universidade estadual de campinas faculdade...
TRANSCRIPT
-
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ANA CRISTINA COLAVITE BARAÇAL PRADO
QUALIDADE DE VIDA EM DEGLUTIÇÃO NO CÂNCER AVANÇADO DE LARINGE:
LARINGECTOMIA TOTAL E PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO
CAMPINAS
2016
-
ANA CRISTINA COLAVITE BARAÇAL PRADO
QUALIDADE DE VIDA EM DEGLUTIÇÃO NO CÂNCER AVANÇADO DE LARINGE:
LARINGECTOMIA TOTAL E PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestra em Ciências Médicas, Área de Concentração em Ciências Biomédicas.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO ANA CRISTINA COLAVITE BARAÇAL PRADO, E ORIENTADO PELO
PROF. DR. CARLOS TAKAHIRO CHONE.
CAMPINAS
2016
-
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO ANA CRISTINA COLAVITE BARAÇAL PRADO
ORIENTADOR: CARLOS TAKAHIRO CHONE
MEMBROS:
1. PROF. DR. CARLOS TAKAHIRO CHONE
2. PROF. DR. GIÉDRE BERRETIN FELIX
3. PROF. DR. CARMEN SILVIA PASSOS LIMA
Programa de Pós-Graduação em CIÊNCIAS MÉDICAS da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: DATA DA DEFESA 29/01/2016
-
Dedico esta pesquisa à
Maria de Lourdes, minha mãe, dedicada pedagoga que sempre me apoiou nas
buscas pelo saber com exemplo e incentivo.
Baraçal Jr, companheiro de todas as horas, que só fez somar nesses 30 anos de
convivência e felicidade na vida familiar. Os seus exemplos de competência e
profissionalismo do educador que é me inspiram no meu caminhar profissional.
Matheus e Marina, filhos queridos, que participaram desde a infância com paciência
nos meus momentos de trabalho e ausência familiar respeitando e apoiando minhas
buscas com muito amor e carinho.
Todos os meus mestres, que com seu magistério, exemplificaram o valor da
educação bem ministrada e do estudo continuado, em especial neste momento, ao
Prof. Dr. Carlos Takahiro Chone, orientador que deu continuidade a esses valores.
-
AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Carlos Takahiro Chone por abrir as portas para a Fonoaudiologia com
respeito e confiança acolhendo, entre seus orientandos, nós fonoaudiólogos.
A todos os profissionais da Comissão de Pós Graduação, em especial à Marcinha,
pela atenção e disponibilidade sempre.
À Cristina – Departamento Otorrinolaringologia pela disponibilidade e solicitude
durante todos os momentos.
À amiga Fga. Ms Juliana Lopes de Moraes principal incentivadora no meu caminhar
pela área da disfagia e do câncer de cabeça e pescoço com exemplos de disciplina
e ética no estudo e no trabalho.
À gestora da equipe de reabilitação do Complexo Hospitalar Ouro Verde, Alexandra
Carlini, pelo apoio fornecendo meios e disponibilidade na organização de meus
horários entre trabalho e estudo para que esse mestrado se concretizasse.
Aos pacientes da Disciplina de Otorrinolaringologia - Cabeça e Pescoço, em especial
aos que colaboraram nesta pesquisa com o objetivo de ajudar aqueles que ainda
passam pelo tratamento.
-
RESUMO Objetivo: Avaliar a qualidade de vida em deglutição de pacientes tratados de câncer de laringe avançado (T3/T4) com as modalidades de tratamento de laringectomia
total (LT) e preservação de órgão (PO). Método: Pacientes tratados de carcinoma epidermóide de laringe com LT (12) ou PO (13) com sobrevida livre de doença de
pelo menos 12 meses, responderam aos questionários M.D. Anderson Dysphagia
Inventory (MDADI) e European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTCQLQ H&N 35). Pacientes com histórico de problemas neurológicos e lesão
recorrente locorregional ou distante foram excluídos do estudo. A análise estatística
utilizou o teste Qui-quadrado ou exato de Fisher para as variáveis categóricas e o
Mann-Whitney para as variáveis numéricas com ajuste no tempo pós-tratamento
pela ANCOVA. O nível de significância adotado para este estudo foi de 5%.
Resultados: No questionário EORTCQLQ H&N, com ajuste de tempo por tempo de tratamento, xerostomia e saliva espessa foi maior para o grupo de PO (p
-
ABSTRACT Purpose: Evaluate the swallowing quality of life of patients treated for advanced larynx cancer between total laryngectomy (TL) and organ preservation (OP).
Method(s): twenty five patients (12 TL and 13 OP) answered the M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) and European Organization for Research and
Treatment of Cancer (EORTC QLQ-H&N 35) questionnaires. All patients were alive
without disease. Patients with residual or loco-regional or distant disease and history
of neurological disease were also excluded from the study. The statistical analysis
used the chi-square or Fisher exact test for categorical variables and the Mann-
Whitney test for numerical ones with adjustment in the post-treatment time by
ANCOVA. The significance level adopted for this study was 5%. Results: In the
questionnaire EORTCQLQ H&N 35, and setting time for the treatment, xerostomia
and thick saliva was greater for the PO group (p
-
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Comparativo das variáveis do questionário MDADI de acordo com o tratamento realizado e análise estatística ..........................................
27
Tabela 2 Comparativo entre a frequência absoluta e relativa e grau de limitação da deglutição de acordo com o tratamento realizado ....................
27
Tabela 3 Comparativo das variáveis do questionário EORTC QLQ - H&N 35 de acordo com o tratamento realizado e análise estatística ....................
28
Tabela 4 Comparativo de variáveis categóricas do questionário EORTC QLQ - H&N 35 de acordo com o tratamento realizado pelo teste exato de Fischer...........................................................................................................
29
-
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EUA - Estados Unidos da América
CEC - Carcinoma espinocelular
WHOQOL - World Health Organization – Quality of Life Group
LT – Laringectomia Total
PO - Preservação de Órgão
EORTC H&N 35 - European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life in deglutition specific module for head and neck
QLQ - Quality of Life
H&N - Head and Neck
MDADI – Monroe Dunaway Anderson Dysphagia Inventory
INCA - Instituto Nacional do Câncer
CEC - Carcinoma espinocelular
T - Tumor primário. A adição de números indica a extensão da doença maligna
-
SUMÁRIO
1 Introdução Geral ......................................................................................
12
2 Objetivos .................................................................................................
15
3 Metodologia .............................................................................................
16
4 Resultado
Artigo .......................................................................................................
18
5 Discussão Geral .... .................................................................................
37
6 Conclusão ...............................................................................................
41
7 Referências .............................................................................................
42
8 Anexos ............................................................................................... .....
45
-
12
INTRODUÇÃO As neoplasias malignas de Cabeça e Pescoço atualmente são
consideradas uma das mais prevalentes em todo o mundo, com 42000 novos
indivíduos todos os anos nos EUA. Especificamente, o câncer de laringe apresenta
uma estimativa de 13.560 novos casos com 3640 mortes em 2015. [1]
Dados do Instituto Nacional do Câncer de 2014 indicam a neoplasia da
laringe como a segunda mais comum entre os diversos tipos de câncer de cabeça e
pescoço registrados no Brasil.[2] Estimam-se 6.870 casos novos de câncer de
laringe com incidência maior em homens (acima de 40 anos). Desses,
aproximadamente 95% são do tipo histológico carcinoma espinocelular (CEC) e
seguidos por adenocarcinomas e alguns sarcomas [2].
Os fatores de risco para o aparecimento do câncer de laringe são,
principalmente, o uso crônico do tabaco que é potencializado se associado ao
álcool, seguidos por histórico familiar, má alimentação, situação socioeconômica
desfavorável, inflamação crônica da laringe causada pelo refluxo gastroesofágico,
infecção por HPV (human papiloma vírus), exposição a produtos químicos, pó de
madeira, fuligem ou poeira de carvão e vapores da tinta [2-3].
