nódulo pulmonar, como abordá-lo?

NÓDULO PULMONAR COMO ABORDÁ-LO?

Petrúcio Abrantes [email protected]

NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?

• Lesão pulmonar, circundada completamente por parênquima, sem infiltrar a pleura viceral, medindo até 30mm

DEFINIÇÃO

• GRANULOMAS

• CARCINOMA BRONCOGÊNICO

• METÁSTASES

• CONDRO-ADENOMA BRÔNQUICO (HAMARTOMA)

• ADENOMA PURO

ETIOLOGIA MAIS FREQUENTE


• Granulomas.............................51,9%

• Carcinoma broncogênico......28,4%

• Metástases..............................10,1%

• Hamartoma..............................4,6%

• Adenoma..................................2%

ETIOLOGIA


Total de 1711 nódulos - MSK – NY - 1979

• Benignos

• Provavelmente MALIGNOS

• Natureza indeterminada

CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA


• Elementos clínicos

• Métodos de imagem

• Exame de escarro

• Punção pulmonar

• Fibrobroncoscopia orientada

• Videotoracoscopia

• Toracotomia


PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTCA

• 3% em pacientes entre 35 e 39 anos

• 15% entre 40 e 49 anos

• 43% entre 50 e 59 anos

• 50% com idade =/> 50 anos


ELEMENTOS CÍNICOS

• Idade

50% dos nódulos malignos

Acima de 50 anos de idadeAbaixo de 50 anos de idade

1% dos nódulos são malignos


ELEMENTOS CÍNICOS

• Idade

Dedrick CG:The solitary pulmonary nodule and staging of lung cancerClin Chest Med -1984;5:345

• Tamanho

• Calcificação

• Número de nódulos

• Situação do nódulo

• Nódulos satélites


DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

• Aspecto das bordas

• Modificação de diâmetro

• Estria pleural

• Adenopatia regional

• Impregnação por contraste

• Tamanho

• Calcificação

• Número de nódulos

• Situação do nódulo

• Nódulos satélites



• Aspecto das bordas

• Modificação de diâmetro

• Estria pleural

• Adenopatia regional

• Impregnação por contraste

Adicionar sempre que possível a medida do volume



• Tamanho da lesão

• A maioria das lesões >3cm serão malignas.

• Apenas 20/203 (14,3%) doa nódulos benignos tinham mais que 2cm de diâmetro.

• Apenas 11/176 (6,3%) doa nódulos benignos tinham mais que 3cm de diâmetro.

Radiology -1986;160:307-12

O aumento de diâmetro de uma lesão é sugestivo de sua natureza

neoplásica, porém não corresponde a uma verdade absoluta, uma vez que

os granulomas podem aumentar de tamanho.


QUAL O SIGNIFICADO DO CRESCIMENTO DE UMA LESÃO

Nathan MH,Collins VP, Adams RA:Diferentiation of benign and malignant pulmonary nodulesby growth rate.Radiology

• Centro geométrico na medular do pulmão (geralmente primário)

• As lesões metastática, localizam-se geralmente na cortical do pulmão

• A lesão metastática raramente compromete o linfonodo hilar

• O comprometimento linfonodal hilar na presença de tumores pequenos reflete doença altamente agressiva

• Lesões fúngicas geralmente associam-se a comprometimento linfonodal

• Quando há comprometimento de N1, em 50% das vezes ocorre contiguidade para N2



• Sugerem neoplasia

• Centro geométrico na medular do pulmão (geralmente primário)

• As lesões metastática, localizam-se geralmente na cortical do pulmão

• A lesão metastática raramente compromete o linfonodo hilar

• O comprometimento linfonodal hilar na presença de tumores pequenos reflete doença altamente agressiva

• Lesões fúngicas geralmente associam-se a comprometimanto linfonodal

• Quando há comprometimento de N1, em 50% das vezes ocorre contiguidade para N2 chegando a 100% em caso de células pequenas



• Sugerem neoplasia

• Múltiplos nódulos sem antecedente de neoplasia sugere natureza granulomatosa

• O tumor carcinóide, pode apresentar-se desta forma múltipla

• Múltiplos nódulos comprometendo apenas um lado, desfavorece a natureza metastática

