nódulo pulmonar, como abordá-lo?
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NÓDULO PULMONAR COMO ABORDÁ-LO?
Petrúcio Abrantes [email protected]
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
• Lesão pulmonar, circundada completamente por parênquima, sem infiltrar a pleura viceral, medindo até 30mm
DEFINIÇÃO
• GRANULOMAS
• CARCINOMA BRONCOGÊNICO
• METÁSTASES
• CONDRO-ADENOMA BRÔNQUICO (HAMARTOMA)
• ADENOMA PURO
ETIOLOGIA MAIS FREQUENTE
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
• Granulomas.............................51,9%
• Carcinoma broncogênico......28,4%
• Metástases..............................10,1%
• Hamartoma..............................4,6%
• Adenoma..................................2%
ETIOLOGIA
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Total de 1711 nódulos - MSK – NY - 1979
• Benignos
• Provavelmente MALIGNOS
• Natureza indeterminada
CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
• Elementos clínicos
• Métodos de imagem
• Exame de escarro
• Punção pulmonar
• Fibrobroncoscopia orientada
• Videotoracoscopia
• Toracotomia
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTCA
• 3% em pacientes entre 35 e 39 anos
• 15% entre 40 e 49 anos
• 43% entre 50 e 59 anos
• 50% com idade =/> 50 anos
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
ELEMENTOS CÍNICOS
• Idade
50% dos nódulos malignos
Acima de 50 anos de idadeAbaixo de 50 anos de idade
1% dos nódulos são malignos
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
ELEMENTOS CÍNICOS
• Idade
Dedrick CG:The solitary pulmonary nodule and staging of lung cancerClin Chest Med -1984;5:345
• Tamanho
• Calcificação
• Número de nódulos
• Situação do nódulo
• Nódulos satélites
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Aspecto das bordas
• Modificação de diâmetro
• Estria pleural
• Adenopatia regional
• Impregnação por contraste
• Tamanho
• Calcificação
• Número de nódulos
• Situação do nódulo
• Nódulos satélites
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Aspecto das bordas
• Modificação de diâmetro
• Estria pleural
• Adenopatia regional
• Impregnação por contraste
Adicionar sempre que possível a medida do volume
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Tamanho da lesão
• A maioria das lesões >3cm serão malignas.
• Apenas 20/203 (14,3%) doa nódulos benignos tinham mais que 2cm de diâmetro.
• Apenas 11/176 (6,3%) doa nódulos benignos tinham mais que 3cm de diâmetro.
Radiology -1986;160:307-12
O aumento de diâmetro de uma lesão é sugestivo de sua natureza
neoplásica, porém não corresponde a uma verdade absoluta, uma vez que
os granulomas podem aumentar de tamanho.
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
QUAL O SIGNIFICADO DO CRESCIMENTO DE UMA LESÃO
Nathan MH,Collins VP, Adams RA:Diferentiation of benign and malignant pulmonary nodulesby growth rate.Radiology
• Centro geométrico na medular do pulmão (geralmente primário)
• As lesões metastática, localizam-se geralmente na cortical do pulmão
• A lesão metastática raramente compromete o linfonodo hilar
• O comprometimento linfonodal hilar na presença de tumores pequenos reflete doença altamente agressiva
• Lesões fúngicas geralmente associam-se a comprometimento linfonodal
• Quando há comprometimento de N1, em 50% das vezes ocorre contiguidade para N2
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Sugerem neoplasia
• Centro geométrico na medular do pulmão (geralmente primário)
• As lesões metastática, localizam-se geralmente na cortical do pulmão
• A lesão metastática raramente compromete o linfonodo hilar
• O comprometimento linfonodal hilar na presença de tumores pequenos reflete doença altamente agressiva
• Lesões fúngicas geralmente associam-se a comprometimanto linfonodal
• Quando há comprometimento de N1, em 50% das vezes ocorre contiguidade para N2 chegando a 100% em caso de células pequenas
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Sugerem neoplasia
• Múltiplos nódulos sem antecedente de neoplasia sugere natureza granulomatosa
• O tumor carcinóide, pode apresentar-se desta forma múltipla
• Múltiplos nódulos comprometendo apenas um lado, desfavorece a natureza metastática
• O envolvimento do lobo inferior sugere doença metastática
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Nódulos múltiplos
Neoplasia prévia
• Carcinoma epidermóide
• Adenocarcinoma
• Sarcoma/melanoma
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Sempre obter confirmação diagnóstica
Metástase
33,3%
50%
90%
2 Primário
66,6%
50%
10%
• 94% Dos pacientes - INOPERÁVEIS
• 6 % em condições cirúrgicas
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SITUAÇÃO ATUAL
BRASIL
• 94% Dos pacientes - INOPERÁVEIS
• 6 % em condições cirúrgicas
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SITUAÇÃO ATUAL
USA
70% dos pacientes – INOPERÁVEIS
30% - em condições cirúrgicas
• Educação continuada – saúde pública
• TC de baixa voltagem
• Implementação de “guide lines”
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
SITUAÇÃO ATUAL
diagnóstico precoce
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
IDENTIFICADO O NÓDULO!
