CASO 1

Hematopoese hematopoese é o processo de produção e renovação das células sanguíneas. Por dia, o organismo produz cerca de 200 builhões de hemáceas e 700 bilhoes de neutrófilos. Os sítios de produção irão variar a depender da faixa etária do indivíduo.

Sítios hematopoiéticos-> Primeiras semanas de gestação: saco vitelínico-> 6a semana ao 7o mês de gestação e até a 2a semana de vida: fígado e baço.-> 6o- 7o mês de gestação até vida adulta: medula óssea.Praticamente todos os ossos possuem medula óssea até os 5 anos. Após essa idade, e até os 20 anos, apenas o esqueleto central e as partes proximais de úmero, fêmur e tíbia possuem medula óssea. Após os 20 anos apenas ossos membranosos realizam eritropoese. Mesmo nos ossos que possuem medula óssea, 50% deles é formado por gordura. Células-tronco* Totipotente (embrionária): pode se diferenciar em qualquer tipo celular* Pluripotente (medular): pode se diferenciar em qualquer tipo celular presente na medula* Multipotente (medular): diferencia-se em tipos celulares presentes na medula mais específicos Fatores de crescimento hematopoiético: Para a estimulação do sistema hematopoético, são essenciais os fatores de crescimento hematopoéticos, que são hormônios glicoprotéicos que regulam a proliferação e a diferenciação das células progenitoras hematopoéticas e a função das células sanguíneas maduras. Eles podem causar não só a proliferação celular, mas também podem estimular diferenciação, maturação, prevenir apoptose e afetar as funções de células maduras. As células do estroma são as principais fontes de fatores de crescimento, com exceção da eritropoetina, 90% da qual são sintetizadas no rim, e da trombopoetina, produzida principalmente no fígado. Importante destacar o papel dos receptores específicos desses fatores de crescimento, uma vez que estes são os responsáveis pela transcrição de genes específicos que estimulam. As IL-1 e IL-3, assim como o TNF-alfa, são panestimuladores do sistema hematopoético. Em geral, afetam mais de uma linhagem e são ativos nas células-tronco.  Eritropoietina: Estimula a eritropoese. É produzida pelas células tubulares dos rins (90%) e sua produção é estimulada principalmente pela hipoxia, além de norepinefrina, epinefrina e PGs. É regulada por feedback negativo. A eritropoese será eficaz se houver os  produtos necessários para síntese da hemácia (ferro, ácido fólico, vit B12). Função da hemoglobina: A Hb realiza as trocas gasosas no nosso corpo. A afinidade da hemoglobina se altera de acordo com o número de moléculas de oxigênio ligado a ela. É o que se chama de cooperatividade (interação heme-heme). A hemoglobina pode se ligar a 4 moléculas de O2, cada uma em uma subunidade (no caso da HbA: duas alfa e duas beta). Nos pulmões, como a pressão de oxigênio (PO2) e o pH são altos vai ocorrer a ligação do O2 com a desoxiemoglobina. O que ocorre com esse fenômeno de cooperatividade da hemoglobina é que logo após a ligação da primeira molécula de O2 , há uma alteração na conformação da hemoglobina (uma subunidade se desliza sobre a outra, deslocando um pouco a 2,3-BPG),  que aumenta muito a afinidade das outras subunidades. pelo O2; o processo vai se repetindo e, com aumento da afinidade dos outros sítios, até que todos estejam preenchidos e haja expulsão total da 2,3-BPG. Essa molécula - o 2,3 bifosfoglicerato - é o grande responsável pela alteração da afinidade da hemoglobina ao O2; à medida que vai sendo deslocada, aumenta a afinidade pelo O2. O processo inverso ocorre nos tecidos, onde o pH e a PO2 são pouco mais baixos, há perda de afinidade pelo O2, com liberação de uma molécula, alteração da conformação de uma subunidade, que permite a reentrada e ligação de novo 2,3-BPG, que provoca queda ainda maior da afinidade do O2 do sítio vizinho, que é liberado mais facilmente. Esse mecanismo facilita a troca gasosa do organismo, permitindo que a hemoglobina faça as trocas mais rapidamente, num organismo onde a diferença de PO2 e pH não são tão grandes. Qualquer alteração na estrutura e no arranjo da hemoglobina, pode interferir nesse processo e dificultar a hematopoese. 

Hemograma: exame realizado para avaliar as células sanguíneas - as da série branca e vermelha, contagem de plaquetas, reticulócitos e índices hematológicos. Cada hemácia possui 640 milhões de Hb.

* Linhagem Eritróide: Uma célula progenitora pode produzir até 16 eritroblastos. Essas células são auto-renováveis, antes de produzirem os eritroblastos, elas se duplicam e a célula recém-formada fica no local da anterior, a qual produz os eritroblastos. Quando os eritroblastos saem da medula já são anucleados, porém contém RNA mensageiro (reticulócito imaturo). No baço é que esses RNAs são perdidos, passando de basófilos para acidófilos (reticulócito maduro). Dentro de um eritrócito há 640 milhões de hemoglobinas. Esta é formada por 4 subunidades do grupo heme e 4 globinas. A HbA tem duas cadeias beta e duas alfa. A HbA2, cerca de 2% da hemoglobina circulante, tem duas cadeias alfa e duas delta. A HbF há duas cadeias alfa e duas gama. No adulto, ocorre fisiologicamente predomínio da HbA, ao passo que na criança, há predomínio da HbF (que persiste normalmente até o 4º a 6º mês de vida). A 2,3-DPG é uma substância que produz uma diminuição da afinidade da Hb pelo oxigênio. Esse fator tem importância na anemia, que, por um mecanismo compensatório, ocorre aumento dessa suibstância com conseqüente diminuição da afinidade da Hb pelo oxigênio.

# Série vermelha =>- Número de glóbulos vermelhos: Os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Os valores normais para o homem é de 5.000.000 - 5.500.000 e para a mulher de 4.500.000 - 5.000.000. Seu resultado é dado em número por litro.Hematócrito: É um índice definido pelo volume de todas as hemácias de uma amostra sobre o volume total desta amostra (que contém, além das hemácias, os leucócitos, as plaquetas e o plasma). Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores: Homem de 40 - 50% e Mulher de 36 - 45%. Hemoglobina (valores normais): RN: 13,5 a 20 g/dL  6meses a 6 anos: 11

       6 anos a 12 anos: 11,5       > 12 anos: mulher- >12,5, homem - >13,5

VCM (Volume Corpuscular Médio): é o índice que avalia o tamanho das hemácias. Pequenas: microcíticas (< 80fl, para adultos), grandes: macrocíticas(> 96fl, para adultos), normais: normocíticas (80 - 96fl). Anisocitose: alteração no tamanho das hemácias. HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): é o peso da hemoglobina na hémácia. O intervalo normal é 26-34pg. CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média): é a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia. O intervalo normal é de 32 - 36g/dl. Como a coloração da hemácia depende da quantidade de hemoglobina elas são chamadas de hipocrômicas (< 32), hipercrômicas (> 36) e hemácias normocrômicas. RDW (Red Cell Distribution Width): é um índice que indica a anisocitose (variação de tamanho), sendo o normal de 11 a 14%, representando a percentagem de variação dos volumes obtidos. Obs: Contagem de reticulócitos: normalmente, representa de 1 a 3%. Pelo nível de reticulócitos é possivel avaliar a eritropoese. # Série Branca =>Para adultos, os valores absolutos e porcentagens normais incluem o seguinte: (4.000 -10.000 leucócitos)Neutrófilos: 1.800 a 7.500/ml; 45 a 75%.Basófilos: 0 a 200/ml; 0 a 2%Eosinófilos: 40 a 500/ml; 1 a 5%Linfócitos: 880 a 4.000/ml; 22 a 40%Monócitos: 120 a 1.000/ml; 3 a 10%* Série plaquetária: 150.000 a 400.000. (A vida média é de 7 a 10 dias.)Obs: Neutropenia leve: até 1000/ml – Neutropenia Moderada: entre 1000 e 500/ml – Neutropenia Grave: abaixo de 500/ml.Para crianças, os valores absolutos e porcentagens normais podem diferir. As porcentagens são as seguintes:Basófilos: 0 a 2%Eosinófilos: 1 a 5%Linfócitos: 45 a 75%Monócitos: 3 a 10%Neutrófilos: 22 a 40%.Obs.: No RN predominam os neutrófilos (segmentados), mais ou menos até o décimo dia. A partir dessa época: 2 semanas a dois anos: 30% de segmentados ,  60% de linfócitos (predomínio de linfócitos)  [1:2]Dos 3 ou 4 anos: equilíbrio

