Realizao: Apoio:

SOCIEDADE BRASILEIRADE HEPATOLOGIA

FEDERAO BRASILEIRA DEGASTROENTEROLOGIA

EditorialA Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de

seus objetivos primordiais a promoo de Educao Mdica Continuada de elevada qualidade cientfica. Neste projeto ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados especialistas da rea.

A Zambon participa desta iniciativa, levando classe mdica a melhor mensagem tcnico-cientfica, com o apoio da Sociedade Brasileira de Hepatologia.

Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos atravs da informao mais precisa e atual sobre um importante problema: Diagnstico Diferencial do Ndulo Heptico.

Angelo Alves de Mattos Presidente

Atha Comunicao e Editora e-mail: 1atha@uol.com.br

Criao e Coordenao editorial

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SOCIEDADE BRASILEIRADE HEPATOLOGIA

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3SOCIEDADE BRASILEIRADE HEPATOLOGIA

FEDERAO BRASILEIRA DEGASTROENTEROLOGIA

Diagnstico Diferencial do Ndulo Heptico

IntroduoCom o advento das novas tcnicas de imagem para a avaliao do abdmen, maior nmero de pacientes com ndulos hepticos tem sido diagnosticado em exames realizados por outras causas. As circunstncias clnicas nas quais a leso identificada, como a idade do pacien-te, sexo, uso de anticoncepcional oral (ACO) e histria de doena heptica crnica, so fatores importantes a ser considerados quando da investigao etiolgica desses tu-mores. Histria detalhada, exame fsico, exames laborato-riais hepticos bem como mtodos de imagem so todos essenciais para a elaborao do diagnstico correto das leses hepticas focais.Nos casos de ndulo heptico sem evidncia clnica de malignidade ou elevao dos nveis sricos de marcado-res tumorais, uma leso benigna deve ser considerada; cistos, hemangiomas, hiperplasia nodular focal (HNF) e zonas poupadas de esteatose so as mais prevalentes em nosso meio e devem fazer parte do diagnstico diferen-cial. Contrariamente, leses nodulares que surgem em pacientes com cirrose devem ser consideradas primeira-mente como carcinoma hepatocelular (CHC)(1), a despeito da importncia do seu diagnstico diferencial com ndulos macrorregenerativos e ndulos displsicos.

Certas leses, como cistos hepticos, hemangiomas e esteatose focal, so frequentemente diagnosticadas com facilidade pela ultrassonografia (US). Contrariamente, o diagnstico diferencial entre HNF, hemangiomas atpicos e adenomas pode ser difcil. Aps a deteco de uma le-so heptica focal pela US, tomografia computadorizada com contraste (TC) e ressonncia nuclear magntica com gadolnio (RNM) so as tcnicas mais utilizadas para a ca-racterizao da vascularizao desses ndulos(2,3). Como algumas leses focais benignas e malignas podem ser con-trastadas na fase arterial, a principal diferena na caracte-rstica desses ndulos identificada na fase tardia. Leses malignas so predominantemente hipodensas, enquanto os tumores benignos so hiper ou isodensos em relao ao parnquima adjacente na fase tardia(4). Com o desenvolvimento dos novos agentes de contraste na US, possvel a caracterizao contnua da vascula-rizao das leses hepticas, em tempo real, das fases arterial, portal e tardia, com acurcia prxima da TC(5). A caracterstica das leses focais com US com contraste pode ser apreciada no quadro 1.O valor da bipsia heptica limitado no diagnstico das leses focais hepticas benignas(6). Por exemplo, uma rea de transformao maligna em um adenoma pode no ser

Dra. Fernanda BrancoMestre e Doutora em Hepatologia pela UFCSPA

Medica do Servio de Gastroenterologia Clnica e Cirrgica da Santa Casa de Porto Alegre

Fellow no Servio de Ecografia e do Servio de tumor de fgado BCLC (Barcelona Clnic Liver Cancer) do Hospital Cnic y Provincial de Barcelona - Espanha

Quadro 1 Caracterizao da vascularizao dos tumores hepticos benignos utilizando a US com contraste