• Como proceder ?
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)
Nódulos ente 4mm e 8mm
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)
Nódulos ente 4mm e 8mm
Nódulos entre 8mme 10mm
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade
Lesão benigna ou muito provavelmente benigna (calcificado, sem alteração nos últimos 2 anos)
Nódulos ente 4mm e 8mm
Nódulos entre 8mme 10mm
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
IDENTIFICADO O NÓDULO !
• Como eu faço?
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Nódulo pulmonar < 8mm
Paciente com fatores de Risco para Câncer de Pulmão?
Caracterizar de Acordo com tamanho do nódulo Caracterizar de Acordo com tamanho do nódulo
≤4mm? >4mm até 6mm? >6mm até 8mm? ≤4mm? >4mm até 6mm? >6mm até 8mm?
Seguimento opcional
Seguimento em 12 meses; se estável-alta
Seguimento em 6 e 12 meses; se estável-seguimento em 18 e
24 meses
Seguimento em 12 meses; se estável-alta
Seguimento em 6 e 12 meses; se
estável-seguimento em 18 e 24 meses
Seguimento em 3 e 6 meses; se
estável-seguimento em 9,
12 e 24 meses
NÃO SIM
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Nódulo pulmonar entre 8 e 10mm
Presença de calcificação Benigna ou mais de 2 anos de acompanhamento sem alteração
Não necessita de intervenção, a não ser que a alteração seja devido à presença de opacidade em vidro fosco – seguimento anua
- considerar PET-CT
Risco Cirúrgico Aceitável
Estabelecer o diagnóstico com BX (se possível). Considerar RT localizada ou acompanhar os sintomas com cuidados paleativos
Estimar a probabilidade clínica de câncer
Baixa probabilidade (<5%) Média probabilidade (5% a 60%%) Alta probabilidade (>60%)
TC de alta resolução - seriadas em 3, 6, 12 e
24 meses
*PET – CT*CT com impregnação por contraste se houver experiência no serviço*BX aspirativa guiada por TC para nódulos periféricos*Broncoscopia com BX aspirativa com as novas técnicas de localização para os nódulos centrais
CTVA com congelação e ressecção com margen
(econômica) se maligno.
SIM
NÃO
NÃO
SIM
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
NÓDULO E PET
• Sensibilidade: 90% a 95%• Especificidade: 70 % a 88%
Gupta NC, Maloof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-FDG and PET. J Nucl Med. 1996 Jun;37(6):943-8. Hagberg RC, Segall GM, Stark P, Burdon TA, Pompili MF. Characterization Characterization of pulmonary nodules and mediastinal staging of bronchogenic carcinoma with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Eur J Cardiothorac Surg. 1997 Jul;12(1):92-7. Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD, Gobar LS, Scott WJ, Ryschon K. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest. 1997 Aug;112(2):416-22.Gould MK, Lillington GA. Strategy and cost in investigating solitary pulmonary nodules. Thorax. 1998 Aug;53 Suppl 2:S32-7.Ost D, Fein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule.Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul;10(4):272-8.Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of non-small cell lung cancer.Oncologist. 2004;9(6):633-43.