CASO 2AnemiaDoença causada pela deficiência de hemoglobina, a anemia pode ser devida a diminuição da produção de hemácias ou aumento de sua destruição. ANEMIAS HEMOLÍTICASOcorre devido ao aumento de destruição de hemácias, estando a produção de hemácias na medula preservada. O organismo tenta compensar tal alteração aumentando o número de reticulócitos.- Classificação: Pode ser hereditária ou adquirida, intra-vascular ou extra-vascular, intra ou extra-corpuscular.- Quadro Clínico Geral: O quadro clínico depende do tipo da hemolítica. Corresponde de forma geral a um quadro de palidez, taquicardia, dispnéia, icterícia, esplenomegalia (...). Obs: Tríade clássica: icterícia,esplenomegalia e anemia.- Diagnóstico: (achados na hemólise e esfregaço): A anemia hemolítica intra-vascular cursa nos casos mais graves com consumo da haptoglobulina, hemoglobinúria, elevação da bilirrubina indireta, aumento do urobilinogênio urinário, AST elevado, DHL aumentado, VCM aumentado, também pode ser encontrado hemossiderina na urina.  - TIPOS HEREDITÁRIOS:* ANEMIA FALCIFORME: É devido a uma mutação da síntese da cadeia beta da hemoglobina com a substituição do ácido glutâmico pela valina. Devido a essa mutação, a hemoglobina quando desoxigenada sofre polimeralização com o afoiçamento da hemácia. O quadro clínico da doença falciforme é devido aos fenômenos vasoclusivos e da viscosidade sanguínea aumentada, com isso pode ocorrer crises dolorosas, priapismo, úlcera de perna, síndrome torácica aguda, síndrome mão-pé, risco de infecções (principalmente Streptococus pneumonie e Haemophilus influenza) devido ao hipoesplenismo funcional, isquemia óssea. Vários estudos indicam que a anemia falciforme protege o indivíduo contra a malária. A anemia falciforme se caracteriza por uma hemólise intra e extra-vascular. A suspeita diagnóstica é logo na infância. Caracteriza-se por uma anemia hiper/ normocrômica  e macro/normocitica.  O tratamento das crises dolorosas é feita com analgésicos. A hidroxiúreia é um ótimo fármaco usado na anemia falciforme pois estimula a formação de hemoglobina fetal. A hemoglobina fetal, devida a sua alta afinidade pelo oxigênio, é benéfica para o paciente com anemia falciforme. Também pode se optar por outras opções terapêuticas, como o transplante medular, que é mais indicado em crianças devido ao maior risco de desenvolvimento da doença enxerto versus hospedeiro em adultos.* TALASSEMIA: Existem diversas variações clínicas; A morfologia da hemácia apresenta microcitose e hipocromia. As talassemias constiuem um grupo heterogêneo de doenças genéticas que resultam de diminuição da velocidade de síntese de cadeias alfa ou beta globínicas, causando um desequilíbrio na produção de hemoglobina. O diagnóstico através da eletroforese de hemoglobina, esfregaço e mapeamento genético. Não há vantagens na biopsia medular devido ao risco/ benefício desse exame. O portador de traço talassêmico, apresenta alterações no hemograma porém é assintomático. O tratamento se baseia na transfusão e transplante de medula como forma radical de tratamento. Não se podem usar fármacos oxidativos. Cuidado com esses ptes devido a hemossiderose pós- transfusão. - B-talassemia: A produção das cadeias de globina β é controlada por dois genes. Assim, a mutação em apenas um dos genes causa o traço talassêmico, enquanto a mutação de ambos os genes causa a doença. O esfregaço apresenta hemácias em forma de lágrima. No tipo “maior” o quadro é mais severo, com esplenomegalia, fácies “de esquilo”, estado de hipercoagulabilidade por alteração na membrana das hemáceias. Já na “intermediária”, o quadro é mais leve e não há necessidade de transfussão. A “menor” geralmente é assintomática, havendo apenas a presença do traço talassêmico.- Alfa-talassemia: A produção das cadeias de globina alfa é codificada por 4 genes. A deleção desses genes caracteriza o quadro de hidropsia fetal, que é incompatível com a vida. Já a deleção de 3 genes leva a um quadro de anemia hemolítica microcítica grave (doença da hemoglobina H). Quando ocorre a deleção de 2 genes tem-se o quadro de anemia leve, enquanto que, se apenas um gene está deletado, a anemia ou microcitose não costuma estar presente.* DEFEITO NA MEMBRANA: Esferocitose hereditária é um problema no citoesqueleto na membrana da hemácia, principalmente espectrina. A hemácia se torna esférica e com isso diminui a superfície de contato. Causa Anemia,ictericia,úlcera e cálculos biliares. Tratada com esplenectomia e reposição de foltato. A colecistectomia deve ser feita principalmente após esplenectomia, que é contraindicada para anemias leves.* DEFEITO NAS ENZIMAS: DEFICIÊNCIA DE G6PD é um defeito no desvio de monofosfato de hexose; é mais comum em mulheres. Cursa com febre, lombalgia. Muitas vezes o paciente é assintomático e quando exposto a certas medicações (fava, infecções) desencadeia crises.Confere proteção contra a malária, porém de forma parcial, pois os fármacos antimaláricos podem precipitar um estresse oxidativo. Deficiência do metabolismo do eritrócito, esta molécula mantém a estabilidade durante o período de vida do eritrócito (120dias) e está associada com produção energética e com o estresse oxidativo. Com a exposição a agentes oxidantes (acidose, infecção, aspirina, sulfa,fármacos antimaláricos, fava, ácido ascórbico, dapsona, nitrofurantoína) há formação de corpúsculos de Heinz que são “mordidos” pelo baço levando a uma crise da doença e dando o aspecto da hemácia mordida ao esfregaço. A

maioria dos casos é assintomáticos, devendo ter cuidado com medicações que podem desencadear uma crise, que são auto-limitadas.

ANEMIAS NÃO-HEMOLÍTICAS:

* ANEMIA DA PERDA AGUDA DE SANGUE: A perda de sangue pode ser de origem intestinal, gravidez ectópica rota, varizes esofágicas, trauma etc. A intensidade da anemia é proporcional a quantidade de sangue perdida. O tratamento é a reposição de líquidos ou transfusão porém sua indicação depende do estado clínico do paciente e da perda estimada de sangue perdido.

* ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA: A anemia da doença crônica é devida a doenças inflamatórias, neoplasias, infecção do organismo do paciente. O tratamento se baseia em tratar a doença base. A anemia da doença crônica funciona como um sintoma da doença base.

* Anemia da doença renal: Instala-se em síndrome hemolítico urêmica, geralmente TFG< 30 – 40 ml/min, ou clearance de creatinina < 40 – 45 ml/min. Se caracteriza por diminuição da produção de EPO. Tratamento: EPO recombinante mais reposição de ferro em todos os pacientes, pode ter como efeito colateral aumento de PA.

* Anemia nos estados hipometabólicos: Ocorre diminuição de produção de EPO no hipotiroidismo. Doença hepática induz liberação de hepcidina, que atua na diminuição da absorção de ferro e seu aprisionamento nos macrófagos. Tratar causas de base.

* Anemia Megaloblástica (B12): Há uma necessidade 1 a 3 micrograma/ dia de vitamina B12. Em vegetarianos já há 2 a 4 anos ocorre alterações sintomáticas. A vitamina B12 é essencial na duplicação de DNA, ocorre alteração na estrutura da membrana que favorece a lise. A vitamina B12 é absorvida ligada á proteínas alimentares e, no estômago, pela ação de HCL e pepsina, há separação da ligação. Liga-se então há um ligante R, e sobre ação do suco pancreático ocorre uma quebra da ligação, ocorre ligação com o fator intrínseco, havendo, desta forma, absorção no intestino. Em casos de anemia perniciosa, doença auto imune em que auto anticorpos atacam corpo e fundo gástrico, havendo redução de HCL, pepsina e fator intrínseco, deve-se fazer monitoração com endoscopia para diagnosticar câncer gástrico. Causas- Atrofia de mucosa gástrica, by pass, anemia perniciosa. Diagnóstico- esfregaço do sangue, concentração de B12 e ácido fólico no sangue. Teste com ácido metilmalônico (aumenta na deficiência de B12) e homocisteína (também aumenta na deficiência de B12). Sendo o primeiro mais específico. Tratamento- repor vitamina B12, concentrado de hemácias, tratar as conseqüências da doença como alterações neurológicas e cardíacas.

* ANEMIA APLÁSICA: Ausência da função medular levando a uma pancitopenia, com hipocelularidade. Pode ser decorrente de radiação, fármacos citotóxicos, infecções, doenças imunológicas, gravidez. A leucemia mielóide é diagnóstico diferencial. As manifestações clínicas corresponde a infecções, anemia (fraqueza), sangramentos espontâneos, petéquias, equimose. Hemograma com pancitopenia. Eritrócitos grandes. Punção Medular confirma o diagnóstico (alteração: medula vazia) O tratamento depende da etiologia da anemia; transplante pode ser necessário.

* ANEMIA SIDEROBLASTICA: depósito de ferro nas mitocôndrias do eritroblasto.Forma o corpúsculo de PaperReimetz este dura de dois a três dias e deixa as hemácias quando fagocitadas pelos macrófagos.Resulta em hematopoiese ineficaz e a anemia é característicamente hipoproliferativa. Como não há captação de ferro pelas hemácias, este deposita-se e produz hemocromatose. Frequentemente é microcítica e hipocrômica.Solicita-se as reservas de ferro para diagnóstico diferencial.fero sérico >150mg/dL. O mielograma é para diagnóstico definitivo, apresentando eritroblasto com anel de ferro ao redor do núcleo. Tratamento: Flebotomia, Quelantes, piridoxina nas hereditárias e reposição de vitamina B6. A esplenectomia é contraindicada por causa do risco de eventos tromboembólicos.

CASO 3Coagulação Hemostasia:Fisiologia: Os mecanismos da coagulacão são desencadeados por: trauma a parede vascular e tecidos adjacentes, trauma ao sangue ou contato do sangue com as células endoteliais lesionadas, e em todos e esses casos há formacão do ativador de protrombina, que por sua vez, provoca a conversão da protrombina em trombina e todas as etapas subsequentes da coagulacão. Após a lesão, ocorre a quimotaxia dos fatores de coagulação e a formação do tampão plaquetário com o preenchimento de fibrina. O fator de Von Willebrand funciona como agregante das plaquetas.   A via extrínseca para formar o ativador da protrombina começa com o trauma tecidual da parede vascular ou trauma dos tecidos adjacentes que entram em contato com o sangue. O mecanismo que favorece a formação do ativador da protrombina pela via intrínseca, começa com o trauma ao próprio sangue ou a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada. Uma diferença importante entre as vias extrínseca e intrínseca, é que a via extrínseca pode ser explosiva, com trauma tecidual grave, a coagulação pode acontecer em 15 segundos. Enquanto a via intrínseca é mais lenta.  O cálcio é essencial para todas as vias. Vale a pena relembrar que existem fatores que atuam na fibrinólise, como o óxido nítrico, que também são vitais para o corpo. (equilíbrio é fundamental).Resumindo:A primeira fase é a fase plaquetária, em que se tenta combater um dano a um vaso lesado, pela ativação das plaquetas. Inicia pela adesão das plaquetas ao colágeno da parede endotelial pelas glicoproteínas e fator de Von Willebrand. Ocorre à atração de outras plaquetas, elas aumentam de volume; adquirem formas irregulares com numerosos pseudópodos irradiando-se da sua superfície. Nessa fase a adesão das plaquetas é fracas, formada por ligações covalentes. A segunda etapa ocorre à estabilização do tampão plaquetário com a deposição da rede de fibrinas, o tampão agora é formado por plaquetas, fibrinas e outras células presentes no sangue. As fibrinas em sequencia promovem uma contração do tampão, reduzindo a lesão. Na terceira etapa ocorre a fibrinólise. Enzimas como a plasminolise iniciam a destruição do tampão.

* Provas laboratoriais:- Cont. Plaquetas => Varia de 150.000 a 400.000 que tem um tempo de meia vida de 7 dias.- Tempo de Sangramento => furo no lóbulo da orelha para contar o tempo em que para de sangrar (1 a 6m)- Tempo de coagulação => Coloca o sangue no tubo de ensaio e reavalia em 30s a 30s (6-10min)PTTA- Complementa o tempo de protrombina e ajuda a identificar qual a via está comprometida. Via intrinsecaTempo de protrombina (INR 1,1 a 1,2)- Avalia os fatores 2, 7, 9, e 10 e avalia via comum e extrínseca os valores normais são de 10 a 14s. Quando o INR está baixo indica hipercoagulacão.PDF- verifica aterosclerose, tomboses em geral, coagulação disseminada.

