neoplasias esofÁgicas malignas

NEOPLASIAS ESOFÁGICAS MALIGNAS

1


CIRURGIA GERAL

https://www.jaleko.com.br/home










2


CONTEÚDO: LEANDRO MARCHETTI BRUNO CURADORIA: NATÁLIA VERDIAL











3

SUMÁRIO

NEOPLASIAS ESOFÁGICAS MALIGNAS ....................................................... 4

QUADRO CLÍNICO ......................................................................................... 5

ESTADIAMENTO ............................................................................................. 7

TRATAMENTO ................................................................................................ 9

TUMORES INCOMUNS ................................................................................. 19

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 21








4

NEOPLASIAS ESOFÁGICAS MALIG-NAS

As principais neoplasias malignas que acometem o esôfago são compostas por adenocarcinoma ou carcinoma espino-celular. Existem algumas variações no tipo de acometimento que podem levar a inferir determinado diagnóstico, na presença de lesão esofágica de suspeita maligna.

O carcinoma espinocelular, por exemplo, tem um padrão de acometimento na proporção de 3:1 entre homens e mulhe-res, enquanto o adenocarcinoma já pos-sui uma proporção ainda maior de ho-mens (15:1). A idade também demonstra diferença entre o perfil de acometi-mento, sendo o espinocelular raro em pacientes jovens abaixo de 30 anos e o adenocarcinoma tipicamente um tumor de idade mais avançada (em maiores de 40 anos). O adenocarcinoma tende a ser mais comuns em indivíduos caucasianos, diferentemente do carcinoma espinoce-lular, que é mais comum em negros.

O carcinoma espinocelular é proveniente da mucosa do terço superior e médio do esôfago, em até 70% dos casos. Os fato-res de risco mais importantes são o ta-bagismo e o etilismo. Esta relação é tão importante, que estes fatores, individu-almente, aumentam o risco de desenvol-vimento de câncer em até 5 vezes, com-parado com a população em geral. Este risco se torna ainda mais intenso quando ambos os fatores estão presentes,

chegando a até 25-100 vezes maior chance de câncer.

Outros fatores de risco reconhecidos são a ingestão de bebidas quentes e nitro-saminas (presentes em alimentos defu-mados e picles). A deficiência mineral de zinco e molibdênio também está associ-ada a maior risco de desenvolvimento de carcinoma espinocelular do esôfago.

Além disso, o trauma também pode ser agente facilitador. A ingestão cáustica por exemplo, a acalasia e a bulimia são também fatores de risco. Também cons-tam nessa lista os divertículos esofági-cos, a radiação, a tilose e a Síndrome de Plummer-Vinson.

A tilose é uma hiperceratose palmo-plantar caracterizada por doença do tipo autossômica dominante. Já a Sín-drome de Plummer-Vinson inclui uma trí-ade clássica, composta por disfagia, de-ficiência de ferro e membranas esofági-cas (que podem ser circunferenciais).

Os adenocarcinomas correspondem a quase 70% de todos os carcinomas de esôfago do Ocidente. Ocorre modifica-ção do tipo celular (que pode culminar com câncer) por alguns motivos especí-ficos nesta população: aumento da do-ença do refluxo gastroesofágico, o pa-drão de dieta ocidental e o maior acesso e uso indiscriminado de medicações an-tiácidas (pacientes permanecem com sintomas relativamente controlados sem buscar auxílio médico, porém mantendo a agressão celular causada pelo refluxo).








5

Em relação à dieta, podemos citar o uso de cafeína, gorduras, alimentos ácidos e pimenta como agentes importantes. Eles causam redução do tônus do esfíncter esofagiano inferior, o que culmina com maior refluxo ácido. Esta agressão con-tinuada modifica a célula, causando me-taplasia (Barret), que, com o passar do tempo, se torna uma displasia e, na se-quência, pode formar uma neoplasia.

O surgimento do adenocarcinoma usu-almente apresenta três tipos de forma-ção. Ele mais comumente provém de glândulas mucosas esofágicas, ilhas he-terotópicas do epitélio colunar ou de malignização de Barret conforme menci-onado acima.

Os carcinomas esofágicos em geral são agressivos e muito comumente atingem áreas vizinhas com rapidez. A dissemi-nação metastática mais comum é por via linfática e, infelizmente, uma limita-ção ao tratamento é o fato do diagnós-tico tender a ser feito já em fase avan-çada, uma vez dos sintomas mais impor-tantes ocorrerem principalmente com a maior obstrução por seu crescimento. Este fato determina uma alta taxa de mortalidade nestes doentes.

QUADRO CLÍNICO

Os sintomas das neoplasias malignas do esôfago dependem do grau da lesão no momento do diagnóstico. As doenças em estádio precoce tendem a ser assin-tomáticas ou ter apresentação de

sintomatologia de doença do refluxo gastroesofágico.

Já os tumores mais avançados tendem a causar disfagia e cursam comumente com perda ponderal associada, estes são os sintomas mais comuns. Além disso, alguns sintomas menos presentes podem ocorrer, como sensação de “en-gasgo”, tosse, aspiração de conteúdo de fístula traqueoesofágica, rouquidão / paralisia de corda vocal (usualmente de-vido a invasão do nervo laríngeo recor-rente pelo tumor).

Infelizmente, o diagnóstico tende a ser obtido apenas em fase mais avançada. Isto se deve à boa distensibilidade do esôfago, que permite que mesmo uma massa ocupando dois terços de usa luz não cause sintomas importantes de dis-fagia e, portanto, não leve o paciente a buscar auxílio médico. Os sintomas de disfagia podem, inclusive, passar des-percebidos pelos pacientes, uma vez que apresentam caráter lentamente progressivo.

A disseminação metastática pode ocor-rer e já ao diagnóstico alguns sinais e sintomas podem sugerir tal quadro na anamnese inicial. O paciente pode apre-sentar icterícia, sugerindo metástase he-pática associada, ou dor óssea, indi-cando metástase óssea. A presença de sintomas respiratórios, porém, pode es-tar relacionada tanto à invasão tumoral local (conforme comentado acima), quanto a uma possível metástase pul-monar.








