nódulo da tiroide* neoplasias da tiroide**

Nódulo da Tiroide*Neoplasias da Tiroide**

João [email protected]

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM

CIRURGIA

A* (MD, D, GD) | B** (D, P, GD)

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM

SÍMBOLO SIGNIFICADO

INTEGRAÇÃO DE CONHECIMENTO

ESTRATÉGIAPEDAGÓGICA

MUITO IMPORTANTE

CONHECIMENTO ESSENCIAL

MENOS PERGUNTÁVEL

INCOERÊNCIA

LEGENDA

SÍMBOLO COMPETÊNCIA

MECANISMOS de DOENÇA

Estabelecer um

DIAGNÓSTICO

Medidas de saúde e

PREVENÇÃO

Elaborar plano de

GESTÃO DO DOENTE

MD

D

P

GD

SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA a outros capítulos

CHECK

11ª EDIÇÃO

CHAPTER 38“THYROID, PARATHYROID and ADRENAL”

BIBLIOGRAFIA

CASO CLÍNICO 1Uma rapariga de 12 anos vem ao consultório médico trazida pela avó por massa cervical associada a dor.Refere que a massa foi notada pela primeira vez há 4 anos mas que nunca sentiram necessidade deprocurar cuidados médicos uma vez que nunca teve queixas associadas. No início desta semana,descreve clínica de tosse seca, odinofagia, congestão nasal e febre tendo, associadamente, sentido dor e“vermelhidão” localizada à massa cervical. Tem antecedentes de rinite alérgica medicada com cetirizinaoral. A avó refere que o tio da rapariga teve uma lesão semelhante submetida a cirurgia. Temperaturatimpânica de 37,8◦C. Restantes sinais vitais dentro da normalidade. À inspeção cervical denota-se umalesão localizada à linha média, na união do terço superior com o terço médio cervical, com aspetoeritematoso e edematoso sem expressão espontânea de material purulento. À palpação tem cerca de 2cm e é bem definida e suave. A massa é extremamente dolorosa ao toque e ligeiramente quente.Palpam-se adenopatias pericentimétricas na cadeia cervical anterior sendo ligeiramente dolorosas,elásticas e móveis. Observa-se movimento ascendente da lesão aquando da deglutição e da protrusãoda língua. Inspeção da orofaringe revela eritema do palato sem exsudatos amigdalinos.

Tendo em conta o diagnóstico mais provável, qual das seguintes é a opção terapêutica mais adequada?

(A) Abordagem expectante.(B) Ciclo de antibioterapia.(C) Excisão cirúrgica em bloco.(D) Aspirina oral.(E) Paracetamol intravenoso.

ANORMALIDADES DO DESENVOLVIMENTO

Quisto do Ducto Tiroglosso

Anomalia congénita cervicalmais comum !

Geralmente ASSINTOMÁTICO !por vezes, sobreinfeção com bactérias da flora oral

Contém tecido tiroideu heterotópico em 20% dos casos

Sinus do ducto tiroglosso→ resulta de infeção após drenagem (espontânea ou cirúrgica)

Maioria ao nível do osso hioide (80%)embora possa surgir ao longo de todo o trajeto migratório da tiroide

Surge por expansão quística de reminiscente do trato do ducto tiroglossoque na maioria dos indivíduos atrofia e desaparece na 10ª semana de gestação

MD

1% dos quistos contêm cancro

Operação de Sistrunk: cistectomia + excisão da porção central do osso hioide

T

Aconselhada se tumor de grande dimensão,particularmente se nódulos tiroideus adicionais e evidência de invasão da

parede quística ou metástases ganglionares


DIAGNÓSTICO

Maioria do subtipo PAPILAR (85%)Carcinoma Medular da Tiroide NÃO é encontrado

no quisto do ducto tiroglosso

Geralmente estabelecido pelo EXAME OBJETIVO

Massa cervical localizada na linha média com 1-2 cm de dimensão, bem definida esuave, com movimento ascendente aquando da protrusão da língua e deglutição

NÃO é necessária imagem tiroideia por rotina!

TRATAMENTO

Tiroidectomia total é controversa!

Se infeção aguda → antibioterapia (ex: amoxicilina + ác. clavulânico)e realizar cirurgia APENAS após resolução completa dainflamação

D

T

Tiroide Lingual


▪ MÉDICO: Tx supressivo com T4 OU Ablação com RAI + Tx de substituição(T4)

▪ CIRÚRGICO se sintomas compressivos (disfagia, hemorragia ou obstrução da VA)

TRATAMENTO

Resulta de uma anomalia embriogénica na migração do tecido tiroideudesde a base da língua até à posição definitiva da tiroide

Pode ser o único tecido tiroideu funcionantee muitos desenvolvem hipotiroidismo!

DIAGNÓSTICO

▪ Ecografia cervical: avalia a presença/ausência de tecido tiroideu em posição normal

▪ Cintigrafia com Tc-99m ou I-123: confirma o diagnóstico!

Medir TSH e avaliar presença

de tecido tiroideu se

eventual Cirurgia!

D

T

MD

Glândula endócrina em forma de H ou U de cor castanha e consistência firme. Formada por dois lobos laterais alongados unidos na linha média pelo istmo.

ANATOMIAPeso ≈ 20 g

▪ Camada fibrosa aderente que envia septos intratiroideus formando pseudolóbulos

▪ Condensa posteriormente no ligamento suspensor posterior ou de BerryCápsula

Localizada anteriormente na região cervical inferior (ao nível de C5-T1) estabelecendo relação com a traqueia (posteriormente) e os músculos infra-hioideus (anteriormente).

4 Paratiroides localizadas na face

posterior (sup e inf) dos lobos tiroideus

Vaso tiroideu Ramo

A. Tiroideia sup. (ramos post. eant.) Carótida Externa

A. Tiroideia inf. Tronco Tirocervical

A. Tiroideia ima (1-4%) Aorta ou Artéria Inominada

V. Tiroideias sup. e med. Jugular Interna

V. Tiroideias inf. Plexo que drena na V. Braquiocefálica

Vascularização

▪ Artéria tiroideia inferior cruza oNervo Recorrente Laríngeo (NRL)

Necessidade de identificar o NRLantes de clampar a artéria

ANATOMIA

Nervos Laríngeos Recorrentes são ramos do N. Vago (X):

▪ Esquerdo: cruza o arco aórtico, faz um loop em torno do ligamento arterioso e ascende

▪ Direito: origina-se após o cruzamento com a artéria subclávia direita (+++ posterior à mesma)

NRL direito NÃO recorrente em 0.5-1% dos indivíduos.

Frequentemente associado a anomalia vascular!

NRL esquerdo NÃO recorrente é RARO.Associado a situs inversus e arco aórtico direito!

Inervação

INERVAM TODOS OS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DA LARINGE exceto os m. cricotiroideus

…INERVADOS PELOS N. LARÍNGEOS EXTERNOS

ANATOMIA

• Simpática: fibras dos gg simpáticos cervicais superior e médio

• Parassimpática: fibras com origem no N. Vago (X)

Voz normal mas fraca

Voz rouca e tosse ineficaz

Obstrução da via aérea ou afonia

Tosse ineficaz e risco de infeção respiratória por aspiração

ANATOMIA

Por vezes a identificação do NRL é difícil…

Uma das complicações da crx tiroideia é a lesão do NRL que pode condicionar parésia/paralisia da corda vocal ipsilateral

Lesão Unilateral Lesão Bilateral

A corda vocal “afetada” pode assumir uma posição paramediana ou em (ligeira) abdução!

Divide-se em dois ramos ao nível do osso hioide

▪ Ramo Interno

• nervo sensorial da laringe supraglótica

• LESÃO é rara mas pode levar a aspiração

▪ Ramo Externo

• desce junto ao m. constritor faríngeo inferior juntamente com os vasos tiroideus superiores antes de inervar o m. cricotiroideu

• LESÃO causa incapacidade em atingir notas agudas, dificuldade em projetara voz e fadiga vocal

Tipo 2b ocorre em 20% dos indivíduos fazendo com o que a clampagem dos

vasos tiroideus superiores deva ser feita após disseção cuidadosa

N. Laríngeo Superior Origem →N. Vago (X) ao nível da base do crânio

Relação do ramo externo do N. Laríngeo Superior com os vasos tiroideussuperiores

ANATOMIA

▪ Compartimento central inclui os gânglios localizados

medialmente às baínhas carotídeas (+++ Nível VI)

Grupos/Níveis de gânglios cervicais (extra: [VII] Mediastínicos anteriores)

(I) Submandibulares (II) Jugulares superiores (III) Jugulares médios

(IV) Jugulares inferiores (V) Triângulo posterior (VI) Centrais anteriores

RARAMENTE ocorrem metástases para os gânglios Submandibulares (Nível I) (<1%)

CANCROS TIROIDEUS PODEM METASTIZAR PARA QUALQUER REGIÃO MAS…

ANATOMIA

Sistema Linfático

VII

Gânglios cervicais podem ser divididos em 6 níveis (I-VI)

Pode existir “skip” metastases no compartimento lateral sem surgir no central

Hipófise tem a capacidade de converter T4 T3 …

T3 produzida em detrimento de T4 aumentando a eficiência da secreçãoIntake iodo

Inibição transitória do metabolismo de secreção de hormonas tiroideiasIntake iodo

FISIOLOGIA

Eixo Hipotálamo-Hipófise

Induz sequestro de iodo, secreção hormonal e ↑ celular e vascular da tiroide

A tiroide também é capaz de se autorregular permitindo modificar a sua função de forma independente da TSH

Secreção de TSH (pela hipófise anterior) é regulada por feedback negativo pela T4 e T3

TSH

HISTOLOGIA

Microscopicamente

▪ Divide-se em lóbulos que contêm entre 20 a 40 folículos

▪ Existem cerca de 3x 106 folículos no homem adulto

▪ O folículo tem forma esférica com ≈ 30 μm de diâmetro

❖ FOLICULARES• Secretam tiroglobulina→ hormonas tiroideias (T4 e T3)

• Sob influência da TSH

Existem 2 tipos de células secretoras

❖ PARAFOLICULARES (células C)

• Secretam calcitonina (função endócrina “oposta” à da PTH)

• Maioritariamente localizadas no pólo superior dos lobos

▪ Hormonas tiroideias circulam no soro ligadas a proteínas transportadoras (globulinas, albumina…)

▪ T3 é + potente que T4, tem ligações mais fracas ao transportador e entra + facilmente nos tecidos

Em eutiroidismo, a totalidade de T4 é produzida na tiroide!