Distúrbios da Coagulação:

Doença de von WillebrandTrata-se da desordem hemorrágica hereditária mais comum, afetando 1% da população. Sendo que a maioria é assintomático.  O fator Von Willebrand é uma glicoproteína responsável pela adesão das plaquetas ao colágeno do subendotélio lesionado; e também, forma um complexo com o FVIII, funcionando como uma proteína de transporte. A manifestação da doença vai variar de acordo com o grau de penetrância, tipo sanguíneo, gestação, stress e hormônios tireoidianos. A doença é herdada na maioria das vezes por padrão autossômico dominante. Existem três tipos da doença de Von Willebrand, sendo o tipo 2 subdividido em 4 tipos (2A, 2B, 2M e 2N). A tipo 1 é a mais comum. O tipo 3 é o mais grave e mais raro.Quadro clínico: O quadro clínico é bastante heterogênio e varia desde casos assintomáticos principalmente na infância, com casos de sangramento em mucosas e menorragia no início da adolescência. Pode ocorre sangramento pós trauma. Epistaxe e Equimose são comuns. A doença é mais comum em mulheres.Diagnóstico: tempo de sangramento- alargado. PTTA- alargado e as outras provas geralmente normais. O fator de vWD e sua atividade bem como o FVIII também devem ser dosados e estarão diminuídos.Tratamento: Desmopressina em todos os casos menos o 3 e ela aumenta em até 3 vezes o fator de vWD e repor o fatorVIII ou o vWD em casos de exposição ao stress cirúrgico.

HemofiliaÉ uma doença hemorrágica ligada ao X com mutação no gene F8 (hemofilia clássica) ou F9 (hemofilia B). Quadro clínico : Clinicamente o tipo A e o tipo B são indistinguíveis, o tipoA é o mais freqüente. 30% dos casos não têm casos na família identificáveis. Existem 3 níveis de hemofilia: leve (hematomas por choques, epistaxe), moderado e grave (hemartrose, hematoma de músculos, retroperitônio, hemorragia tec. moles, orofaringe, pode ocorrer hematúria sem comprometimento renal e a síndrome compartimental). Geralmente a descoberta ocorre no início da deambulação por microtraumas com hemorragias e posterior hemartrose e deformidades.  Diagnóstico: Dosar o FatorVIII. PTTA estará aumentado na maioria dos casos e os outros, tipicamente normais.Tratamento: Plasma com FatorVIII. A desmopressina pode ser utilizada na hemofilia A. O tratamento deve ser

dividido em profilático (evitar eventos traumáticos) e terapêutico.

Distúrbios plaquetários

PTI – Púrpura trombocitopenica imuneOcorre destruição auto-imune das plaquetas. É uma das doenças hemorrágicas adquiridas mais comuns da infância; geralmente ocorre em crianças previamente sadias. O pico de incidência ocorre entre 2-6 anos (aguda ocorre igualmente entre os sexos) e na idade adulta. Há antecedentes de infecção viral ou vacinação. O quadro clínico característico é o aparecimento súbito de sangramento cutâneo (as petéquias ou equimoses) e sangramento mucoso (como a epistaxe, mas pode ter gengivorragia, sangramento no trato gastrointestinal) O achado característico é de de petéquias e equimoses em uma criança saudável.  PTI aguda: a trombocitopenia repentina que aparece geralmente após exantema viral ou IVAS. É rara em adultos.PTI crônica: a trombocitopenia pode durar vários anos,mas pode ter quedas abrutas da contagem de plaquetas e sangramentos agudos.Geralmente o paciente tem historia de equimose fácil e  alterações menstruais.A prevalência é de 1 homem para 3 mulheres.Diagnóstico: é feito laboratorialmente com o hemograma, onde se evidencia plaquetopenia.Tratamento: O acompanhamento é vital caso nível de plaquetas < de 30.000, utiliza-se Prednisona, gamaglobulina e em casos graves esplenectomia.

PTT - Púrpura trombocitopênica trombótica É uma doença rara e fatal. Clinicamente a PTT caracteriza-se por uma pêntade clássica constituída por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, alterações neurológicas, insuficiência renal e febre.   Estes sintomas estão relacionados à presença de trombos ricos em plaquetas e fator de von Willebrand na microvasculatura do organismo e associados, na maioria das vezes, com a deficiência funcional grave da ADAMTS13. Pode ser adquirida (IgG contra a ADAMTS13) e hereditária. TP e PTTA estão normais. Síndrome Hemolítica UrêmicaÉ caracterizada por falência renal aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, em alguns casos hipertensão e geralmente está associado a episódio anterior de diarréia em crianças.

Púrpura Henoch-Schonlein É caracterizada por lesões elevadas formadas pelos capilares sanguíneos inflamados (vasculite). Ocorre em crianças (4 a 7 anos). A síndrome pode ocorrer depois de infecção respiratória alta ou de faringite estreptocócica beta hemolítoco do grupo A ou estar associada a alergias alimentares ou medicamentosas. A lesão é purpúrica ou urticariforme e pode surgir nos braços, nas pernas e nádegas. Também há poliartralgias, dor abdominal em cólica e hematúria por glomerulonefrite focal. Vale a pena lembrar que ela é autolimitada e é imuno mediada (IgA e complemento).Todos os testes de coagulação são normais. Tto: prednisona e internamento

Obs: * COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD): Diversos fatores como câncer, gravidez, infecções, promovem a ativação sistêmica da coagulação sanguínea, com a formação e deposição de fibrina, provocando trombose microvascular e disfunção isquêmica de diferentes regiões. A coagulação intensa leva ao esgotamento dos estoques de fatores de coagulação e assim como a ativação dos mecanismos fibrinolíticos contra-reguladoreslevando ao surgimento de hemorragias. O paciente pode aparecer tanto com sintomas de trombose, como com sintomas hemorrágicos. Os sintomas de trombose podem ser: infarto cardíaco, renal, pulmonar, hepático, trombose venosa profunda. Nos casos mais graves pode ocorrer hemorragia cerebral. Apresenta TT aumentado efibrinas reduzidas. A morte normalmente ocorre não pela CIVD, mas pelo próprio fator desencadeador. Então o tratamento inicial é voltado para a doença primária.* DEFICIÊNCIA DA PROTEÍNA S E DA PROTEÍNA C: É um distúrbio hereditário da coagulação sangüínea causados pela deficiência de proteína C ou S dependentes da vitamina K. As proteínas S e C têm função anticoagulante, a deficiência da proteína C é mais comum, presente em 1 a cada 200 pacientes.Apresenta tromboembolismo e TVP. O diagnóstico se faz com dosagem sérica das proteínas, sendo observados seus níveis baixos. Os casos heterozigotos são mais leves, e podem ser tratados com heparinas. Anticoagulantes orais, não devem ser utilizados, pois reduzem todos os fatores K dependentes.Infusão plasmáticas de anticoagulantes + heparina.* SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO: É a formação do anticorpo antifosfolipideo, que pode surgir de forma primária ou secundária ao Lúpus. A tríade clássica é trombose venosa, abortamentos de repetição, trombocitopenia. Há Presença do anticorpo antifosfolipideo (anticoagulante lúpico e anticardiolipina). Deve haver p revenção dos eventos trombóticos e uso de Antagonistas da vitamina K 

CASO 4

Leucemia#Definição: São as neoplasias malignas do sistema hematopoético, que comprometem a linhagem de células brancas, com disfunção da medula óssea, podendo infiltrar outros tecidos.#tipos =>

1. AGUDAS a) Leucemia Linfoblástica aguda (LLA): # Epidemiologia: acomete na maioria das vezes, crianças (com pico de incidência entre 2-10 anos com maior prevalência aos 4 anos). Sendo 80% dessas comprometendo a linhagem de linfócitos B, apenas 20% dos casos comprometem os linfócitos T. Há formação do clone neoplásico, com rápida divisão do clone sem ocorrer a diferenciação dessas células, dessa forma os blastos ocupam a medula óssea, causando uma disfunção na produção das células hematopoiéticas em geral, podendo ocasionar uma pancitopenia. # Classificação:- Morfológica: L1 (mais comum em crianças), L2 (mais prevalente em adultos) e L3 (leucemia linfoma- linfoma de Burkitt).- Imunológica: T e B (clone das células precursoras ou das maduras). # Manifestações clínicas: São sintomas decorrentes da falência da medula óssea (anemia, trombocitopenia e neutropenia). Fadiga, perda de peso, palidez, letargia, dispnéia, sangramento fácil. Devido a infiltração de órgãos há dor óssea, linfoadenopatia, hepatoesplenomegalia, meningite leucêmica  (cefaléia, náuseas, vômitos, visão turva, diplopia), infiltração cutânea e testicular. # Manifestações laboratoriais: Aumento significativo de blastos no sangue periférico. Anemia normocítica-normocrômica, trombocitopenia, linfocitose. Pode haver aumento do ácido úrico.# Tratamento: (resumo geral no fim do caso).- Suporte.- Específico: Indução da remissão, prevenção do SNC, consolidação da remissão e manutenção      (pode durar até 3 anos). Deve-se usar a profilaxia com SMT-TMP para evitar a ocorrência de infecções bacterianas oportunistas. O transplante deve ser realizado quando houver recidiva antes de 2 anos da remissão completa (transplante alogênico).# Prognóstico: A taxa total de cura em crianças chega a 80%, enquanto em adultos e lactentes o prognóstico é muito reservado. Quanto mais recidiva, em intervalo curto, pior o prognóstico.

b) Leucemia Mieloblástica aguda (LMA)# Epidemiologia: Mais comum em homens, e com acometimento maior em adultos, representa apenas 10-15% das leucemias na infância. Os fatores de risco influem mais nesse tipo de leucemia, sendo importante colher a anamnese para saber dos antecendentes, como: as exposições ao benzeno, agentes alquilantes, tratamentos quimioterápicos prévios, algum distúrbio hematológico prévio (mielodisplasia), história familiar, funcionando como gatilho para o surgimento da leucemia.# Classificação: É subdividida em 8 tipos, sendo baseada nas alterações citogenéticas, morfológicas e na apresentação clínica da leucemia.# Manifestações clínicas: Pode passar um tempo sem sintomatologia e quando começam a surgir, os sintomas geralmente são mais abruptos. Os principais são anemia, astenia, febre, sangramento por trombocitopenia, cloroma (infiltração da órbita ocular por blatos), sensibilidade esternal. # Manifestações laboratoriais: anemia normo-normo, plaquetopenia, leucocitose, presença de bastonete de Auer, e grânulos azurófilos. O aumento dos leucócitos pode ocasionar leucostase, que significa aumento dos blastos na circulação os quais aderem aos capilares pulmonares e de outros órgãos podendo causar hipóxia, isquemia tecidual. Deve-se fazer o mielograma para firmar o diagnóstico.# Tratamento: Antes de começar o tratamento, é importante avaliar o estado geral do paciente, investigando todos os sistemas para definir o tipo de tratamento e avaliar o prognóstico. Deve-se fazer profilaxia para hepatite, citomegalovírus. - Específico: Indução de remissão (com a quimioterapia, dependendo da resposta e da imunofenotipagem decide-se qual a outra conduta, se outro ciclo de quimioterapia, ou transplante alogênico ou autólogo) e consolidação da remissão.# Prognóstico: É pior quando comparado com a linfóide, tem poucas drogas para uso, as recidivas são mais freqüentes.