6

O diagnóstico pode ser radiológico, en-doscópico, ou até mesmo cirúrgico. A esofagografia é o exame baritado de baixo custo indicado nos casos de disfa-gia. Este exame permite avaliação da anatomia, conferindo possibilidade de diferenciar lesões intraluminais daquelas intramurais, além de diferenciar com-pressões intrínsecas das extrínsecas. Embora apresente estas vantagens, este exame não é específico para câncer e acaba tendo papel de avaliação inicial e o aspecto clássico apresentado é o sinal da maçã mordida.

Outra grande limitação deste exame é a impossibilidade de realização de bióp-sias. Este fato é contornado com o uso da endoscopia, exame de extrema im-portância, uma vez que a realização de biópsia conferirá o diagnóstico da lesão. A avaliação da endoscopia permite mensuração de distâncias, identificando local exato do tumor no esôfago, além de identificar o aspecto da lesão (poli-póide, fixa...).

A extensão proximal e distal também pode ser observada, junto com avalia-ção da distensibilidade gástrica e a re-lação da lesão com outras estrutiras, como a junção esofagogástrica, a cár-dia e o músculo cricofaríngeo. Clara-mente importante, a endoscopia é exame mandatório na programação ci-rúrgica de todo paciente com neoplasia de esôfago (pré-operatório) pelos moti-vos acima mencionados.

A tomografia também é um recurso de imagem muito utilizado nestes pacien-tes. A solicitação do exame deve conter pedido de tomografia de tórax e ab-dome. A imagem permite avaliação da extensão do tumor, da espessura do es-tômago e do esôfago, além de algumas informações importantes que não se ob-têm com a endoscopia. Citamos como principais exemplos a avaliação dos lin-fonodos (cervicais, mediastinais e celía-cos), a pesquisa de metástases à distân-cia, as invasões de estruturas vizinhas (tumores T4) e a identificação de fístulas ou variações anatômicas.

Outra ferramenta diagnóstica impor-tante é o PET-CT. Trata-se de um exame semelhante à tomografia, porém mais sensível e específico para o tumor estu-dado. Infelizmente, este exame também não é ideal para o estadiamento defini-tivo, sendo mais utilizado na pesquisa de metástases (boa acurácia) e pouco utili-zado especificamente para diagnóstico.

Exames de ressonância magnética não são muito usados nestes pacientes e tendem a superestimar o estadiamento. São exames caros e tendem a ser solici-tados por sua utilidade na avaliação de invasão vascular e neural.

A ultrassonografia endoscópica pode ser utilizada e se mostra um importante exame de estadiamento. Ela permite avaliação da profundidade e extensão tumoral, do comprometimento luminal, dos linfonodos regionais e das estruturas adjacentes. Além disso, por ser um








7

exame endoscópico, também permite biópsia da lesão e, como vantagem, bi-ópsia de linfonodos (paratraqueal, sub-carinal, paraesofágico, celíaco, pe-quena curvatura e gastrohepático). Quanto maiores forem a massa e/ou os linfonodos, maior será a acurácia deste procedimento.

Uma opção mais invasiva é a ressecção mucosa endoscópica. Trata-se da utili-zação de um endoscópio de duplo-ca-nal, com uma ponta plástica, que gera mecanismo de sucção. Após a sucção e consequente tração da mucosa, utiliza-se uma alça de ressecção para retirada de segmento. Isto permite realizar bióp-sias de 1-1,5 centímetro de mucosa e submucosa.

Este procedimento funciona como trata-mento nas lesões pré-malignas e serve para estadiamento das demais lesões. Ele difere da dissecção submucosa en-doscópica, que é uma técnica para dis-secar lesões abaixo da muscular própria, utilizando eletrocautério e tesoura en-doscópica.

Ainda mais invasiva, outra ferramenta para diagnóstico é a cirurgia, em geral, minimamente invasiva. O acesso à lesão pode ser feito por mediastinoscopia, to-racoscopia, laparoscopia ou broncosco-pia. Esta última é utilizada principal-mente em distúrbios respiratórios ou em câncer esofágico cervical e ajuda a ex-cluir fístula e tumor de traquéia.

ESTADIAMENTO

O estadiamento do câncer de esôfago ainda é controverso, porém é importante para definir a conduta. Os dados que são obtidos durante o processo do esta-diamento são mais importantes que o próprio resultado final (o estádio da do-ença).

Como de costume, a classificação “TNM” está presente e é organizada pela Ame-rican Joint Committee on Cancer (AJCC). O estadiamento “T” indica o acometi-mento local em profundidade da lesão, “N” o acometimento linfonodal regional e “M” as metástases para linfonodos não-regionais.

No estadiamento “T”, os tumores T1 aco-metem a submucosa esofágica. Já os tumores T2 invadem a camada muscular própria e os T3, a camada adventícia. Quando há invasão de estruturas adja-centes pelo tumor, trata-se de um está-dio T4.

O estadiamento “N” é mais simples. N0 indica que não há nenhum linfonodo re-gional envolvido e N1 é classificado quando há linfonodo(s) regional(is) posi-tivo(s) e, interessantemente, independe do número ou do tamanho dos linfono-dos acometidos.

Já o estadiamento “M” é subdividido em 2 tipos. Os tumores de estádio M1a são aqueles em que há acometimento me-tastático apelas de linfonodos regionais, sendo o M0 reservado para tumores sem








8

metástase identificada. Já os M1b são aqueles com acometimento de linfono-dos distantes.

Além dessa classificação, porém, existe a Classificação de Ellis (ou WNM), que substitui a avaliação tão conhecida do “T”, valorizando o grau de penetração do tumor na parede esofágica (“W”). Desta forma, assim subdividem-se os tu-mores: W0 é considerada a lesão restrita à camada muscular da mucosa; quando a lesão invade a submucosa e a camada muscular própria, ela passa a ser deno-minada W1; e as lesões W3 são aquelas que acometem a camada adventícia.