Quando diagnosticado em estágios iniciais, o câncer de laringe é tratado
cirurgicamente ou pela preservação de órgão considerado menos agressivo e com
um bom prognóstico com alto percentual de cura em torno de 80% a 100% [2].
Estudo sobre a sobrevida livre de doença em cinco anos de pacientes com tumores
iniciais de laringe observou um índice de 90% para o tratamento cirúrgico e de 84%
para a preservação de órgãos [4]. Já nos casos de tumores de laringe em estágios
mais avançados qualquer que seja a modalidade terapêutica adotada, esta será
mais agressiva. O prognóstico de cura nesses casos é menor e o índice de
sobrevida foi de 55% nas lesões avançadas quando submetidos ao tratamento
cirúrgico e 37% para tumores T3 e zero para T4 com radioquimioterapia com
preservação de órgão [5].
A remoção cirúrgica em tumores avançados de laringe é denominada de
laringectomia total onde são retirados a supraglote, glote, subglote, arcabouço
cartilaginoso, loja pré - epiglótica e musculatura laríngea. Em seguida procede-se ao
fechamento da hipofaringe ficando a via aérea sem comunicação com a via digestiva
pela implantação da traquéia diretamente na pele, formando o traqueostoma [6].
-
13
Muitas vezes, é indicado o tratamento adjuvante pós-cirúrgico com radioterapia e/ou
quimioterapia.
A modalidade de tratamento denominada preservação de órgão em
cabeça e pescoço refere-se ao tratamento combinado entre a radioterapia e
quimioterapia utilizado para tratamento de tumores avançados com a finalidade de
se evitar ou postergar a laringectomia total [7-8].
Principalmente, durante a fase aguda do tratamento de preservação do
órgão, devido aos efeitos tóxicos da radiosensibilização, evidencia-se a presença de
neutropenia, trombocitopenia, mucosite, xerostomia, perda do paladar, perda de
peso, dor, náuseas, vômitos e diarreia, muitas vezes, dificultando a alimentação via
oral, além de possíveis comprometimentos na função renal, perda da audição e
toxicidade hepática [7-9].
Na laringectomia total observam-se alteração desfigurante incluindo
traqueostoma permanente com possibilidades de complicações tais como fistúlas
faringocutaneas, infecção na ferida e complicações sistêmicas e alteração nas
funções de voz e deglutição [8-10].
As sequelas tardias, tais como alteração da voz, fala, respiração,
mastigação, deglutição, gustação, olfato e aparência facial podem afetar os
pacientes no pós-tratamento em ambas as modalidades de tratamento [11].
Proporcionar a o paciente uma boa qualidade de vida neste período de
sobrevida é um desafio e vem sendo objeto de estudo de diversas equipes que
interagem durante o tratamento, entre elas a médica, a odontológica, a de
enfermagem e a de reabilitação: fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais e nutricionistas.
A World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) definiu qualidade
de vida como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da
cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações” [12].
Há preocupação com a qualidade de vida em deglutição nos tratamentos
de câncer avançado de laringe, pois qualquer que seja a modalidade de tratamento
adotada - preservação de órgãos ou laringectomia total - estruturas anatômicas
importantes serão atingidas, entre elas grandes vasos sanguíneos, glândulas,
nervos, medula espinhal e órgãos da fala, deglutição e respiração [13].
-
14
A disfagia pode estar presente antes, durante ou após o tratamento em
pacientes com câncer avançado de laringe independente da modalidade terapêutica
e comprometer direta ou indiretamente a qualidade vida [14-15].
Em pacientes submetidos à cirurgia a disfagia pode estar relacionada com
a conjuntura da doença, o ato cirúrgico (mais ou menos radical), a técnica de
reconstrução adotada para o trânsito faringoesofágico, tipos de fio e fechamento
realizado e dependente da neofaringe resultante. A radioterapia pré ou pós-
operatória também terá um papel importante no quadro disfágico devido ao
ressecamento mucoso e do trato orofaríngeo, alterações na produção e composição
da saliva ou ainda pela formação de fibrose no local irradiado [7].
Já nos pacientes submetidos ao tratamento de preservação de órgãos a
disfagia é a complicação tardia mais frequente, muitas vezes resultante de estenose
causada pela cicatrização das úlceras da mucosite grave ao longo do trânsito
oro/hipofaríngeo, candidíase e perda da coordenação do mecanismo normal da
deglutição que associados à redução de sensibilidade resultariam em perda ou
diminuição da mobilidade e aspiração laringotraqueal, muitas vezes, de modo silente
[7].
Faz-se necessário obter dados em relação à qualidade de vida em
deglutição pós-tratamento a fim de fornecer informações que possam auxiliar na
elaboração e escolha de protocolos de tratamento [16].
Dessa forma, essa dissertação é composta por um artigo que apresenta
os resultados da aplicação de questionários validados para o português do Brasil,
específicos para avaliar a qualidade de vida em deglutição em pacientes tratados de
câncer avançado de laringe com laringectomia total ou preservação de órgão.
-
15
OBJETIVOS
Objetivo geral: Avaliar a qualidade de vida em deglutição de pacientes
tratados de câncer de laringe avançado (T3/T4) com as modalidades de tratamento
de laringectomia total (LT) e preservação de órgão (PO).
-
16
METODOLOGIA O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, sob o
número 30266214.5.0000.5404 Todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com a Resolução 196/96 da
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
A seleção dos pacientes foi feito no Departamento de Otorrinolaringologia
- Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas durante a consulta de rotina no período de junho a novembro 2014
com convite verbal para participar da pesquisa sendo que apenas um paciente
recusou-se a participar da pesquisa por dificuldade em relação ao horário de
transporte.
Os critérios de inclusão foram: pacientes com estádio do tumor T3 e T4
com indicação de laringectomia total tratados de câncer de laringe com cirurgia ou
preservação de órgão, com término do tratamento há pelo menos um ano sem
alterações neurológicas associadas e sem evidência de doença.
Os pacientes foram separados mediante o tipo de tratamento realizado: o
primeiro grupo foi constituído de pacientes submetidos à laringectomia total com
tratamento adjuvante de radioterapia e/ou quimioterapia (LT) e o segundo grupo foi
constituído de pacientes que foram tratados com quimioradioterapia exclusiva e
tiveram a laringe preservada (PO).
Os dados foram coletados através de ficha de identificação (nome,
telefone, idade e gênero), queixa de disfagia atual, hábitos de tabagismo e etilismo e
coleta de dados em prontuários em relação ao estadiamento do tumor, tratamento
realizado, período, queixa de disfagia, uso de via alternativa de alimentação
descritas durante o tratamento e presença de fonoterapia procedendo em seguida a
aplicação dos questionários de qualidade de vida em deglutição MDADI e QLQ H&N
35.
Para descrever o perfil da amostra foram feitas tabelas de frequência das
variáveis categóricas com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e
estatísticas descritivas das variáveis numéricas, com valores de média, desvio
padrão, valores mínimo, máximo e mediana. A comparação dos resultados das
variáveis categóricas foi realizada utilizando o teste Qui-quadrado, e quando
-
17
necessário, o teste exato de Fisher e na comparação dos resultados das variáveis
numéricas foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
Para a avaliação da qualidade de vida em deglutição foram utilizados os
questionários M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) e European
Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life (QLQ-H&N 35)
ambos traduzidos e validados no Brasil.
Para comparação dos resultados dos questionários, ajustando os
resultados para diferença do tempo pós-tratamento foi utilizada a ANCOVA a partir
da transformação dos dados em postos (ranks).
O nível de significância adotado para este estudo foi de 5%.