2. CRÔNICAS a) Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)# Epidemiologia: É a segunda forma de leucemia mais comum (a primeira é a LMA), atinge mais o grupo de pessoas idosas, com média de 68 anos, é mais comum em homens, com maior prevalência no Ocidente. Não está relacionada à exposição à agente alquilantes e ao benzeno.# Manifestações clínicas: deve-se suspeitar quando houver adenomegalia com linfocitose. No começa a adenomegalia é elástica, móvel  indolor e isolada, mas com a progressão da doença tende a confluir e se tornar aderida aos planos profundos.# Manifestações laboratoriais: pancitopenia, linfocitose ( com linfócitos morfologicamente iguais aos linfócitos normais), presença de marcador CD5, hipogamaglobulinemia (por não conseguir se diferenciar em plasmócitos e produzir anticorpos), smudge cells (“células amassadas”).# Tratamento: Os pacientes que se apresentam no estágio 0 ou no estágio I ou II, com menos de três cadeias de linfonodos acometidas e sem sintomas constitucionais não deve, receber tratamento específico sendo apenas acompanhados e observados. As indicações de se iniciar a terapia específica são: estágio III ou IV, sintomas constitucionais, adenomegalia, esplenomegalia, linfocitose, hipogaglobulinemia associada à infecção de repetição é necessário o tratamento.O objetivo principal da terapia é a melhora dos sintomas (qualidade de vida) e, provavelmente, algum aumento de sobrevida, já que dificilmente há uma chance de cura. # Prognóstico: Tem um prognóstico muito reservado.

b) Leucemia Mielóide crônica (LMC)# Epidemiologia: Tem incidência maior em homens, e com pico de incidência entre 40-50 anos.Têm uma translocação do gene 9 com o 22, acarretando a fusão do gene BCR-ABL, formando a proteína tirosina-quinase, a qual é responsável pela inibição da apoptose e pela proliferação celular.# Manifestações clínicas: Geralmente à época do diagnóstico o paciente se apresenta assintomático. Alguns dos sintomas pode ser fadiga, perda de peso, anorexia, sudorese noturna, esplenomegalia, saciedade precoce, equimose, epistaxe. Evoluem da fase crônica para fase acelerada e depois para fase blástica, mas algumas pessoas podem passar diretamente da primeira fase para a blástica, sendo, por isso, causa de pior prognóstico.# Manifestações laboratoriais: leucocitose, aumento de basófilos, anemia NORMO-NORMO, medula hipercelular com predominância da linhagem granulocítica, cromossomo Ph, hiperuricemia (pelo aumento do metabolismo da purina). Trombocitose é comum no início da doença, mas tende a trombocitopenia com a progressão da leucemia.# Tratamento: mesilato de imatinibe (inibidores da tirosino-quinase).# Prognóstico: É bom se houver resposta ao imatinibe, e se o diagnóstico for feito enquanto o paciente não estiver na fase blástica.

* Distúrbios Mielodisplásicos:Caracterizado por citopenias associadas a medula óssea dismorfa e com produção ineficaz de cél(eritrocitárias, granulociticas e plaquetas) sanguíneas. Na medula existe uma proliferação e no sangue periférico elas estão diminuídas.(existe uma destruição na própria medula) Mais comum no idoso e pode ser secundaria a exposição ambiental(benzeno) e/ou QT. Maior prevalencia em homens. Está muito associada a síndromes genéticas.Classificação: (OMS)• Citopenias refratárias com displasia em uma linhagem: anemia refratária (AR) , neutropenia refratária (NR), trombocitopenia refratária (TR). O percentual de blastos na medula óssea é inferior a 5%.•AR com sideroblastos em anel: o percentual de blastos na medula óssea é inferior a 5%, e sideroblastos anelados são >15%. Alterações displásicas são restritas à linhagem eritroide;• Citopenia refratária com displasia multilinear: o percentual de blastos na medula óssea é inferior a 5%. Alterações displásicas são observadas em pelo menos 10% das células de, no mínimo, duas linhagens envolvidas. Pode haver ou não sideroblastos em anel >15%;• AR com excesso de blastos: alterações displásicas observadas em uma ou mais linhagens. No tipo 1, o percentual de blastos na medula varia de 5% a 9% e no tipo 2 de 10% a 19%;• SMD associada com deleção isolada do braço longo do cromossomo 5: o percentual de blastos na medula óssea é inferior a 5%.• MD não classificada: alterações displásicas observadas em <10% de uma ou mais linhagens, acompanhadas de alteração citogenética específica. O percentual de blastos na medula óssea é inferior a 5%;

Quadro clínico: Anemia (que não responde a reposição de ferro), fadiga, palidez. Hepatoesplenomegalia é incomum.obs: Sindrome sweet: forma cutânea(placa eritematosa) que prenuncia a transformação para leucemia aguda.Achados laboratoriais e diagnostico: Anemia macrocítica, baixa de reticulócitos. Medula óssea: cél dismorfa, hipercelular, plaquetas gigantes, granulócitos hipogranular.Tratamento: Terapia de apoio, QT, Transplante de células tronco (qd n responde a QT), menor de 50 anos com doador HLA compatível, Pode usar quelante de ferro. Obs: Não há tratamento curativo e a quimioterapia, na maior parte das vezes piora o quadro clínico. Deve-se fazer o tratamento de suporte. É uma doença fatal e o transplante alogênico de medula óssea é a única terapia curativa.

* Distúrbios MieloproliferativosProliferação anormal de cél tronco, distúrbio clonal (das 3 linhagens principais-eritrocitaria, granulocitaria, e plaqueta).Policitemia Vera: Mais comum dos distúrbios proliferativos. Ocorre proliferação das 3 linhagens, principalmente a eritrocitária.. Não existe uma causa definida. Hematocrito elevado, eritropeitina normal ou baixa. Fosfatase alcalina leucocitária está aumentada.. Ulcera peptica, trombose intra-abdominal, hemorragias, prurido aquagenico, eritromelalgia.Complicações associadas principalmente ao aumento da viscosidade sanguinea.Tratamento: flebotomia, alopurinol(acido úrico), hidroxiureia(leucocitose).

Trombocitemia essencial: Pode ocorrer em qualquer idade. Principalmente em mulheres. Superprodução de plaquetas que não tem causa definida.Tem melhor prognóstico entre as mieloproliferativas. Sangramentos, trombose, abortos recorrentes, anemia é incomum, esplenomegalia é incomum, Fosfatase alcalina leucocitária normal ou elevada. Plaquetas(>600.000). Diagnóstico de exclusão. Tempo de sangramento aumentado. TPT e TTpA estão normais. Tratamento: anagrelina e interferon + Hidroxiureia. Mielofibrose ou Metaplasia Mieloide Agnogênica : Fibrose medular, metaplasia mieloide com hematopoiese extramedular e esplenomegalia. Cursa com Anemia leve, esplenomegalia, febre.É diagnostico de exclusão.Eritrócitos em lágrima. Muito difícil o aspirado medular pela fibrose, a biopsia pode revelar medula hipercelular com hiperplasia de três linhagens principalmente os megacariocitos.Tem pior prognostico entre as mieloproliferativasNão existe tratamento específico.

Obs: tratamento geral => Suporte : Hidratação, Antibioticoterapia empírica devido a neutropenia, Transfusão de hemácias(Hb>8) e plaquetas(>100.000)Tratamento com antibióticos de amplo espectro e antifúngico aumenta a sobrevida. Fatores de crescimento também podem ser utilizados.Específico- indução da remissão: Utiliza um único ciclo de dois potentes agentes citotóxicos: Arabinosideo-ca(ara-c)-por 7 dias + daunorrubicina-por 3 dias. Esse é o esquema 7+3. Em pctes jovens tem-se substituído a daunorrubicina pela idarrubicina, pelo maior índice de RC. Se após administração do 1 ciclo n houver a remissão completa repete-se mais um ciclo com o mesmo esquema sendo o ara-c administrado em 5 dias e a daunorrubicina em 2 dias(esquema 5+2). A remissao completa é atingida em 60-80% dos casos. O prognostico dos pctes que não regridem inicialmente é muito ruim, porem eles ainda podem se beneficiar com transplante alogenico de cel. hematopoieticas . Remissão completa: (< 5% de blastos na medula, nenhum no sangue periferico, neutrófilos acima de 1500). Terapia pos-remissao: É obrigatoria para prevencao de recaida da doença. Quimio de consolidaçao é indicada para pcientes com cariótipos de bom prognóstico. ara-c em altas doses.Transplante alogenico: é considerado a terapia mais eficaz para LMA. Deve ser considerado primeira opcao em pctes com cariotipo desfavoravel ou com outros fatores de mau prognostico(ex; hiperleucocitose) e que possuem doadores HLA compativeis. É escolha tb nos pctes com recidiva. Única terapia eficaz nos casos refratarios a quimio. indutora de remissao.Para garantir um bom resultado o transplante deve ser realizado com o doador parente de 1 grau, geralmente irmão com compatibilidade HLA total.Trasplante autologo: Retira-se cel. tronco do próprio pcte após a remissao completa da leucemia. Terapia mieloablativareinfusao das cel. tronco no pcte. A mortalidade é muito menor do que o do transplante alogenico pela ausencia da complicaçao enxerto-versus-hospedeiro podendo ser utlizada em pcte acima de 60 anos geralmente ate 70 anos de idade. Quanto mais idoso(>65 anos) o pcte maior a taxa de recidiva. 

CASO 5

Linfomaé um tumor originado em tecidos linfáticos que podem ser de célula T e B.