No entanto, apenas 20% da T3 é produzida na tiroide!MAIORIA é produzida por deiodinação em tecidos periféricos

COMO O FÍGADO, MÚSCULO, RIM e HIPÓFISE ANTERIOR…

FISIOLOGIA

Hormonas Tiroideias Necessidade diária de iodo ronda os 0.1 mg(presente no peixe, leite, ovos e no sal e pão aditivados)

Na doença de Graves a proporção de T3 libertada pelatiroide está ↑ ↑ ↑ aumentada

Apenas uma pequena porção (<1%) circulalivremente e representa o componentefisiologicamente ativo das hormonas tiroideias

Doses excessivas de iodo podem causar um ↑ inicial da organificação seguido de supressão da

síntese hormonal (que pode durar entre 2 a 4 semanas) designado por efeito de Wolff-Chaikoff

Tiroglobulina (e outras proteínas) são “perdidas” pela urina no Síndrome Nefrótico

hCG e epinefrina Glucocorticoides

↑ T3 e T4 ↓ T3 e T4

FISIOLOGIA

NENHUM teste sozinho é suficiente para avaliar a função tiroideia em todas as situações

ÚNICO teste necessário na MAIORIA dos doentes com nódulos tiroideus que aparentam ser clinicamente eutiroideus

FISIOLOGIA

Testes de Função Tiroideia

NO ENTANTO…

TSH

(N: 0.5-5 μU/mL

O teste mais Sensível e Específico para Dx de hiper/hipotiroidismo

Permite otimizar tratamento com T4 (levotiroxina)Utilidade clínica

• Secretada pelas células C com função hipocalcemiante→ embora o efeito fisiológico seja mínimo

• Marcador sensível de Carcinoma Medular da Tiroide

Calcitonina

T4 total representa o output hormonal tiroideu enquantoque T3 é mais indicativa do metabolismo periférico

Tirotoxicosepor T3

Resistência periférica à T4(níveis de T4 ↑ mas TSH normal)

ÚTEIS em contexto de hipertiroidismo inicial

T4 e T3 totais podem estar NORMAIS numa fase inicial!

T4 e T3 totalT4t: 5-12 µg/dL

T3t: 115-190 ng/dL

Utilidade clínica → T3 total é útil se clinicamente hipertiroideu mas T4 Normal

T4 total está ↑ NÃO apenas no hipertiroidismo!

Também na gravidez, uso de estrogénio/progestativo…

T4 e T3 livre

Síndrome de Refetoff

FISIOLOGIA

Anti-Tiroglobulina (anti-Tg), anti-Tiroperoxidase (anti-TPO) e Ig estimuladora da tiroide (TSI)

• Ac anti-Tg e anti-TPO não determinam a função tiroideia MAS indicam a causa

≈ 80% dos doentes com Tiroidite de Hashimoto têm níveis ↑ de anticorpos

TRH

▪ Produzida pelo hipotálamo

▪ Teste de estimulação com TRH → útil na avaliação de hipotiroidismo central

Anticorpos Tiroideus

Calcitonina

• Secretada pelas células C com função hipocalcemiante → embora o efeito fisiológico seja mínimo

• Marcador sensível de Carcinoma Medular da Tiroide

Podem estar elevados no Bócio Multinodularou, ocasionalmente, em neoplasias tiroideias!

FISIOLOGIA

Monitorização da recorrência no Carcinoma Diferenciado da Tiroide,particularmente após tiroidectomia total e ablação com iodo radioativo (RAI)

APENAS produzida por tecido tiroideu!

Anticorpos anti-Tg devem ser SEMPRE medidos uma vez que podem interferir na interpretação do nível de Tg sérica

Tiroglobulina (Tg)

FISIOLOGIA

Seja tecido tiroideu “normal” ou “anormal”, mas APENAS nas cél. foliculares

❑ Baixos níveis em circulação EXCETO em processos destrutivos da tiroide

• Tiroidite ou estados hiperfuncionantes (Graves, Bócio multinodular tóxico …)

Utilidade clínica

Produzida pelos Carcinomas Diferenciados da Tiroide (Papilar e Folicular)

MAS NÃO PELO CARCINOMA MEDULAR OU ANAPLÁSICO !!!

• Nódulos: quísticos vs sólidos, dimensão, multicentricidade, textura, forma, bordos, presença

de calcificações e vascularização (Doppler) → ajuda a estabelecer o risco de malignidade

• Linfadenopatia cervical: localização, dimensão, características benignas vs malignas

▪ Particularmente úteis para avaliar a extensão de grandes bócios fixos e/ousubesternais que não são passíveis de avaliação completa por ecografia

Se necessário contraste → Cintigrafia deverá ser adiada vários meses!

IMAGIOLOGIA

Ecografia Cervical

TC / RM

Excelente método não invasivo e sem exposição a radiação!

❑ Muito útil na realização da CAAF e na avaliação de nódulos palpáveis e não palpáveis…

TC sem contraste deve ser usada em doentes possam vir a beneficiar de terapia com RAI subsequente uma vez que…

Radiação de ↑ dose com ½ vida mais longa (8-10 dias)Usado no rastreio e tratamento de metástases de Ca diferenciados da tiroide

RISCO DE MALIGNIDADE de uma lesão “fria” é MAIORdo que numa lesão “quente” (20% vs <5%)

Não é usada por rotina na avaliação de nódulos tiroideus!

IMAGIOLOGIA

Cintigrafia Tiroideia

PET-TC com 18F-FDG

Utilização crescente no Ca Tiroide com restante estudoimagiológico negativo (ex: Tg positiva com Cintigrafia neg.)

123I

131I

Radiação de ↓ dose com ½ vida curta Usado para mapear tiroide lingual, bócio e avaliar status funcional de nódulo

Determina a dimensão e forma da glândula bem como a distribuição da atividade funcional.

Contudo pode mostrar lesões clinicamente ocultas com % de malignidade entre 14-63%

❑ Nódulos incidentais na PET devem ser sujeitos a workup!

Nódulo da TiroideRelevância A

(MD, D, GD)

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM

CASO CLÍNICO 2Um homem de 25 anos, estudante de medicina, vem ao consultório médico por palpitações,ansiedade e tremor das mãos com 1 mês de evolução. Refere que ultimamente tem estado sobgrande stress ao qual associa uma perda ponderal de 2 quilos no último mês. Nega anorexia,diarreia, obstipação ou intolerância ao calor ou ao frio. Antecedentes de depressão major aos 25anos. Nega medicação habitual. Sem antecedentes familiares de relevo. Ao exame objetivoencontra-se ligeiramente pálido e agitado e nota-se tremor bilateral das mãos. Os sinais vitais sãopressão arterial 142/75 mmHg, frequência cardíaca 116 bpm, frequência respiratória 21 cpm etemperatura axilar 37,0°C. Na palpação cervical nota-se um nódulo da tiroide palpável no lobodireito. Realizou estudo analítico que revelou TSH de 0.1 μU/Ml (N: 0,5-5) e T4L de 15 µg/dL (N:0,9-2,0). O estudo foi complementado com cintigrafia tiroideia que identificou captação elevada deiodo radioativo num nódulo com 3 cm de maior eixo ao nível do lobo direito com diminuição globalde captação no restante parênquima.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

(A) Adenoma tóxico.(B) Bócio multinodular tóxico.(C) Carcinoma papilar da tiroide.(D) Doença de Graves.(E) Tempestade tiroideia.

CASO CLÍNICO 3

Uma mulher de 45 anos vem ao consultório médico por ter notado um pequeno inchaço cervicalhá cerca de 2 semanas enquanto experimentava colares. Nega alterações ponderais, do trânsitogastrointestinal ou palpitações. O ciclo menstrual é regular e com fluxo moderado durante oscataménios. Tem antecedentes de hipertensão arterial e diabetes tipo 2. Está medicada comramipril e metformina. Nega história familiar de relevo. Os sinais vitais são pressão arterial 116/84mmHg, frequência cardíaca 102 bpm; apirética. A palpação cervical mostra uma massa depequena dimensão que se movimenta com a deglutição. Sem adenopatias regionais palpáveis.Realizou ecografia da tiroide que revelou um nódulo no lobo esquerdo com microcalcificações,margens irregulares e 2.3 cm de maior eixo.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Biópsia excisional.(B) Cintigrafia tiroideia.(C) Citologia aspirativa por agulha fina.(D) Medição da TSH.(E) TC cervical.

CASO CLÍNICO 3.1

Uma semana depois, a doente regressou ao consultório médico com o seguinte estudo analítico:

Hemoglobina 14.3 g/dL Na+ 136 mEq/LHematócrito 39 % K+ 3.8 mEq/LPlaquetas 252 000/mm3 Cl- 104 mEq/LTP 11 seg Ca2+ 9.7 mg/dLTTPa 25 seg TSH 0.01 μU/mL


(A) Biópsia excisional.(B) Cintigrafia com Iodo-123.(C) Citologia aspirativa por agulha fina.(D) Medição da T4 total.(E) Vigilância clínica.

NÓDULO DA TIROIDE

❖ Únicos vs Múltiplos

❖ Funcionantes vs Não Funcionantes

➢ Benignos vs Malignos

Podem ser descritos como…

Por exemplo…

Nódulo benigno, único e funcionante✓ ADENOMA TÓXICO

Nódulos benignos, múltiplos e funcionantes✓ BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO

▪ Nódulo único, não funcionante…✓ Provável CARCINOMA DA TIROIDE

Classificação com base em estudos clonais (hiperplásico vs tumor)

Corresponde a um crescimento “anormal” do tecido tiroideu queforma uma lesão distinta do restante parênquima circundante.

NÓDULO DA TIROIDE

Os nódulos da tiroide chegam à atenção clínica quando notados pelo doente, pelo médico durante o exame físico ou durante um procedimento imagiológico como ecografia cervical, TC cervicotorácica, PET…

Além do Dx de eventual disfunção tiroideia, é

essencial excluir cancro da tiroide!

Responsável por ≈ 5% de todos os nódulos tiroideus…

Nódulos não palpáveis (incidentalomas)

têm o mesmo risco de malignidade que nódulos palpáveis do mesmo tamanho!

Existem múltiplas causas, sendo a MAIORIA BENIGNA (≈95%)

A prevalência de Ca é maior em determinados grupos:sexo masculino, crianças, adultos jovens, idosos,irradiação prévia da cabeça e pescoço, HF positiva…

MUITO FREQUENTE▪ Idoso▪ Sexo feminino▪ Zonas iodo-carentes

Exceções: nódulos hiperfixantes na PET…

NÓDULO DA TIROIDE

Etiologia

Oncogenes e g. supressores tumorais

Carência de iodo

Tabagismo

Obesidade e Síndrome Metabólico

Consumo de álcool (+♀)

Níveis ↑ de IGF-1

Miomas uterinos

Contracetivos orais

Estatinas

↑ risco nódulos e bócio Possível ↓ do risco

MD

NÓDULO DA TIROIDE

MD

Indivíduos jovens que descrevem um crescimento recente de um nódulo de “longa data” associado a sintomas de hipertiroidismo

Causa Hipertiroidismo devido a NÓDULO ÚNICO HIPERFUNCIONANTE

Maioria com nódulo ≥ 3 cm antes de surgir hipertiroidismo

D▪ Exame Físico: Nódulo único palpável sem tecido tiroideu contralateral palpável

▪ Ecografia cervical: determina dimensão, localização e número de nódulo(s!)

▪ Cintigrafia: Nódulo “quente” com SUPRESSÃO da restante tiroide

ADENOMA TÓXICO

MD

Nódulo pequeno: RAI (ou medicação antitiroideia)

Nódulo grande: Crx (ou RAI ↑ dose mas > risco hipotiroidismo)

Preferir cirurgia (lobectomia + istmectomia) se indivíduo jovem ou

nódulo de grande dimensão.

Injeção percutânea de etanol tem sucesso razoável mas não existem estudos comparativos diretos com cirurgia...

Mutações somáticas no gene TSH-R (ativadoras) ou, por vezes, no gene gsp

RARAMENTE é maligno!

