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PROTOCOLO DE NÓDULO / INCIDENTALOMA ADRENAL (NO ADULTO) METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed utilizando-se a estratégia de busca com os termos “Adrenal nodule ou adrenal incidentaloma” e restringindo-se para estudos em humanos adultos, publicados nos últimos 10 anos. Os artigos foram revisados e identificados como de interesse para a elaboração deste protocolo. Também foram consultados livros-texto de Endocrinologia. INTRODUÇÃO 1,2 : Incidentalomas adrenais constituem massas adrenais de 1 cm ou mais de diâmetro descobertas ao acaso durante exames de imagem para investigação de distúrbios não relacionados com patologias adrenais. A frequência tem aumentado devido à maior utilização de diferentes exames de imagem, assim tornando-se um problema clínico comum, sendo detectados em até cerca de 4% das tomografias computadorizadas (TC) adbominais. A prevalência é maior em obesos, diabéticos e hipertensos (12% em hipertensos) e em idosos (10%). São mais frequentes no lado direito e em mulheres. A maioria são lesões benignas e não funcionantes, mas é importante a preocupação de se afastar malignidade e lesão funcionante, as quais requerem terapia. Podem ser uni (maioria) ou bilaterais (10 a 15%). As principais causas são benignas (80%) 3,4 : Adenomas não funcionantes (43 -75%) Adenomas secretores de cortisol (incluso Cushing subclínico, mais frequente dos adenomas secretores de cortisol) (10-15%) Feocromocitomas (7-10%) Mielolipomas (6-8%) e cistos (5%) Carcinomas adrenais (4-11%), tuberculose (3,8%) e linfomas (3,8%) Lesões metastáticas (3-10%) Aldosteronomas (2-6%) Entre as massas adrenais bilaterais funcionantes: hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase, hiperplasia adrenal macronodular (síndrome de Cushing ACTH-dependente), hiperaldosteronismo primário e feocromocitomas. Entre as massas bilaterais não funcionantes: metástases, infecções (micoses, tuberculose), linfomas, hemorragia, amiloidose, adenomas, raros: carcinomas, mielolipomas. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE: Engloba as classificações de CID 10: D35.0 - Neoplasia benigna da adrenal.

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Page 1: PROTOCOLO DE NÓDULO / INCIDENTALOMA ADRENAL (NO

PROTOCOLO DE NÓDULO / INCIDENTALOMA ADRENAL (NO ADULTO)

METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed utilizando-se a estratégia de busca com os termos “Adrenal nodule ou adrenal incidentaloma” e restringindo-se para estudos em humanos adultos, publicados nos últimos 10 anos. Os artigos foram revisados e identificados como de interesse para a elaboração deste protocolo. Também foram consultados livros-texto de Endocrinologia.

INTRODUÇÃO1,2:

Incidentalomas adrenais constituem massas adrenais de 1 cm ou mais de diâmetro descobertas ao acaso durante exames de imagem para investigação de distúrbios não relacionados com patologias adrenais. A frequência tem aumentado devido à maior utilização de diferentes exames de imagem, assim tornando-se um problema clínico comum, sendo detectados em até cerca de 4% das tomografias computadorizadas (TC) adbominais. A prevalência é maior em obesos, diabéticos e hipertensos (12% em hipertensos) e em idosos (10%). São mais frequentes no lado direito e em mulheres. A maioria são lesões benignas e não funcionantes, mas é importante a preocupação de se afastar malignidade e lesão funcionante, as quais requerem terapia.

Podem ser uni (maioria) ou bilaterais (10 a 15%). As principais causas são

benignas (80%)3,4:

• Adenomas não funcionantes (43 -75%) • Adenomas secretores de cortisol (incluso Cushing subclínico, mais frequente

dos adenomas secretores de cortisol) (10-15%) • Feocromocitomas (7-10%) • Mielolipomas (6-8%) e cistos (5%) • Carcinomas adrenais (4-11%), tuberculose (3,8%) e linfomas (3,8%) • Lesões metastáticas (3-10%) • Aldosteronomas (2-6%) • Entre as massas adrenais bilaterais funcionantes: hiperplasia adrenal

congênita por deficiência da 21-hidroxilase, hiperplasia adrenal macronodular (síndrome de Cushing ACTH-dependente), hiperaldosteronismo primário e feocromocitomas. Entre as massas bilaterais não funcionantes: metástases, infecções (micoses, tuberculose), linfomas, hemorragia, amiloidose, adenomas, raros: carcinomas, mielolipomas.

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE: Engloba as classificações de CID 10: D35.0 - Neoplasia benigna da adrenal.

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C74 - Neoplasia maligna da adrenal.