-
18
RESULTADOS Artigo
Qualidade de vida em deglutição no câncer avançado de laringe:
laringectomia total e preservação de órgãos
Ana Cristina Colavite Baraçal Prado Fga,
Carlos Takahiro Chone MD PhD,
Juliana Lopes de Moraes Ms
Departamento de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço – FCM -
Universidade Estadual de Campinas – SP - Brasil
Instituição:
Departamento de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço
Universidade Estadual de Campinas
Rua Tessália Vieira de Carvalho,126 Campinas SP Brasil 13083-887
Telefone: +5519 35217454/+5519 35217523 – Fax: +5519 35217380
Conflito de Interesse: Nada a declarar
Financiamento: próprio
Contato do Autor:
Ana Cristina Colavite Baraçal Prado
Rua Tessália Vieira de Carvalho,126 Campinas SP Brazil 13083-887
Telefone: +5519 35217454/+5519 35217523 – Fax: +5519 35217380
E-mail: [email protected]
-
19
RESUMO
Introdução: O tratamento para o câncer avançado de laringe pode causar disfagia e comprometer a qualidade de vida. Objetivo: Avaliar a qualidade de vida em deglutição de pacientes tratados de câncer de laringe avançado (T3/T4) com as
modalidades de tratamento de laringectomia total (LT) e preservação de órgão (PO).
Método: Vinte e cinco pacientes (12 LT e 13 PO) responderam aos questionários MD Anderson Disfagia Inventory (MDADI) e European Organization for Research
and Treatment of Cancer (EORTCQLQ H&N 35). Resultados: A presença de xerostomia e saliva espessa foi menor no grupo de LT (p0,05). A limitação mínima à deglutição foi predominante
seguida da limitação média, sem diferença significativa. Não houve pacientes com
limitação moderada, severa ou profunda. Conclusão: Observou-se melhores resultados para a xerostomia e saliva espessa após o tratamento cirúrgico pelo
questionário EORTCQLQ H&N 35 e uma tendência para a melhor qualidade de vida
em deglutição no domínio emocional para os pacientes submetidos à preservação
de órgãos no questionário MDADI com predomínio de limitação mínima em ambos
os grupos.
Palavras-Chave: Neoplasias laríngeas. Qualidade de vida. Deglutição. Laringectomia. Radioterapia.
-
20
ABSTRACT Introduction: Treatment for advanced larynx cancer cause dysphagia and compromise the quality of life. Purpose: This study compare swallowing quality of life in patients treated of advanced larynx cancer by total laryngectomy (TL) or organ
preservation (OP). Method(s): Twenty five patients (12 TL and 13 OP) answered the
M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) and European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTCQLQ H&N 35) questionnaires. Results: There was lower xerostomia and thick saliva in TL group (p< 0.05). In MDADI
emotional score trend to better results in the organ preservation group, with and
without adjustment (p = 0.05). In the others aspects, no significant differences
between groups (p-values>0.05) were found. The minimal limitation to swallow was
predominant and the mild limitation was lower with no significant difference. There
were no patients with moderate, severe or profound limitation. Conclusion: We
observed better results for xerostomy and sthick saliva after surgical treatment by the
questionnaire EORTCQLQH & N35 and a trend to improved quality of life in
swallowing emotional in relation to patients undergoing organ preservation at MDADI
questionnaire with predominance of minimal limitation in both groups.
Keywords: laryngeal cancer, quality of life, deglutition, laryngectomy, radiotherapy, chemotherapy.
-
21
Introdução
As neoplasias malignas de Cabeça e Pescoço apresentam-se com grande
incidência no mundo, com 42000 novos casos todos os anos nos EUA.
Especificamente, o câncer de laringe apresenta uma estimativa de 13.560 novos
casos com 3640 mortes em 2015.1
No Brasil estimavam-se 6.870 casos novos de câncer de laringe com
incidência maior em homens (acima de 40 anos). Desses aproximadamente 95%
são do tipo histológico carcinoma espinocelular (CEC) e em menor frequência, os
adenocarcinomas e alguns sarcomas.2
A modalidade de tratamento denominada preservação de órgão em
câncer de cabeça e pescoço refere-se ao tratamento combinado entre a radioterapia
e quimioterapia e quando utilizados para tumores avançados tem a finalidade de se
evitar a cirurgia, que significaria a retirada total do órgão acometido.3,4
A remoção cirúrgica em tumores avançados de laringe é denominada de
laringectomia total onde são retirados a supraglote, glote, subglote, arcabouço
cartilaginoso, loja pré - epiglótica e musculatura laríngea. Em seguida procede-se ao
fechamento da hipofaringe ficando a via aérea sem comunicação com a via digestiva
pela implantação da traquéia diretamente na pele formando o traqueostoma.5
A disfagia pode estar presente antes, durante ou após o tratamento em
pacientes com câncer avançado de laringe independente da modalidade terapêutica
e comprometer direta ou indiretamente a qualidade vida. 6,7
Em pacientes submetidos à cirurgia a disfagia pode estar relacionada a
própria doença, o ato cirúrgico (mais ou menos radical), a técnica de reconstrução
adotada para o transito faringoesofágico, tipos de fio e fechamento realizado e
espaço neofaríngeo resultante pós-procedimentos. A radioterapia pré ou pós-
operatória também terá um papel importante no quadro disfágico devido ao
ressecamento mucoso e alteração da saliva ou ainda pela formação de fibrose no
local irradiado.4
A disfagia, nos pacientes submetidos ao tratamento de preservação de
órgãos, pode ser resultante de estenose causada pela cicatrização das ulceras da
mucosite grave, candidíase e perda da coordenação do mecanismo normal da
deglutição que associados à redução de sensibilidade resultariam em perda ou
-
22
diminuição da motilidade e aspiração laringotraqueal, muitas vezes, de modo
silente.3
Independente da modalidade de tratamento adotada - preservação de
órgãos ou laringectomia total - estruturas anatômicas importantes serão atingidas,
entre elas grandes vasos sanguíneos, glândulas, nervos, medula espinhal e órgãos
da fala, deglutição e respiração podendo comprometer direta ou indiretamente a
qualidade de vida.6,7,8
A World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) definiu qualidade
de vida como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da
cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações” 9
A qualidade de vida do paciente oncológico vem sendo objeto de estudo
de diversas equipes que interagem durante o tratamento, entre elas a médica, a
odontológica, a de enfermagem e a de reabilitação: fonoaudiólogos, psicólogos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e nutricionistas.
Questionários específicos para avaliação da qualidade de vida em relação
a deglutição de pacientes com câncer de cabeça e pescoço tem sido utilizados em
vários estudos, sendo que neste estudo destacamos o questionário M.D. Anderson
Dysphagia Inventory (MDADI) e QLQ H&N 35 da European Organization for
Research and Treatment of Cancer Quality of Life.
O MDADI possui 20 questões subdivididas em 4 domínios: global (1)
emocional (6), funcional (5) e físico (8). As respostas são pontadas numa escala de
1 a 5 da seguinte maneira: concordo totalmente (1), concordo (2), sem opinião (3),
discordo (4) e discordo totalmente (5) e os domínios funcional (item F2) e físico (item
P4) possuem contagem inversa, sendo 5 pontos para “concordo totalmente” e 1
ponto para “discordo totalmente”. A pontuação final de cada domínio varia de 0 a
100, e quanto menor a pontuação, maior o impacto da disfagia na qualidade de vida
do paciente.
A partir dos valores do domínio total, houve classificação dos resultados
em relação à limitação para deglutir em: profunda (0-20), severa (21-40), moderada
(41-60), média (61-80) e mínima (81-100).10,11,12
O QLQ - H&N 35 da é baseado em sete domínios: dor (itens 31, 32, 33,
34), deglutição (35, 36, 37, 38), sentidos (paladar e olfação, itens 43 e 44), fala (46,
-
23
53, 54), comer social (49, 50, 51, 52), contato social (48, 55, 56, 57, 58), e
sexualidade (59, 60), além de possuir 11 itens específicos sobre problemas
dentários (39), trismo (40), xerostomia (41), saliva espessa (42), tosse (45), mal-
estar (47), consumo de analgésicos (61), suplementos nutricionais (62), sonda para
alimentação (63), e perda/ganho de peso (64,65). Os escores variam de 0 a 100,
sendo que quanto mais alto o escore, pior a intensidade do problema no domínio
avaliado. No total são 30 questões com a seguinte pontuação: não - 1 ponto, pouco -
2 pontos, moderado - 3 pontos, muito - 4 pontos e cinco questões com respostas
binárias tipo sim - 2 pontos ou não - 1 ponto.3.13
O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida em deglutição de
pacientes tratados de câncer avançado de laringe com as modalidades de
tratamento laringectomia total (LT) e preservação de órgão (PO).