Outra diferença nesta classificação está no estadiamento linfonodal (“N”), pois in-clui a avaliação do número de linfonodos acometidos. N0 é conferido aos tumores nos quais não há envolvimento linfono-dal. Já N1 corresponde às lesões com 1 a 4 linfonodos positivos. Nos casos com mais de 4 linfonodos acometidos, o es-tadiamento passa a ser N2.

O estadiamento por metástase (“M”), neste caso, é avaliado pela presença, ou não, de metástases à distância. O esta-diamento M0 é dado aos tumores sem nenhuma metástase à distância, en-quanto o M1 é conferido àqueles com qualquer metástase à distância, inde-pendentemente do número ou da locali-zação das mesmas.

Este estadiamento diferenciado se ba-seia em estudos da literatura que de-monstram que a profundidade da

invasão tumoral e o envolvimento linfo-nodal afetam diretamente o prognós-tico. Essa informação deve ser valori-zada em todo tipo de classificação ao se tratar um paciente. Além disso, o número de linfonodos acometidos tende a im-pactar diretamente a sobrevida e, por isso, foi incluído nesta classificação.

Outra classificação, desta vez japonesa, dividiu o estadiamento T clássico da AJCC, esmiuçando ainda mais o grau de invasão de parede para avaliação prog-nóstica dos pacientes. A mucosa e a submucosa foram, assim, divididas.

Nesta nova classificação, considera-se a avaliação microscópica da invasão tu-moral entre o epitélio, a lâmina própria, a camada muscular da mucosa e as ca-madas submucosas superficial, média e profunda. É entendido que, quanto maior a profundidade da invasão, maior a pro-babilidade de um acometimento linfono-dal concomitante.

Os tumores restritos ao epitélio, em sua grande maioria, não apresentam ne-nhum acometimento linfonodal. Já o acometimento da lâmina própria au-menta esta probabilidade para 5%. A in-vasão da muscular da mucosa apre-senta incremento de 18% e as lesões su-perficiais submucosas chegam a até 50% de risco. As lesões ainda mais profundas são descritas com aumento de 55%, o que corrobora a importância de uma avaliação minuciosa da profundidade tumoral.








9

TRATAMENTO

O tratamento do câncer de esôfago pode incluir diversas modalidades isola-damente, ou mesmo um conjunto de as-sociações. Os tratamentos mais difundi-dos são a quimioterapia, a radioterapia, a terapia endoscópica e a ressecção ci-rúrgica. A chamada terapia multimodal combina estes variados tipos de trata-mento e é a abordagem mais utilizada atualmente.

Para definir adequadamente o trata-mento, deve-se avaliar a histologia do tumor, sua localização no esôfago e sua profundidade na parede do órgão. Além disso, o acometimento linfonodal tem fa-tor importante na decisão terapêutica, tanto do ponto de vista regional como da avaliação de linfonodos à distância ou presença de doença sistêmica. O es-tado geral do paciente também deve ser muito bem avaliado, incluindo o grau de deglutição. Estes fatores são essenciais para a primeira e crucial decisão: se a terapia oferecida será curativa ou palia-tiva.

A histologia do tumor é importante para diferenciar entre adenocarcinoma e car-cinoma espinocelular (principais tipos) e guiar a conduta. Os tumores de células escamosas, por exemplo, são sensíveis à quimioterapia, tornando esta uma boa opção terapêutica. Já os adenocarcino-mas, por outro lado, não respondem bem à quimioterapia, além de possivelmente se relacionarem a lesão extensa em Bar-ret, o que indica abordagem cirúrgica

mais agressiva. Os avanços da medicina nesta área indicam que a biologia mole-cular provavelmente irá nortear o trata-mento com papel ainda mais importante que a histologia.

A localização do tumor também possui papel fundamental na terapia. Apenas 8% dos tumores estão localizados no esôfago cervical e estes, em geral, são carcinomas de células escamosas. Tra-tam-se de tumores localmente agressi-vos e o tratamento requer quimioterapia associada com ressecção segmentar do esôfago cervical.

Já os tumores torácicos superiores res-pondem por 3% e os médios por 30% das neoplasias malignas esofágicas e po-dem ser causados por adenocarcinoma ou carcinomas de células escamosas. O tratamento para estes tumores exige esofagectomia subtotal (por toracoto-mia).

Por fim, os tumores em esôfago inferior respondem por 25% do total e os de cár-dia mais 30%. A abordagem cirúrgica in-dicada inclui esofagectomia distal por via abdominal ou torácica e, nos casos em que há esôfago de Barret associado, a gastrectomia total também deve ser preconizada.

Os tumores muito extensos ou aqueles localizados dentro do esôfago de Barret também exigem tratamento diferenci-ado. Nestes casos, deve ser realizada esofagectomia subtotal, por via transhi-atal ou transtorácica.








10

A profundidade da invasão tumoral está diretamente ligada à chance de metás-tase. Os tumores T1 de acometimento in-tramucoso apresentam 18% de chance de metástase e a ressecção da massa pode ser conservadora. Utiliza-se tera-pia poupadora vagal transhiatal ou eso-fagectomia minimamente invasiva. A ressecção mucosa endoscópica e a dis-secção submucosa endoscópica são al-ternativas à esofagectomia, em casos selecionados. Em geral, há boa sobre-vida e a quimioterapia não está indi-cada.

As lesões T2 acometem a camada mus-cular própria e seu tratamento é contro-verso, uma vez que há alta chance de metástase (60%). Nestes tumores a qui-mioterapia está, sim, indicada e deve ser associada à radioterapia.

Outra proposta é a linfadenectomia ra-dical, ou realização de ressecção agres-siva apenas. A melhor resposta, em ge-ral, é obtida pela combinação de quimio e radioterapia. Isto se deve ao fato de que a realização de esofagectomia em bloco ou ressecção transhiatal (mais conservadora) tendem a apresentar os mesmos benefícios nestes casos.

A associação multimodal com quimiorra-dioterapia neoadjuvante e cirurgia mini-mamente invasiva apresenta uma boa sobrevida, podendo atingir até 70% em 5 anos.