Linfoma não-Hodgkin-Epidemiologia: Geralmente acomete pessoas mais velhas (pico 50-60 anos), mas alguns LNH predominam na infância, e tem levemente uma maior incidência no sexo masculino.-Etiologia: São associadas a infecções (HTLV-1, Epstein-Barr e HIV,pelo tratamento imunossupressor), ao tratamento de LH, resinas de cabelo e herbicidas e pesticidas.- Quadro clínico e diagnóstico: Adenomegalia geralmente indolor, de consistência elástica, mais em linfonodos epitroclear, supraclavicular e axilar. Podem está presente em 40 % os sintomas B, que são febre maior que 38 graus, astenia, sudorese noturna, perda de peso maior que 10% nos últimos 6 meses. (indicadores prognósticos). LNH é mais comum ter acometimento extranodal. Muito comum o acometimento de medula óssea (necessária biópsia de MO). Pode haver sintomas secundários, como os compressivos, como tosse, dificuldade na circulação e de movimento, sintomas gastrointestinais, acometimento da medula, e também secundários inflamatórios.                    - Estadiamento: Pode- se dividir em A (sem sintomas constitucionais) ou B (com sintomas constitucionais)# Estagio I- comprometimento de uma única região linfonodal ou um único sitio extra nodal.# Estagio II- compromet. de 2 ou mais regiões linfonodais ou sítios extra nodais, do mesmo lado do diafragma.# Estagio III- comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do diafragma, incluindo por vezes um sitio extra nodal localizado ou o baço.# Estagio IV- comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais sítios extra nodais (fígado, medula óssea, pulmão...)- Classificação:# Indolentes: Insidioso, normalmente encontrado quando já está no estágio III ou IV, anos após o início da doença. Vários tipos de Linfoma são inclusos nesta classificação sendo os principais o folicular e o de células pequenas.Sobrevida de anos sem tratamento. (Prognóstico paradoxal: “benigno”, mas não tão responsivo ao tto) # Agressivos: Normalmente diagnosticado com meses de evolução. Afeta bastante o TGI. É representado pelo Linfoma de grandes células. Sem tratamento o prognóstico é de meses.# Muito agressivos: Representado principalmente pelo linfoma de Burkitt e o linfoblástico. Sem tratamento o prognóstico é de semanas.

Linfoma folicular de células BÉ o segundo (perde para o de grandes células) mais freqüente, acomete pessoas mais idosas e predomina no sexo masculino. A linfadenopatia é indolor com múltiplos lugares de acometimento, pode regredir espontaneamente e alternar com períodos de crescimento. Acometimento epitroclear, axilares, inguinais, pode afetar qualquer órgão, grande acometimento de medula óssea. Pode se transformar em Linfoma difuso de grandes células B

Linfoma MALT: Acometimento de tecido extranodal mucoso:  - Estomago: é o mais prevalente dos MALTomas, tem  associação com Helicobacter pylore( a pessoa que tem H. pylori  não terá obrigatoriamente MALToma). O quadro clínico: dor epigástrica, sangue oculto nas fezes, pouco comum a hematemese . O diagnóstico é por endoscopia com biópsia. Se tiver com H. pylori e linfoma associado trata com antibioticoterapia( pode haver regressão)- Intestino (associação com verminoses)- Pulmão- Tireóide: tem associação com tireoidite de Hashimoto.

Linfoma difuso de grandes células B: É o mais prevalente, 30% dos LNH. E corresponde a 90% dos agressivos. Prevalente entre os 50-70 anos, tem predomínio levemente masculino. A disseminação é bem freqüente (50%), principalmente MO e TGI (40%), mais também nasal, testicular, pode ter sintomas compressivos.

Linfoma B mediastinal ; É subtipo de Linfoma difuso de grandes células B, tem media 34 anos e predomínio em mulheres. Tumoração no mediastino que pode dar tosse, dispnéia, derrame pleural (QC por compressão). Linfoma de Burkitt: É o mais comum na infância. Tem subtipos: associados à imunodeficiência (pacientes HIV, comum a disseminação para SNC, obrigatória a punção de LCR), esporádica, endêmica africana (acometimento da mandíbula). No tipo africano acometimento extranodal é mais comum na mandíbula e no masseter. No tipo esporádico a localização primaria mais comum é abdominal e o segundo é o mediastinal e o terceiro é linfonodal.

Tem associação com HIV positivo, Epistein-Barr. A resposta ao tratamento é muito boa, se tratado rapidamente após 48 h de diagnóstico. Diagnóstico pela biopsia de linfonodo.

** Tratamento:- INDOLENTE: Enquanto assintomático é expectante, mais pode ser realizada radioterapia ainda no Estágio I e II. Em estágios mais avançados a quimioterapia é o principal meio de tratamento.- AGRESSIVO: A terapia é representada pela radioterapia e quimioterapia. A imunoterapia vem sendo introduzida no tratamento dos pacientes. Em caso de recidiva o transplante pode ser uma opção- ALTAMENTE AGRESSIVO: Também é utilizado quimio  e radio.

Obs: Linfoma de células T (maioria é de células T maduras;)(indolentes)*micose fungóide: linfoma T cutâneo primário, derivado de linfócitos T CD4 da derme. Linfoma T mais comum. Apresenta prurido e lesões de pele semelhante à psoríase, podendo ocorrer tb manchas hipercrômicas, alopecia.Estágio I – lesões inespecíficas, grandes pregas do corpo ou em forma de alopecia com placas eritematodescamativas . A biópsia não dá o diagnóstico.Estágio II – evolui com lesões eritematodescamativasEstágio III – evolui com lesões vegetantes**Síndrome de Sezary :  dermatite + eritrodermia difusa + linfadenopatia + leucemizaçãoTratamento – pode ser usado quimioterapia sistêmica, radioterapia. A lesão de pele pode ser tratada com corticóide tópico, QT tópica, PUVA.(Agressivos)*linfoma anaplásico de grandes células T – é o segundo tipo de células T mais comum. Apresenta uma forma sistêmica e uma forma benigna que acomete a pele. Apesar de ser anaplásico, responde bem ao tratamento. Pode derivar de células T e também de células indiferenciadas – células nulas. Altamente agressivos*linfoma linfoblástico de células pré-T – é o linfoma mais comum em crianças. Correlato da LLA L3. Em 60% dos casos  ocorre a leucemização do linfoma ( LLA).* Linfoma de células T do adulto ( relacionada ao HTLV-1) –  quando ocorre infecção pelo vírus há uma chance de 2,5% ao ano de linfoma. Tratamento:Grau I ou II  – deve-se fazer radioterapia associada a quimioterapia. No caso dos indolentes, se for feito a associação radioterapia+ quimioterapia no início da doença a chance de cura é maior.Graus III e IV – quimioterapia. Drogas mais utilizadas - CHOP-R ->ciclofosfamida, doxorrubicina, oncovin ou vincristina, prednisona, rituximab. O acompanhamento nos dois primeiros anos é feito de três em três meses e após isso anual.

Linfomas HodgkinEpidemiologia: a prevalência se mantém constante, a mortalidade tem diminuído (aumento dos diagnósticos mais precoces da eficácia dos tratamentos, a sobrevida tem aumentado 60%). Tem 2 picos =>  de 20-30 anos e 50-60 anos.Mas pode ocorrer em crianças. Associado a imunodeficiência e historia familiar.Etiopatologia: células de Reed-Sternberg (Células em olho de coruja, célula grande, com núcleo binodulado),é uma célula B diferenciada, que por causa de mutação que perde os marcadores de membrana de células B, com pano de fundo com linfócitos,plasmócitos e eosinófilos(a proporção dessas células varia com o tipo). Classificação:-nodal esclerosantes( o tipo mais comum,geralmente assintomático). -de celularidade mista ( é o segundo mais comum e associado a HIV e Epistein-Barr. Pode haver sintomas B.-ricas em linfócitos. -depressão em linfócitos.Quadro clínico: apresenta prurido (aumento de eosinófilos, mais comum no de celularidade mista), adenopatia de acometimento cervical e supraclavicular, com acometimento continuo. Pode haver febre PelEbstein: febre alta, intercalada com períodos afebris. Em geral, tem menos acometimento extranodal.Diagnostico: histopatológico (de todo o linfonodo) e se tiver dúvida pela imunofenotipagem.Tratamento: Dependendo da localização e do estadiamento, quimio, radioterapia e Esquema ABVD. Obs: Anemia aplásica: doença de jovens. Inúmeros fatores podem levar a lesões da medula ósseo com substuição do material hematopoetico por gordura, onde a medula hematopoetica vai ocuopar menos de 25% do espaço. Isto ocasionará em uma pancitopenia O quadro clinico é sencundário a pancitopenia: anemia normocromica e normocitica com sintomas da anemia (fraqueza, fadiga, etc), trombocitopenia (sangramento, equimoses, petéquias) e leucopenia

(infecções) Diagnóstico: medula óssea com celularidade menos que 20-30% acompanhada de pancitopenia = hipoproliferativa. Prognostico ruim: neutrófilos < 500; plaquetas < 20000; reticulocitos < 1%. Tratamento: inicialmente faz-se imunossupresor para posteriormente fazer o trasplante

