipe NobreLuiz Felipe [email protected]

NÓDULO PULMONARNÓDULO PULMONAR“os Dez Mandamentos”“os Dez Mandamentos”

CNAP / SBPTCNAP / SBPT

São Paulo, 2013São Paulo, 2013

http://www.psfmonteverde.hpg.ig.com.br/tubercnobrasil.html

NÓDULO PULMONARNÓDULO PULMONAR

Def.Def. Opacidade relativamente esférica Opacidade relativamente esférica com diâmetro <3cm envolta por com diâmetro <3cm envolta por parênquima pulmonar. Não deve parênquima pulmonar. Não deve haver associação com atelectasia haver associação com atelectasia ou linfonodomegaliaou linfonodomegalia

Opacidade focalOpacidade focal

Radiografia do tóraxRadiografia do tórax

TCTC

Nódulo pequeno < 1 cmNódulo pequeno < 1 cm

4 Nódulo pulmonarNódulo pulmonar4 Nódulo pulmonarNódulo pulmonar

CARCINOMA BRONCOGÊNICOCARCINOMA BRONCOGÊNICO

Aspectos RadiológicosAspectos RadiológicosCARCINOMA BRONCOGÊNICOCARCINOMA BRONCOGÊNICO

Aspectos RadiológicosAspectos Radiológicos

TC - TÉCNICATC - TÉCNICAMenor espessura possível !!Menor espessura possível !!

NPNP

pixelpixel

voxelvoxel

TC - TÉCNICATC - TÉCNICAMenor FOV possível !!Menor FOV possível !!

FOVFOV - “field of view” - “field of view”n° de PIXELSn° de PIXELS

FOVFOV - “field of view” - “field of view”n° de PIXELSn° de PIXELS

20 X 2020 X 2020 X 2020 X 20

40 X 4040 X 4040 X 4040 X 40

256 x 256256 x 256256 x 256256 x 256

512 x 512512 x 512512 x 512512 x 512

densitometria(valores de atenuação pixel a pixel)

densitometria(valores de atenuação pixel a pixel)

NPNP

NP: NP: ““os dez mandamentosos dez mandamentos””NP: NP: ““os dez mandamentosos dez mandamentos””

1. 1. Nódulos são comuns, e a maioria benignosNódulos são comuns, e a maioria benignos

2. 2. Nódulos em vidro-fosco podem ser malignosNódulos em vidro-fosco podem ser malignos

3.3. Atenuação correlaciona-se com histologia e prognósticoAtenuação correlaciona-se com histologia e prognóstico

4.4. Alguns achados sugerem benignidadeAlguns achados sugerem benignidade

5. 5. Alguns achados sugerem malignidade Alguns achados sugerem malignidade

6. 6. Tamanho é critério importante Tamanho é critério importante (probabilidade, prognóstico)(probabilidade, prognóstico)

7. 7. Câncer pode crescer lentamenteCâncer pode crescer lentamente

8. 8. Controle com intervalo curto não é indicadoControle com intervalo curto não é indicado

9. 9. Dois anos não costuma ser intervalo suficienteDois anos não costuma ser intervalo suficiente

10. 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnósticoRigor técnico é fundamental para definir diagnóstico











Dr. Richard Webb – CT of the Solitary

Pulmonary Nodule:Lessons Learned from

Screening Studies

Nódulos são achado comum: Mayo ClinicNódulos são achado comum: Mayo ClinicNódulos são achado comum: Mayo ClinicNódulos são achado comum: Mayo Clinic

• Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/anoRastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano

• Seguimento por 4 anos (5 TC)Seguimento por 4 anos (5 TC)

• 5 mm 5 mm (colimação)(colimação)

• 74%: 3356 nódulos não calcificados74%: 3356 nódulos não calcificados

• 51%: nódulo(s) no primeiro exame51%: nódulo(s) no primeiro exame

• Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/anoRastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano

• Seguimento por 4 anos (5 TC)Seguimento por 4 anos (5 TC)

• 5 mm 5 mm (colimação)(colimação)