T

♀ 30-60 A

ADENOMA TÓXICO ♀ 30-60 A

MD

BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO

MD

D

T

Clínica ≈ Doença de Graves mas manifestações EXTRA-Tiroideias AUSENTES !!!

TSH suprimida com ↑ T4 e T3 Livres

Cintigrafia: múltiplos nódulos hipercaptantes com supressão da restante glândula

♀ > 60 A

Surge sobretudo em indivíduos mais velhos com antecedente de Bócio Multinodular Não Tóxico

Ao longo de vários anos vários nódulos tornam-se autónomos,culminando com clínica de hipertiroidismo frequentemente insidiosa

OBJETIVO: controlar o hipertiroidismo sobretudo com recurso a RAI ou cirurgia

Tiroidectomia (quase) total para evitar recorrência Cirurgia

Risco de recorrência!

Reservada para o doente idoso com ↑ risco cirúrgico naausência de suspeita de Ca tiroide ou sintomas compressivos

Radioablaçãocom Iodo

Cancro da tiroide tem incidência inferior (40 novos casos por milhão)

Exposição a radiação ionizante, história familiar de Cancroda tiroide e/ou outras neoplasias associadas (ex: MEN2)

Rouquidão (disfonia) pode indicar invasão

maligna do NRL

NÓDULO SOLITÁRIO DA TIROIDE

Presente em ≈ 4% dos indivíduos (EUA)

História

▪ Determinar tempo de evolução, variações na dimensão e possíveis sintomas associados

➢ Dor, disfagia, dispneia, disfonia ou sensação de asfixia

DOR é um sintoma INCOMUM

Pensar em hemorragia intratiroideia em nódulo benigno, tiroidite ou malignidade (menos frequente!)

Fatores de risco para malignidade Ca Medular pode causar “dull/aching sensation”

Hipo/hipertiroidismo

Radiação ionizante em baixa dose é fator de risco para cancro da tiroide!

RISCO MÁXIMO 20-30 anos após exposição.

MAIORIA dos carcinomas por exposição a radiação são Papilares

Exposição a Radiação


40 % nódulos em doentes com exposição a radiação são MALIGNOS!

60% dos casos localiza-se no nódulo dominante

▪ Usada no tratamento de condições como tinea capitis, acne vulgar,timo hiperplásico, linfoma de Hodgkin (alta dose)…

▪ Monitorização deve ser feita “ad aeternum”

▪ Antecedentes Familiares de Cancro da Tiroide é FR para Ca medulares e não medulares

Presença de ≥ 2 familiares em 1º grau com neoplasias de origem folicular

Carcinoma da Tiroide Não Medular Familiar

DEFINIÇÃO

Maior incidência de tumores multifocais, aumento da recorrência locorregional e menor sobrevivência livre de doença


História Familiar

Carcinoma da Tiroide Não Medular Familiar (FNMTC)

▪ NÃO sindrómico → 95% casos▪ Sindrómico→ 5% (Cowden, Werner, PAF, DICER 1…)

Surge isolado ou em associação a outras neoplasias que integram síndromes de neoplasias endócrinas múltiplas (MEN2)

Carcinoma Medular Familiar

“More than 90% of all TC are sporadic in naturesecondary to somatic genetic alterations (…)”

▪ Inspeção: presença de massa cervical e/ou assimetria cervical

▪ Palpação (abordagem POSTERIOR) com pescoço em ligeira extensão

→ Devem palpar-se também as cadeias linfáticas cervicais

Nódulos duros, pétreos e fixos têm maior probabilidade de ser malignos!

Nódulos da tiroide movem-se de forma ascendente com adeglutição (juntamente com a restante glândula) maspermanecem imóveis durante a protrusão da língua.

Exame Físico

Cricoide é um landmark importante!Istmo encontra-se imediatamente abaixo

Ajuda a distinguir de quisto do ducto tiroglosso ou adenopatias


≥ 1 cm

CAAF tornou-se no teste MAIS IMPORTANTE para avaliação de massas tiroideias


Citologia Aspirativa por Agulha Fina (CAAF)

Recomenda-se que a CAAF de nódulo seja ECOGUIADA se…

Se aspirado hemático → reposicionardoente numa posição + vertical erepetir punção com agulha de < calibre

SCHWARTZ DGS (NOC)

Difícil palpação Não palpável ou de difícil palpação

Recorrente (quístico ou não) Componente quístico >50%

Bócio multinodular

= Fine needle aspiration biopsy (FNAB)

As complicações da CAAF são poucas e geralmente minor. As mais comuns são hematomae desconforto local. Punção accidental da traqueia, carótida ou jugular não causamtipicamente problemas significativos e são abordados com aplicação de pressão local.

FREQUÊNCIA

MALIGNIDADE

2-20%

CRITÉRIOS DE BETHESDA


60-70% 3-6%

1-4% ≤3% 5-15%

15-35% 60-75%

97-99%

TT ou QUASE TOTAL

CRITÉRIOS BETHESDA ACHADOS COMUNS ABORDAGEM OBSERVAÇÕES

NÃO DIAGNÓSTICO / INADEQUADA [I]

Amostra acelular, fluido quístico ou presença de

artefacto (sangue/coágulo)

REPETIR CAAF ECOGUIADA

-

BENIGNO [II]Nódulo Folicular (nódulo

adenomatoide, coloide ou adenoma macrofolicular)

FOLLOW-UPInclui Tiroidite de Hashimoto e

Tiroidite de De Quervain

AUS*/FLUS** [III] - REPETIR CAAFPossíveis alternativas

observação clínica ou cirurgia

(SUSPEITA DE) TUMOR FOLICULAR [IV]

Até 35% correspondem a proliferações hiperplásicas

LOBECTOMIAInclui Tumor de Células de

Hürthle e Adenoma/Ca folicular

SUSPEITO DE MALIGNIDADE [V]Variante folicular de Ca Papilar, suspeita de Ca

Medular e Linfoma

LOBECTOMIA ouTIROIDECTOMIA

QUASE TOTAL

Imunohistoquímica ou citometria de fluxo podem ser

úteis

MALIGNO [VI] - TT ou QUASE TOTAL -

MAIORIA dos carcinomas pode ser diagnosticado por CAAF


*AUS: Atypia of Unknown Significance **FLUS: Follicular Lesion of Unknown Significance

CAAF de adenopatias suspeitas também consegue diferenciar causas inflamatórias de metástases!A presença de níveis ↑ Tg no lavado da agulha é evidência presuntiva de carcinoma metastático da tiroide

MAIORIA dos doentes com nódulos da tiroide são EUTIROIDEUS!

Doente com nódulo clinicamente em hipertiroidismo tem risco de 1% de malignidade

SUSPEITAR de doença metastática

TODOS os doentes com CMT devem ser testados para mutações do gene RET e realizar colheita de urina das 24h para EXCLUIR feocromocitoma

MEDIÇÃO DOS NÍVEIS DE ÁCIDO VANILMANDÉLICO, METANEFRINAS e CATECOLAMINAS URINÁRIAS


Estudo LaboratorialMedir TSH é útil!

10% dos doentes com CMT familiar e MEN2A têm mutações RET de novo → risco de Ca na descendência

NÃO consegue diferenciar nódulo maligno / benigno a não ser que o valor seja ↑↑↑Tiroglobulina

sérica

DGS não recomenda na avaliação inicial…

Calcitonina Medir em doentes com CMT ou história familiar de CMT ou MEN2

Deteta nódulos não palpáveis, diferencia nódulos quísticos de sólidos e identifica adenopatias

▪ Identifica características sugestivas de malignidade como microcalcificações e adenomegalias

▪ Útil no seguimento de nódulos benignos diagnosticados por CAAF

APENAS se doentes com nódulos foliculares na CAAF E supressão da TSH


Estudo Imagiológico

Raramente é necessária!

Pouco relevo na avaliação primária de nódulos da tiroide

Desnecessárias exceto se lesões grandes, fixas ou subesternais

Ecografia

TC/RMN

PET

Cintigrafia

Avalia elasticidade dos tecidos de forma não invasivaNódulos malignos são mais duros e menos deformáveis que o parênquima envolvente

Bócio mergulhante em TC

Elastografiaem estudo…

OU

≥ 2-3 mm


Algoritmo menciona APENAS TSH


Doseamento por rotina da Tiroglobulina sérica NÃO está indicado!

Doseamento por rotina de Calcitonina na investigação inicial pode estar indicado…

Considerar se citologia NÃO é conclusiva sobre a benignidade da lesão ou o bócio nodular [nódulo solitário ou BMN] tem indicação cirúrgica

Só considerar para CAAF senódulo hipofixante (frio) ou isofixante

Cintigrafia Prévia?


CINTIGRAFIA NÃO deve ser prescrita por rotina

REALIZAR se TSH ↓ para confirmar/excluir nódulo hiperfixante

“Hyperfunctioning nodules rarely harbor malignancy (…) no cytologic

evaluation is necessary.”

ATA 2015

Exames ou tratamentos com produtos radioativos estão contraindicados na grávida!

▪ Nódulo sólido hipoecogénico

▪ Microcalcificações

▪ Hipervascularização intranodular

▪ Margens irregulares / mal definidas

▪ Diâmetro AP > transversal

▪ Invasão de tecidos extratiroideus

▪ Adenopatias cervicais


Indicação para CAAF está dependente de

Critérios ecográficos suspeitos

Dimensão do nódulo

Ecoestrutura (sólido/misto/quístico)

Risco clínico de malignidade e/ou critérios ecográficos suspeitos

“There are NO ultrasonographic findingsthat are pathognomonic for thyroid cancer”

UptoDate


Estudo Imagiológico

▪ Idade <14 anos

▪ Antecedentes pessoais de patologia com risco acrescido para cancro da tiroide*

▪ Cancro da Tiroide ou NEM2 em familiar de 1º grau

▪ Exposição a radiação da região tiroideia na infância ou adolescência

▪ Hiperfixação focal em localização tiroideia na PET com 18F-FDG ou na

cintigrafia das glândulas paratiroideias

▪ Cirurgia prévia por cancro da tiroide

▪ Nódulo duro e aderente à palpação

▪ Crescimento nodular rápido e progressivo

▪ Sintomatologia compressiva / infiltrativa cervical (ex: paresia das cordas vocais)

▪ Adenomegalia cervical suspeita

▪ Calcitonina elevada

Risco clínico de malignidade aumentado


*Polipose Adenomatosa Familiar (PAF), complexo de Carney,síndrome de Cowden, síndrome de McCune-Albright

DIFERENTE de hiperfixação nacintigrafia da Tiroide (+ benigno)

Fatores de risco

História e exame físico

Nódulos <10 mm SEM critérios ecográficos suspeitos e SEM risco clínico

aumentado NÃO têm indicação para CAAF

1. Nódulos SÓLIDOS com maior dimensão ≥ 10-15 mm (de acordo com critério clínico)

2. Nódulos MISTOS com maior dimensão ≥ 15-20 mm (de acordo com critério clínico)

3. Nódulos QUÍSTICOS puros com maior dimensão ≥ 40 mm e, principalmente, por indicação

terapêutica (redução de volume).