C74.0 - Neoplasia maligna do córtex adrenal.

C74.1 - Neoplasia maligna da medula adrenal.

C74.9 - Neoplasia maligna da adrenal, não especificada.

RASTREAMENTO DE PACIENTES:

• Características malignas? • Tem atividade hormonal?

DINÂMICA DE ATENDIMENTO:

Nome: _______________________________________________________________

Registro: ____________________ DN: ____/____/____ Raça: _____________

Abordagem clínica1-8: Anamnese / exame físico geral: (Registrar sintomas / sinais)

Avaliar sintomas / sinais de hipercortisolismo (como: obesidade, HAS, dislipidemia, diabetes mellitus-2 / intolerância à glicose, osteopenia/osteoporose); crises adrenérgicas paroxísticas, HAS, retinopatia hipertensiva... Avaliar presença de doença maligna metastática (história, sintomas, sinais de doença maligna: pulmão, mama, rim, melanoma e linfoma). Na suspeita de doença maligna metastática avaliar com exames complementares específicos para a determinada suspeita (solicitar Rx tórax, exames das mamas, toque retal, pesquisa sangue oculto nas fezes,...).

Abordagem bioquímica (Avaliação endócrina)1-8:

• Todos serão investigados p/ feocromocitoma e hipercortisolismo.

Hiperaldosteronismo primário será investigado apenas se houver HAS, com ou

sem hipocalemia.

• Avaliar (Figura 1):

1- Dosagem do cortisol matinal (8h) após 1 mg de dexametasona (DMS) noturna –

às 23h (teste de supressão do cortisol com 1 mg de DMS) – ponto de corte de 1,8

ug/dL. Teste mais sensível;

2- Testes menos sensíveis: Cortisol urinário 24h (aumentado mais tardiamente,

dependendo da secreção mais alta de cortisol pelo tumor funcionante); cortisol

salivar noturno (entre 23h e meia-noite);

• Se algum dos testes acima anormais, prosseguir com outros testes: Teste de

supressão com 2 mg de DMS (0,5 mg de 6/6h) por 48h (vide protocolo de

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síndrome de Cushing); dosagem de DHEA-S e do ACTH plasmático (baixos nos

adenomas secretores de cortisol).

• Diagnóstico de Cushing subclínico: pelo menos, duas alterações no eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal, na ausência de sinais clássicos da síndrome de

Cushing.

3- Dosagem de metanefrinas plasmáticas (melhor: mais alta sensibilidade) – NÃO

TEMOS NO HU/UFSC – Substitui-se por metanefrinas e/ou catecolaminas livres

urinárias de 24h (solicita-se no HU/UFSC por serviço terceirizado). Em casos de

resultados equívocos ou não conclusivos, solicita-se: cintilografia com 131I - MIBG

(metaiodobenzilguanidina) e dosar catecolaminas plasmáticas (valores > de 2.000

pg/mL são quase patognomônicos dos feocromocitomas) ou, após, o teste de

supressão com clonidina – ver protocolo de feocromocitoma;

4- Se houver HAS, solicitar: aldosterona plasmática em ng/dL (AP) e a atividade

plasmática da renina (APR) em ng/ml/h. Relação AP/APR (RAR) < 27 (varia entre

20 a 30): exclui-se adenoma produtor de aldosterona. Se APR > 12 e a RAR > 27,

dosar aldosterona urinária (AU) após 3 dias de dieta sem restrição de sal. Uma AU

> 14 ug/24h é consistente com diagnóstico de hiperaldosteronismo primário – ver

protocolo de hiperaldosteronismo;

OBS.: Se usa espironolactona: suspender por 6 semanas; Se usa inibidor da enzima de conversão de angiotensina, bloqueador dos receptores de angiotensina 2, antagonistas dos canais de cálcio di-idropiridínicos, beta e alfa-bloqueadores, anti-inflamtório não-hormonal, amilorida e diuréticos perdedores de potássio: suspender por 4 semanas. Controlar HAS com: verapamil ou doxazosina.

5- Dosagem de DHEA-S: aumento dos níveis plasmáticos pode ser encontrado nos

carcinomas adrenais (baixa sensibilidade e alta especificidade). Ocorre redução dos

níveis nos adenomas produtores de cortisol.

6- Hormônios androgênio ou estrogênio podem ser solicitados dependendo da

expressão clínica (especialmente em carcinomas adrenais).