• 74%: 3356 nódulos não calcificados74%: 3356 nódulos não calcificados

• 51%: nódulo(s) no primeiro exame51%: nódulo(s) no primeiro exame

Swensen et al. Radiology 226:756, 2003Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

Maioria benignos: Mayo ClinicMaioria benignos: Mayo ClinicMaioria benignos: Mayo ClinicMaioria benignos: Mayo Clinic

• Rastreamento de 1520 pacientesRastreamento de 1520 pacientes

• 2% dos pacientes tinham câncer (31/1520)2% dos pacientes tinham câncer (31/1520)

• 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780) 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780)

• 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer

(31/1646)(31/1646)

• Rastreamento de 1520 pacientesRastreamento de 1520 pacientes

• 2% dos pacientes tinham câncer (31/1520)2% dos pacientes tinham câncer (31/1520)

• 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780) 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780)

• 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer

(31/1646)(31/1646)

Swensen et al. Radiology 226:756, 2003Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

• pacs. de alto risco estadiadospacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos) (tabagistas crônicos) apenas 1-2% dos nódulos serão CAapenas 1-2% dos nódulos serão CA

• não fumantes:não fumantes:»»

mmeennoorr iinncciiddêênncciiaa ddee CCAA ((00,,0055%%))

»» mmeennooss ddee 00,,11%% ddooss nnóódduullooss sseerrããoo CCAA

• na população em geral:na população em geral:»»

eessttiimmaannddoo--ssee 2200%% ddee ffuummaanntteess


• pacs. de alto risco estadiadospacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos) (tabagistas crônicos) apenas 1-2% dos nódulos serão CAapenas 1-2% dos nódulos serão CA

• não fumantes:não fumantes:»»

mmeennoorr iinncciiddêênncciiaa ddee CCAA ((00,,0055%%))


• na população em geral:na população em geral:»»

eessttiimmaannddoo--ssee 2200%% ddee ffuummaanntteess


Maioria benignos: Mayo ClinicMaioria benignos: Mayo ClinicMaioria benignos: Mayo ClinicMaioria benignos: Mayo Clinic

DIFUSA SÓLIDADIFUSA SÓLIDA

CENTRALCENTRAL

““PIPOCA”PIPOCA”

LAMINARLAMINAR

Calcificações benignasCalcificações benignasCalcificações benignasCalcificações benignas

TCAR – 0,5 a1 mm.TCAR – 0,5 a1 mm.

FOV fechadoFOV fechadoHelicoidal – 5 a 7 mm.Helicoidal – 5 a 7 mm.

DIFUSA SÓLIDADIFUSA SÓLIDADIFUSA SÓLIDADIFUSA SÓLIDA CalcificaçãoCalcificação

““PIPOCAPIPOCA””““PIPOCAPIPOCA””Mulher, 40 anos, assintomática, nega tabagismoMulher, 40 anos, assintomática, nega tabagismo

CondrohamartomaCondrohamartoma

CalcificaçãoCalcificação

Calcificações indeterminadasCalcificações indeterminadasCalcificações indeterminadasCalcificações indeterminadas

EXCÊNTRICAEXCÊNTRICA

SALPICADASALPICADA

AMORFAAMORFA

Homem, 64 anosHomem, 64 anoscarga tabágica 15 maço/anocarga tabágica 15 maço/ano

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Mulher, 70 anos, asteniaMulher, 70 anos, asteniaTumor carcinóideTumor carcinóide

Mulher, 55 anosMulher, 55 anoscom emagrecimento e tossecom emagrecimento e tosse

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

densitometria(valores de

atenuação pixel a pixel)

densitometria(valores de

atenuação pixel a pixel)

GorduraGorduraGorduraGordura

Qual nódulo é maligno?Qual nódulo é maligno?