Os nódulos COM critérios ecográficos suspeitos e/ou risco clínico aumentado e < 10mm podem ter indicação para FNAB se tecnicamente possível e sempre de acordo com critério clínico


Os nódulos COM critérios ecográficos suspeitos e/ou risco clínico aumentado têm indicação para CAAF se dimensão ≥ 10 mm

SEM critérios ecográficos suspeitos e SEM risco clínico aumentado, a CAAF está indicada se:

“FNA biopsy is recommended for nodule(s) (…) of any size with USfindings suggestive of extracapsular growth or metastatic cervicallymph nodes, patient history of neck irradiation in childhood oradolescence; PTC, MTC, or MEN 2 in first-degree relatives; previousthyroid surgery for cancer; increased calcitonin (...)” ETA 2010

“nodules < 5 mm are technically difficult to biopsy; beforeconsidering such a biopsy, the risk of a nondiagnostic resultand the reliability of a negative result should be discussed”

UptoDate©


▪ CAAF INDICADA

I. COM CRITÉRIO SUSPEITO e ≥ 10 mm

II. Considerar se COM CRITÉRIO SUSPEITO e < 10 mm

III. SEM CRITÉRIOS SUSPEITOS mas…a) SÓLIDO ≥ 10-15 mmb) MISTO ≥ 15-20 mmc) QUÍSTICO ≥ 40 mm

▪ CAAF NÃO INDICADA

I. SEM CRITÉRIOS SUSPEITOS e < 10 mm

Estes nódulos devem ser monitorizados periodicamente!

História Clínica e EO sugestivos de patologia nodular?

Medição de T4L e T3


D

Se NÃO preenche critérios → MONITORIZAR

NÓDULO SOLITÁRIO DA TIROIDEAACE/AME/ETA Guidelines 2010


Gestão do doente

Bethesda I→ indicação para repetição de CAAF

Em doentes com risco clínico aumentado, deverá ser ponderada a referenciação para centro de tratamento especializado

Cuidados de Saúde Primários

Bethesda II→ monitorização clínica, analítica e ecográfica

Ø Critérios p/ CAAF→ monitorização clínica, analítica e ecográfica

Sintomas compressivos → ponderar tiroidectomiaConsulta de

Especialidade (Cirurgia Geral vs Endocrinologia)

Bethesda III - VI→ avaliação individualizada

Tumores malignos são tratados [REGRA GERAL] através de tiroidectomia

…ALGUNS PRECISAM DE 2ª E 3ª ASPIRAÇÃO

Quistos SIMPLES resolvem com aspiração em 75% dos casos

LOBECTOMIA se quisto persistir além da 3ª aspiração

Também recomendada seQuistos com > 4 cm

Quistos complexos com componente sólido e quístico

✓ Risco de malignidade de 15%✓ Se realizada CAAF: obter amostra do componente sólido


Gestão do doente

Diagnóstico cito/histológico é fortemente recomendado previamente à tiroidectomia!

(PEI) Injeção percutânea de etanol

“PEI is significantly superior to aspiration alone”

Tratamento de supressão da TSH com levotiroxina é controverso

▪ Manter níveis de TSH entre 0.1 e 1.0 μU/mL

Doentes com história familiar de cancro da tiroide ou irradiação tiroideia prévia devem ser submetidos a Tiroidectomia Total ou Quase Total

DEVIDO À ALTA INCIDÊNCIA DE CANCRO E BAIXA FIABILIDADE DA CAAF NESTE CONTEXTO

Nódulo Coloide

Tiroidectomia se o nódulo aumentar durante o tratamento supressivo,

sintomatologia compressiva ou por razões cosméticas (:o)


Deve ser seguido com ecografia e tiroglobulina seriadasSe aumentar de dimensão, a repetição da CAAF está frequentemente indicada

Gestão do doente

CASO CLÍNICO 4 Um rapaz de 6 anos vem ao consultório médico acompanhado pelos pais após notarem umpequeno “quisto” (sic) no pescoço do filho há 3 dias. Negam diminuição do apetite, disfagia,dispneia ou sinais inflamatórios associados ao “quisto”. Previamente saudável. Sem história deexposição a radiação ionizante. Os antecedentes familiares revelam carcinoma papilar da tiroide nopai e no irmão mais velho diagnosticados aos 23 e 18 anos, respetivamente. Os sinais vitais sãopressão arterial 96/55 mmHg, frequência cardíaca 78 bpm e temperatura axilar 36,5ºC. Altura, pesoe IMC no percentil 50. A palpação cervical revela uma massa pericentimétrica, dura e aderente aosplanos profundos, ligeiramente à esquerda da linha média, que se movimenta com a deglutiçãomas imóvel à protrusão da língua. Sem adenopatias cervicais. Tem o seguinte estudo analítico:hemoglobina 12,5 g/dL, plaquetas 180 000/mm3, leucócitos totais 5 000/mm3, calcitonina basal 35pg/mL (N ≤19) e TSH 4 μU/mL. Realizou ecografia cervical que revelou um nódulo sólidointensamente hipoecogénico no lobo esquerdo da tiroide com 9 mm de maior eixo, bordosirregulares e hipervascularização intranodular; restante parênquima sem alterações. Não seidentificaram adenopatias cervicais.


(A) Cintigrafia tiroideia.(B) Citologia aspirativa por agulha fina.(C) Monitorização clínica em 24 meses.(D) PET com 18F-FDG.(E) RM cervical.

Um homem de 52 anos vem ao consultório médico para uma consulta de seguimento dehipertensão arterial. Refere perda ponderal de 2 kg no último mês associada a aumento do apetite.Nega insónias, diarreia ou intolerância ao calor. Sem outros antecedentes pessoais de relevo. Temantecedentes familiares de bócio multinodular na mãe e adenoma tóxico no irmão. Medicado comcandesartan + hidroclorotiazida. É fumador ativo (20 UMA). Os sinais vitais são pressão arterial134/82 mmHg e frequência cardíaca 82/min. A palpação cervical levanta a suspeita de um nóduloda tiroide ligeiramente doloroso ao toque com 1.5 cm de dimensão. Não são palpáveis adenopatiascervicais. Restante exame físico dentro da normalidade. Solicita-se ecografia cervical que confirmaa presença de nódulo solitário da tiroide, sólido e isoecogénico.

Qual dos seguintes é o principal fator de risco para malignidade neste doente?

CASO CLÍNICO 5

(A) Hábitos tabágicos.(B) Idade do doente.(C) Nódulo doloroso à palpação.(D) Perda ponderal associada a aumento do apetite.(E) Sexo masculino.

Neoplasias da TiroideRelevância B

(D, P, GD)


CASO CLÍNICO 6Uma mulher de 42 anos, afroamericana, vem ao consultório médico após ter notado uma massacervical de crescimento progressivo com 5 meses de evolução. Nega dor, dispneia, disfagia oudisfonia. Os sinais vitais são pressão arterial 135/85 mmHg, frequência cardíaca 68 bpm etemperatura axilar 36,3ºC. Na palpação cervical nota-se, à direita da linha média, uma massa firme ede bordos irregulares com 3 cm de dimensão. Palpam-se adenopatias jugulocarotídeas ipsilaterais.Sem adenopatias no cervicais posteriores, supraclaviculares ou submentonianas.

Traz o seguinte estudo analítico:

Hemoglobina 13,2 g/dL Leucócitos totais 8400/mm3 TSH 2,5 mU/LPlaquetas 170000/mm3 Glicemia (jejum) 85 mg/dL T4L 10 µg/dL

A ecografia cervical relata “nódulo solitário sólido com 2,8 cm de maior eixo no lobo direito da tiroidecom hipervascularização intranodular e hiperecogenicidade punctiforme. Adenopatias cervicais comeixo curto a variar entre 1-1,5 cm”.


(A) Carcinoma anaplásico.(B) Carcinoma de células de Hürthle.(C) Carcinoma folicular da tiroide.(D) Carcinoma medular da tiroide.(E) Carcinoma papilar da tiroide.

Uma grávida de 24 anos, G1P0A0, vem ao consultório médico para uma consulta de vigilânciapré-natal às 36 semanas de gestação. A gravidez foi desejada, planeada e vigiada desde a 10ªsemana de gestação sem registo de intercorrências. Sem antecedentes pessoais ou históriafamiliar de relevo. Os sinais vitais são pressão arterial 120/75 mmHg, frequência cardíaca 76/min,temperatura 37,0°C; SpO2 98 % (ar ambiente). Durante o exame físico, nota-se uma massacervical com 2 cm de dimensão. O estudo analítico mostra TSH dentro dos limites da normalidadee a ecografia cervical descreve nódulo único no lobo esquerdo da tiroide, sólido e hipoecogénico,com 2,2 cm de maior eixo (diâmetro AP 2 cm e diâmetro transversal 1,5 cm). Não se identificaramadenopatias cervicais. Foi marcada citologia aspirativa com urgência que mostrou células degrandes dimensões com aspeto em “vidro despolido”, núcleos aparentemente vazios e nucléolosproeminentes.

Qual dos seguintes é o próximo mais adequado?

(A) Lobectomia esquerda.(B) Monitorizar até ao parto.(C) Realizar PET 18F-FDG.(D) Tiroidectomia total.(E) Tratamento com iodo radioativo.

CASO CLÍNICO 7

CASO CLÍNICO 8Um rapaz de 18 anos vem ao consultório médico para consulta de vigilância por linfoma de Hodgkingem remissão. Traz consigo o relatório da PET que realizou na semana anterior: “ausência de focos decaptação compatíveis com recidiva local ou à distância à exceção de foco único localizado à tiroidecompatível com nódulo tiroideu”. Sem queixas espontâneas. Após o diagnóstico de linfoma deHodgkin, completou 3 ciclos de quimioterapia associada a radioterapia cervicotorácica. Os sinais vitaissão normais. Sem alterações ao exame físico.

Realizou o seguinte estudo analítico:

Hemoglobina 13,8 g/dL Leucócitos totais 5 500/mm3 Creatinina 0.9 mg/dLPlaquetas 168 000/mm3 Azoto ureico 12 mg/dL TSH 1 μU/mL

Foi pedida ecografia cervical que revelou nódulo sólido no lobo direito da tiroide, com 0,8 cm demaior dimensão, margens irregulares e microcalcificações. Realizou citologia aspirativa que foicompatível com carcinoma papilar (Bethesda VI).

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

(A) Ablação com iodo radioativo.(B) Ciclo de radioterapia cervical.(C) Hemitiroidectomia direita.(D) Tiroidectomia total.(E) Vigilância clínica em 6 meses.

DOENÇA MALIGNA DA TIROIDE PPrevenção

RASTREIO ECOGRÁFICO da patologia nodular da tiroide NÃO ESTÁ INDICADO na população em geral!

A realização de anamnese e exame físico cervical anual está indicada em indivíduos com exposição a radiação de baixa* ou alta dose na infância

*HF positiva no contexto de algumas síndromes (p.ex: NEM) têm estratégias de prevenção definidas

Evicção de exposição a radiação ionizante “desnecessária” é a principal medida preventiva!