Já as lesões T3, que acometem a ca-mada adventícia, apresentam taxa de

metástase linfonodal de até 80%. Este quadro também indica quimio e radiote-rapia em neoadjuvância, seguidas de terapia cirúrgica. Os efeitos, porém, são diferentes nestes pacientes, pois estão associados a uma alta morbidade.

As lesões T4 ultrapassam a camada ad-ventícia. Estes tumores exigem terapia multimodal agressiva, sendo utilizadas a quimio e a radioterapia neoadjuvante, porém, seguidas de ressecção máxima de todo o tecido envolto.

Por fim, vale notar a importância da ava-liação de linfonodos positivos no estadi-amento da doença. A identificação de lesões com linfonodo acometido conhe-cidamente já contraindica a cirurgia com proposta curativa na maioria dos casos, mantendo a abordagem com quimio e radioterapia apenas.

O tratamento do câncer de esôfago deve incluir avaliação linfonodal e a con-duta varia de acordo com alguns parâ-metros, incluindo o acometimento locor-regional e a doença à distância. Infeliz-mente, a identificação do acometimento linfonodal ainda é difícil de precisar. A avaliação do tumor primário auxilia à in-ferir o provável acometimento linfonodal, avaliando-se a localização e a profundi-dade da penetração da massa tumoral.

Os tumores do esôfago cervical, por exemplo, apresentam drenagem linfá-tica para os linfonodos cervicais e medi-astinais e estes locais devem ser avalia-dos na conduta terapêutica com mais








11

afinco. Já os linfonodos abdominais pos-suem menor importância nestes casos. As lesões de esôfago médio drenam para os linfonodos mediastinais e abdo-minais (e menos para os cervicais). As le-sões de esôfago inferior e da cárdia pos-suem drenagem semelhante.

Vale notar que os linfonodos locais são aqueles próximos ao tumor primário e os linfonodos regionais são localizados na base nodal, distante do tumor primário. A identificação de linfonodos positivos indica quimioterapia mesmo que o tumor também possua indicação cirúrgica. O envolvimento linfonodal (LNI) depende, portanto, diretamente da profundidade da penetração tumoral.

Desta forma, podemos inferir o acometi-mento linfonodal de acordo com o está-gio “T” do TNM. Os tumores T1 intramuco-sos, possuem LNI de 18%, já os T1 submu-cosos apresentam 55% de LNI. Os tumo-res T2 apresentam LNI de 60% e os T3 80%. Quando o tumor apresenta um LNI menor que 50%, não está indicada a qui-mioterapia nem linfadenectomias radi-cais, pois não há benefício de desfecho. Nestes casos, as cirurgias conservadoras são preferíveis.

Os tumores com risco de LNI maior que 50% indica início de quimioterapia neo-adjuvante seguida de cirurgia. Para os tumores com indicação cirúrgica, o diag-nóstico de linfonodo positivo intraopera-tório ou pós-operatório indicará o uso de quimioterapia adjuvante.

Atualmente ainda há intenso debate so-bre as condutas nos pacientes com lin-fonodos locorregionais positivos. Algu-mas vertentes defendem a linfadenecto-mia radical, enquanto outras preferem quimioterapia seguida de cirurgia em bloco. Outros autores indicam a quimio-terapia seguida de uma cirurgia menos agressiva enquanto outros são ainda menos agressivos, indicando apenas ci-rurgia.

Em geral, deve-se entender que a quan-tidade de linfonodos acometidos está li-gada de forma indiretamente proporcio-nal à sobrevida do doente. O tamanho do linfonodo segue a mesma proporção, sendo considerados os linfonodos maio-res que 4 milímietros aqueles com pior prognóstico.

O acometimento de linfonodo distante configura mais que uma base nodal e, logicamente, está localizado distante do tumor primário. Este achado indica do-ença avançada. Tanto o achado de um linfonodo distante como o de metástase à distância, ou seja, doença sistêmica, indicam tratamento com quimioterapia definitiva. Nos casos de diagnóstico de doença avançada no intraoperatório, deve-se abortar a ressecção e partir para a jejunostomia para garantir a ali-mentação do paciente.

O paciente deve ser muito bem infor-mado antes da cirurgia sobre a possibi-lidade do acometimento avançado da doença e das possíveis decisões intrao-peratórias. Aqueles pacientes que








12

desejam manter alimentação por via oral e que apresentem condições clíni-cas podem ser submetidos a ressecção tumoral para desobstrução da luz esofá-gica. Vale ressaltar que esta abordagem é apenas paliativa e tem intuito de pro-piciar alimentação oral e, desta forma, evitar a jejunostomia.

O tratamento definitivo de um câncer de esôfago pode, ou não, incluir aborda-gem cirúrgica. Em geral, características do tumor e do próprio paciente irão nor-tear esta decisão. Em geral, pacientes acima de 75 anos não são candidatos a cirurgia, mas é importante avaliar bem o status funcional do paciente e sua ex-pectativa de vida, não sendo esta con-dição excludente da cirurgia.

A avaliação das comorbidades e do risco cirúrgico do paciente são fundamentais na decisão operatória. Pacientes com alterações de função cardíaca devem ser avaliados com ecodopplercardio-grama e teste de esforço e aqueles com alteração de função pulmonar deverão ser submetidos à espirometria. Não so-mente isso, mas as funções endócrina, hepática e renal, também, possuem pa-pel importante na avaliação pessoal so-bre a submissão ao trauma cirúrgico.

Tão importante quanto estes fatores é o estado nutricional do paciente. Além do porte cirúrgico, trata-se de um paciente com provável disfagia crônica e desnu-trição / desidratação associadas, uma fórmula infeliz para maturação de anas-tomoses e cicatrização adequada.

Os pacientes com perda ponderal maior ou igual a 10% do peso corporal são con-siderados desnutridos crônicos e apre-sentam alta morbidade cirúrgica, além de comumente apresentarem doença mais avançada (muitas vezes bem ava-liada apenas no momento do intraope-ratório). Todos os pacientes (estes, em especial) devem ter sua albumina sérica avaliada no pré-operatório. Uma albu-mina baixa, isto é, menor que 3,4, está associada a maiores complicações cirúr-gicas, principalmente as tão temidas, e potencialmente graves, deiscências.