-
24
Método
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, sob o
número 30266214.5.0000.5404 Todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), de acordo com a Resolução 196/96 da
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
A seleção dos pacientes foi feito no Departamento de Otorrinolaringologia
- Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas durante a consulta de rotina no período de junho a novembro 2014
com convite verbal para participar da pesquisa sendo que apenas um paciente
recusou-se a participar da pesquisa por dificuldade em relação ao horário de
transporte.
Os critérios de inclusão foram: pacientes com estádio do tumor T3 e T4
com indicação de laringectomia total tratados de câncer de laringe com cirurgia ou
preservação de órgão, com término do tratamento há pelo menos um ano sem
alterações neurológicas associadas e sem evidência de doença.
Os pacientes foram separados mediante o tipo de tratamento realizado: o
primeiro grupo foi constituído de pacientes submetidos à laringectomia total com
tratamento adjuvante de radioterapia e/ou quimioterapia (LT) e o segundo grupo foi
constituído de pacientes que foram tratados com quimioradioterapia exclusiva e
tiveram a laringe preservada (PO).
Os dados foram coletados através de ficha de identificação (nome,
telefone, idade e gênero), queixa de disfagia atual, hábitos de tabagismo e etilismo e
coleta de dados em prontuários em relação ao estadiamento do tumor, tratamento
realizado, período, queixa de disfagia, uso de via alternativa de alimentação
descritas durante o tratamento e presença de fonoterapia procedendo em seguida a
aplicação dos questionários de qualidade de vida em deglutição MDADI e QLQ H&N
Para descrever o perfil da amostra foram feitas tabelas de frequência das
variáveis categóricas com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e
estatísticas descritivas das variáveis numéricas, com valores de média, desvio
padrão, valores mínimo, máximo e mediana. A comparação dos resultados das
variáveis categóricas foi realizada utilizando o teste Qui-quadrado, e quando
-
25
necessário, o teste exato de Fisher e na comparação dos resultados das variáveis
numéricas foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
Para a avaliação da qualidade de vida em deglutição foram utilizados os
questionários M.D. Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) 10,11 e European
Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life (QLQ-H&N 35)
ambos traduzidos e validados no Brasil. 3,13
Para comparação dos resultados dos questionários, ajustando os
resultados para diferença do tempo pós-tratamento foi utilizada a ANCOVA a partir
da transformação dos dados em postos (ranks).
O nível de significância adotado para este estudo foi de 5%.
-
26
Resultados
Os 25 pacientes avaliados foram agrupados mediante o tipo de
tratamento realizado: o primeiro grupo - LT foi constituído de 12 pacientes (10
homens 83% e 2 mulheres 17%) com idade média de 58 anos e tempo médio pós-
tratamento de 80 meses e necessidade de esvaziamento cervical em sua maioria
(92%) enquanto que o segundo grupo - PO foi constituído de 13 pacientes (11
homens 85% e 2 mulheres 15%) com idade média de 67 anos e tempo médio pós-
tratamento de 41 meses e apenas um realizou esvaziamento cervical (8%).
A maioria dos pacientes relatou histórico de tabagismo (67% LT e 77%
PO) e etilismo (83% LT e 69% PO).
A disfagia esteve presente em 42% dos pacientes do grupo LT e 31% no
de PO sendo necessário o uso de via alternativa de alimentação para 2 pacientes LT
(17%) e 1 paciente de PO (8%).
Na amostra estudada apenas 4 pacientes (1 LT - 8% e 3 PO - 32%)
realizaram fonoterapia para reabilitação da deglutição em estagio inicial do
tratamento sendo que, no momento de aplicação dos questionários, nenhum deles
estava em fonoterapia.
Nesses casos, os resultados apontaram um predominio de limitação
mínima à deglutição para tres pacientes e apenas um submetido ao tratamento de
PO apresentou limitação média à deglutição. Neste paciente a queixa de disfagia
perdurava com os seguintes resultados nos questionários: MDADI - pior resultado no
domínio global (20 pontos) seguido pelo domínio físico (45 pontos) e no QLQH&N 35
a graduação de “moderado” e “muito” foi predominante nos itens relacionados à
disfagia, tais como dificuldades para engolir alimentos sólidos e líquidos, engasgos,
trismo, xerostomia, saliva espessa entre outros.
A metástase cervical foi positiva para 5 pacientes submetidos ao
tratamento cirúrgico (80% T4 e 20% T3) e para um único paciente submetido ao
tratamento de preservação de órgão.
A tabela 1 apresenta a correlação entre os grupos no questionário MDADI
onde observamos bons resultados em ambos os grupos sendo que no domínio
emocional, há tendência ao melhor resultado para o grupo PO, com e sem ajuste por
tempo de tratamento. Nos demais domínios o resultado foram semelhantes entre os
grupos.
-
27
Tabela 1 - Comparativo das variáveis do questionário MDADI de acordo com o
tratamento realizado e análise estatística
LT N= 12 PO N=13
Mann-
Whitney1 ANCOVA2
Variáveis Média Média p-valor p-valor
Global 88,33 86,15 0,7737 0,4312
Emocional 90,00 97,44 0,0530 0,0506 Físico 85,83 88,65 0,1520 0,0743
Funcional 95,67 96,92 0,6549 0,8344
Total 89,96 92,29 0,2096 0,1823
LT = laringectomia total PO = preservação de órgão
1 sem ajuste no tempo pós-tratamento 2 com ajuste no tempo pós-tratamento
escores próximos de cem (100) indicam qualidade de vida melhor
Em relação à limitação na deglutição os percentuais também foram
semelhantes entre os grupos, com predomínio de limitação mínima (tabela 2).
Tabela 2 - Comparativo entre a frequência absoluta e relativa e grau de
limitação da deglutição de acordo com o tratamento realizado.
(Chen et al, 2001)
Nível LT N= 12 % PO N= 13 %
Limitação média 2 16,67 2 15,38
Limitação mínima 10 83,33 11 84,62
p=0.93 LT = laringectomia total PO = preservação de órgão
Na tabela 3 é possível verificar o resultado da análise comparativa do
questionário QLQ - H&N 35 com diferença significativa em relação à xerostomia e
sentidos (olfato e paladar). Na análise (ANCOVA) com realização de ajuste nos
valores pós-tratamento os índices significativos foram em relação à xerostomia e a
saliva espessa com valores superiores para a PO em ambos as análises.
-
28
Tabela 3 - Comparativo das variáveis do Questionário EORTC QLQ - H&N 35
de acordo com o tratamento realizado e análise estatística.