CASO 6Câncer

CANCER DE PULMÃO: O câncer de pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua incidência mundial. Em 90% dos casos diagnosticados está associado ao consumo de derivados de tabaco. No Brasil, o câncer de pulmão foi responsável por 14.715 óbitos em 2000, sendo o tipo de câncer que mais fez vítimas. Ele é classificado em dois tipos do ponto de vista anatomo-patológico:1) Pequenas células: carcinoma indiferenciado de células pequenas, com os três subtipos celulares: linfocitóide (oat cell), intermediário e combinado (células pequenas mais carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma). Costumam crescer mais rapidamente que os CPNPC, está associada a várias síndromes paraneoplásicas e é mais quimiossensivel inicialmente. Tem localização mais central.2) Não-pequenas células (85%): grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos principais e distintos: carcinoma epidermóide (origem nos brônquios proximais e pode causar obstrução das grandes vias respiratórias,localização central), adenocarcinoma (tipo mais comum, representando 40% de todos os canceres pulmonares, tem origem na periferia do pulmão), existe um subtipo de adenocarcinoma que cresce ao longo dos septos alveolares como nódulo único ou múltiplos  e NÃO está associado ao tabagismo, e carcinoma de grandes células (menos comum, localização periférica), ocorrendo em cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com câncer de pulmão.obs: A expressão oat cell é um subtipo especial de câncer que tem como principais características  rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão cerebral freqüente. Apesar do alto grau de resposta ao tratamento, apresenta baixo percentual de cura.Fatores de Risco: O tabagismo é o principal fator de risco do câncer pulmonar, sendo responsável por 90% dos casos.Além disso, outros fatores podem estar envolvidos: agentes químicos (como o arsênico, asbesto, berílio, cromo, radônio, níquel, cádmio e cloreto de vinila, encontrados principalmente no ambiente ocupacional), fatores dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras), doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos (que predispõem à ação carcinogênica de compostos inorgânicos de asbesto e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos) e história familiar de câncer de pulmão.Sintomas: Os tumores de localização central provocam sintomas como tosse, sibilos, estridor (ronco), dor no tórax, escarros hemópticos (escarro com raias de sangue), dispnéia (falta de ar) e pneumonia. Os tumores de localização periférica são geralmente assintomáticos. Quando eles invadem a pleura ou a parede torácica, causam dor, tosse e dispnéia do tipo restritivo, ou seja, pouca expansibilidade pulmonar. Sintomas sistêmicos: acompanham doença mais avançada -> perda de peso, fadiga e perda do apetite. Em casos de metástases, podem ocorrer sintomas nos órgãos afetados (dor por metástase óssea, por ex.). O tumor localizado no ápice pulmonar (Tumor de Pancoast) geralmente compromete o oitavo nervo cervical e os primeiros nervos torácicos, levando à síndrome de Pancoast, que corresponde à presença de tumor no sulco superior de um dos pulmões e dor no ombro correspondente, que se irradia para o braço, quando completa essa síndrome consiste em: síndrome de Claude Bernard-Horner (miose, enoftalmia,ptose e anidrose contralateral, causada pela destruição do gânglio estrelado da cadeia do simpático cervical), síndrome de dejerine-klumpke(invasão do plexo braquial, caracterizado por dor, impotência funcional e fenômenos vasomotores), destruição dos arcos costais posteriores, principalmente segundo e terceiro.  Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado, podendo existir crises em horários incomuns para o paciente. Uma pneumonia de repetição pode ser também um sintoma inicial de câncer de pulmão. Sintomas paraneoplásicos:- No CPNPC: baqueteamento digital (crescimento de tecido conjuntivo nas extremidades dos dedos), hipercalcemia (por produção ectópica de paratormônio) e osteoartropatia hipertrófica pulmonar (sííndrome com dor óssea e articular, baqueteamento digital e aumento da fosfatase alcalina). - No CPPC: SIHAD (síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético), Cushing (produção ectópica de ACTH), síndromes paraneoplásicas neurológicas e síndrome de Lambert-Eaton (fraqueza muscular e hiporreflexia por comprometimento da liberação de acetilcolina na junção neuromuscular).Diagnóstico Clínico e Patológico: Avaliar os sintomas clínicos, como tosse e sangramento da via respiratória, e lembrar que nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado e aparecem crises em horários incomuns para o paciente. Alguns exames laboratoriais podem ser úteis: hemograma, função hepática, fosfatase alcalina e desidrogenase lática. O diagnóstico se baseia em exames de imagem como o raio-X do tórax complementado por uma tomografia computadorizada. A broncoscopia (endoscopia respiratória) deve ser realizada para avaliar a árvore traquebrônquica e, eventualmente, permitir a biópsia. É fundamental obter um diagnóstico de certeza, seja pela citologia ou patologia. A TC é o exame mais importante no estadiamento não inavasivo por estadiar localmente e a distancia (cerebro, fígado e supra-renais). Broncofibroscopia: é o principal método diagnóstico,é definitivo no diagnóstico e estadiamento, no entanto émais positivo para tumores centrais, pois podem ser visualizados diretamente.Ao contrário dos periféricos que não podem ser visualizados na maioria das vezes. Pode-se ainda utilizar a punção percutanea com agulha guiada por TC, ecografia. Uma vez obtida a confirmação da doença, é realizado o estadiamento que avalia o estágio de evolução, ou seja, verifica se a doença está restrita ao pulmão ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento é feito através de vários exames de sangue e radiológicos, como dosagens enzimáticas e ultrassonografia, respectivamente.Prevenção: A mais importante e eficaz prevenção do câncer de pulmão é a primária, ou seja, o combate ao tabagismo. A ação permite a redução do número de casos (incidência) e de mortalidade. Avaliação da extensão tumoral: Os locais mais comuns de mestastase são o cerebro, figado, ossos e supra-renais. O carcinoma de pequenas células e o adenocarcinoma são os mais relacionados a metastases. Em caso de mestastases hepaticas, além do exame de imagem TC, a avaliação das enzimas hepáticas é

um bom método para detecção de metastases, quando normais raramente os metodos de imagem detectam metastase.Tratamento: Do ponto de vista terapêutico existem três alternativas: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Estes métodos podem ser associados para obter o melhor resultado. CPPC não é classificado pelo sistema TMN. É classificado como (a) estágio limitado ->  doença confinada a um hemitórax, nesse caso cirurgia não é útil, sendo indicado o tratamento combinado (raio- e quimioterapia) e (b) estágio extensivo -> todos os outros padrões da doença, o tratamento é com quimioterapia. Tumores restritos ao pulmão devem ser operados e removidos – estágios I e II, com chance de cura de até 75%. Nos outros estágios, uma associação de quimio e radioterapia, com eventual resgate cirúrgico, é a abordagem que mostra os melhores resultados, com uma chance de cura de 30%. No estágio IV a quimioterapia é o tratamento de escolha, porém as chances de cura são extremamente reduzidas. Até o momento não existe benefício comprovado com imunoterapia. Os pacientes operados se beneficiam de quimioterapia complementar, dita adjuvante, que reduz as chances de reaparecimento da doença, com exceção naqueles cujo estadiamento é muito inicial (IA e IB).O prognóstico do CPNPC está relacionado com o estágio. Fatores de mau prognóstico são: >60 anos, sexo masculino e produção de mucina no tuor. O tipo histológico não interfere no prognóstico. Sobrevida em 5 anos: estágio I - 40-60%; II - 25-35%; III - 5-15%; IV - 1%.

CÂNCER COLORRETAL:Fisiopatologia: a maioria se desenvolve a partir de pólipos adenomatosos, que tem origem na mucosa do cólon. Os pólipos podem se tornar malignos durante um periodo de 5-20 anos e tem maior propensão de malignizar se: tamanho >1 cm ou se tiver alto grau de displasia. Mais de 95% dos casos de câncer colorrtal são adenocarcinomas e >80% desses são moderadamente diferenciados. Prognóstico sombrio está relacionado aos subtipos (a) colóide ou mucinoso (10% dos adenocarcinomas, mais comum em jovens, tendência a se disseminar pela cavidade peritoneal) e (b) anel de sinete do adenocarcinoma (tende a envolver a submucosa).Fatores de risco: > 50 anos; presença de pólipos intestinais; história de câncer (colorretal, radioterapia prévia no abdome ou pelve); história familiar (pessoas com parente de primeiro grau com história de câncer colorretal apresentam maior risco, especialmente se o parente desenvolveu o câncer antes dos 60 anos; polipose adenomatosa familial e câncer colorretal hereditário sem polipose -> doenças autossômicas dominantes); doença intestinal inflamatória (enterocolite ulcerativa e Crohn); dieta (gordurosa, hipercalórica e pobre em fibras; controverso -> pouco cálcio, vitamina D e folato e muito álcool); constipação intestinal crônica; tabagismo; sedentarismo.Rastreamento: a identificação precoce tem papel fundamental, uma vez que está associada a sobrevida prolongada. Pesquisa de sangue oculto nas fezes (todas as pessoas > 50 anos, especificidade >90% e sensibilidade 18-93%), retossigmoidoscopia flexivel (examina até 60 cm do reto e colon distal e consegue detectar em média 50% dos casos), enema baritado (método radiográfico, exige preparo intestinal e, se houver alteração, é necessária colonoscopia subsequente) e colonoscopia (padrão-ouro, exige maior preparo intestinal, mas visualiza todo o cólon e ainda possibilita a realização de biópsia). Pesquisa de sangue oculto deve ser feito anualmente antes dos 50 anos, combinada com retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos, ou colonoscopia a cada 10 anos. Se houver história familiar positiva, iniciar investigação 10 anos antes da idade que o parente desenvolveu a doença.Apresentação clínica: no início da doença, os pacientes geralmente são assintomáticos.Sintomas de apresentação: relacionados a anemia, podendo ter pica. Sintomas pela localização do tumor: lesões do lado direito -> anemia e, ocasionalmente, melena; lesões do lado esquerdo -> obstrução, tenesmo, constipação ou diarréia recorrentes, eliminação de sangue vermelho vivo pelo reto e outras alterações injustificadas do hábito intestinal. Fadiga, anorexia, perda de peso, retardo do crescimento, dor no quadrante superior direito por metástase hepática. Ao exame físico: anemia (palidez nas conjuntivas e leitos ungueais), sangue macroscópico ou fezes melanóticas na abóbada retal.Diagnóstico: identificação na triagem de rotina ou na suspeita de câncer colorretal. Anamnese + exame físico. Anemia inexplicável, sangramento GI, alterações inexplicáveis dos hábitos intestinais. Colonoscopia é o procedimento diagnóstico de escolha, mas também podem ser usados o enema baritado e a retossigmoidoscopia. Devem ser realizados alguns exames, como: provas de função hepática, fosfatase alcalina, antígeno carcinoembriônico (ACE -> acompanhamento após o tratamento), Rx de tórax e TC de abdome para avaliar possiveis metástases.Estadiamento cirúrgico é feito pelo sistema TNM.Tratamento:Cirurgia: o câncer de colon é uma doença curável cirurgicamente, principalmente nos estágios iniciais. A cirurgia pode também ser feita para evitar obstrução/perfuração/sangramento. O tratamento de escolha é hemicolectomia seguida de esvaziamento ganglionar regional com, no minimo, 12 gânglios recuperados.Estádio clínico I: cirurgia isolada. Sobrevida de 95% em 5 anos.Estádio clínico II: cirurgia. Sobrevida de 87% em 5 anos.Estádio clínico III: cirurgia + quimioterapia adjuvante. Sobrevida de 55% em 5 anos.Estádio clínico IV: cirurgia + quimioterapia. Pode ser feito tratamento paliativo apenas com quimioterapia quando o paciente não apresenta metástases hepáticas ao diagnóstico. Se apresentar, a abordagem deve ser curativa. Sobrevida de <5% em 5 anos, com sobrevida média de 11 meses.Outro fator prognóstico é o número de linfonodos positivos.

Câncer retal: Reto -> 15 cm distais do intestino grosso. Cirurgia também pode ser usada para curar a doença e desempenha uma função na terapia paliativa. A recidiva local é alta e terapia coadjuvante pode ser necessária para tornar o tumor ressecável. Combinação com radio- ou quimioterapia diminui a taxa de recidiva.obs: Complicações: Do tumor: obstrução intestinal, anemia, dor abdominal. Peritonite pós-perfuração, formação de fistula, desnutrição. Do tratamento: relacionadas a quimioterapia e a cirurgia. Taxas de mortalidade pós-operatória são 1-5% e as principais morbidades são disfunção vesical, sexual, extravasamentos anastomóticos e obstrução intestinal.