Melhorar o estado nutricional pode ser um desafio em um paciente com disfa-gia. Uma forma barata e fácil é a ingesta de clara de ovo, mais bem aceita até pela sua consistência, mas os suportes nutricionais com fórmulas líquidas e até mesmo por soluções intravenosas po-dem ser necessárias. Este fator é tão im-portante que é descrito, inclusive, a indi-cação de realizar uma jejunostomia pré-esofagectomia (no preparo para a cirur-gia do esôfago) para garantir uma boa nutrição e, então, só depois partir para a abordagem do tumor em si, no esôfago, em segundo tempo.

Como mencionado, o tratamento pode ser obtido por mais de uma opção. Den-tre estas destacam-se a quimioterapia, a radioterapia e a própria cirurgia. Não é incomum, porém, o uso de abordagem envolvendo combinação entre estas modalidades. Os tumores cujo trata-mento terá intenção curativa serão aqueles que se encaixam, em geral, no








13

seguinte perfil: tumor local, sem qualquer envolvimento de estruturas vitais, na au-sência de doença distante diagnosti-cada e com bom estado nutricional (avaliando todos os parâmetros mencio-nados no parágrafo anterior).

Desta forma, aqueles pacientes com co-morbidades graves, estado nutricional ruim (mesmo com tentativa de aporte protéico), na presença de doença dis-tante ou avançada são candidatos ape-nas à terapias paliativas. Devido à dis-tensibilidade esofágica e o crescimento lento dos tumores, além da adaptação à disfagia, grande parte dos pacientes procura auxílio médico e, desta forma, obtém diagnóstico apenas em fase avançada de doença. Menos da metade dos pacientes é considerada candidata à terapia cirúrgica.

Em relação ao tumor, consideram-se possivelmente ressecáveis (cirúrgicos) aqueles de estádios 1 a 3.

Já os tumores de estádio 4 são encami-nhados à quimiorradioterapia definitiva. Dentre os cirúrgicos, os T1N0 podem ser tratados apenas com ressecção, sem adjuvância. Esta conduta será modifi-cada em uma eventual avaliação da peça que indique doença avançada, caso este que indicará seguimento com quimioterapia. Já os tumores T2Nx e T3No (Estádio 2) poderão ser submetidos a cirurgia somente ou após uso de qui-mioterapia neoadjuvante. Por fim, os tu-mores T3N1 e T4N0 (Estáfio 3) tornam o

paciente candidato à terapia multimo-dal (com quimio, radioterapia e cirurgia).

Vale ressaltar que a quimioterapia isola-damente não é capaz de levar à cura do paciente. A quimioterapia com agente único apresenta uma resposta apenas em torno de 25%. Já a quimioterapia combinada pode apresentar resposta de até 50%. Esse resultado é inferior na doença metastática, atingindo apenas 30% e superior na doença locorregional, com até 60% de resposta. Em geral, são utilizadas cisplatina, 5-fluouracil, mito-micina-c, etoposídeo...

A radioterapia isoladamente não é utili-zada. Sua complementação com a qui-mioterapia pode ser usada como neo-adjuvância e também aumenta a sobre-vida. Deve-se atentar para altas doses, pois há maior risco de lesão de via aérea e vascular. A agressão deve ser reduzida, a fim, também, de permitir a preservação gástrica para substituição esofágica (confecção do conduto gástrico). A radi-oterapia não erradica o tumor primário, mas possui papel importante (especial-mente quimiorradioterapia) para reduzir o tumor e propiciar melhor cirurgia.

Uma vez definida a conduta cirúrgica do paciente com câncer de esôfago, é che-gado o momento de definir a técnica ci-rúrgica. Para tanto, deve-se levar em consideração alguns dados, como loca-lização tumoral, local da anastomose, técnica de anastomose, tipo de conduto a ser utilizado na substituição esofágica e posição do conduto.








14

Dentro da avaliação do local do tumor, nota-se que os tumores cervicais de esôfago superior (acima da carina), em geral correspondem a carcinoma espi-nocelular. A conduta cirúrgica para estas lesões inclui ressecção com reconstru-ção em um mesmo tempo e apresenta melhores resultados que a radioterapia isolada.

É necessário, sempre, estadiar muito bem estes casos. Algumas alterações estão associadas com resultados muito piores e devem ser conhecidas e avalia-das antes da cirurgia. Dentre elas, cita-mos principalmente as invasões de tra-quéia, nervo laríngeo recorrente e cordas vocais. Além disso, a identificação de margens cirúrgicas comprometidas tam-bém é fator relacionado a pior prognós-tico, mal resultado.

Portanto, os tumores cervicais que não apresentem invasão das referidas estru-turas podem ser submetidos a ressecção primária. Nos casos em que o tumor se apresenta adjacente ao músculo crico-faríngeo ou à laringe, está indicada qui-mioterapia neoadjuvante para então depois proceder-se com a cirurgia.

A cirurgia deve ser iniciada com endos-copia, broncoscopia e exploração cervi-cal. É neste momento que realmente ha-verá (ou não) a certificação da garantia de um tumor ressecável. Após este tempo, inicia-se a ressecção tumoral e esofágica, com reconstrução de enxerto ou esofagectomia trans-hiatal com su-bida gástrica.

Nos tumores cervicais em que a lesão se estende para o início do tórax indica-se a ressecção esofágica subtotal, que pode ser obtida por via trans-hiatal ou transtorácica. Nestes casos deve ser configurado um conduto gástrico para reconstrução do trânsito esofágico.

Em tumores mais inferiores, torácicos e de cardia, existem algumas opções ci-rúrgicas descritas. Dentre elas, citamos a esofagectomia trans-hiatal, a transto-rácica, esofagectomia em bloco, em três campos, a poupadora vagal e a minima-mente invasiva. A experiência do cirur-gião pode ser fundamental para a esco-lha da terapia mais adequada para o paciente, além do perfil do próprio paci-ente e do acometimento de sua lesão tumoral.