• 17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos

• nódulos em VF: 59% malignos (17/29)nódulos em VF: 59% malignos (17/29)

• nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56)nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56)

• nódulos sólidos: 11% malignos (15/137)nódulos sólidos: 11% malignos (15/137)

• 75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos

• 17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos

• nódulos em VF: 59% malignos (17/29)nódulos em VF: 59% malignos (17/29)

• nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56)nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56)

• nódulos sólidos: 11% malignos (15/137)nódulos sólidos: 11% malignos (15/137)

• 75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos

Câncer Câncer xx opacidade em vidro fosco opacidade em vidro foscoCâncer Câncer xx opacidade em vidro fosco opacidade em vidro fosco

Li et al, Radiology 233; 793, 2004

Shimizu et al. Chest 2005, 127:871

Crescimento lepídico

adenorcinoma in situ Opacidade em vidro fosco

acompanhamento 8 meses

probabilidade para câncer?

Kim. Radiology 2007; 245:267

• nódulos em vidro fosco persistentes• 75%: CBA or adenoca invasivo misto• 19% : inflamatórios ou cicatrizes• 6%: hiperplasia adenomatosa

classificação de Noguchi para classificação de Noguchi para adenocarcinomasadenocarcinomas

classificação de Noguchi para classificação de Noguchi para adenocarcinomasadenocarcinomas

• Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm) Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm)

• A e B: A e B: CBA sem ou com colapso alveolar CBA sem ou com colapso alveolar

• C:C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo CBA misto e adenocarcinoma invasivo

• D-F:D-F: adenocarcinoma invasivo adenocarcinoma invasivo

• correlação com prognóstico:correlação com prognóstico:

A e B: A e B: 5 anos de sobrevida 100%5 anos de sobrevida 100%

C: C: histologia e prognóstico variáveishistologia e prognóstico variáveis

D-F:D-F: mais agressivos, pior prognóstico mais agressivos, pior prognóstico

• Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm) Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm)

• A e B: A e B: CBA sem ou com colapso alveolar CBA sem ou com colapso alveolar

• C:C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo CBA misto e adenocarcinoma invasivo

• D-F:D-F: adenocarcinoma invasivo adenocarcinoma invasivo

• correlação com prognóstico:correlação com prognóstico:

A e B: A e B: 5 anos de sobrevida 100%5 anos de sobrevida 100%

C: C: histologia e prognóstico variáveishistologia e prognóstico variáveis

D-F:D-F: mais agressivos, pior prognóstico mais agressivos, pior prognóstico

Noguchi et al. Cancer 1995; 75: 2844

ATENUAÇÃO ATENUAÇÃO xx HISTOLOGIA HISTOLOGIAATENUAÇÃO ATENUAÇÃO xx HISTOLOGIA HISTOLOGIA

classificação de Noguchi e adenocarcinomaclassificação de Noguchi e adenocarcinoma

VFVFsemisemi

sólidosólidoVFVF

com halocom halo SólidoSólido

AA 94%94% 6%6% 0%0% 0%0%

BB 7%7% 71%71% 21%21% 0%0%

CC 0%0% 17%17% 29%29% 50%50%

D-FD-F 0%0% 0%0% 0%0% 100%100%

Yang et al, AJR 2001; 176:1399

classificação de Noguchi e prognósticoclassificação de Noguchi e prognósticoclassificação de Noguchi e prognósticoclassificação de Noguchi e prognóstico

A-B / Vidro fosco A-B / Vidro fosco

C / SemisólidosC / Semisólidos

D-F / SólidosD-F / Sólidos

Noguchi et al. Cancer 1995; 75; 2844

Shimizu et al. Chest 2005, 127:871

Adenocarcinomainvasivo

sinal do Halo: opacidade em VF com centro sólidoTakashima et al. Lung Cancer 2002; 36:175

CarcinomaBronquioloalveolar:Noguchi Tipo B

semi-sólido

inflamatório

Adaptado de: Godoy MCB, Naidich DP. J Thorac Imag 2012;27(4):240-8

Nódulo em vidro fosco

< 0,5 cm

Fazer nada

Múltiplos ou

em screening: TC

anual

≥ 0,5 cm

TC em 3 meses

Estável

TC anual por 3-5 anos

tamanho ou atenuação

Cirurgia

Nódulo semissólido

Único Múltiplos

TC em 3 meses

Persistente

PET/CT

Cirurgia

TC em 3 meses

Persistente

TC anual

PET/CT

Cirurgia (maior nódulo)