História familiar positiva* e exposição a radiação aumentam o risco futuro malignidade, contudo, o benefício do rastreio deve ser avaliado caso a caso e a estratégia adequada não está estabelecida…

*Não inclui exposição a radiação de muito baixa dose (p.ex.: procedimentos diagnósticos radiográficos)

Indivíduos com história de exposição a radiação devem ser avaliados por ecografia tiroideia na primeira avaliação e de 5 em 5 anos [Cecil]

DOENÇA MALIGNA DA TIROIDE

O Cancro da Tiroide é a neoplasia com maior ↑ de incidência em mulheres

▪ Responsável por <1% de todas as neoplasias malignas nos EUA → 2% na mulher e 0,5% no homem

▪ Maioria apresenta-se com tumefação cervical palpável avaliada através de história clínica, exame físico e CAAF

Proto-Oncogene RET tem um papel central na patogénese dos Cancros da Tiroide

MD

▪ Localizado no cromossoma 10 → codifica um recetor de tirosina-cinase▪ Também associado a doenças entéricas como Hirschsprung e patologia renal

MEN2A, MEN2B e CMT familiar

CMT (30%), Feocromocitoma

Genética molecular e Carcinogénese

Mutações Germinativas do RET

Mutações Somáticas do RET

PREDISPÕEM a…

DEMONSTRADAS em…

P

Foram identificadas células estaminais tumorais do Ca da tiroide mas o seu papel ainda não foi determinado...

Idade jovem e exposição a radiação são fatores de risco independentes para rearranjos RET/PTC

Rearranjos RET/PTC ativam a via MAPK através de outras moléculas de sinalização como a Ras, Raf e MEK, levando à carcinogénese

DOENÇA MALIGNA DA TIROIDE MD

O gene RET pode fundir-se com outros genes…

Os produtos desta fusão estão implicados na patogénese do Carcinoma Papilar da Tiroide (CPT)

Mutações identificadas em 20-40% dos adenomas e carcinomasfoliculares, bócios multinodulares e carcinomas papilares e anaplásticos

Mutações BRAF ocorrem em carcinomas papilares e anaplásticos MAS NÃO em foliculares

Histopatologicamente mais agressivas (maior dimensão tumoral, invasão e linfadenopatias)

Oncogene RAS“weak driver”

Mutações do gene p53 (supressor tumoral)são RARAS em Carcinomas Papilares masCOMUNS em carcinomas indiferenciados !

DOENÇA MALIGNA DA TIROIDE MD

DOENÇA MALIGNA DA TIROIDE

Carcinoma Papilar

Carcinoma Anaplásico

Carcinoma Folicular

Carcinoma Medular

Carcinoma metastático

Linfoma

DIFERENCIADOOrigem nas células FOLICULARES da tiroide

Captam iodo e produzem tiroglobulina (Tg)

INDIFERENCIADO

Origem nas células PARAfoliculares (C) da tiroide

Produz calcitonina

O subtipo mais frequente em crianças e indivíduos expostos a radiação externa

Metástases ganglionares são COMUNS +++ em crianças e jovens adultos

E PODEM SER A QUEIXA INICIAL…

D

Metástases à distância são INCOMUNS à apresentação mas eventualmente surgem em 20% dos doentes

CARCINOMA PAPILAR DA TIROIDE

30-40 A

Queixas de disfagia, disfonia e dispneia estão associadas a doença localmente avançada

O local mais frequente é o pulmão; seguido do osso, fígado e cérebro

Ecografia cervical para avaliação do lobo contralateral e mestástases ganglionares

Maioria apresenta-se em EUTIROIDISMO e com massa cervical indolor de crescimento lento

2:1

das neoplasias malignas da tiroide em regiões sem défice de iodo

80%

Estabelecido por CAAFGraças à disseminação tipicamente por via linfática

Multifocalidade é COMUM no carcinoma Papilar (até 85%) e está associada a ↑ risco de metástases ganglionares cervicais

Tumores ≤1cm SEM invasão local (através da cápsula da tiroide) e vascular NEM metástases ganglionares

Mínimo ou oculto/microcarcinoma

ESTES TUMORES PODEM RARAMENTE INVADIR ESTRUTURAS ADJACENTES (traqueia, esófago e NRL)


Anatomia PatológicaDiagnóstico é estabelecido pelas

características dos núcleos celulares!

Subtipos (2) de variante folicular do CPT são encapsulado e não encapsulado (invasivo)

Os tumores encapsulados têm um comportamento indolente e são geneticamente distintos sendo agora designados neoplasia folicular tiroideia com características nucleares de tipo papilar

• Outras variantes (1%): cél. altas, cél. claras, insular, colunar, esclerosante difuso, trabecular ou pouco diferenciado → pior prognóstico

▪ Macroscopicamente: duros e esbranquiçados +/- calcificação macroscópica, necrose ou transformação quística

▪ Microscopicamente: núcleos Orphan Annie e corpos psammoma (calcificações microscópicas)

Projeções papilares (clássico), padrão misto ou folicular puro (variante folicular)Histologia

Bom prognóstico!

Vários Scores de prognóstico para estratificar os doentes em baixo e alto risco, no entanto…

TODOS baseados em dados NÃO disponíveis pré-operatoriamente!

Age

Grade (histologia)

Extrathyroidal invasion

Size (tumor e metástases)

Metastases (à distância)

Age (< ou ≥ 40)

Completeness of surgery

Invasion

Size

Age (<40 ♂ e <50 ♀)

Metastases

Extrathyroidal spread

Size (< ou > 5 cm)

I Intratiroideu

II Metástases gg cervicais

III Invasão extratiroideia

IV Metástases à distância

AGES

▪ Baixo risco → “young”, tumor bem diferenciado, sem invasão local ou metástases à distância e lesão 1ª de ↓ dimensões

▪ Alto risco → “older”, tumor pouco diferenciado, invasão local, metástases à distância e lesão 1ª de ↑ dimensões


Indicadores Prognósticos EXCELENTE Prognóstico> 95% sobrevivência aos 10 anos

MACIS AMES De Groot

xDTNM 8

Tumor, Nodal status, Metastases

Tempo de duplicação da TgObtido sob TSH < 0.1 μU/mL

Marcador prognóstico independentepara doença metastática e recorrência


TT / Quase Total ou Lobectomia para tumores > 1 cm e < 4 cm SEM extensão extratiroideia e SEM envolvimento ganglionar (cN0)

TCARCINOMA PAPILAR DA TIROIDE

Tumores bilaterais OU de ALTO risco*Tiroidectomia Total (TT)

ou Quase Total

Defensores da TT argumentam que permite o uso de RAI pós-op. para detetar e tratar eficazmente tecido residual e torna os níveis de Tg um marcador mais sensível de recorrência ou doença persistente

A equipa pode preferir TT para facilitar RAI,otimizar follow-up com base nas característicasda doença ou se doente preferir esta opção…

VIGILÂNCIA ATIVA pode ser 1ªL na AUSÊNCIA de extensão extratiroideia e metástases ganglionares

Progressão durante vigilância ?

Se cirurgia for a opção inicial → Lobectomia é considerada suficiente !

Cirurgia

Mantém vigilância

Microcarcinoma (≤ 1 cm)

S

N

*avaliado com base nos indicadores prognósticos

Se possibilidade de realizar frozen section intraoperatória

Tiroidectomia total ou quase total

DX de CARCINOMA

Interrompe-se cirurgia

NÃO DX/TÉCNICA COMPLICADA

Histologia final confirma carcinoma?

Tiroidectomia restante se necessário com base na estratificação do risco

Quando CPT é diagnosticado definitivamente por CAAF NÃO é necessário confirmar o diagnóstico intra-op. por frozen section


Lobectomia + Istmectomia+ remoção do lobo piramidal e gânglios adjacentes (se presentes)

Nódulo “Suspeito de carcinoma papilar”

BETHESDA VI

BETHESDA V


Esvaziamento ganglionar

Metástases confirmadas em gânglios do compartimento lateral devem ser submetidas a Esvaziamento Radical Modificado ou Funcional

Esvaziamento lateral profilático NÃO é necessário!

Esvaziamento terapêutico do compartimento central (nível VI) deve ser realizado se forem visualizados gânglios aumentados ou claramente invadidos

Esvaziamento ganglionar bilateral profilático do compartimento central

ATA 2015 sugerem realizar se neoplasia avançada (T3 e T4), metástases em gânglios cervicais laterais (N1b) ou se a informação auxiliar no planeamento da terapêutica

Esvaziamento do triângulo posterior e suprahioideia geralmente não é necessária EXCETO se invasão extensa dos níveis II, III e IV

Alguns investigadores recomendam esvaziamento profilático bilateral do compartimento central por rotina…

ponderar risco/benefício…

Linfadenopatia cervical é INCOMUM (≈5%) na apresentação inicial EMBORA metástases à distância possam estar presentes

AO CONTRÁRIO DO CARCINOMA PAPILAR…

Graças à disseminação tipicamente por via hematogénica

CARCINOMA FOLICULAR DA TIROIDE

50 A3:1

das neoplasias malignas da tiroide sendo + comum em regiões iodo-carentes

10%

Apresenta-se como nódulo solitário ocasionalmente com história de crescimento rápido e bócio de longa data

DOR é INCOMUM a não ser que tenha ocorrido hemorragia intranodular!

Em <1% dos casos podem ser hiperfuncionantes, apresentando-se com sinais e sintomas de tirotoxicose

Incidência tem vindo a descer, provavelmente devido à suplementação com iodo

CAAF é INCAPAZ de distinguir lesões foliculares benignas de malignas

Tumores foliculares com > 4 cm emHOMENS MAIS VELHOS têm MAIORprobabilidade de serem MALIGNOS !

ATA 2015

▪ Nenhum marcador isoladamente conseguiu ser ideal

▪ Combinação de mutações incluindo RET/PTC, Ras e PAX/PPARƴ são fortes indicadores de malignidade

▪ Micro RNA: upregulation do miR-197 e miR-346 em neoplasias foliculares tiroideias

Testes Moleculares NÃO estão aconselhados no workup de

nódulos “Suspeitos de malignidade”

Testes Moleculares podem complementar avaliação nos nódulos

“AUS/FLUS” ou “(suspeita de) Tumor folicular/células de Hürthle”

CARCINOMA FOLICULAR DA TIROIDE D

Testes MolecularesTendo em conta as limitações inerentes à CAAF, vários estudostêm-se focado em identificar marcadores moleculares que sejamcapazes de distinguir lesões foliculares benignas de malignas

DGS“pode ser útil”

MAIORIA correspondem a lesões solitárias encapsuladas

Definida pela presença de invasão capsular e/ou vascularMalignidade

Recomendada LOBECTOMIAuma vez que pelo menos 70-80% correspondem a adenomas benignos

“Tumor Folicular” na CAAF

TIROIDECTOMIA TOTAL deve ser realizada em doentes com atipia na CAAF, história familiar de Cancro da Tiroide positiva ou história de exposição a radiação

Alguns cirurgiões recomendam também em doentes mais velhos com lesões > 4cm

DEVIDO AO MAIOR RISCO DE MALIGNIDADE NESTE CASO (50%)


Anatomia Patológica

minimamente invasivo Vs extensamente invasivo

Tratamento Cirúrgico

Infiltração e invasão tumoral, bem como trombos tumorais na veia jugular ou tiroideia média, podem ser observados durante a cirurgia

SOBRETUDO PARA PERMITIR UTILIZAÇÃO DE 131I PARA DETEÇÃO E TX DE DOENÇA METASTÁTICA

Doentes com carcinoma francamente invasivo ou com invasão vascular extensanecessitam de realizar tiroidectomia restante

Tratamento Cirúrgico

CARCINOMA FOLICULAR DA TIROIDE T

Normalmente NÃO é útil! Contudo, deve ser realizada se…

Doentes com carcinoma minimamente invasivo na histologia é CONTROVERSOcompletar a tiroidectomia uma vez que o prognóstico é muito favorável

Esvaziamento ganglionar profilático NÃO é necessário mas deve ser considerado em tumores de ↑ dimensões

Tiroidectomia Total

Frozen-section(intraoperatória) ▪ Evidência de invasão capsular ou vascular

▪ Linfadenopatia adjacente presenteou

Nos poucos doentes com metástases ganglionares o esvaziamento terapêutico é recomendado

Confirma-se

Carcinoma?