LT N= 12 PO N=13
Mann-
Whitney1 ANCOVA2
Variáveis Média Média p-valor p-valor
Dor 2,78 3,21 0,8088 0,8520
Deglutição 5,56 13,46 0,2193 0,6841
Dentes 11,11 2,56 0,4999 0,3597
Trismo 16,67 5,13 0,1491 0,1324
Xerostomia 13,89 51,28 0,0113 0,0125 Saliva espessa 11,11 35,90 0,0776 0,0453 Sentidos 23,61 10,26 0,0489 0,1248 Tosse 13,89 20,51 0,9002 0,7900
Fala 32,41 23,93 0,4081 0,1594
Mal-estar 0,00 2,56
Comer social 6,25 5,13 0,6062 0,6064
Contato social 10,00 2,05 0,0986 0,1513
Sexualidade 25,00 32,05 0,9316 0,5103
LT = laringectomia total PO = preservação de órgãos
1 sem ajuste no tempo pós-tratamento 2 com ajuste no tempo pós-tratamento
Escores próximos à zero (0) indicam melhor qualidade de vida
O questionário QLQ - H&N 35, na análise com ajuste de tempo pós-
tratamento (ANCOVA), apontou as variáveis xerostomia e saliva espessa com
valores maiores para os pacientes submetidos à PO. Na análise realizada sem o
ajuste no tempo pós-tratamento observa-se que o item sentidos obteve valor maior
para o grupo de LT e a xerostomia se manteve com valores maiores em ambas as
análises para o tratamento de PO sendo que nessas variáveis a diferença estatística
foi significante (p-valor
-
29
Tabela 4 - Comparativo de variáveis categóricas do questionário EORTC QLQ - H&N 35 de acordo com o tratamento realizado pelo teste exato de Fischer
LT N=12 PO N=13
Variável Não % Sim % Não % Sim % p-valor
Analgésicos 10 83,33 2 16,67 12 92,31 1 7,69 *0,5930
Suplemento 11 91,67 1 8,33 13 100,00 0 0,00
SNE atual 12 100,00 0 0,00 13 100,00 0 0,00
Perda peso 10 83,33 2 16,67 11 84,62 2 15,38 *1,000
Ganho peso 4 33,33 8 66,67 10 76,92 3 23,08 *0,0472 LT = laringectomia total PO = preservação de órgão SNE= sonda nasoenteral
As demais variáveis não apresentaram diferença significativa (p-valor>0,05).
-
30
Discussão
O interesse principal desse estudo foi identificar a percepção do próprio
paciente sobre sua dificuldade em relação à deglutição. Paralelamente,
correlacionaram-se os achados com o impacto em cada modalidade de tratamento a
fim de contribuir com informações que auxiliasse a equipe interdisciplinar em futuras
decisões na opção terapêutica.
O grupo de PO teve um tempo médio pós-tratamento menor (41 meses)
sendo que destes 7 pacientes apresentaram um tempo de 24 meses e o resultado
pior nas variáveis de xerostomia e saliva espessa e a prática clínica nos mostra que
os efeitos tóxicos da radiação potencializados pela quimioterapia podem estar
presentes durante o tratamento e perdurar de modo mais intenso por até 24 meses
interferindo na qualidade de vida do paciente. 14
Em relação ao tratamento cirúrgico o tempo médio pós-tratamento foi de
80,33 meses (1 paciente com 24 meses) e as sequelas são mais acentuadas nos
primeiros meses pós-cirurgia. Sabe-se que com o passar do tempo ocorrem
adaptações em relação à nova condição cérvico-facial e ao novo padrão respiratório
com superação ou amenização das dificuldades de comunicação e das alterações
de olfato e paladar e isto pode refletir numa avaliação melhor da qualidade de vida.
Sendo assim, quanto mais distante do término do tratamento for a aplicação dos
questionários mais adaptado o indivíduo estará a sua nova condição e menos ela
influenciará em sua qualidade de vida. 14
Em relação ao intervalo de tempo menor no pós-tratamento no grupo
submetido a PO, o escore emocional foi melhor neste grupo, provavelmente
associado à ausência de sensação de mutilação ou perda do órgão, ocasionado
pela cirurgia, apesar de estarem livres de doença.15
O maior ganho de peso nos pacientes submetidos a LT, apesar de
significativo, deve estar relacionado ao maior intervalo de tempo, neste grupo de
pacientes, onde já se recuperaram dos efeitos da cirurgia e da adjuvância do
tratamento.
É importante ressaltar que um resultado bom em uma avaliação de
qualidade de vida em deglutição não significa ausência de disfagia
sendoevidenciado em vários estudos a presença de transito orofaringeo lento,
-
31
aspiração silente e estases em recessos faríngeos evidenciados em exames
objetivos da deglutição mesmo na ausência de sintomas. 6,7,16
A escolha da modalidade de tratamento deve levar em conta além da
sobrevida outros resultados tais como preservação da função. No caso da deglutição
isto é altamente complexo, pois processos neuromusculares podem ser alterados
tanto em função da própria doença como de seu tratamento.
A preservação da laringe não é considerada um sucesso funcional se a
disfagia e, algumas vezes, a aspiração laringotraqueal permanecerem como
sequelas nessa modalidade terapêutica.16,17
Desta forma, o ideal seria que todos os pacientes fossem encaminhados
para avaliação fonoaudiológica clínica e objetiva da deglutição sempre que possível
para que a intervenção fosse realizada de forma a prevenir possíveis complicações
futuras e a visão em relação à funcionalidade da laringe fosse multiprofissional, com
dados objetivos possibilitando a equipe construir diretrizes de tratamento a fim de
proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente.
Há a necessidade de interpretar as modalidades de tratamento de forma
adequada, pois o tratamento que preserva o órgão com utilização de
radioquimioterapia para tumores avançados não é menos agressivo quando
comparado com a cirurgia 14,18 sendo também este aspecto evidenciado na pratica
clínica.
Em nosso estudo, a maioria dos pacientes não relatou queixas graves em
relação à deglutição nas duas modalidades de tratamento, estavam em bom estado
geral, satisfeitos com o resultado do tratamento e ambos os grupos apresentaram
predominio de limitação mínima à deglutição.
Mesmo assim, pode-se observar concordancia com os estudos de Hanna
et al. e Boscolo-Rizzo et al., em alguns aspectos com a presença de maior queixa de
xerostomia para o grupo de PO e maior queixa para distúrbios sensoriais como
sabor e cheiro no grupo de LT.19,20
Se a auto avaliação indica uma boa qualidade de vida em relação à
deglutição com boa adaptação pós-tratamento como justificar a esses pacientes a
necessidade de avaliação clínica da deglutição e/ou tratamento fonoaudiológico?
Acredito que a intervenção fonoaudiológica deve ser seguida da análise
da queixa do paciente, mas quando se estabelece como rotina a avalição clínica e
-
32
se possível avaliação objetiva da deglutição podemos detectar alterações não
relatadas pelos pacientes, estabelecendo ojetivos claros no processo de reabilitação
que realmente impactem positivamente na qualidade de vida do paciente para que
ele se sinta motivado a participar como membro ativo no processo terapêutico.
Nossa análise crítica sobre este estudo observa algumas limitações em
relação ao número da amostra, grande divergência entre o tempo pós-tratamento e
ter sido realizado em uma única instituição e sem randomização. Entretanto, este
estudo representa um primeiro estudo sobre a qualidade de vida em deglutição em
pacientes tratados de câncer avançado de laringe com as duas modalidades de
tratamento: laringectomia total e preservação de órgão na população brasileira com
uso destes instrumentos de avaliação.
Nossos dados são importantes para despertar o interesse de profissionais
da saúde sobre novos estudos que comparem a qualidade de vida em deglutição
nas duas modalidades terapêuticas e, se possível em diferentes instituições no país
para que se possa entender melhor os resultados e possibilitar a comparação
nacional com um número mais significativo de pacientes.
-
33
Conclusão
A avaliação da qualidade de vida em deglutição através de questionários
específicos correlacionados com as modalidades de tratamento para tumores
avançados de laringe em pacientes livres de doenças e com tempo pós-término de
tratamento maior que 12 meses pela laringectomia total ou pela preservação de
órgão concluí que:
. Ambos os grupos apresentaram predomínio de limitação mínima em
relação à deglutição.