Achados sugestivos de benignidadeAchados sugestivos de benignidadeAchados sugestivos de benignidadeAchados sugestivos de benignidade

• forma: alongado, poligonal, margens côncavasforma: alongado, poligonal, margens côncavas

• contornos regularescontornos regulares

• localização subpleural (contato pleural)localização subpleural (contato pleural)

• nódulos satélitesnódulos satélites

• forma: alongado, poligonal, margens côncavasforma: alongado, poligonal, margens côncavas

• contornos regularescontornos regulares

• localização subpleural (contato pleural)localização subpleural (contato pleural)

• nódulos satélitesnódulos satélites

Takashima et al. AJR 2003; 180:1255Li et al, Radiology 233; 793, 2004Xu et al, Radiology 250; 264, 2009

• forma alongadaforma alongada

» razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2)» razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2)

• poligonal (não redondo ou oval)poligonal (não redondo ou oval)

» 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA» 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA

• margens côncavasmargens côncavas

» 48% » 48% dos nóds. benignosdos nóds. benignos; 23% CA; 23% CA

• forma alongadaforma alongada

» razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2)» razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2)

• poligonal (não redondo ou oval)poligonal (não redondo ou oval)

» 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA» 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA

• margens côncavasmargens côncavas

» 48% » 48% dos nóds. benignosdos nóds. benignos; 23% CA; 23% CA

Takashima et al. AJR 2003; 180:1255Li et al, Radiology 233; 793, 2004

Achados sugestivos de benignidadeAchados sugestivos de benignidadeAchados sugestivos de benignidadeAchados sugestivos de benignidade

Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

alongado, poligonal, margens côncavas

seguimento

.

Takashima et al. AJR 2003; 180: 955

Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em TC de rastreamentoTC de rastreamento

Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em Nódulos solitários ≤ 1 cm detectados em TC de rastreamentoTC de rastreamento

* * = diferença significativa= diferença significativa

benignosbenignos malignosmalignosSólidos*Sólidos*

Subpleurais*Subpleurais*

Alongados*Alongados*

Poligonais*Poligonais*

Margens côncavasMargens côncavas

Nódulos SatélitesNódulos Satélites

Broncogramas aéreosBroncogramas aéreos

91%91%

31%31%

razão 1.6razão 1.6

24%24%

45%45%

24%24%

12.5%12.5%

24%24%

6%6%

razão 1.2razão 1.2

0%0%

12%12%

8%8%

28%28%

Subpleural: contato pleuralXu et al, Radiology 250; 264, 2009

Linfonodos intrapulmonares

sarcoidose

Nódulos satélites





5. 5. Alguns achados sugerem malignidadeAlguns achados sugerem malignidade










5. 5. Alguns achados sugerem malignidadeAlguns achados sugerem malignidade







Achados sugestivos de malignidadeAchados sugestivos de malignidadeAchados sugestivos de malignidadeAchados sugestivos de malignidade

• margens irregulares ou espiculadasmargens irregulares ou espiculadas

• redondosredondos

• nódulo contendo ar: nódulo contendo ar: espaços císticos, escavação, broncogramas aéreosespaços císticos, escavação, broncogramas aéreos

• margens irregulares ou espiculadasmargens irregulares ou espiculadas

• redondosredondos

• nódulo contendo ar: nódulo contendo ar: espaços císticos, escavação, broncogramas aéreosespaços císticos, escavação, broncogramas aéreos

Takashima et al. AJR 2003; 180:1255Li et al, Radiology 2004; 233: 793Xu et al, Radiology 2009; 250: 264

• espaços císticos, escavação, broncogramas aéreosespaços císticos, escavação, broncogramas aéreos

• 23 / 42 (67%): CA23 / 42 (67%): CA

• 14 / 151 (9%): benignos14 / 151 (9%): benignos

• espaços císticos, escavação, broncogramas aéreosespaços císticos, escavação, broncogramas aéreos