7- Na suspeita de hiperplasia adrenal congênita (HAC) – vide protocolo específico;

solicita-se dosagem plasmática de 17alfa-OH progesterona pós 45 min de aplicação

EV de cortrosina (ACTH sintético - 0,25 mg). Valores >10 ng/mL ou 1.000 ng/ml são

diagnósticos (este teste NÃO É REALIZADO NO HU/UFSC, por não dispormos da

dosagem da 17alfa-OH progesterona; quando necessário, as dosagens são

terceirizadas).

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Figura 1- Fluxograma para avaliação hormonal de pacientes com um

incidentaloma adrenal1 (DMS= dexametasona; AP=aldosterona plasmática; 2mg-

DST= teste de supressão com 2mg de DMS por 48h; APR= atividade plasmática de

renina. *Melhor opção, devido a sua maior sensibilidade. **Após 3 dias de dieta

sem restrição de sal.

Abordagem por exames complementares (Achados dos exames de imagem)1-9:

A avaliação por imagem [tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM)] é o ponto-chave para diferenciar lesões malignas das benignas. Avaliar:

Tamanho das lesões: lesão benigna x maligna = em geral, < 3 cm = benigna e > 6 cm = maligna).

Aspecto da lesão à TC (método de escolha) – Diagnóstico baseado na densidade ou washout. Contraindicado: alergia ao contraste e insuficiência renal (quando o contraste é necessário p/ o diagnóstico) e radiação em jovens. Vide quadro 1A e 1B e figura 2.

Aspecto da lesão à RNM. Indicado: jovens e na presença de insuficiência renal. Contraindicado: pacientes com marca-passo. Vide quadro 1A e 1B.

Cintilografia com 131I ou 123I MIBG (metaiodobenzilguanidina); OctreoScan e SPECT (TC por emissão de fóton único) = NÃO DISPOMOS NO HU/UFSC, solicita-se por terceirização: para investigação do feocromocitoma.

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FDG-PET-TC (tomografia por emissão de pósitron com fluordesoxiglicose) (NÃO DISPOMOS NO HU/UFSC, solicita-se por serviços terceirizados) = acurácia de 95% na distinção entre lesão benigna x maligna, bem como na diferenciação entre massas adrenais primárias e metastáticas e doença unilateral daquela bilateral; detecta feocromocitoma não visto à cintilografia com MIBG. (Podem ocorrer falso-positivos até 5% e falso-negativos). Indicação: pacientes com neoplasia maligna conhecida.

Quadro 1A- Características de imagem dos incidentalomas adrenais1.

Variável Adenoma Carcinoma

Tamanho <4cm >4m, em geral > 6cm

Forma Redondo ou oval, com

margens bem definidas

Irregular, com margens mal

definidas

Textura Homogênea Heterogênea, com

densidades mistas

Lateralidade Em geral, solitário Em geral, solitário

Atenuação

(densidade na TC s/

contraste)

< 10 HU

(HU= unidades de Hounsfield)

> 10 HU (em geral > 25)

Velocidade do

Washout

(clareamento do

contraste na TC)

> 50% após 10 min < 50% após 10 min

Vascularização na

TC c/ contraste

Pouco vascularizado Usualmente vascularizado

Aspecto à RNM Isointenso em relação ao

fígado em T2

Hiperintenso em T2

Necrose, hemorragia

ou calcificações

Raras Comuns

Taxa de crescimento Em geral estável (< 1cm/ano) Em geral rápido (>2cm/ano)

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Quadro 1B- Características de imagem dos incidentalomas adrenais1.

Variável Feocromocitoma Metástase

Tamanho Grande (>3 cm) Variável (geral > 3 cm)

Forma Redondo ou oval, com margens

bem definidas

Oval ou irregular, com

margens mal definidas

Textura Heterogênea, c/ áreas císticas Heterogênea, com

densidades mistas

Lateralidade Em geral, solitário Em geral, bilateral

Atenuação

(densidade na TC s/

contraste)

> 10 HU (em geral, > 25 HU

(HU= unidades de Hounsfield)

> 10 HU (em geral, > 25

HU)

Velocidade do

Washout

(clareamento do

contraste na TC)

< 50% após 10 min < 50% após 10 min

Vascularização na

TC c/ contraste

Usualmente vascularizado Usualmente vascularizado

Aspecto à RNM Intensamente hiperintenso em

relação ao fígado em T2

Hiperintenso em T2

Necrose, hemorragia

ou calcificações

Hemorragia e áreas císticas são

comuns

Ocasionais hemorragia e

áreas císticas

Taxa de crescimento Em geral lento (0,5 a 1cm/ano) Variável (lento a rápido)

Page 7: PROTOCOLO DE NÓDULO / INCIDENTALOMA ADRENAL (NO

Figura 2- Estratégia diagnóstica de acordo com os achados da tomografia computadorizada (TC) sem contraste1.