. Os resultados do questionário MDADI mostraram tendência ao melhor
resultado no domínio emocional para o grupo submetido ao tratamento de
preservação de órgão
. Os resultados do questionário QLQ - H&N 35 apontaram as variáveis
xerostomia e saliva espessa com pior resultado para o grupo submetido ao
tratamento de preservação de órgãos (p-valor
-
34
Referências Bibliográficas
1. National Cancer Institute Surveillance, Edidemiology, and End Results Programs
disponível em http://seer.cancer.gov/statfacts/html/laryn.html
Acessado em 12 de outubro de 2015
2. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de
Prevenção e Vigilância Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil / Instituto
Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação de Prevenção e
Vigilância. Rio de Janeiro: INCA, 2014. Disponível em
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/. Acessado em 23/05/2015
3. Vartanian JG, Carvalho AL, Furia CLB, Castro JG, Rocha CN, Sinitcovisky I et al.
Questionnaires validated in the Brazilian population for evaluation of the Quality of
Life in patients with head and neck cancer Rev bras cir cabeça pescoço. 2007; 36:
108-15
4. Lotempio MM, Wang BS, Sadegui A, Delacure MD, Juillard GF, Wang MB.
Comparison of Quality of Life Outcomes en Laryngeal Cancer Patients Following
Chemoradiation vs. Total laryngectomy. Otolaryngol head neck surg. 2005; 132: 948-
53
5. Cervantes O, Jotz GP, Abrahão M. Laringectomia Total. In: Carrara de Angelis E,
Jotz GP, Barros APB. Tratado de deglutição e disfagia – no adulto e na criança. São
Paulo, Editora Revinter; 2009: 205-7
6. Queija DS, Portas JG, Dedivitis RA, Lehn CN, Barros APB "Swallowing and quality
of life after total laryngectomy and pharyngolaryngectomy." Braz j otorhinolaryngol.
2009; 75: 556-64
7. Portas J, Socci, CP, Scian, EP, Queija, DS, Ferreira,AS, Dedivitis, RA, et al.
Swallowing after non-surgical treatment (radiation therapy/ radiochemotherapy
protocol) of laryngeal cancer Braz j otorhinolaryngol. 2011; 77:96-101
8. Connor NP, Cohen SB, Kammer RE, Sullivan PA, Brewer KA, Hong TS, et al.
Impact of conventional radiotherapy on health-related quality of life and critical
functions of the head and neck. Int j radiat oncol biol Phys. 2006; 65: 1051-62
9. The WHOQOL Group, 1995. The World Health Organization quality of life
assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization Social
Science and Medicine 1995; 10: 1403-09
-
35
10. Chen AY, Frankowski R, Bishop-Leone J, Hebert T, Leyk S, Lewin J, el al. The
development and validation of a dysphagia-specific quality-of-life questionnaire for
patients with head and neck cancer: the M. D. Anderson dysphagia inventory. Arch
otolaryngol head neck surg. 2001; 127: 870-6
11. Guedes RL, Angelis EC, Chen AY, Kowalski LP, Vartanian JG. Validation and
application of the M.D. Anderson Dysphagia Inventory in patients treated for head
and neck cancer in Brazil. Dysphagia. 2013; 28: 24-32
12. Chen PH, Golub JS, Hapner ER, Johns MM 3rd. Prevalence of perceived
dysphagia and quality-of-life impairment in a geriatric population. Dysphagia 2009;
24:1-6
13. Bjordal K, Hammerlid E, Ahlner-Elmqvist M, de Graeff A, Boysen M, Evensen JF,
et al. Quality of life in head and neck cancer patients: validation of the European
Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-
H&N35. J clin oncol. 1999; 17: 1008-19
14. Moraes JL. Qualidade de Vida do paciente com câncer avançado de laringe:
revisão sistemática e metanálise de tratamento cirúrgico versus quimiorradioterápico.
[Dissertação - Mestrado] Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2014
15. Gomes TABF, Rodrigues FM. Qualidade de Vida do Laringectomizado
Traqueostomizado. Rev bras cir cabeça pescoço. 2010; 39: 199-205
16. Morandi JC, Capobianco DM, Arakawa-Sugueno L, Ferraz AR, Cernea CR,
Andrade CRF, et al. Análise videofluoroscópica da deglutição após laringectomia
total. Rev Bras cir cabeça pescoço, 2014; 43: 116-19
17. Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, Mendenhall WM, Adelstein DJ, Ang KK, et
al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice. Guideline for the use of
larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer. J clin cncol. 2006;
24: 3693-704
18. Chone, CT. Mudando os paradigmas no tratamento do câncer de laringe. Braz j
otorhinolaryngol. 2014; 80: 96-7
19. Hanna E, Sherman A, Cash D, Adams D, Vural E, Fan CY, et al. Quality of Life
for Patients Following Total Laryngectomy vs Chemoradiation for Laryngeal
Preservation. Arch otolaryngol head neck surg. 2004; 130: 875-9
-
36
20. Boscolo–Rizzo P, Maronato F, Marchiori C, Gava A, Da Mosto MC. Long-Term
Quality of Life After Total Laryngectomy and Postoperative Radiotherapy Versus
Concurrent Chemoradiotherapy for Laryngeal Preservation. Laryngoscope. 2008
118: 300–6
-
37
DISCUSSÃO GERAL O interesse principal desse estudo foi identificar a percepção do próprio
paciente sobre sua dificuldade em relação à deglutição. Paralelamente,
correlacionaram-se os achados com o impacto em cada modalidade de tratamento a
fim de contribuir com informações que auxiliasse a equipe interdisciplinar em futuras
decisões na opção terapêutica.
Os resultados desse estudo indicaram diferença significativa com
resultado pior, nos aspectos relacionados à xerostomia e saliva espessa, para os
pacientes submetidos à PO no questionário QLQ - H&N 35, embora o questionário
MDADI aponte uma tendência a melhor resultado emocional no grupo submetido à
PO. A limitação para a deglutição foi mínima nos dois grupos, na grande maioria dos
pacientes.
O grupo de PO teve um tempo médio pós-tratamento menor (41 meses)
sendo que destes 7 pacientes apresentaram um tempo de 24 meses com resultado
pior nas variáveis de xerostomia e saliva espessa e a prática clínica nos mostra que
os efeitos tóxicos da radiação potencializados pela quimioterapia podem estar
presentes durante o tratamento e perdurar de modo mais intenso por até 24 meses
interferindo na qualidade de vida do paciente. [17]
Em relação ao tratamento cirúrgico o tempo médio pós-tratamento foi de
80,33 meses (1 paciente com 24 meses) e as sequelas são mais acentuadas nos
primeiros meses pós-cirurgia. Sabe-se que com o passar do tempo ocorrem
adaptações em relação à nova condição cérvico-facial e ao novo padrão respiratório
com superação ou amenização das dificuldades de comunicação e das alterações
de olfato e paladar e isto pode refletir numa avaliação melhor da qualidade de vida.
Sendo assim, quanto mais distante do término do tratamento for a aplicação dos
questionários mais adaptado o indivíduo estará a sua nova condição e menos ela
influenciará em sua qualidade de vida. [17]
O domínio emocional foi melhor para o grupo de PO provavelmente
associado à ausência de sensação de mutilação ou perda do órgão, ocasionado
pela cirurgia, apesar de estarem livres de doença. [18]
O maior ganho de peso relatado encontrado nos pacientes submetidos a
cirurgia, apesar de significativo, deve estar relacionado ao maior intervalo de tempo,
-
38
neste grupo de pacientes, onde já se recuperaram dos efeitos da cirurgia e da
adjuvância do tratamento.
É importante ressaltar que um resultado bom em uma avaliação de
qualidade de vida em deglutição não significa ausência de disfagia sendo
evidenciado em vários estudos a presença de transito orofaringeo lento, aspiração
silente e estases em recessos faríngeos quando realizado exames objetivos da
deglutição mesmo na ausencia de sintomas. [19-21]
Desta forma, o ideal seria que todos os pacientes fossem encaminhados
para avaliação fonoaudiológica para que a intervenção fosse realizada de forma a
prevenir possíveis complicações futuras.
Sendo assim, a visão em relação à funcionalidade da laringe torna-se
multiprofissional, com dados objetivos possibilitando a equipe construir diretrizes de
tratamento a fim de proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente.