CÂNCER ANAL: 1% de todos os cânceres colorretais. Mais comum em homens. A incidência aumenta com a idade, com ocorrência máxima na 6ª-7ª décadas. A incidência está aumentando em homens <40 anos. 63%são histologicamente carcinomas de células escamosas e 23% são carcinomas de células transicionais basalóides (cloacogênicos). Como fator de risco principal, temos a infecção pelo papilomavirus humano (HPV 16 e 18) tanto em homens (sexo anal receptivo) quanto em mulheres (em associação com câncer de colo uterino). Até 70% dos cânceres anais são positivos para HPV. Outros fatores de risco são: imunossupressão pós-transplante e da AIDS, tabagismo (risco relativo 7-9x maior para fumantes). Apresentação clínica: sangramento em 50% dos casos. Outros sinais e sintomas são: dor, massa, constipação, diarréia e prurido. No exame físico: massa anal firme e endurecida e linfadenopatia. Os cânceres retais são divididos em: de margem anal e de canal anal.Anoscopia, proctoscopia e USG transretal são usados para visualizar a massa. O diagnóstico é feito por biópsia incisional da massa e de qualquer linfonodo inguinal aumentado. Estadiamento: TNM. Tratamento: cirurgia e/ou quimio- e radioterapia. Prognóstico: baseado no estadiamento. T1 e T2 tem sobrevida em 5 anos >80%, já os T3 e T4 tem sobrevida <20% em 5 anos. Linfadenopatia inguinal e sexo masculino tem pior prgnóstico.

CANCER DE ESÔFAGO:No Brasil, o câncer de esôfago está entre os dez mais incidentes (6º entre os homens e 9º entre as mulheres). O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso, responsável por 96% dos casos. (incide mais em homens, e é comum após a 5 década de vida). Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente, e está relacionado ao esfofago de barret, carcinoma gástrico que infiltra o esôfago ou em células da submucosa do órgão. Outros tipos de tumores podem ocorrer menos frequentemente, como carcinossarcoma, carcinoma adenocistico, carcinoma de Oat-cells, melanoma, sarcoma e metastase de esofago. Fatores Etiológicos: Vários fatores foram indicados como predisponentes para o CA de esôfago, dentre eles, estão: Alcool(principal causa de carcinoma epidermóide), tabagismo, interação alcool-tabaco, baixa condição socioeconomica, alta ingestão de frituras, carnes vermelhas, dieta pobre em vitaminas e fibras, sindrome de plummer-vinson, ingestão de bebidas de origem vegetal (chás e mate) em altas temperaturas.  Com relação ao adenocarcinoma de esôfago, o maior fator de risco é o refluxo gastroesofágico que provoca metaplasia (Esôfago de Barret), e o DRGE está intimamente relacionado com a obesidade.  Quadro clínico: Na sua fase inicial, o câncer de esôfago não apresenta sinais., devido a ausência de camada serosa, permitindo grande capacidade de se distender. No entanto com o progresso da doença, disfagia será o principal sintoma. E pode ser acompanhado de odinofagia, dor retroesternal(em caso de invasão mediastinal), dor torácica, sensação de obstrução à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite. Inicialmente a disfagia se manifesta com comidas sólidas. Salivação excessiva acompanhada de vago desconforto. A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal. Metastase a distancia pode ocorrer, e afeta principalmente, em ordem decrescente, o figado, pulmões, linfonodos supraclaviculares ou cervicais, ossos, glandulas supra-renais, peritônio, encéfalo, e menos frequentemente  estomago,pele, pancreas, pleura,pericardio. Métodos Diagnósticos: O principal exame diagnóstico é a endoscopia digestiva alta, pois além de permitir a visualização do tumor, ela permite a realização de coleta de material para biópsia. No entanto ela é limitada, pois não determina com precisão o sítio da lesão no órgão. A tomografia computadorizada é o metodo mais utilizado para  o estadiamento de lesões malignas, devendo ser feita de torax e abdome.Ela pode não determinar a espessura de  invasão na parede do órgão. Pode-se ainda utilizar outros exames como USG endoscópica, aspiração por agulha fina po USG endoscópica, broncoscopia, RM, PET scan, entre outros. Tratamento: De uma forma geral, os tumores definitivamente localizados devem ser tratados com cirurgia acompanhados ou não de radioterapia, Estádios  O, I, IIA, IIB (alguns casos)- cirurgia ou radioterapia.Estádios  III e IV - quimioterapia com ou sem radioterapia.

CANCER GÁSTRICOEpidemiologia: a incidência esta em declínio no ocidente com 10 casos por 100 000 habitantes. Entretanto, no oriente, Japão,  a incidência é altíssima (780 casos por 100 000 habitantes).  é mais freqüente nos homens que nas mulheres (3:2).em 70% das vezes ocorre acima dos 50 anos. É mais comum nos negros do que nos brancos. É a sétima neoplasia mais comum. O pico de incidência se dá em sua maioria em homens, por volta dos 70 anos. No Brasil, esses tumores aparecem em terceiro lugar na incidência entre homens e em quinto, entre as mulheres. No resto do mundo, dados estatísticos revelam declínio da incidência, especificamente nos Estados Unidos, Inglaterra e outros países mais desenvolvidos. A alta mortalidade é registrada atualmente na América Latina,

principalmente na Costa Rica, Chile e Colômbia. Porém, o maior número de casos ocorre no Japão, onde são encontrados 780 doentes por 100.000 habitantes. Os tumores do estômago se apresentam, predominantemente, na forma de três tipos histológicos: adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores), linfoma, diagnosticado em cerca de 3% dos casos, e leiomiossarcoma, iniciado em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos. Quanto a localização: situam-se 35% no canal pilórico, 15-30% no corpo e 30-40% na cárdia. Fatores de risco: ingesta de alimentos defumados, compostos de nitrosamina, dieta ricas em amido e pobre em proteína animal, trabalho com metais pesados,tabagismo, alcoolismo, sangue tipo A, anemia perniciosa, pólipos gástricos, gastrite hipertrófica, gastrite atrófica crônica, ulcera gástrica crônica, cirurgia gástrica previa, e infecção por  H.pylori. Sintomas: Não há sintomas específicos do câncer de estômago. Porém, alguns sinais como perda de peso e de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, vômitos, náuseas e desconforto abdominal persistente podem indicar uma doença benigna (úlcera, gastrite, etc.) ou mesmo tumor de estômago. Massa palpável na parte superior do abdômen, aumento do tamanho do fígado e presença de íngua na área inferior esquerda do pescoço e nódulos ao redor do umbigo indicam estágio avançado da doença.Sangramentos gástricos são incomuns em lesões malignas, entretanto, o vômito com sangue ocorre em cerca de 10 a 15% dos casos de câncer de estômago. Também podem surgir sangue nas fezes, fezes escurecidas, pastosas e com odor muito forte (indicativo de sangue digerido). Quando o exame físico está sendo realizado, o paciente com câncer pode sentir dor no momento em que o estômago é palpado. Diagnóstico: São utilizados dois exames: a endoscopia digestiva alta, o método mais eficiente, e o exame radiológico contrastado do estômago. A endoscopia permite a avaliação visual da lesão, a realização de biópsias e a avaliação citológica. Grande parte dos casos de câncer de estômago é diagnosticada em estágio avançado porque não há sintomas específicos, principalmente nas fases iniciais.Além disso, utiliza-se também, TC bom para identificar metástases. Tratamento: O tratamento cirúrgico, retirando parte ou todo o estômago, além dos nódulos linfáticos próximos, é a principal alternativa terapêutica e única chance de cura. Para determinar a melhor abordagem cirúrgica, deve-se considerar a localização, tamanho, padrão e extensão da disseminação e tipo histológico do tumor. A radioterapia e a quimioterapia são considerados tratamentos secundários, que podem determinar melhor resposta da cirurgia.

CÂNCER DE MAMA-Epidemiologia: 2° mais incidente no sexo feminino e é a 2° causa de óbitos por câncer entre mulheres, mais freqüente na raça branca. 1% ocorre no sexo masculino. 90% dos casos é esporádico (não-familiares). Sua incidência aumenta com a idade.-Fatores de risco: História familiar (parentes de 1° grau apresentando Ca antes da menopausa e quando bilateralmente o risco é maior), idade, fatores genéticos, tabagismo, alimentação, etilismo, uso de anticoncepcional oral por mais de 5 anos (controverso), nuliparidade, menarca precoce, primeira gravidez com idade avançada  e menopausa tardia.-Rastreamento/Diagnóstico: A partir de 40 anos: exame clínico da mama anualmente. A partir dos 50 anos: mamografia anualmente, com intervalo máximo de 2 anos + exame clínico. * Com presença de fatores de risco, o rastreio deve ser iniciado aos 35 anos. Auto-exame deve ser incentivado (realizar no 5° dia pós-menstrual), orientando que o mesmo não substitui o exame clínico da mama. USG diferencia cistos de nódulos, está indicado em mamas densas (pacientes jovens ou que fazem terapia hormonal). Deve-se usar tamoxifeno após a mastectomia, no caso de tumores hormônios positivo.

CÂNCER DE COLO DO ÚTERO-Epidemiologia: 3° mais comum. Apresenta alta incidência na nossa região, a mortalidade é menor que a sua incidência. Doença de curso lento, 100% evitável e de bom prognóstico, quando diagnosticada precocemente. Epidermóide e adenocarcinoma (tipos).-Fatores de risco: baixo nível socioeconômico, múltiplos parceiros, início precoce da atividade sexual, infecção pelo HPV, uso de anticoncepcional (pelo não uso do preservativo) e tabagismo. HPV está presente em 95% dos casos de Ca de colo do útero. As imunodeficiências aceleram a progressão do Ca de colo. -Rastreamento/Diagnóstico: Realiza-se citologia anual em todas as mulheres com vida sexual ativa, independente da idade. Faz-se anual e, na presença de 2 resultados negativos, pode-se passar a realizar a cada 3 anos. Apresenta um falso-negativo de 30%. O exame físico do colo também deve ser realizado a cada ano.  Deve-se iniciar até 3 anos após a primeira relação sexual, mas não depois dos 21 anos. Mulheres maiores de 65 anos podem ser liberadas do rastreio (MS). Mulheres que fizeram histerectomia continuam sendo rastreadas, a cada 3 anos. A citologia é satisfatória quando mostra as células da ectocervice e endocervice. A colposcopia é realizada quando o paciente apresenta alteração no exame (Schiller positivo) ou na citologia. Biopsia é realizada quando há alteração na colposcopia. Não tem indicação da pesquisa do HPV (captura híbrida e PCR) – pois não há mudança no tratamento. Vacinação é indicada a partir dos 9 anos. Vacinar mulheres, até mesmo aquelas com lesões precursoras, homens também devem ser vacinados.