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
NÓDULO E PET
• Sensibilidade: 90% a 95%• Especificidade: 70 % a 88%
Gupta NC, Maloof J, Gunel E. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-18-FDG and PET. J Nucl Med. 1996 Jun;37(6):943-8. Hagberg RC, Segall GM, Stark P, Burdon TA, Pompili MF. Characterization Characterization of pulmonary nodules and mediastinal staging of bronchogenic carcinoma with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Eur J Cardiothorac Surg. 1997 Jul;12(1):92-7. Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD, Gobar LS, Scott WJ, Ryschon K. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest. 1997 Aug;112(2):416-22.Gould MK, Lillington GA. Strategy and cost in investigating solitary pulmonary nodules. Thorax. 1998 Aug;53 Suppl 2:S32-7.Ost D, Fein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule.Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul;10(4):272-8.Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of non-small cell lung cancer.Oncologist. 2004;9(6):633-43.
FALSO NEGATIVO
• CA bronquioloalveolar
• Carcinóide
• Nódulos <7mm
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
• CONDUTA IDEAL
1. Ressecar todos os nódulos malignos
2. Evitar a ressecção dos nódulos benignos que não necessitam de terapia
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
• CONDUTA IDEAL
1. Ressecar todos os nódulos malignos
2. Evitar a ressecção dos nódulos benignos que não necessitam de terapia
• FUNDAMENTOS DO INTERVENCIONISMO
1. Os carcinomas operados no estágio I , curam em mais de 80%
2. A chance de cura decresce rapidamente em estágios mais avançados
3. A mortalidade cirúrgica para o nódulo <1cm é menor que 1%
Ost D; Fein AM; Feinsilver SH: Clinical Practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003 348:2535
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA
• O grande mérito da videotoracoscopia com a sua baixa morbidade, foi eliminar a última justificativa de contemplação de nódulo potencialmente neoplásico em pacientes da população de risco .
Mack MJ, Hanzerbrigg, Landreneau RJ, et all: Thoracoscopy for the diagnosis of the interdeterminate solitary nodule. Ann. Thorac. Surg., 1993 - 56:825.
Allen, M,; Dechamps, A; et all: Video-assisted thoracoscopy stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J. Thorac. Vasc. Surg. 1993 - 106:1048.
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco
IDENTIFICADO O NÓDULO !
• Como eu faço?
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco
IDENTIFICADO O NÓDULO !
• Como eu faço?
Estadiamento oncológico completo
+ VIDEOTORACOSCOPIA
+ CONJELAÇÃO NA SALA
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco
IDENTIFICADO O NÓDULO !
• Como eu faço?
Estadiamento oncológico completo
+ VIDEOTORACOSCOPIA
+ CONJELAÇÃO NA SALA
BENIGNO = FIM
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
Nódulo pulmonar >10mm não calcificado, sem qualquer outro critério para benignidade + fatores de risco
IDENTIFICADO O NÓDULO !
• Como eu faço?
Estadiamento oncológico completo
+ VIDEOTORACOSCOPIA
+ CONJELAÇÃO NA SALA
BENIGNO = FIM MALIGNO = (LOBECTOMIA/SUB LOBAR
Swanson SJ; Jaklisch MT; Meatzer SJ; Bueno R; Luketich JM; Sugarbaker DJ. Management of the solitary pulmonary nodule: role of thoracoscopy in diagnosis and therapy. Chest 1999- 116:523S-524S
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
ACOMPANHAR O NÓDULO!
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
ACOMPANHAR O NÓDULO!
• Dobro do tamanho em diâmetro equivale a um aumento de 8 vezes no volume. Cálculo de volume da esfera.
• A neoplasia de pulmão dobra de volume de 21 a 400 dias
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
ACOMPANHAR O NÓDULO!
• Dobro do tamanho em diâmetro equivale a um aumento de 8 vezes no volume. Cálculo de volume da esfera.
• A neoplasia de pulmão dobra de volume de 21 a 400 dias
ANÁLISE BAYESIANA E NÓDULO
Cummings S.R., Lillinton G.A.,Richard R.J.: Estimating the probability of malignancy in solitary nodules. Am Ver Respir Dis 134:49-52, 1986.Gurney J.W.: Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with bayesian analysis. Radiology 186:405-13,1993.
NÓDULO PULMONAR – COMO ABORDÁ-LO?
FUTURO
EPM - UNIFESPBENEFICÊNCIA PORTUGUESA-SP
“Infeliz daquele que esquece os que influíram decisivamente em sua vida, desperdiçando as chances de exaltá-los e de mantê-los, de alguma maneira, vivos.
Para mim não existe ciência sem amor. Toda minha vida foi dirigida para aprender a arte da Medicina, com o cérebro, mas também com o coração.”
Vicente Forte
OBRIGADO