Pacientes que são capazes de manter os exercícios de reabilitação de
deglutição antes, durante e após a radioquimioterapia são menos propensos a piorar
a sua dieta, utilizar via alternativa de alimentação ou desenvolver estenose. [22,23]
Infelizmente, os pacientes muitas vezes são reticentes em praticar exercícios se
sentirem que sua deglutição melhorou ou normalizou. [23-24]
Nos pacientes submetidos à LT, devido à adjuvância do tratamento com
radioterapia ou radioquimioterapia, seus efeitos na motilidade orofaríngea podem
estar presentes pela ausência de elementos dentários, perda do paladar, redução da
produção de saliva, podendo interferir na fase preparatória oral repercutindo no
desempenho da fase faríngea com estases orais e faríngeas. A presença de bolsa
de parede anterior pode ocasionar estase na região da bolsa, regurgitação e
dificuldade no clareamento destes resíduos e consequentemente aumento do
transito faríngeo. A incoordenação da deglutição pode ser resultante da adaptação
do jogo pressórico pela ruptura de parte do plexo faríngeo e adaptação dos
músculos constritores da neofaringe.[14,25]
Outro efeito adverso é o desenvolvimento de estenose de estruturas da
faringe ou esôfago cervical, causando disfagia progressiva levando a adaptações na
dieta com necessidade de mais tempo para se alimentar, uso de líquido para auxílio
da deglutição de sólidos ou mesmo eliminar essa consistência da dieta. A
-
39
intervenção nesses casos é médica com tratamento através de dilatações seriadas
ou procedimento cirúrgico com laser de CO2 por via endo-oral.[26]
A escolha da modalidade de tratamento deve levar em conta além da
sobrevida outros resultados tais como preservação da função. No caso da fala e
deglutição isto é altamente complexo, pois processos neuromusculares podem ser
alterados tanto em função da própria doença como de seu tratamento. A
preservação da laringe não é considerada um sucesso funcional se a disfagia e,
algumas vezes, a aspiração laringotraqueal permanecerem como sequelas nessa
modalidade terapêutica. [16]
Há a necessidade de interpretar as modalidades de tratamento de forma
adequada, pois o tratamento que preserva o órgão: radioterapia para tumores
iniciais e radioquimioterapia para tumores avançados não é menos agressivo
quando comparado com a cirurgia. [10,17]
Em nosso estudo, a maioria dos pacientes não relatou queixas graves em
relação à deglutição nas duas modalidades de tratamento, estavam em bom estado
geral e satisfeitos com o sucesso do tratamento.
Como justificar a esses pacientes a necessidade de avaliação clínica da
deglutição e/ou tratamento fonoaudiológico?
Acredito que a intervenção fonoaudiológica deve ser seguida da análise
da queixa do paciente, mas quando em conjunto com avaliação clinica é possível a
avaliação objetiva da deglutição pode-se estabelecer objetivos claros no processo
de reabilitação que realmente impactem positivamente na qualidade de vida do
paciente para que ele se sinta motivado a participar como membro ativo no processo
terapêutico.
Nossa análise crítica sobre este estudo observa algumas limitações em
relação ao número da amostra, grande divergência entre o tempo pós-tratamento e
ter sido realizado em uma única instituição e sem randomização. Entretanto, este
estudo representa um primeiro estudo sobre a qualidade de vida em deglutição no
câncer avançado de laringe nas duas modalidades de tratamento: laringectomia total
e preservação de órgãos na população brasileira com uso destes instrumentos de
avaliação.
Nossos dados podem contribuir no despertar do interesse de profissionais
da saúde sobre novos estudos que comparem a qualidade de vida em deglutição
-
40
nas duas modalidades terapêuticas e, se possível em diferentes instituições no país
para que se possa entender melhor os resultados e possibilitar a comparação
nacional com um número mais significativo de pacientes.
-
41
CONCLUSÃO A avaliação da qualidade de vida em deglutição através de questionários
específicos correlacionados com as modalidades de tratamento para tumores
avançados de laringe em pacientes livres de doenças e com tempo pós-término de
tratamento maior que 12 meses pela laringectomia total ou pela preservação de
órgão concluímos que:
. A análise dos resultados do questionário MDADI observou que ambos os
grupos apresentaram limitação mínima em relação à deglutição. O escore emocional
apresentou tendência a melhor resultado no grupo de pacientes submetidos à
preservação de órgãos.
. A análise dos resultados do questionário QLQ - H&N 35 apontou
diferenças significativas (p-valor0,05).
-
42
REFERÊNCIAS 1. National Cancer Institute Surveillance, Edidemiology, and End Results Programs
disponível em http://seer.cancer.gov/statfacts/html/laryn.html Acessado em 12 de
outubro de 2015
2. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de
Prevenção e Vigilância Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil / Instituto
Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação de Prevenção e
Vigilância. Rio de Janeiro: INCA, 2014. Disponível em
http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/. Acessado em 23/05/2015
3. Segreto RA, Segreto HRC, Neto CP, Dias, RS. Radioterapia de Cabeça e
Pescoço In: Carrara de Angelis E, Jotz GP, Barros APB. Tratado de deglutição e
disfagia – no adulto e na criança. São Paulo, Editora Revinter; 2009: 183 - 7
4. Chedid HM, Amar A, Lehn CN, Franzi SA, Rapoport A. Avaliação dos fatores
clínicos e do tratamento em pacientes com carcinoma epidermóide de laringe
submetidos à cirurgia. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço 2009 outubro/novembro/
dezembro; 38(4): 242 - 5
5. Chedid H M, Neutzling L C; Rapoport A; Amar A; Franzi S A. Avaliação da
sobrevida livre de doença em pacientes com carcinoma epidermoide de laringe
submetidos à tratamento radioterápico exclusivo ou associado à quimioterapia Braz
J Otorhinolaryngol. 2010 Abril; 76(2): 225-30
6. Cervantes O, Jotz GP, Abrahão M. Laringectomia Total. In: Carrara de Angelis E,
Jotz GP, Barros APB. Tratado de deglutição e disfagia – no adulto e na criança. São
Paulo, Editora Revinter; 2009: 205-7
7. Vartanian JG, Carvalho AL, Furia CLB, Castro JG, Rocha CN, Sinitcovisky IML et
al. Questionnaires validated in the Brazilian population for evaluation of the Quality of
Life in patients with head and neck cancer Rev Bras Cir Cabeça Pescoço 2007
Abril/Maio/Junho; 36(2): 108-15
8. Lotempio MM, Wang BS, Sadegui A, Delacure MD, Juillard GF, Wang MB.
Comparison of Quality of Life Outcomes en Laryngeal Cancer Patients Following
Chemoradiation vs. Total laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2005 Jun;
132(6): 948-53
9. Boscolo–Rizzo P, Maronato F, Marchiori C, Gava A, and Da Mosto MC. Long-
Term Quality of Life After Total Laryngectomy and Postoperative Radiotherapy
-
43
Versus Concurrent Chemoradiotherapy for Laryngeal Preservation. Laryngoscope.
2008 Feb; 118(2): 300–6
10. Chone, CT. Changing paradigms in treatment of larynx cancer. Braz. J.
Otorhinolaryngol. 2014; 80(2): 96-7
11. Hanna E, Sherman AC. Quality-of-life issues in head and neck cancer. Curr
Oncol Rep. 1999;1(2): 124-8
12. The WHOQOL Group, 1995. The World Health Organization quality of life
assessment (WHOQOL): position paper from the World Health organization. Social
Science and Medicine. 1995 Jan; 41: 1403-9
13. Connor NP, Cohen SB, Kammer RE, Sullivan PA, Brewer KA, Hong TS et al.
Impact of conventional radiotherapy on health-related quality of life and critical
functions of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 Jul; 65(4):1051-62
14. Queija DS, Portas JG, Dedivitis RA, Lehn CN, Barros APB "Swallowing and
quality of life after total laryngectomy and pharyngolaryngectomy." Braz j
otorhinolaryngol 2009; 75(4): 556-64
15. Portas J, Socci, CP, Scian, EP, Queija, DS, Ferreira,AS, Dedivitis, RA, et al.
Swallowing after non-surgical treatment (radiation therapy/ radiochemotherapy
protocol) of laryngeal cancer. Braz j otorhinolaryngol 2011 Jan-Feb; 77(1): 96-101
16. American Society of Clinical Oncology, Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS,
Mendenhall WM, Adelstein DJ et al. American Society of Clinical Oncology clinical
practice guideline for the use of larynx-preservation strategies in the treatment of
laryngeal cancer. J Clin Oncol. 2006 Aug; 24(22): 3693-704
17. Moraes JL. Qualidade de Vida do paciente com câncer avançado de laringe:
revisão sistemática e metanálise de tratamento cirúrgico versus quimiorradioterápico.