CÂNCER DE PRÓSTATA-Epidemiologia: 3° mais comum em homens no mundo e 2° no Brasil. É a 4° causa de morte no Brasil. Acomete mais homens maiores de 50 anos.-Fatores de risco: negro, história familiar em parentes de primeiro grau, tabagismo, etilismos, vasectomia, alimentação gordurosa.-Rastreamento/Diagnóstico: PSA + Toque retal anualmente, em homens maiores de 50 anos, se não apresentar fator

de risco. Apresentando fatores de risco inicia-se a partir dos 45 anos.PSA varia com a raça e idade. Quando menor que 4 está normal, 4-10 suspeito e maior que 10 deve-se realizar biopsia. O ponto de corte diminuiu para 2,5. Sintomas de prostatismos indicam gravidade. Biopsia está indicada quando houver alteração no PSA e toque retal. PSA isolado possui 35-71% de sensibilidade.

CASO 7

Tumores do SNC : Constituem a segunda neoplasia maligna mais freqüentes na infância, sendo o tumor sólido mais freqüente, correspondendo cerca de 20%. Podem ocorrer em qualquer faixa etária, mas ocorrem principalmente na primeira década de vida e no sexo masculino. Nas crianças maiores de 1 ano de idade 50-60% dos tumores são infratentoriais, em contraste com os adultos que são supratentoriais. Dentre os tumores infratentoriais, o meduloblastoma é o mais comum (20-25%), seguido pelo astrocitoma cerebelar, glioma de tronco e ependimoma. Em relação aos tumores supratentoriais, a maioria é glioma, incluindo astrocitomas de alto e baixo grau. Não se sabe a etiologia do tumor, mas acreditam que exista associação com algumas síndromes hereditárias (neuroextodermoses, neurofibromatose e tuberose escleroses, síndrome de Li-fraumeni). Histologicamente os tumores pediátricos mais comuns são os gliomas (astrocitomas, principalmente), sendo a maioria de baixo grau de malignidade. O segundo tipo mais comum são os meduloblastomas (tumores neuroectodérmico,primitivos), seguidos por ependimomas e craniofaringiomas. 50-60% dos tumores são infratentoriais. Os sinais e sintomas clínicos de uma criança com tumor cerebral irão depender da idade e da localização do tumor. Devido a relativa flexibilidade do crânio e não-união de suturas, as crianças são capazes de se adaptar ao crescimento de uma lesão expansiva, só manifestando sinais de aumento da pressão intracraniana quando ocorrer obstrução do fluxo do LCR. Assim, inicialmente, os sintomas são inespecíficos, como cefaléia, astenia, irritabilidade, vômitos e ataxia. Tumores da fossa posterior (meduloblastomas, astrocitomas cerebelares e ependimomas)- podem causar hidrocefalia por obstrução do quatro ventrículo, além disso podem causar ataxia, nistagmo, fala disártrica, por estarem próximos ao cerebelo. Tumores do tronco cerebral- não costumam cursar com hidrocefalia, mas apresentam paralisia dos nervos cranianos. Tumores de hemisférios cerebrais podem apresentar sinais focais que irão depender da localização do tumor,como hemiparesias, anormalidades sensoriais, anormalidades de campos visuais e convulsões. Tumores de linha media são supra-selares e incluem gliomas de baixo grau hipotalâmico/hipofisário, craniofaringiomas e os tumores de pineal- cursam com endocrinopatias (puberdade precoce, déficit de crescimento, diabetes insípido. Diagnóstico: TC e RM. Avaliação do LCR (diagnóstico e avalia extensão do tumor). Identificação de marcadores tumorais no sangue e no LCR como alfafetoproteina, B-hcG e PLAP (fosfatase alcalina placentária. O histopatológico deve sempre ser realizado para a confirmação do diagnóstico. Tratamento: tumores de baixo grau – cirurgia. Tumores de alto grau estão indicados radio e quimioterapia, associados a cirurgia.Corticoide (dexa) é utilizda no pré e pos operatório para diminuir o edema cerebral. Alem disso o tratamento pode ocasionar convulsões, estando indicados anticonvulsivantes como a fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, acido valproico.

Tumor de Wilms : É também chamado de nefroblastoma,  é a neoplasia renal mais freqüente na infância, representando 5-6% de todas as neoplasias malignas que atingem a infância.  É um tumor que vem apresentando um bom prognóstico com cerca de 80-90%de cura. A incidência anual é de 8 casos para cada 1 milhão de crianças menores de 15 anos de idade, sendo considerado o segundo tumor sólido extracraniano mais freqüente na infância, logo após o neuroblastoma. Tem alta incidência no Brasil e Nigéria, e em indivíduos de raça negra. Não parece haver diferença com relação ao sexo,a idade media de acometimento é 3,5 anos. Etiopatogenia: não se sabe ao certo a etiologia desse tumor, mas acredita-se que exista uma base genética relacionada ao gene WT1. Clínica: presença de massa abdominal de crescimento assintomático, sendo percebida acidentalmente. O estado geral costuma ser conservado. 50% dos pacientes podem queixar-se de dor abdominal, vômitos. Hematúria macro ou microscópica pode se identificada, além de HAS. Geralmente, revela-se um tumor de superfície lisa, fixo,ocupando a loja renal,não ultrapassando a linha média, apesar de ser localizado pode se encontrar metástase em 10-15% dos casos, principalmente em pulmão e fígado. Diagnóstico diferencial é feito com outros tumores abdominais como neuroblastoma, hepatoblastoma, sarcoma de células claras renal, tumor rabdóide.Diagnóstico:- Hemograma, dosagem bioquímica e estudo do sedimento urinário para pesquisa de hematúria microscópica são exames iniciais.- USG abdominal (revela tumor, avalia veia renal, VCI, para detecção de trombos, e avalia o TIM contralateral), TC (definição de limites do tumor), raio-x de tórax para avaliar mestastase.Estadiamento: é baseado no National Wilms tumor Study.Estadio I- tumor limitado ao rim e completamente ressecado.Estadio II- tumor se estende alem do rim, mas é totalmente ressecado.Estadio III- confinado ao abdome e pode haver envolvimento de linfonodos, ruptura com contaminação difusa, resto tumoral macroscópico.Estádio IV – metástase a distancia.

Estadio V – tumor bilateral.Tratamento: é basicamente cirurgia combinada com radio e quimio.

Rabdomiossarcoma: É o tipo mais comum de sarcoma de partes moles nas primeiras duas décadas de vida, originando-se de células mesenquimais primitivas. É um tumor altamente maligno que pode se originar em qualquer órgão ou tecido que não seja osso e disseminar-se para pulmões, medula óssea, osso, linfonodos e outros locais. Ele tem poder para se diferenciar em músculo esquelético, porém pode ocorrer em locais desprovidos de músculo estriado, como ducto biliar e vagina.Representa 6% de todas as neoplasias malignas na infância, acomete,principalmente, crianças com menos de 7 anos, sendo discretamente freqüente nos meninos.Etiologia: maioria é esporádico, mas pode estar associado a síndromes familiares como neurofibromatose, síndrome do alcoolismo fetal, síndrome de Li-fraumeni e algumas alterações cromossômicas.Histologia: existem 4 tipos:- Alveolar: 20%, acomete tronco, extremidades ou na região perianal, crianças > 13 anos,correlacionado com pior prognóstico.- Embrionário: 56%, mais frequentemente encontrado na cabeça, pescoço e TGU.- Embrionário-botrióide: é uma variante do embrionário, e pode ocorrer em qualquer lugar da submucosa, como TGU, cabeça e pescoço. Corresponde a 5% dos tipos histológicos.-  Pleomórfico: é característico de adultos,corresponde a cerca de 1%. E acomete principalmente extremidades e tronco.Estudos de imunoistoquimica permite uma melhor identificação do RMS,os principais marcadores são actina, miosina, desmina e mioglobina.Clinica:Os sintomas estão relacionados com o local primário do tumor e as metástases. Nota-se uma massa de crescimento persistente e indolor, odendo originar-se de qualqquer parte do corpo,com predomínio em:(1) Cabeça e pescoço (35-40%): 25% de órbita (proptose), 50% parameningeos (nasofaringe, seios paranasais, ouvido médio e mastóide, podem se infiltrar no SNC, causando paralisia dos nervos cranianos), e 25% ocorrem em face, orofaringe, laringe e pescoço.(2) TGU (25%): ocorrem na bexiga, próstata, vagina e causam obstrução urinária, hematúria e ITU de repetição. E na vagina, se caracteriza como protusão em cacho de uva (botrióide). Os paratesticulares cursam com dor  e aumento escrotal unilateral.(3) Extremidades (20%): vermelhidão e inchaço local que pode ser ou não doloroso,confunde-se frequentemente com hematomas traumáticos.(4) Outros locais (10%): retroperitoneo -> são assintomáticos até a massa ser muito grande, comprimindo estruturas vizinhas e causando dor.A arvore biliar pode apresentar icterícia obstrutiva e febre.Metástases ocorrem por via hematogênica e linfática, sendo mais freqüente no pulmão, fígado, medula óssea, ossos, linfonodos e SNC.Estadiamento:é baseado no Intergroup Rhadomyosarcoma study, e avalia a extensão e a ressecabilidade.- Grupo I : doença localizada, de qualquer tamanho, totalmente ressecada.- Grupo II: doença localizada com dressecção com residuo microscopico.- Grupo III: doença parcialmente ressecada ou apenas biopsiada- Grupo IV: mestastase a distancia.Pode ainda ser classificado de acordo com a localização primária:- Estádio I:localizados em órbita, cabeça, pescoço, geniturinários( exceto bexiga e próstata).- Estádio II: Os localizados em locais que não estão no estádio I, que tenham mais que 5 cm de diâmetro e que tenham linfonodos regionais comprometidos.- Estádio III: aqueles que ocorrem locais diferentes do estádio I, com mais de 5 cm de diâmetro e que tenham linfonodos regionais comprometidos.- Estádio IV: doença disseminada.Prognóstico: Depende da extensão da doença, tipos histológico e estadiamento. As crianças menores de 10 anos tem melhor prognóstico em relação as maiores. Assim como os tumores geniturinários(exceto bexiga e prostata), de órbita, cabeça e pescoço (não-parameningeos). Grupos I e II tem melhor prognóstico. Com relação ao tipo histológico,o embrionário é o de melhor prognóstico, e os alveolares os de pior.Com o avanço no tratamento, houve um aumento significativo na taxa de sobrevida (25% em 1970 e 75% hoje).Diagnóstico é feito a partir da história clínica, exame físico e exames complementares (hemograma, bioquimica, RX de tórax, USG, TC, RM, cintilografias hepática e do esqueleto). O estudo do LCR é usado em casos de tumores parameningeos de cabeça e pescoço.

Tratamento: Quimioterapia é muito importantee, associada a cirurgia e radioterapia. Sempre que possível deve ser tentada a ressecção total do tumor. A intensidade do tratamento depende dos fatores prognósticos.