A esofagectomia trans-hiatal apresenta como benefício uma menor taxa de insu-ficiência respiratória e deiscência intra-torácica em relação a todas as técnicas transtorácicas. Nesta cirurgia, as inci-sões serão realizadas no pescoço es-querdo e no abdome. Inicia-se por uma incisão abdominal, seguida de mobiliza-ção do estômago e do esôfago na linha média superior e, por este motivo, não é necessária uma toracotomia. Após este passo, amplia-se o hiato para mobilizar o esôfago manualmente (“às cegas”).

A reconstrução requer uma tubulização do estômago e sua passagem para o mediastino posterior, utilizando-se, en-tão, de uma incisão cervical. Após a eso-fagectomia, será realizada a








15

anastomose esofagogástrica com o conduto confeccionado.

A linfadenectomia é possível e deve ser realizada nesta cirurgia. São abordadas cadeias do pescoço, tórax inferior e ab-dome, mas não será realizada linfadene-ctomia extensa.

Dentre as desvantagens da esofagecto-mia trans-hiatal, destacam-se a alta taxa de estenose pós-operatória, o risco de lesões de grandes casos e vias aéreas secundárias e a impossibilidade de se realizar uma ressecção linfonodal com-pleta. Dentre estas, a mais importante está relacionada aos riscos de lesão po-tencializados por uma dissecção às ce-gas e, portanto, mais perigosa. É válido, porém, notar que esta é considerada ainda a abordagem mais segura.

A esofagectomia transtorácica incluirá incisões no tórax direito e no abdome. Inicia-se por uma laparotomia mediana superior, seguida de mobilização do es-tômago e do esôfago inferior. A partir daí, deve-se confeccionar uma jejunos-tomia para garantir alimentação do pa-ciente e, então, reposicionar o mesmo para o lado esquerdo. Neste momento, procede-se com a toracotomia, seguida de mobilização esofágica e transecção ao nível da veia ázigo. A anastomose esofagogástrica será, então, realizada a nível intratorácico. Nesta cirurgia não é realizada linfadenectomia radical e tam-bém não será preservado tecido adja-cente ao tumor.

A mortalidade desta abordagem é de aproximadamente 10% e a morbidade de 30%, valores estes que requerem uma minuciosa avaliação pré-operatória. As principais consequências deletérias deste procedimento são a pneumonia, a fibrilação atrial e a isquemia miocárdica. A deiscência anastomótica é mais rara, uma vez que a anastomose pode ser re-alizada com estômago médio, que pos-sui melhor vascularização. Quando ela ocorre, porém, é geralmente grave, de difícil controle e causa de sepse. Por fim, uma complicação possível é o refluxo. Isto ocorre se houver esôfago de Barret associado e é importante esta avalia-ção, pois pode ser causa de recidiva e, também, de câncer metacrônico.

A esofagectomia em bloco é uma cirur-gia muito agressiva, mas que visa o R0. Os maiores diferenciais desta aborda-gem são a possibilidade de realizar linfa-denectomia torácica e abdominal radi-cais, além de ampla ressecção dos teci-dos adjacentes.

As incisões são realizadas no pescoço esquerdo, no tórax direito e no abdome. Inicia-se pela toracotomia direita, se-guindo por mobilização dos tecidos vizi-nhos ao esôfago (tecidos saudáveis), para realização da ligadura dos vasos e remoção, em bloco, da peça cirúrgica, incluindo as veias ázigo hemiázigo e in-tercostal). A seguir, realiza-se a linfade-nectomia torácica radical. Devem ser re-movidos os tecidos linfáticos do ducto torácico e os mediastinais (paratraqueal direito, subcarinal, paraesofágico e








16

ligamento pulmonar inferior esquerdo e direito).

Após estes passos, dá-se seguimento pela laparotomia mediana superior. Mo-biliza-se o estômago e inicia-se a linfa-denectomia abdominal radical. Neste tempo, devem ser removidos os linfono-dos das cadeias paracardiais, gástrica esquerda, portal, hepática comum, celí-aca, esplênica e curvatura menor e maior.

Deve-se levar, então, configurar o con-duto gástrico e leva-lo pelo espaço me-diastinal posterior, para a confecção da anastomose esofagogástrica, que per-manecerá na porção cervical. Termi-nada a cirurgia, a avaliação histopato-lógica da peça será fundamental. Ainda controverso pela alta morbidade (51%, especialmente por complicação pulmo-nar), este procedimento aumenta consi-deravelmente a sobrevida, especial-mente em pacientes cuja patologia con-firme número de linfonodos acometidos menor que 9.

A esofagectomia poupadora vagal é ou-tra técnica cirúrgica utilizada para tu-mores de esôfago. A abordagem é se-melhante à ressecção trans-hiatal, faci-litando a dissecção nodal limitada. É, em geral, utilizada para tratamento de tu-mores intramucosos.

Nesta técnica, conforme mencionado, a abordagem é semelhante àquela trans-hiatal já descrita. Uma vez realizada a dissecção esofágica com exposição do

nervo vago, realiza-se a vagotomia al-tamente seletiva e preserva-se a função do piloro. Portanto, não requer a realiza-ção de piloroplstia. A grande desvanta-gem, porém, é que esta técnica impõe uma ressecção esofágica incompleta.

A esofagectomia minimamente invasiva tem sido preferida por ser uma aborda-gem menos invasiva e com melhor campo visual. O acesso pode ser feito por toracoscopia, mediastinoscopia, transcervical ou laparoscopia. As gran-des vantagens são a redução da dor pós-operatória e o menor tempo de in-ternação hospitalar. Em geral, não são ressecções radicais. Porém, a linfadene-ctomia torácica pode ser feita de forma radical, mas em geral exige utilização da técnica “hand-assisted”, com auxílio manual.