[Dissertação - Mestrado] Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2014
18. Hanna E, Sherman A, Cash D, Adams D, Vural E, Fan CY, et al. Quality of Life
for Patients Following Total Laryngectomy vs Chemoradiation for Laryngeal
Preservation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jul; 130(7): 875-9
19. Guedes RL, Angelis EC, Chen AY, Kowalski LP, Vartanian JG. Validation and
application of the M.D. Anderson Dysphagia Inventory in patients treated for head
and neck cancer in Brazil. Dysphagia. 2013 Mar; 28(1): 24-32
-
44
20. Chen PH, Golub JS, Hapner ER, Johns III MM. Prevalence of perceived
dysphagia and quality-of-life impairment in a geriatric population. Dysphagia 2009
mar; 24(1): 1-6
21. Morandi JC, Capobianco DM, Arakawa-Sugueno L, Ferraz AR, Cernea CR,
Andrade CRF et al. Análise videofluoroscópica da deglutição após laringectomia total
Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2014 Julho/Agosto/Setembro; 43 (3): 116-19
22. Duarte VM, Chhetri DK, Liu YF, Erman AA, Wang MB Swallow Preservation
Exercises during Chemoradiation Therapy Maintains Swallow Function. Otolaryngol
Head Neck Surg 2013 Dec; 149(6): 878–84
23. Lazarus CL. Tongue strength and exercise in healthy individuals and head and
neck cancer patients. Semin Speech Lang 2006 Nov; 27(4): 260-7
24. Langmore SE, Krisciunas GP, Lazarus CL, McCulloch T, Pauloski BR, Van Daele
DJ et al. The impact of time Post-radiation on Dysphagia in HNC Patients Enrolled in
a Swallow Therapy Program. In: Dysphagia Reserch Society 23 rd Annual Meeting
March 12-14, Chicago (Illinois) The Dysphagia Reserch Society and Continuing
Medical education Resources, Inc. 2015; 35-6
25. McConnel FM, Mendelsohn MS, Logemann JA. Examination of swallowing after
total laryngectomy using manofluorography. Head Neck Surg 1986 Sep-Oct; 9(1): 3-
12
26. Nascimento LA, Ferreira JAS, Lacerda HV, Queiroz AL Estenose faríngea:
benefícios do laser de CO2 Rev Bras Cir Cabeça Pescoço 2013 Abril/Maio/Junho;
42(2): 109-12
-
45
ANEXOS Anexo 1 - Aprovação Comite de Ética
-
46
-
47
-
48
Anexo 2 – Comprovante de apresentação em congresso científico
-
49
-
50
Anexo 3 – Questionário MDADI
Este questionário pergunta sobre sua habilidade de engolir (deglutir). Estas informações irão nos auxiliar a entender como você se sente em relação à sua deglutição. As questões que seguem foram preparadas por pessoas que têm problema com sua deglutição. Alguns dos itens podem ser relevantes para você. Por favor, leia cada questão e marque a resposta que melhor reflete sua experiência na última semana. Minha capacidade de deglutição limita minhas atividades diárias ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( ) Sem opinião ( ) Discordo ( )Discordo totalmente E2. Eu tenho vergonha dos meus hábitos alimentares ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente F1. As pessoas têm dificuldade de cozinhar para mim ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente P2. É mais difícil engolir no fim do dia ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente E7. Sinto-me inseguro quando me alimento ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente E4. Eu estou triste pelo meu problema de deglutição ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente P6. Deglutir é um grande esforço ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente E5. Deixo de sair de casa por causa do meu problema de deglutição ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente F5. Meu problema de deglutição tem me causado perda de rendimentos financeiros ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente P7. Eu levo mais tempo pra comer por causa do meu problema de deglutição ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente P3. As pessoas me perguntam, “Porque você não pode comer isto?” ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente E3. Outras pessoas se irritam por causa do meu problema de deglutição ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente P8. Eu tenho tosse quando eu tento beber líquidos ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente F3. Meus problemas de deglutição atrapalham minha vida pessoal e social ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente F2. Eu me sinto à vontade para sair pra comer com meus amigos, vizinhos e parentes ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente P5. Eu limito minha alimentação por causa da minha dificuldade de deglutição ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente P1. Perco peso devido ao meu problema de deglutição ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente E6. Eu tenho baixa autoestima por causa do meu problema de deglutição ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente P4. Eu sinto que estou conseguindo deglutir uma grande quantidade de alimentos ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente F4. Eu me sinto isolado por causa dos meus hábitos de alimentação ( )Concordo totalmente ( )Concordo ( )Sem opinião ( )Discordo ( )Discordo totalmente
-
51
Anexo 4 – Questionário EORTC QLQ H&N 35
Durante a semana passada Não Pouco Moderado Muito
31. Você teve dores na sua boca 1 2 3 4
32. Você teve dor no maxilar superior (parte superior da boca) ou inferior 1 2 3 4
33. Tem ocorrido alguma irritação em sua boca? 1 2 3 4
34. Você tem tido dor em sua garganta 1 2 3 4
35. Você teve dificuldade em engolir líquidos? 1 2 3 4
36. Você teve dificuldade em engolir alimentos pastosos (ex purê de batatas)? 1 2 3 4
37. Você teve dificuldade em engolir alimentos sólidos (ex. arroz, carne)? 1 2 3 4
38. Ao engolir, você tem engasgado? 1 2 3 4
39. Houve algum problema com seus dentes? 1 2 3 4
40. É difícil abrir a boca? 1 2 3 4
41. Você tem sentido sua boca seca? 1 2 3 4
42. A saliva era de consistência pegajosa? 1 2 3 4
43. Você teve dificuldades em sentir os cheiros? 1 2 3 4
44. Você teve dificuldades em sentir o sabor dos alimentos? 1 2 3 4
45. Você tem tido tosse? 1 2 3 4
46. Esteve rouco? 1 2 3 4
47. Você tem se sentido doente? 1 2 3 4
48. Você se sente incomodado com a sua aparência? 1 2 3 4
49. Você teve dificuldades em se alimentar? 1 2 3 4
50. Você teve dificuldade em se alimentar na frente da sua família? 1 2 3 4
51. Você teve dificuldades em se alimentar na frente de outras pessoas? 1 2 3 4
52. Você teve dificuldade em saborear as suas refeições? 1 2 3 4
53. Você teve dificuldade em falar com outras pessoas? 1 2 3 4
54. Você teve dificuldade em falar ao telefone? 1 2 3 4
55. Você encontrou dificuldade no convívio com a família? 1 2 3 4
56. Você encontrou dificuldade no convívio com seus amigos? 1 2 3 4
57. Você teve dificuldade em ficar em lugares públicos 1 2 3 4
58. Você encontrou alguma dificuldade no relacionamento com a família ou com amigos?
1 2 3 4
59. Você tem sentido menos interesse sexual 1 2 3 4
60. Você teve menos prazer sexual? 1 2 3 4
Durante a semana passada: Não Sim
61. Você tomou algum medicamento para dor 1 2
62.Tomou algum suplemento alimentar (excluindo vitaminas)? 1 2
63. Alimentou-se através de sonda? 1 2
64. Você perdeu peso? 1 2
65. Você ganhou peso 1 2