• O envolvimento do lobo inferior sugere doença metastática



• Nódulos múltiplos

Neoplasia prévia

• Carcinoma epidermóide

• Adenocarcinoma

• Sarcoma/melanoma



• Sempre obter confirmação diagnóstica

Metástase

33,3%

50%

90%

2 Primário

66,6%

50%

10%

• 94% Dos pacientes - INOPERÁVEIS

• 6 % em condições cirúrgicas


SITUAÇÃO ATUAL

BRASIL

• 94% Dos pacientes - INOPERÁVEIS

• 6 % em condições cirúrgicas


SITUAÇÃO ATUAL

USA

70% dos pacientes – INOPERÁVEIS

30% - em condições cirúrgicas

• Educação continuada – saúde pública

• TC de baixa voltagem

• Implementação de “guide lines”


SITUAÇÃO ATUAL

diagnóstico precoce


IDENTIFICADO O NÓDULO!

• Como proceder ?


Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)



Nódulos ente 4mm e 8mm




Nódulos entre 8mme 10mm


Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade



Nódulos entre 8mme 10mm


IDENTIFICADO O NÓDULO !

• Como eu faço?


Nódulo pulmonar < 8mm

Paciente com fatores de Risco para Câncer de Pulmão?

Caracterizar de Acordo com tamanho do nódulo Caracterizar de Acordo com tamanho do nódulo

≤4mm? >4mm até 6mm? >6mm até 8mm? ≤4mm? >4mm até 6mm? >6mm até 8mm?

Seguimento opcional

Seguimento em 12 meses; se estável-alta

Seguimento em 6 e 12 meses; se estável-seguimento em 18 e

24 meses

Seguimento em 12 meses; se estável-alta

Seguimento em 6 e 12 meses; se

estável-seguimento em 18 e 24 meses

Seguimento em 3 e 6 meses; se

estável-seguimento em 9,

12 e 24 meses

NÃO SIM


Nódulo pulmonar entre 8 e 10mm

Presença de calcificação Benigna ou mais de 2 anos de acompanhamento sem alteração

Não necessita de intervenção, a não ser que a alteração seja devido à presença de opacidade em vidro fosco – seguimento anua

- considerar PET-CT

Risco Cirúrgico Aceitável

Estabelecer o diagnóstico com BX (se possível). Considerar RT localizada ou acompanhar os sintomas com cuidados paleativos

Estimar a probabilidade clínica de câncer

Baixa probabilidade (<5%) Média probabilidade (5% a 60%%) Alta probabilidade (>60%)

TC de alta resolução - seriadas em 3, 6, 12 e

24 meses

*PET – CT*CT com impregnação por contraste se houver experiência no serviço*BX aspirativa guiada por TC para nódulos periféricos*Broncoscopia com BX aspirativa com as novas técnicas de localização para os nódulos centrais

CTVA com congelação e ressecção com margen

(econômica) se maligno.

SIM

NÃO

NÃO

SIM


NÓDULO E PET

• Sensibilidade: 90% a 95%• Especificidade: 70 % a 88%

Gupta NC, Maloof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-FDG and PET. J Nucl Med. 1996 Jun;37(6):943-8. Hagberg RC, Segall GM, Stark P, Burdon TA, Pompili MF. Characterization Characterization of pulmonary nodules and mediastinal staging of bronchogenic carcinoma with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Eur J Cardiothorac Surg. 1997 Jul;12(1):92-7. Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD, Gobar LS, Scott WJ, Ryschon K. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest. 1997 Aug;112(2):416-22.Gould MK, Lillington GA. Strategy and cost in investigating solitary pulmonary nodules. Thorax. 1998 Aug;53 Suppl 2:S32-7.Ost D, Fein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule.Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul;10(4):272-8.Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of non-small cell lung cancer.Oncologist. 2004;9(6):633-43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8683316