A terapêutica cirúrgica do câncer de esôfago envolve a remoção parcial de órgão oco e tubular com função de pas-sagem e progressão alimentar. Desta forma, é necessária avaliação ade-quada da reconstrução deste trânsito e garantia da via alimentar do paciente. Muitos dos pacientes, porém, por apre-sentar diagnóstico em fase avançada, ou mesmo pela evolução da moléstia, serão candidatos não à terapia curativa, mas somente à paliação.

A decisão sobre a abordagem cirúrgica deve levar em consideração, na sua pro-gramação, o local onde será confeccio-nada a anastomose. O sucesso da mesma depende de alguns fatores, mas








17

citamos como principais a presença de um reparo livre de tensão e um bom aporte sanguíneo.

Em geral, os pacientes que apresentam complicações cirúrgicas relacionadas à anastomose são aqueles com supri-mento sanguíneo inadequado. Dentre os principais exemplos, precisamos valori-zar como pacientes potencialmente com este perfil aqueles que são diabéticos (em especial os descontrolados), os ta-bagistas, os hipertensos (principalmente também descontrolados) e aqueles com lesões por radiação. Vale notar que um suporte sanguíneo ruim inviabiliza a con-fecção de um conduto gástrico, utilizado por tubulização do estômago e eleva-ção do mesmo em direção ao esôfago para substituir a porção excisada.

Dentre os locais possíveis para manu-tenção da anastomose, a porção intra-torácica é aquela que apresenta melhor cicatrização e, portanto, deve ser prefe-rida sempre que possível. A técnica utili-zada deve ser término-terminal manual ou com grampeador, uma vez que am-bas apresentam mesmo resultado.

As anastomoses cervicais, por outro lado, são consideradas frágeis e apre-sentam risco de necrose de ponta do conduto gástrico que precisou ser ele-vado consideravelmente para alcançar este local distante de sua origem. O baixo fluxo sanguíneo obtido no medias-tino proporciona estes resultados preo-cupantes.

A avaliação da deiscência anastomótica requer conhecimento de sua fisiopatolo-gia para entendimento dos sinais e sin-tomas e atuação no momento ade-quado, se necessário. Considera-se que um aporte arterial inadequado cause is-quemia do enxerto em menos de 48 ho-ras de pós-operatório. O comprometi-mento venoso leva mais tempo para causar isquemia, com tempo estimado entre 7 e 9 dias.

A técnica utilizada na confecção da anastomose também deve ser muito bem feita para evitar deiscências mecâ-nicas causadas pelo trânsito alimentar. O uso do grampeador pode ser feito, as-sim como as técnicas manuais. As anas-tomoses manuais devem ser realizadas com pontos simples em plano único, uti-lizando preferencialmente fios absorví-veis 4-0. Já as anastomoses com gram-peador são feitas com grampeamento da camada posterior somada a uma técnica de grampeamento anterior ou utilização de técnica manual neste mo-mento. A taxa de deiscência é menor nas técnicas realizadas com grampeamento.

Após a ressecção tumoral (ressecção esofágica e planejamento da anasto-mose), haverá logicamente a necessi-dade de reconstrução gastrointestinal por contiguidade. Isto se deve pela im-possibilidade de distensão e mobiliza-ção do esôfago remanescente. O estô-mago é o conduto mais utilizado, justa-mente por sua capacidade de ser recon-figurado, mantendo um bom tamanho, sem prejuízos à sua função e, também,








18

podendo ser mobilizado por longos tra-jetos até o local da anastomose.

Em casos de interposição pequena, pode-se optar por utilização de retalho jejunal. Para tanto, utiliza-se a vascula-rização por anastomose microvascular para artéria e veia mamária interna ou vasos cervicais disponíveis, tornando esta uma opção à cirurgia convencional.

Para segmentos mais longos, porém, a interposição jejunal deverá ser feita com a técnica chamada supercarregada, que utiliza retalho de pedículo com anastomose microvascular adicional. Outra opção, nestes casos, é utilizar in-terposição colônica. Esta opção, porém, pode apresentar um segmento intestinal tortuoso conforme o passar do tempo, levando à necessidade de revisão cirúr-gica. Vale notar, ainda, que os condutos intestinais (não-estômago) requerem uma anastomose adicional (enteroenté-rica), o que leva a ainda maior risco de deiscência e maior morbidade.

As vias de colocação do conduto podem ser subcutânea, subesternal, pelo es-paço pleural direito e pelo mediastino posterior. Esta última configura o espaço mais curto entre o estômago e o esôfago cervical e desta forma é a melhor opção para um conduto sem tensão. Todavia, em geral, este espaço tende a estar ina-cessível.

Podemos usar como opção a ressecção esofágica com reconstrução imediata. Nesta cirurgia, o espaço mediastinal

posterior já está aberto e isto facilita a rota do conduto. Caso haja fibrose ou tumor no mediastino posterior, deve-se optar pela rota subesternal. Mesmo esta sendo a rota mais linga, ela apresenta bom resultado.

A rota subcutânea é considerada o úl-timo recurso. Isto se deve ao fato de configurar um ducto muito longo e tam-bém uma aparência esteticamente ruim. O ducto gástrico pela posição mediasti-nal posterior, conforme mencionado, é sempre a melhor opção, com melhor re-sultado.

Em termos de paliação, podemos usar algumas opções a depender do tipo de tumor, do perfil do paciente e, também, do acesso à terapia. Dentre as princi-pais, citamos a quimioterapia, a radiote-rapia, a terapia fotodinâmica, a terapia com laser, o stent esofágico, a gastros-tomia (para alimentação), a jejunosto-mia e a esofagectomia (sem margens, apenas citorredutora).

O objetivo destas terapias é reduzir o tu-mor e melhorar o padrão nutricional. O perfil de paciente em geral inclui aqueles sem chance de cura e, também, aqueles que não suportam o tratamento cura-tivo. A quimioterapia é utilizada com ob-jetivo de tratar a doença sistêmica e re-duzir o tumor e em geral requer combi-nação de quimiorradioterapia.