• 23 / 42 (67%): CA23 / 42 (67%): CA

• 14 / 151 (9%): benignos14 / 151 (9%): benignos

Nódulos com conteúdo aéreoNódulos com conteúdo aéreoNódulos com conteúdo aéreoNódulos com conteúdo aéreo

Li et al, Radiology 233; 793, 2004

Nódulo com broncogramas aéreos + contornos irregulares

Adenocarcinomainvasivo

Carcinomabronquioloalveolar

Nódulo com broncogramas aéreos

inflamatório

Tamanho é IMPORTANTE!!Tamanho é IMPORTANTE!!(supera morfologia)(supera morfologia)

.…

Diâmetro e probabilidade de câncer:Diâmetro e probabilidade de câncer:

Tamanho é IMPORTANTE!!Tamanho é IMPORTANTE!!(supera morfologia)(supera morfologia)

.…

Diâmetro e probabilidade de câncer:Diâmetro e probabilidade de câncer:

• ≤ ≤ 3 mm: 0.2%3 mm: 0.2%

• 4-7 mm: 2.7%4-7 mm: 2.7%

• 8-30 mm: 18%8-30 mm: 18%

• > 30 mm: 100%> 30 mm: 100%

• ≤ ≤ 3 mm: 0.2%3 mm: 0.2%

• 4-7 mm: 2.7%4-7 mm: 2.7%

• 8-30 mm: 18%8-30 mm: 18%

• > 30 mm: 100%> 30 mm: 100%

Swensen et al, Radiology 235:259, 2005Swensen et al, Radiology 226:756, 2003

Detterbeck et al. Chest 2009; 136:260

DIÂMETRO DIÂMETRO xx PROGNÓSTICO PROGNÓSTICO

• 25% no diâmetro = 2x volume da esfera25% no diâmetro = 2x volume da esfera

• intervalo de crescimento CA: 42-1486 diasintervalo de crescimento CA: 42-1486 dias

• tempo de duplicação < 1 ou >16 mesestempo de duplicação < 1 ou >16 mesesUsualmente etiologia benignaUsualmente etiologia benigna

• nódulo estável 2 anos = benignonódulo estável 2 anos = benignoVPP 65%VPP 65%

• 25% no diâmetro = 2x volume da esfera25% no diâmetro = 2x volume da esfera

• intervalo de crescimento CA: 42-1486 diasintervalo de crescimento CA: 42-1486 dias

• tempo de duplicação < 1 ou >16 mesestempo de duplicação < 1 ou >16 mesesUsualmente etiologia benignaUsualmente etiologia benigna

• nódulo estável 2 anos = benignonódulo estável 2 anos = benignoVPP 65%VPP 65%

1 cm 1.25 cm

Avaliação do crescimentoAvaliação do crescimentot. DE DUPLICAÇÃOt. DE DUPLICAÇÃO

Avaliação do crescimentoAvaliação do crescimentot. DE DUPLICAÇÃOt. DE DUPLICAÇÃO

tumor agressivotumor agressivo(TDV 42 dias)(TDV 42 dias)

12 anos12 anos

diâmetrodiâmetro

diagnósticodiagnóstico

tumor indolentetumor indolente(TDV 1486 dias)(TDV 1486 dias)

Velocidade deVelocidade decrescimento docrescimento docâncer de pulmãocâncer de pulmão(TDV 42-1486 dias)(TDV 42-1486 dias)

CBA com crescimento lentoCBA com crescimento lento

15 anos antes15 anos antes

Acompanhamento de NPAcompanhamento de NPdetectado em rastreamentodetectado em rastreamento

2 cm 2.5 cm

2 mm 2.5 mm

Acompanhamento de NPAcompanhamento de NPdetectado em rastreamentodetectado em rastreamentoAcompanhamento de NPAcompanhamento de NP

detectado em rastreamentodetectado em rastreamento

• 0/378 nódulos < 5 mm foram malignos no 0/378 nódulos < 5 mm foram malignos no seguimento em TC por 1 anoseguimento em TC por 1 ano