CARCINOMA FOLICULAR DA TIROIDE T


▪ 15% aos 10 anos

▪ 30% aos 20 anos

• > 50 anos*• Dimensão > 4 cm• Maior grau histológico• Invasão vascular marcada• Invasão extratiroideia• Metástases à distância*

Fatores de Mau Prognóstico

Prognóstico

*aquando do diagnóstico

O prognóstico é mais favorável nos doentes mais jovens com carcinomas minimamente invasivos

Mortalidade Cumulativa

Tendo em conta que o Carcinoma Folicularocorre geralmente em indivíduos mais velhos,associa-se com maior frequência a um cursoclínico agressivo, metástases à distância emaior mortalidade comparativamente aoCarcinoma papilar.

Idade é um fator prognóstico significativo !!!

Células oxifílicas que formam camadas de células eosinofílicas com ↑ densidade mitocondrial

À SEMELHANÇA DO CARCINOMA FOLICULAR...

Carcinoma Células Hurthle é caracterizado por invasão capsular e/ou vascular

Previamente considerado um subtipo de Carcinoma Folicular…

CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTHLE (CCH)

Devido às suas características clínicas, biológicas e genéticas distintas a OMS reconheceem 2017 o CCH como um tipo distinto de Carcinoma Diferenciado da Tiroide (CDT)

“under the WHO classification,are considered to be a subtypeof folicular thyroid cancer”

Schwartz

• Mais frequentemente multifocal e bilateral (30%)

• Maioria NÃO faz uptake de RAI (apenas 5%)

• Mtx ganglionares regionais (25%) e à distância + freq.

• Maior taxa de mortalidade (20% aos 10 A)

Diferenças para o Carcinoma Folicular

≈ 3% de todas as neoplasias malignas da tiroide

NÃO é possível estabelecer o diagnóstico através de CAAF do nódulo

50-70 A3:1

QUANDO INVASIVO NA HISTOLOGIA DEFINITIVA…

Tiroidectomia Total

Esvaziamento ganglionar do compartimento CENTRAL por ROTINA

Semelhante à abordagem dos “Tumores Foliculares”

Apesar de ablação com RAI ser geralmente ineficaz, “probably should beconsidered” uma vez que não existem outras alternativas eficazes

Lobectomia + istmectomia é suficiente para adenomas unilaterais

CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTHLE

Esvaziamento cervical radical modificado deve ser realizado se adenopatias cervicais laterais forem palpáveis ou identificadas por ecografia

Abordagem

+

RAI pós-cirurgia ↓ recorrência e condiciona um pequeno ↑ da sobrevivência no CDT

ABORDAGEM PÓS-OP. DE CA DIFERENCIADOS

Iodo Radioativo (RAI)

Cintigrafia com Iodo (RAI) é mais sensível do que a TC ou Radiografia torácica na deteção de metástases

Contudo, é menos sensível do que medições da Tg na maioria dos CDT

131I consegue detetar e tratar ≈ 75% dos doentes com CDT metastático

Identificação e tratamento de metástases é facilitado pela remoção de todo o tecido tiroideu normal

BAIXO risco

Guidelines da ATA 2015 estratificaram os tumores em 3 níveis de risco tendo em conta a probabilidade de recorrência local ou metástases

risco INTERMÉDIO

ALTO risco

A estratificação do risco representa um continuum com taxas de recorrência de 1-2% para os tumores de BAIXO risco até >50% para os de ALTO risco

“whether RAI therapy offers any benefit to patients withdifferentiated thyroid cancer remains controversial”

mesmo em doentes de baixo risco…

“ [RAI] it is of no value in patients whose thyroidcancers do not concentrate iodide (ie, patients withmedullary cancer, lymphoma, or anaplastic cancer).”

UptoDate©


Estratificação do Risco[ATA 2015]

Continuação no slide seguinte


NÃO RAI

Decisão individualizada

RAIDoença de ALTO risco

Microcarcinoma papilaruni ou multifocal

Doença de BAIXO risco

Doença de risco INTERMÉDIO

ex: invasão macro extratiroideia, M1

Nota 1: RAI NÃO é necessária se < 5 micromtx no compartimento central na ausência de outros critérios de gravidade

Nota 2: RAI geralmente indicada se invasão micro ET, gg grandes (>2-3cm) ou clinicamente evidentes. ≥45A pode favorecer


Descontinuar [T4] 6 semanas antes do exame e substituir por T3

Suspender [T3] 2 semanas antes do exame (para permitir que TSH ↑** antes do Tx)

Recomendar dieta pobre em iodo nas 2 semanas prévias ao exame


Ablação com iodo pode ser realizada com suspensãoda levotiroxina OU através de estimulação por TSHrecombinante (TSHr) EXCETO na doença de ALTO risco*

Ambas igualmente eficazes na preparação para a ablação mas

TSHr está associada a melhor QoL

Na presença de comorbilidades que podem ser exacerbadas por hipotiroidismo severo preferir TSHr

Técnica da suspensão hormonal (levotiroxina)

** Níveis de TSH >30 µU/mL são considerados ótimos

*preferir suspensão da levotiroxina

ex: patologia cardíaca (ICC), psiquiátrica (depressão), apneia do sono…

Dose terapêutica até72h pós-screening

• Medir 24h depois•123I ou 131I de↓

atividade

DOSE DE SCREENING

1-3 mCi Uptake de iodo

• Após TT deverá ser <1%

Ponto “quente”na região cervical?

• Geralmente representa tiroide residual

30mCi

30-150mCi

Ablação de restos tiroideus após TTem cancros de BAIXO risco ou derisco INTERMÉDIO com “lower risk”

Intuito adjuvante na suspeitade doença microscópica

Se Tg elevada mas cintigrafia negativa no follow-up, alguns médicos recomendam tratamento com dose única de 100 mCi e repetição da imagem em 1-2 semanas



Aumento da malignidade secundária em doentes submetidos a RAI

Necessária após TT ou qT (devido ao hipotiroidismo iatrogénico) e com o efeito adicional de supressão da TSH

▪ ALTO risco: manter níveis iniciais de TSH < 0.1 µU/mL

▪ Risco INTERMÉDIO ou BAIXO risco com Tg detetável: TSH 0.1 – 0.5 µU/mL

▪ BAIXO risco com Tg indetetável ou lobectomia: TSH 0.5 – 2 µU/mL

Levotiroxina (T4)

Estudo que demonstra a diminuição da recorrência de doença local ou metastática à distância nos doentes submetidos a RAI + T4

Reduz recorrência!

Ponderar RISCO/BENEFÍCIO da supressão da TSH +++ idosos

▪ RT externa é por vezes necessária no controlo de doença irressecável, localmente invasiva ou recorrente eno tratamento de metástases em ossos de suporte para reduzir o risco de fratura

▪ Útil no tratamento da dor óssea no contexto de metástases ósseas com captação mínima ou ausente de RAI

▪ RT estereotáxica cerebral e RT de intensidade modulada foram usadas com sucesso em lesões metastáticas

OUTRAS MODALIDADES DE TRATAMENTO

❖ Inibidores do recetor-VEGF e da cinase RET (Sorafenib, Lenvatinib e Vandetanib)

▪ Não mostraram ↑ sobrevivência global e causam efeitos adversos (diarreia, fadiga, HTA…) que afetam a QoL

❖ Inibidores da cinase BRAF V600E (Dabrafenib)

▪ Promessa no tratamento de Cancro Diferenciado da Tiroide avançado▪ Toxicidade GI e risco de carcinoma espinhocelular

Radioterapia (RT)

▪ Sem papel no tratamento de rotina devido ao baixo sucesso terapêutico na doença disseminada

▪ Doxorrubicina e Paclitaxel foram previamente os agentes mais utilizados

▪ Doxorrubicina atua como radiossensibilizador→ considerar nos doentes que vão ser submetidos a RT

Quimioterapia

Tratamentos inovadores[Inibidores de Tirosina Cinase]

Ablação térmica percutânea mostrou resultados promissores em lesões pulmonares, ósseas e hepáticas

APENAS na doença metastática sintomática, rapidamente progressiva e que não responde a outros tx (+++ clinical trials)

CARCINOMA DE ORIGEM FOLICULAR

A avaliação laboratorial da função tiroideia, a ecografia cervical e a citologia aspirativa devem ser efetuadas em TODOS os doentes no estudo pré-operatório

Esta norma aplica-se aos carcinomas diferenciados da tiroide de origem folicular que incluemcarcinomas papilares e carcinomas foliculares constituindo a grande maioria dos cancros da tiroide

Não se recomenda a utilização por rotina de TC, RM ou PET no estudo pré-operatório

Se um resultado positivo alterar a orientação terapêutica os gânglios linfáticos suspeitos com dimensões superiores a 5 mm deverão ser puncionados para realização de citologia e doseamento de tiroglobulina no lavado da agulha

Estadiamento deve ser feito de acordo com a classificação TNM

Tratamento do carcinoma diferenciado de origem folicular com diâmetro > 1 cm é cirúrgicodesde que não existam contraindicações. Deve consistir, no mínimo** em lobectomia com

istmectomia, podendo ser efetuada tiroidectomia total ou quase total

Se ALTO risco → TT ou quase Total

Se muito BAIXO risco submetido a lobectomiaNÃO é necessário completar a tiroidectomia naausência de suspeita de doença persistente

**Além do TNM considerar outros FR importantes na decisão Tx


Para além dos elementos que integram a classificação TNM outros fatores de risco para recorrência e/ou mortalidade devem ser considerados no processo de decisão terapêutica (quadro em anexo)


O tratamento é complexo eexige a colaboração articuladade uma equipa multidisciplinar

pex. microCapapilar

Se doença persistente recomenda-se manter TSH inferior a 0,1 mU/L, sob levotiroxina, desde que não existam CI para este tratamento

Se considerados livres de doença* considerar apenas tratamento substitutivo mantendo TSH dentro dos valores de referência


*Independentemente do risco inicial mas particularmente nos de baixo risco de recorrência

NÃO está indicada realização de quimioterapia adjuvante

Micrometástases pulmonares devem ser tratadas com iodo radioativo cada 6-12 meses desde que se continue a verificar concentração de iodo e resposta clínica

Considerar resseção cirúrgica de metástases particularmente se sintomáticas ou de lesões críticas suscetíveis de provocar complicações como fraturas ou sintomas compressivos

Na presença de metástases sem indicação para tratamento cirúrgico considerar iodo radioativo se as lesões concentrarem o radiofármaco

O Tx deve ser repetido enquanto se verificar captação do iodo 131 e benefício objetivo