Uma terapia alternativa de paliação é a terapia fotodinâmica. Ela permite me-lhora da disfagia por 9,5 meses








19

aproximadamente, sendo muito menos agressiva. Já a terapia endoscópica a laser é utilizada para restauração da luz esofágica, com baixa morbidade. A te-rapia endoscópica com stent visa permi-tir uma luz viável para deglutição de sa-liva e é recomendada a esofagectomia antes do stent, pois há risco de perfura-ção em 10% dos casos. A sobrevida pós-stent é baixa, em geral atingindo apenas 6 meses e, portanto, é uma terapia pouco utilizada.

TUMORES INCOMUNS

O paciente com disfagia prolongada, perda ponderal e falha de enchimento esofagiano pressupõem um diagnóstico muito provável de câncer de esôfago. Em geral, até 98% de todos os tumores esofágicos são adenocarcinoma ou car-cinoma espinocelular. Desta forma, ape-nas os outros 2% são restritos aos tumo-res incomuns e, dentre eles, citamos como principais os tumores neuroendó-crinos, os carcinossaromas, os melano-mas e os sarcomas.

Os tumores mais superficiais, os chama-dos epiteliais, tendem a acometer prin-cipalmente o esôfago médio e o distal. Já os tumores mais profundos podem ser encontrados em todas as porções do ór-gão. A disseminação metastática dos tumores incomuns pode ser intraesofá-gica ou por invasão de estrutura adja-cente, mas também pode ocorrer por disseminação linfática (para linfonodos regionais e distantes) e, também, hema-togênica.

Os tumores neuroendócrinos correspon-dem a tumores de células pequenas ou tumores carcinoides, sendo estes primei-ros os mais comuns. Ambos os tipos aco-metem o esôfago distal, mas ainda as-sim, não são primeira hipótese diagnós-tica, uma vez que são tumores incomuns. Independentemente disso, o prognós-tico é ruim nos dois tipos e o diagnóstico precoce deve ser encorajado.

Carcinossarcomas são tumores que, como o nome já indica, apresentam ele-mentos carcinomatosos e elementos sarcomatosos em sua composição. Eles apresentam etiologia indefinida, porém existem algumas teorias que visam ex-plicar esta composição mista. A primeira é chamada de teoria de colisão e utiliza o princípio de que dois tumores diferen-tes (sarcoma e carcinoma) se fundem. Outra teoria, chamada de “célula tronco” indica que ambas as partes do tumor derivam da mesma célula pluripo-tente, porém, cada uma se diferencia de forma individual. E, por fim, a última teo-ria indica que a porção sarcomatosa to tumor, na verdade, não configura malig-nidade, mas apenas hiperplasia, sendo o tumor apenas confinado à parte carci-nomatosa da lesão.

Estes tumores carcinossarcomatosos tendem a se apresentar como pólipos e localizam-se nos dois terços inferiores do esôfago. O prognóstico das lesões pode variar, mas, em geral, acompanham o prognóstico de cada uma de suas por-ções como fatores individuais.








20

Melanomas também podem se apresen-tar como tumores esofágicos. Seu surgi-mento decorre de transformação ma-ligna dos melanócitos da mucosa super-ficial da lâmina própria do órgão. A apresentação pode ser a de uma massa polipóide, que pode se apresentar com ulceração e a pigmentação pode estar presente ou não. Seu acometimento, as-sim como nos carcinossarcomas, é prin-cipalmente nos dois terços inferiores do esôfago e o diagnóstico diferencial ini-cial será pelo tipo de lesão, mas o diag-nóstico de certeza exigirá a histopatolo-gia.

Sarcomas, como já mencionado, podem estar presentes como parte de um carci-nossarcoma, mas podem também se apresentar como tumores únicos (exclu-sivamente sarcoma). O subtipo mais co-mum é o leiomiossarcoma, além do co-nhecido sarcoma de kaposi, dentre ou-tros menos comuns. O leiomiossarcoma é proveniente do músculo liso, na camada muscular própria e na muscular da mu-cosa. Sua distribuição, diferentemente dos anteriores, não se restringe ao esô-fago distal, mas pode estar presente em todas as porções do órgão.

Independentemente do tipo do tumor in-comum, as lesões geralmente apresen-tam sintomas gerais, como os clássicos de disfagia e perda ponderal. O diag-nóstico também é semelhante, sendo re-alizado com esofagografia baritada (di-agnóstico de falha de enchimento intra-luminal) e, também, endoscopia. Esta úl-tima apresenta o grande benefício de

possibilitar a biópsia, porém os resulta-dos em geral são ainda pobres, com di-agnóstico histológico por vezes difícil.

O tratamento dos tumores malignos in-comuns é semelhante aos dos demais tumores, embora algumas lesões de mal prognóstico contraindiquem interven-ções mais agressivas e invasivas. A res-secção esofágica ainda é o preferível, mas depende da localização do tumor dentro do esôfago. Todavia, os tumores de células pequenas e os carcinoides atípicos, em geral, requerem abordagem seguida de quimioterapia adjuvante.

Os leiomiossarcomas, mesmo em vigên-cia de metástase, possuem indicação ci-rúrgica. Isto se deve a uma boa sobre-vida em geral. Este bom resultado de-pende de alguns fatores para ser obtido. São eles: ressecção cirúrgica completa, estádio precoce, baixo grau, padrão de crescimento predominante polipóide e tumor torácico (não-cervical).

Ainda há muita controvérsia referente ao tratamento, mas é consenso que se deve atentar quanto ao sobretratamento e a alta morbimortalidade. O cenário atual demonstra cada vez mais que as novas técnicas cirúrgicas e as novas terapias adjuvantes modificarão consideravel-mente o manejo e o tratamento do cân-cer esofagiano.

onsidera-se a reintrodução do medica-mento na dose 5 mg/kg/dia, evoluindo para doses menores do que a que cau-sou a toxicidade medular.








21

@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko

REFERÊNCIAS

SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática. Cirúrgica Moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

VISITE NOSSAS REDES SOCIAIS











https://www.instagram.com/jalekoacademicos/?hl=pt-br


https://www.youtube.com/channel/UCoGDzJkGOb2YfM-VQ9rJyMg


https://www.facebook.com/grupoJaleko/

neoplasias esofÁgicas malignas

Documents