• 14/238 nódulos 5-9 mm. foram malignos14/238 nódulos 5-9 mm. foram malignos

• nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo de 1 anode 1 ano

• 0/378 nódulos < 5 mm foram malignos no 0/378 nódulos < 5 mm foram malignos no seguimento em TC por 1 anoseguimento em TC por 1 ano

• 14/238 nódulos 5-9 mm. foram malignos14/238 nódulos 5-9 mm. foram malignos

• nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo de 1 anode 1 ano

Henschke et al, Radiology 2004; 231:164

Recomendações Sociedade FleischnerRecomendações Sociedade FleischnerRecomendações Sociedade FleischnerRecomendações Sociedade Fleischner

MacMahon et al. Radiology 237:395, Nov 2005

TamanhoTamanho(diam. médio)(diam. médio)

Baixo riscoBaixo risco(ex: não fumante)(ex: não fumante)

Alto riscoAlto risco(ex: fumante)(ex: fumante)

≤ ≤ 4 mm4 mm fim da investigaçãofim da investigação TC em 12 meses:TC em 12 meses:encerrar controle se igualencerrar controle se igual

> 4-6 mm> 4-6 mm TC em 12 meses:TC em 12 meses:encerrar controle se igualencerrar controle se igual

6-12 meses +6-12 meses +18-24 meses se igual18-24 meses se igual

> 6-8 mm> 6-8 mm 6-12 meses +6-12 meses +18-24 meses se igual18-24 meses se igual

3-6 meses +3-6 meses +9-12 + 24 meses se igual9-12 + 24 meses se igual

> 8 mm> 8 mm Opções: TC em 3, 9 e 24 meses, Opções: TC em 3, 9 e 24 meses, PET, biópsia, e/ou TC com contrastePET, biópsia, e/ou TC com contraste

Recomendações Sociedade FleischnerRecomendações Sociedade FleischnerRecomendações Sociedade FleischnerRecomendações Sociedade Fleischner

• nódulos em vidro fosconódulos em vidro fosco: seguimento por longo período (excluir : seguimento por longo período (excluir adenoca. indolente)adenoca. indolente)

• pacientes com pacientes com febrefebre: controle evolutivo precoce (excluir infecção): controle evolutivo precoce (excluir infecção)

• pacientes com pacientes com metástasesmetástases suspeitas ou conhecidas: suspeitas ou conhecidas:usar protocolo para investigação de neoplasia, recomendado controle usar protocolo para investigação de neoplasia, recomendado controle evolutivo precoceevolutivo precoce

• pacientes pacientes jovensjovens (< 35 a.): considerar TC de baixa dose em 6-12 meses (< 35 a.): considerar TC de baixa dose em 6-12 meses

• pacientes pacientes idosos ou com outras doençasidosos ou com outras doenças: TC de controle pode ser : TC de controle pode ser contra-indicadacontra-indicada

• nódulos em vidro fosconódulos em vidro fosco: seguimento por longo período (excluir : seguimento por longo período (excluir adenoca. indolente)adenoca. indolente)

• pacientes com pacientes com febrefebre: controle evolutivo precoce (excluir infecção): controle evolutivo precoce (excluir infecção)

• pacientes com pacientes com metástasesmetástases suspeitas ou conhecidas: suspeitas ou conhecidas:usar protocolo para investigação de neoplasia, recomendado controle usar protocolo para investigação de neoplasia, recomendado controle evolutivo precoceevolutivo precoce

• pacientes pacientes jovensjovens (< 35 a.): considerar TC de baixa dose em 6-12 meses (< 35 a.): considerar TC de baixa dose em 6-12 meses

• pacientes pacientes idosos ou com outras doençasidosos ou com outras doenças: TC de controle pode ser : TC de controle pode ser contra-indicadacontra-indicada