Abordagem citohistopatológica: BAAF (Biópsia de aspiração percutânea por agulha fina – guiada por ultrassonografia ou TC)1-8: Raramente indicada, mais para diagnóstico em imagens que sugiram infecção, metástase, linfoma ou tumor raro. Não diferencia adenoma de carcinoma adrenal primário. Antes do procedimento deve-se descartar a possibilidade de feocromocitoma. Complicações raras, mas graves.

DINÂMICA DE TRATAMENTO/CONDUTA (Figuras 3, 4 e 5 e tabela 1)1-8: A maioria dos adenomas não funcionantes não serão cirúrgicos e permanecerão assintomáticos ao longo da vida. Controvérsias existem entre o tipo de manuseio de pacientes com hipercortisolismo subclínico, se conservador ou cirúrgico. Adrenalectomia deve ser considerada para pacientes com adenoma com ou sem hipercortisolismo subclínico que apresentam sinais clínicos de excesso hormonal ou piora clínica durante o seguimento, apesar de terapêutica adequada. Critérios para indicação cirúrgica em incidentalomas adrenais:

Tamanho ≥ 4 cm ou crescimento significativo de lesões menores durante seguimento (pelo menos 0,8 cm em período de 3 a 12 meses).

Incidentaloma adrenal na TC s/ contraste

< -20 HU

Mielolipoma

> -10 HU e < 10 HU

S/ realce intralesional

Cisto adrenal

C/ realce intralesional

Adenoma rico em lipídios

> 20 HU

Clareamento do contraste> 50%

Sim: Adenoma pobre em

lipídios

Não:

Carcinoma

Metástase

FEO

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Sinais de malignidade à TC (necrose e hemorragia intratumorais; margens irregulares ou com infiltração), independentemente do tamanho da massa.

Lesões císticas com aspirado hemorrágico à BAAF (biópsia aspirativa com agulha fina).

Incidentalomas funcionantes: feocromocitomas, aldosteronomas e adenomas secretores de cortisol (sobretudo, pacientes < 50 anos).

Recomendação: reposição com corticoide para presumidos adenomas corticais, pacientes com Cushing subclínico e não testados previamente. Avaliar presença de insuficiência adrenal em 1-2 meses após cirurgia.

Seguimento:

Avaliação hormonal anual: supressão noturna com 1mg de dexametasona e

metanefrinas plasmáticas ou metanefrinas livres urinárias. NÃO TEMOS NO

HU/UFSC ambas as medidas das metanefrinas, apenas as metanefrinas

urinárias são disponíveis por meio de terceirização.

Avaliação radiológica anual se características benignas e se houver imagem suspeita, avaliação com 3, 6 e 12 meses. Se tamanho estável, não precisa repetir exame.

Duração do seguimento: 4 a 5 anos.

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Figura 3 – Fluxograma para o manuseio do incidentaloma adrenal1 (TC=

tomografia computadorizada; RNM= ressonância nuclear magnética; BAAF=

biópsia de aspiração percutânea com agulha fina). *Particularmente, em indivíduos

< 50 anos. **Diante da suspeita de metástase, apenas considerar BAAF se a

eventual confirmação do diagnóstico for modificar a evolução ou prognóstico da

neoplasia primária após a adrenalectomia. ***No caso de massas que pareçam ser

benignas (tamanho < 3 cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir

a TC uma única vez, após 12 meses. ****Pelo menos 0,8 cm, em período de 3 a 12

meses.

CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO PARA ENDOCRINOLOGIA:

Todos os pacientes com incidentaloma adrenal.

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Figura 4 - Protocolo de imagens sugerido para manuseio de paciente com incidentaloma adrenal 9.

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Sistema de estratificação de risco para incidentalomas adrenais a ser analisado pelo Serviço10:

Tabela 1– Escore para estratificação de risco dos incidentalomas adrenais10.

Parâmetros Pontuação

Tamanho do tumor (cm) < 4 1 4-6 2 > 6 3

Densidade HU na TC sem contraste < 10 1 10-20 2 > 20 3

HU: Unidades Hounsfield; TC: Tomografia computadorizada.

Figura 5- Algoritmo sugerido do manuseio dos incidentalomas adrenais conforme estratificação de risco (tabela 1)10.

Incidentaloma adrenal

Ativo

Adrenalectomia

Inativo

Estratificação de risco

Escore 2-3

TC: bordos irregulares, heterogeneidade, invasão

Sim

Adrenalectomia

Não

TC em 3m

Escore 4

TC: bordos irregulares, heterogeneidade, invasão

Sim

Adrenalectomia

Não

TC em 3m

Escore 5-6

Adrenalectomia

Avaliação hormonal

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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