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9262087&itool=iconabstr


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9266877&itool=iconfft








NÓDULO E PET

• Sensibilidade: 90% a 95%• Especificidade: 70 % a 88%

Gupta NC, Maloof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-FDG and PET. J Nucl Med. 1996 Jun;37(6):943-8. Hagberg RC, Segall GM, Stark P, Burdon TA, Pompili MF. Characterization Characterization of pulmonary nodules and mediastinal staging of bronchogenic carcinoma with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Eur J Cardiothorac Surg. 1997 Jul;12(1):92-7. Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD, Gobar LS, Scott WJ, Ryschon K. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest. 1997 Aug;112(2):416-22.Gould MK, Lillington GA. Strategy and cost in investigating solitary pulmonary nodules. Thorax. 1998 Aug;53 Suppl 2:S32-7.Ost D, Fein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule.Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul;10(4):272-8.Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of non-small cell lung cancer.Oncologist. 2004;9(6):633-43.

FALSO NEGATIVO

• CA bronquioloalveolar

• Carcinóide

• Nódulos <7mm













• CONDUTA IDEAL

1. Ressecar todos os nódulos malignos

2. Evitar a ressecção dos nódulos benignos que não necessitam de terapia


• CONDUTA IDEAL

1. Ressecar todos os nódulos malignos

2. Evitar a ressecção dos nódulos benignos que não necessitam de terapia

• FUNDAMENTOS DO INTERVENCIONISMO

1. Os carcinomas operados no estágio I , curam em mais de 80%

2. A chance de cura decresce rapidamente em estágios mais avançados

3. A mortalidade cirúrgica para o nódulo <1cm é menor que 1%

Ost D; Fein AM; Feinsilver SH: Clinical Practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003 348:2535


ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA

• O grande mérito da videotoracoscopia com a sua baixa morbidade, foi eliminar a última justificativa de contemplação de nódulo potencialmente neoplásico em pacientes da população de risco .

Mack MJ, Hanzerbrigg, Landreneau RJ, et all: Thoracoscopy for the diagnosis of the interdeterminate solitary nodule. Ann. Thorac. Surg., 1993 - 56:825.

Allen, M,; Dechamps, A; et all: Video-assisted thoracoscopy stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J. Thorac. Vasc. Surg. 1993 - 106:1048.


Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco


• Como eu faço?




• Como eu faço?

Estadiamento oncológico completo

+ VIDEOTORACOSCOPIA

+ CONJELAÇÃO NA SALA




• Como eu faço?


+ VIDEOTORACOSCOPIA


BENIGNO = FIM




• Como eu faço?


+ VIDEOTORACOSCOPIA


BENIGNO = FIM MALIGNO = (LOBECTOMIA/SUB LOBAR

Swanson SJ; Jaklisch MT; Meatzer SJ; Bueno R; Luketich JM; Sugarbaker DJ. Management of the solitary pulmonary nodule: role of thoracoscopy in diagnosis and therapy. Chest 1999- 116:523S-524S


ACOMPANHAR O NÓDULO!



• Dobro do tamanho em diâmetro equivale a um aumento de 8 vezes no volume. Cálculo de volume da esfera.

• A neoplasia de pulmão dobra de volume de 21 a 400 dias



• Dobro do tamanho em diâmetro equivale a um aumento de 8 vezes no volume. Cálculo de volume da esfera.

• A neoplasia de pulmão dobra de volume de 21 a 400 dias

ANÁLISE BAYESIANA E NÓDULO

Cummings S.R., Lillinton G.A.,Richard R.J.: Estimating the probability of malignancy in solitary nodules. Am Ver Respir Dis 134:49-52, 1986.Gurney J.W.: Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with bayesian analysis. Radiology 186:405-13,1993.


FUTURO

EPM - UNIFESPBENEFICÊNCIA PORTUGUESA-SP

“Infeliz daquele que esquece os que influíram decisivamente em sua vida, desperdiçando as chances de exaltá-los e de mantê-los, de alguma maneira, vivos.

Para mim não existe ciência sem amor. Toda minha vida foi dirigida para aprender a arte da Medicina, com o cérebro, mas também com o coração.”

Vicente Forte

OBRIGADO

nódulo pulmonar, como abordá-lo?

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