• Metástases à distância• Invasão extensa peritumoral• Invasão venosa• > 4 cm• Carcinoma folicular com invasão extensa

ALTO RISCO

• Muito Baixo Risco: T1a N0M0 (uni ou multifocais)• Baixo Risco: T1b ou T2• Risco intermédio: não incluídos nas categorias supra


A radioterapia externa conformacional ou a de intensidade modulada deve serconsiderada na doença cervical residual ou recorrente, macroscópica ou microscópicasignificativa, não ressecável e particularmente se não concentra iodo radioativo

RT externa paliativa deve ser considerada no tratamento de metástases nãoressecáveis, nomeadamente para controlo da dor ou de lesões críticassuscetíveis de provocar complicações como fraturas ou sintomas compressivos

Considerar a participação em ensaios clínicos se doença clinicamente progressiva ousintomática não controlada por cirurgia, tratamento com iodo radioativo ou radioterapia

Se não for possível a inclusão em ensaios clínicos considerar inibidores de tirosina cinase

O tratamento dos doentes deve envolvera participação informada e considerar assuas preferências, necessidades e valores

CLASSIFICAÇÃO DA OMS 2017 (EXTRA)

CASO CLÍNICO 9

Uma mulher de 26 anos vem ao consultório médico por desconforto cervical com 3 meses deduração. Nega disfagia ou dispneia mas nota a voz “mais fraca”. Descreve sudorese intensa,tremor e palpitações episódicas que relaciona com ansiedade. No último mês refere menos de 3dejeções por semana. Sem antecedentes pessoais de relevo. História familiar revela pai comfeocromocitoma e carcinoma medular aos 30 anos submetido a cirurgia. Os sinais vitais sãopressão arterial 153/97 mmHg, frequência cardíaca 102/min, frequência respiratória 19/min etemperatura 36,8°C; SpO2 98 % (ar ambiente). A auscultação cardiopulmonar revela sonscardíacos rítmicos mas taquicárdicos. Ao exame físico cervical são palpáveis múltiplasadenopatias cervicais anteriores e uma massa tiroideia indolor, dura e fixa ao nível do lobodireito. O exame neurológico mostra hiporreflexia generalizada. Tem o seguinte estudo analítico:hemoglobina 13 g/dL, plaquetas 25 000/mm3, glicémia (jejum) 115 mg/dL, TSH 3.5 μU/mL ecalcitonina sérica 560 pg/mL (N ≤14).

Qual das seguintes seria a alteração analítica associada mais provável?

(A) Hipercalcemia.(B) Hipernatremia.(C) Hiperfosfatemia.(D) Hipocalcemia.(E) Hiponatremia.

MAIORIA é esporádico!25% associado a CMT familiar, MEN2A e B

CARCINOMA MEDULAR DA TIROIDE (CMT)

Variantes familiares resultam de mutações germinativas do proto-oncogene RET

50-60 A1.5:1

Se HF+ podem surgir em idade + jovem (<20A)

5% de todas as neoplasias malignas da tiroide

Origem nas células parafoliculares ou Células C da tiroide que secretam calcitonina(tem como função ↓ [Ca2+] sérico, embora o efeito seja mínimo)

Local onde frequentemente se desenvolve…

Células C estão concentradas na porção súperolateral dos lobos da tiroide

Surge frequentemente como uma massa cervical que pode estar associada a linfadenopatias cervicais palpáveis (15-20%)

Dor ou desconforto é MAIS COMUM nos doentes com estes tumores

Metástases à distância por via hemática para o fígado, osso(+++ osteoblásticas) e pulmão ocorrem numa fase tardia

Invasão local pode causar disfagia, dispneia ou disfonia


Estas síndromes são caracterizadas por correlações genótipo-fenótipo

≈20%

“[MEN2] virtually all patients develop clinically apparent MTC, often early in life”

UptoDate©

IHQ para calcitonina é mais usada como marcador diagnóstico


2-4% desenvolvem Síndrome de Cushing por secreção ectópica de ACTH

CMT secreta calcitonina e CEA Mas também peptídeo relacionado com o gene da calcitonina(CGRP), histaminadases, prostaglandinas E2 e F2α e serotonina

Doença metastática extensa associada frequentemente a diarreia por aumento da motilidade intestinal e má absorção de água e eletrólitos [↑VIP]

Anatomia PatológicaEsporádicos Tipicamente unilaterais (80%)

Familiares Multicêntricos (bilaterais em até 90%)

Microscopicamente

* Casos familiares estão associados a hiperplasia de células C (lesão pré-maligna) *

• Camadas de células infiltrativas neoplásicas separadas por colagénio e amiloide• Heterogeneidade marcada está presente e as células podem ser poligonais ou fusiformes

Presença de amiloide é um achado diagnóstico mas…

▪ Necessária ecografia cervical dos compartimentos central e lateral e mediastino superior

TODOS devem ser rastreados para mutações do RET, Feocromocitoma e Hiperparatiroidismo

CARCINOMA MEDULAR DA TIROIDE

Como não é possível distinguir casos esporádicos de doença familiar na apresentação inicial…

Importante explorar a história familiar → positiva em ≈25%

Diagnóstico História, exame físico, ↑ calcitonina sérica (ou níveis de CEA) e CAAF da massa tiroideia

Apesar do ↑ CalcitoninaCMT NÃO se associa a hipocalcemia

Calcitonina e CEA usados para identificar doença persistente ou recorrente

▪ Calcitonina é um marcador tumoral mais sensível

▪ CEA é melhor preditor de prognóstico

• TC de pescoço e tórax

• TC ou RM hepática com contraste

• RMN axial ou cintigrafia óssea

Adenopatias palpáveis ou detetados por imagem, sintomas ou sinais de metástases à distância ou calcitonina >500 pg/mL

Recomendados na avaliação de doença metastática!

Envolvimento ganglionarSEM metástases à distância


Se feocromocitoma presente → operar este tumor primeiro Estes tumores são geralmenteBILATERAIS (>50%)

Se hiperparatiroidismo→ abordar no mesmo tempo operatório da tiroidectomia

*devido à ↑ incidência de multifocalidade, curso da doença mais agressivo e ineficácia do tratamento com I-131**gânglios do compartimento central estão frequentemente envolvidos numa fase precoce da doença

Tratamento

Tiroidectomia Total*

Esvaziamento ganglionar profilático** bilateral do compartimento CENTRAL por ROTINA

+

Esvaziamento ipsilateral ou bilateral (níveis IIA, III, IV e V)

Esvaziamento ganglionar lateral profilático é controverso mas pode ser considerado com base na calcitonina(alguns grupos defendem esta abordagem na presença de gg + no compartimento central ou tumor ≥ 1.5 cm)

Recorrência local ou doença metastática extensa→ aconselhado debulking tumoral

▪ Inibidores da cinase RET e do recetor VEGF▪ prolongam a sobrevivência livre de progressão e reduzem a secreção de calcitonina e CEA

Diminui sintomas de dor, flushing e diarreia bem como o risco de morte por doença recorrente cervical ou mediastínica

Radioterapia externa é controversa mas pode ser considerada após resseção de doença T4, napresença de tumor residual irressecável ou recorrente ou no contexto de metástases ósseas sintomáticas

Metástases hepáticas tendem a ser múltiplas e a quimioembolização pode ser útil

Quimioterapia NÃO é eficaz


❖ Labetuzumab (Ac monoclonal anti-CEA) → resposta antitumoral num pequeno grupo de doentes

Incluir os doentes com doença recorrente/metastática em ensaios clínicos

Vandetanibe e Cabozantinibe 1ª linha de Tx sistémico na doença sintomática avançada

Tiroidectomia Total profilática

▪ Mutações menos agressivas (ATA moderate-risk): TT > 5 A*

▪ MEN2A com mutações no codão 634 (ATA high-risk): TT < 5 A

▪ MEN2B (ATA highest-risk): TT < 1 A

*sobretudo se seguimento com calcitonina anual, ecografia cervical, HF menos agressiva ou preferência familiar

▪ Pode ser evitado se calcitonina negativa e ecografia normalEsvaziamento do compartimento central

em crianças RET + ▪ Indicado se calcitonina ↑ ou ecografia sugere Ca da tiroide


Apenas as paratiroides obviamente aumentadas devem ser removidas aquando da tiroidectomia nos doentes com hipercalcemia e ↑ PTH

Se cálcio NORMAL, as paratiroides devem ser preservadas e marcadas uma vez que apenas ≈ 20% dos doentes com MEN2A desenvolvem HPT

Portadores de mutações RET

+ risco


Tratamento Primário

A avaliação pré-operatória deve incluir:

A cirurgia de feocromocitoma deve preceder a cirurgia tiroideia

1. Doseamento de calcitonina (Ct), antigénio carcinoembrionário (CEA) e cálcio sérico

2. Ecografia cervical

3. Determinação das metanefrinas na urina ou plasma3.1. Pode ser dispensada em doente sem história familiar [de MEN2] e estudo do gene RET negativo3.2. Se metanefrinas ↑ deve efetuar exames de imagem para estudo das SR (ex: RMN e cintigrafia com MIBG)

Se evidência ecográfica de metastização ganglionar bilateral ou níveis de Ct inapropriadamente ↑para os achados ecográficos, está indicada a avaliação da extensão extratiroideia da doença

Não está indicado, por rotina, o pedido de PET ou de cintigrafia com análogos da somatostatina para o estadiamento inicial

Preferencialmente por laparoscopia e com técnica poupadora do córtex da SR

Se tumor unilateral e ≤ 1 cmconsiderar SÓ tiroidectomia total


Terapêutica pós-cirúrgica com levotiroxina deve ser ajustada de modo a manter os doentes em EUTIROIDISMO

O estadiamento deve ser feito segundo o TNM, doseamento de Ct sérica e CEA

Nos casos em que o doente não tenhasido submetido a tiroidectomia total, adecisão de completar tiroidectomia ouproceder a esvaziamento deve serestabelecida individualmente e dependeda avaliação dos seguintes critérios:

≥ 1 dos critérios anteriores justifica a reintervençãosegundo os princípios propostos para a abordagem cirúrgica inicial

Na ausência de todos os aspetosenunciados,manter sob vigilância sem completar a cirurgia

i. Existência de história familiar

ii. Documentação de mutação germinal no gene RET

iii. Relatório histológico mostra qualquer 1 dos seguintes: hiperplasia de cél. "C"/multifocalidade/ extensão extratiroideia ou margens positivas

iv. Ct basal, ou pós estimulação, elevada

v. Evidência ecográfica de doença


Doença localmente avançada ou metastática

i. Resseção cirúrgica incompleta (R2) ouii. Nos casos de evidência histológica de margens positivas (R1) ouiii. Extensão extraganglionar

Radioterapia externa adjuvanteou de intensidade moduladapodem ser prescritas em caso de:

Nos casos de progressão de doença, sendo o 1º objetivo, o controlo dossintomas, o tratamento sintomático inclui o controlo da diarreia