Schultz. Thorax 2008; 63:335

• em vidro fosco: 813 diasem vidro fosco: 813 dias

• semisólido (misto) : 457 diassemisólido (misto) : 457 dias

• sólido: 149 diassólido: 149 dias

• em vidro fosco: 813 diasem vidro fosco: 813 dias

• semisólido (misto) : 457 diassemisólido (misto) : 457 dias

• sólido: 149 diassólido: 149 dias

ATENUAÇÃO ATENUAÇÃO xx t.DUPLICAÇÃO t.DUPLICAÇÃOATENUAÇÃO ATENUAÇÃO xx t.DUPLICAÇÃO t.DUPLICAÇÃO

Hasagawa et al, Brit J Radiology 73:1252, 2000

Controle em 2 anos nem sempre é Controle em 2 anos nem sempre é suficiente…suficiente…

Controle em 2 anos nem sempre é Controle em 2 anos nem sempre é suficiente…suficiente…

• carcinomas indolentes podem crescer muito carcinomas indolentes podem crescer muito lentamentelentamente

• geralmente opacidades em vidro fosco (CBA)geralmente opacidades em vidro fosco (CBA)

• seguimento de nódulos em VF > 2 anos é seguimento de nódulos em VF > 2 anos é recomendadorecomendado

• nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) tendem a crescer mais rapidamentetendem a crescer mais rapidamente

• carcinomas indolentes podem crescer muito carcinomas indolentes podem crescer muito lentamentelentamente

• geralmente opacidades em vidro fosco (CBA)geralmente opacidades em vidro fosco (CBA)

• seguimento de nódulos em VF > 2 anos é seguimento de nódulos em VF > 2 anos é recomendadorecomendado

• nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) tendem a crescer mais rapidamentetendem a crescer mais rapidamente

tumor agressivotumor agressivo(TDV 42 dias)(TDV 42 dias)

12 anos12 anos

diâmetrodiâmetrodi

agn

ósti

codi

agn

ósti

co

tumor indolentetumor indolente(TDV 1486 dias)(TDV 1486 dias)

Velocidade deVelocidade decrescimento docrescimento docâncer de pulmãocâncer de pulmão(TDV 42-1486 dias)(TDV 42-1486 dias)

2 anos2 anos

Rigor na técnica de aquisiçãoRigor na técnica de aquisiçãoe reconstrução das séries!e reconstrução das séries!

Rigor na técnica de aquisiçãoRigor na técnica de aquisiçãoe reconstrução das séries!e reconstrução das séries!

• aquisição com aquisição com maior colimação possívelmaior colimação possível

• realizar realizar avaliação nas séries originaisavaliação nas séries originais, com no , com no máximo 1 mm. de espessuramáximo 1 mm. de espessura

• imagens reconstruídas com maior espessura podem imagens reconstruídas com maior espessura podem não demonstrar características fundamentais para não demonstrar características fundamentais para o diagnósticoo diagnóstico

• na dúvida, reformatar imagens com na dúvida, reformatar imagens com menor FOVmenor FOV

• aquisição com aquisição com maior colimação possívelmaior colimação possível

• realizar realizar avaliação nas séries originaisavaliação nas séries originais, com no , com no máximo 1 mm. de espessuramáximo 1 mm. de espessura

• imagens reconstruídas com maior espessura podem imagens reconstruídas com maior espessura podem não demonstrar características fundamentais para não demonstrar características fundamentais para o diagnósticoo diagnóstico

• na dúvida, reformatar imagens com na dúvida, reformatar imagens com menor FOVmenor FOV

TC multislice: TC multislice: aquisição 1 mm.aquisição 1 mm.

sériesérie reconstruída (3 mm).reconstruída (3 mm).

nódulo indeterminado (??)

TC multislice: TC multislice: aquisição 1 mm.aquisição 1 mm.

série original série original

nódulo calcificado (granuloma)

MIPMaximum Intensity Projection


nódulos centrolobulares (infecção)

nódulos subpleurais / justa-cissurais



CT PET PET/CT

PETPET

Arq

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am

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o /

SP

Arq

uiv

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r. E

dw

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o C

am

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SP

luiz felipe nobre [email protected] nÓdulo pulmonar “os dez mandamentos” cnap / sbpt...

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