Na presença de Cushing, associada a secreção ectópica de ACTH e/ou CRH, o controlo da hipersecreção hormonal é prioritário e pode ser considerada uma terapêutica combinada

conducente à inibição da secreção hormonal e redução da massa tumoral

Nos casos avançados, sintomáticos e com progressão imagiológica, deve serprescrita a terapêutica com inibidores de tirosina cinase ou a inclusão dosdoentes em ensaios clínicos (p.ex: péptidos marcados com radionuclídeos)


i. Não é possível o tratamento com inibidores de tirosina cinase (TrC) ouii. Não é possível incluir em ensaios clínicos (EC) ouiii. Há evidência de progressão sob Tx com inibidores da TrC ou durante EC

Diagnóstico e orientação na doença pré-clínica

O rastreio genético está indicado

EXCEÇÃO nos casos rapidamente progressivos nos quais:

Quimioterapia convencional NÃO deve ser prescrita como terapêutica de 1ª linhaem doentes com persistência ou recorrência de CMT

1. Doentes com CMT e/ou hiperplasia de células "C“ e/ou NEM 2

2. Familiares em 1º grau de caso index com identificação de mutação germinal no gene RET

3. Queixas de prurido crónico interescapular [líquen cutâneo amiloidótico]

4. Doença de Hirchsprung (rastreio de mutações germinais no exão 10 do gene RET)

5. Doentes em que a associação de marcas fenotípicas sugira o diagnóstico de NEM 2B

CASO CLÍNICO 10

Uma mulher de 75 anos vem à consulta após notar o aparecimento de uma massa cervical decrescimento rápido. Sentiu a massa pela primeira vez há 1 mês enquanto aplicava emoliente. Nasúltimas duas semanas notou disfagia para sólidos, dispneia em agravamento e tosseocasionalmente hemoptoica. A massa que inicialmente era indolor, é agora dolorosa. Descreveperda ponderal não intencional e astenia progressiva. Antecedentes pessoais de bóciomultinodular diagnosticado aos 45 anos e hipertensão arterial medicada com enalapril eamlodipina. Os sinais vitais encontram-se dentro dos limites da normalidade. Na palpação cervicalnota-se uma tiroide de dimensões aumentadas, assimétrica e fixa; múltiplas adenomegalias durase indolores. O estudo analítico revela TSH 4,1 μU/mL. A ecografia cervical descreve uma massasólida com 7 cm de maior eixo, bordos irregulares, extensão extratiroideia e invasão dos tecidosadjacentes. Procedeu-se a citologia aspirativa que revelou múltiplos focos de necrose.


(A) Carcinoma anaplásico da tiroide.(B) Carcinoma de células de Hürthle.(C) Carcinoma folicular da tiroide.(D) Carcinoma medular da tiroide.(E) Carcinoma papilar da tiroide.

CARCINOMA ANAPLÁSICO

Linfoma, Carcinoma medular, extensão direta de Ca laringe, metástases (ex: melanoma). Se cél. fusiformes

considerar sarcomas primários ou metastáticos.IHQ pode ajudar a excluir outros dx!

Anatomia Patológica

▪ Macroscopicamente: duros e esbranquiçados

▪ Microscopicamente: camadas de células com marcada heterogeneidade

✓ 3 padrões histológicos: células fusiformes, escamoides e gigantes pleomórficas

2:160-80 A

1% de todas as neoplasias malignas da tiroide

Doente típico surge com uma massa de longa data querapidamente cresce e pode ser dolorosa

Sintomas associados como disfagia, disfonia e dispneia são COMUNS

O tumor é grande e pode estarfixo às estruturas envolventes ouser ulcerado com áreas denecrose

Geralmente com gânglios palpáveis à apresentação e, por vezes, evidência de metástases à distância

Diagnósticos diferenciais na CAAF

Diagnóstico é confirmado com CAAF que revela células gigantes e multinucleadas características

Biópsia de agulha grossa (core) ou incisional é ocasionalmente necessária, sobretudo na presença de necrose na CAAF

Poucos sobrevivem além dos 6 meses

TODOS os tipos de tratamento foram desapontantes…

Combinação de taxanos, antraciclinas e platinas associada a Radioterapia ( ↑ SBV)

Contexto neoadjuvante particularmente na doença irressecável

CARCINOMA ANAPLÁSICO

Tratamento e Prognóstico

Focos de tumores mais diferenciados (papilar ou folicular) podem ser visualizadossugerindo que o carcinoma anaplásico tem origem em tumores diferenciados

Exames imagiológicos (ecografia, TC, RM ou PET-TC) devem ser realizados para avaliar ressecabilidade

Massa com extensão extratiroideia

TODOS os doentes devem realizar laringoscopia pré-operatória para avaliar status das cordas vocais

Massa intratiroideia TT ou quase-total com esvaziamento ganglionar

Radioterapia adjuvante Doentes que desejam Tx agressivo no contexto de bom PS e ausência de metástases

Quimioterapia

Ressecção en bloc (R1) se tecnicamente possível

ALGORITMO CA ANAPLÁSICO - ESMO

▪ Ecografia Cervical (pode ser útil no diagnóstico precoce) →massa bem definida hipoecogénica

▪ CAAF é geralmente diagnóstica

✓ Pode ser não diagnóstica particularmente em casos de linfomas de baixo grau

✓ Biópsia de agulha grossa (core) ou cirúrgica pode ser necessária para diagnóstico definitivo

Maioria ocorre em doentes com Tiroidite Linfocítica Crónica (Hashimoto)

LINFOMA DA TIROIDE

Sx ≈ Ca Anaplásico embora a massa de crescimento rápido seja frequentemente INDOLOR

< 1% de todas as neoplasias malignas da tiroide

Estimulação crónica de antigénios linfocitários (?)Diagnóstico

4:165-75 A Maioria do tipo não-Hodgkin de células B

Exames de estadiamento devem ser obtidos rapidamente para avaliar extensão extratiroideia

MD

Podem apresentar-se com dificuldade respiratóriaaguda!

TAMBÉM PODE SURGIR EM CONTEXTO DE LINFOMADISSEMINADO

Doentes respondem RAPIDAMENTE a Quimioterapia (CHOP)

ASSOCIADA A AUMENTO DA SOBREVIVÊNCIA

Esquema combinado de RT + QT é recomendado com frequência

• Grau histológico do tumor

• Intratiroideu Vs Disseminado

Prognóstico depende…

Doença extratidoideia associada a taxa desobrevivência marcadamente inferior

Tratamento e Prognóstico

LINFOMA DA TIROIDECiclofosfamidaHidroxi-/ Doxorrubicina Oncovin / Vincristina Prednisolona

Taxa de sobrevivência global aos 5Aé de ≈ 50 %

Tiroidectomia + Esvaziamento ganglionar

▪ Aliviar sintomas de obstrução da via aérea em doentes que não respondem rapidamente a QT + RT

▪ Doentes que já cumpriram regimes de QT + RT previamente ao diagnóstico

Pode ser útil em “many patients”dependendo do status do tumor 1º

Tiroide é um local RARO de metastização

RIM, PULMÃO, MAMA, e MELANOMA

CAAF dá geralmente umdiagnóstico definitivo

CARCINOMA METASTÁTICO

Tratamento

Exame clínico e revisão da história do doente sugere frequentemente a origem do tumor primário

Tumores primários

Resseção da tiroide (+++ Lobectomia)

“Many patients who present with a thyroid metastasis will be treated withpalliative intent. For selected patients, however, lobectomy or total thyroidectomymay be performed, either with the aim of long-term cure or achieving local control”

“35 to 80% of patients with thyroid involvement present with multiorgan metastases”

Nixon, I. J. (2017). Metastasis to the Thyroid Gland: A Critical Review. Annals of surgical oncology

CIRURGIA TIROIDEIADoentes com história de anomalia da fonação ou com cirurgia prévia da região cervical/tórax superior devem ser

submetidos a avaliação das cordas vocais previamente à tiroidectomia com recurso a laringoscopia direta ou indireta

Também aconselhada se extensão posterior do carcinoma ou metastização gg extensa do compartimento central

Incisão de Kocher(transversal ou em colar)

Cerca de 3-5 cm de extensão, realizadaparalelamente ou sobre uma prega cutânea“natural” 1 cm abaixo da cartilagem cricoide

“Visual identification of the RLN during dissection is required in all cases”

ATA2015

Glândulas paratiroideias localizadas na superfície anterior da tiroide que não sejam passíveis de remoção semcomprometer a sua vascularização, ou no contexto de excisão inadvertida, devem ser confirmadas como talpor frozen-section, divididas em fragmentos de 1 mm, e reimplantadas no músculo esternocleidomastoideu

Colocação de dreno por rotina raramente é necessário

Monitorizaçãointraoperatória do NLR

ATA recomenda estimulação nervosa intraoperatória para facilitar aidentificação no NRL e confirmar a sua função, especialmentepreviamente à remoção da porção contralateral da tiroide

A técnica tem vindo a ser adotada apesar de pouca evidência que comprove os benefícios a longo prazo

Um bócio é considerado mediastínico se ≥ 50% do tecido tiroideu estiver

localizado intratoracicamente

Virtualmente TODOS os bócios intratorácicospodem ser removidos por via cervical

*

CIRURGIA TIROIDEIA

CIRURGIA TIROIDEIA

Se lesão do NRL identificada intraoperatoriamente, a maioria dos cirurgiões procede à reaproximação primária do perineuro

Complicações

O tronco simpático cervical está em risco de lesão nocontexto de carcinomas invasivos da tiroide e bóciosretrofaríngeos podendo resultar em Síndrome de Horner

Hipocalcemia transitória pós-op. ocorre em até 50% casosMAS hipoparatiroidismo permanente ocorre em <2%

Disfunção bilateral das cordas vocais com compromisso da VAno pós-op. requer reintubação e traqueostomia

Hematoma pós-op é uma complicação rara mas potencialmente fatal!

PNA 2019Uma mulher de 36 anos de idade recorre ao consultório médico por apresentar formação nodularindolor na região cervical anterior. É fumadora há 10 anos (10 UMA). Tem história de obesidade ehipertensão arterial. Os sinais vitais estão dentro dos valores normais. O exame físico revelou umamassa palpável no lobo esquerdo da tiroide. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetrosde normalidade. A ecografia cervical revelou nódulo sólido do lobo esquerdo da tiroide, com 4,2 cm demaior eixo. A citologia aspirativa de agulha fina é compatível com «tumor folicular».

Os resultados dos estudos analíticos revelam:

Soro Creatinina 1,3 mg/dLAzoto ureico 20 mg/dLGlucose 120 mg/dLColesterol total 270 mg/dLTSH 4 µU/mLT4 6 µg/dL

O hemograma não apresenta alterações relevantes.

Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado neste quadro clínico?

(A) Hormonoterapia supressiva.(B) Lobectomia esquerda.(C) Quimioterapia.(D) Terapia com iodo radioativo.(E) Tiroidectomia total.

PNA 2020

Um homem de 70 anos vem ao consultório médico por massa no pescoço que notou háum mês. Ele pensa que a massa está a aumentar. O exame físico mostra aumento doslobos da tiroide e múltiplos gânglios linfáticos cervicais com 1 cm a 2 cm de diâmetro.


(A) Bócio nodular.

(B) Carcinoma medular da tiroide.

(C) Doença de Graves.

(D) Quisto do canal tiroglosso.

(E) Tiroidite de Hashimoto.

DÚVIDAS? João [email protected]

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO JULHO 2020WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM

OBRIGADO!


nódulo da tiroide* neoplasias da tiroide**

Documents