Leso Basal Fase arterial Fase portal Fase tardia

Cistos Anecoico Anecoico Anecoico AnecoicoAbscesso Anecoico/

hipoecognicoHiperecognico perifrico e nos septos (sem enchimento central)

Iso ou hiperecognico perifrico (sem enchimento central)

Hipoecognico

Hemangioma Hiperecognico Hiperecognico (enchimento perifrico) Hiperecognico (enchimento centrpeto) Hiperecognico(enchimento completo)

HNF Iso ou hiperecognico Hiperecognico (enchimento precoce artrias com distribuio do centro para a periferia)

Iso ou hiperecognica com cicatriz central hipoecognica

Iso ou hiperecognica

Adenoma Isoecognico Hiperecognico (reas centrais sem enchimento hemorragia/necrose)

Isoecognico Isoecognico

Esteatose focal Hiperecognico Isoecognico Isoecognico Isoecognicoreas poupadas de esteatose Hipoecognico Isoecognico Isoecognico IsoecognicoNdulo regenerativo/displsico

Iso ou hipoecognico Isoecognico Isoecognico Isoecognico

CHC Hipoecognico Hiperecognico Iso ou hipoecognico HipoecognicoMetstases Hipoecognico Hipoecognico

Halo hiperecognico (MTX hipervascular) Hipoecognico com ou sem halo perifrico Hipoecognico

4demonstrada em um fragmento de bipsia, levando a diag-nstico falso-negativo. Hemangiomas, por ser hipervascula-rizados, dependendo da sua localizao, podem sangrar du-rante a puno. Adenomas e HNF so ndulos compostos por hepatcitos normais, achado que pode no diferenciar ambas as leses ou ser diagnosticado como um parnqui-ma normal, dependendo da amostra coletada. Abordare-mos a seguir as leses focais hepticas mais prevalentes.

Cisto simplesSo as leses hepticas mais comuns do fgado. De ori-gem congnita, tm evoluo benigna e podem ser diag-nosticadas em qualquer faixa etria, afetando 1-7% da populao(7). A US o mtodo radiolgico mais utilizado no diagnstico dos cistos simples e isoladamente capaz de diferenciar leses csticas de ndulos slidos. Em um pequeno nmero de casos de pacientes com importante esteatose ou com cistos pequenos e subcapsulares, pode haver dificuldade diagnstica com relao natureza cs-tica da leso. So ndulos com paredes finas, de conte-do anecoico e com reforo acstico posterior devido ao contedo lquido da leso (figura 1). Septos irregulares no interior do cisto ou vascularizao arterial perifrica so achados que devem alertar para o diagnstico de cistoade-noma ou cistoadenocarcinoma, condies que requerem tratamento cirrgico(8). A US e a tomografia, ambas com contraste, auxiliam no diagnstico, uma vez que o cisto simples, por ser avascu-lar, no reala aps a administrao do contraste e per-manece anecoico em todas as fases do exame. A RNM revela leso homognea com baixo sinal nas sequncias em T1 e hiperintensa em T2 que no contrasta aps a ad-ministrao do gadolnio. O cisto hidtico, patologia ainda prevalente no Sul do Brasil, pode ser diferenciado do cisto simples pela presena de parede espessa, septos, debris ecognicos no interior, vesculas filhas (cistos multilocula-dos) e, ocasionalmente, calcificao parietal(9).

crescimento durante a gravidez ou uso de terapia com es-trognio ou progesterona(11), receptores de estrognio no tm sido demonstrados na maioria dessas leses e seu crescimento pode ser detectado tambm em mulheres ps-menopausa e na ausncia de terapia hormonal(12). Tipicamente, os pequenos hemangiomas so homo ge nea-mente hiperecognicos e bem definidos na US. Ndulos maiores (> 5cm) podem ter aspecto heterogneo com reas hipoecognicas devido a trombose ou necrose. A US com doppler revela ausncia de fluxo arterial no interior do ndulo que, apesar de ricamente vascularizado, tem como caracterstica a baixa velocidade do fluxo sanguneo(13). A US com contraste tem alta acurcia para o diagnstico dos hemangiomas na fase arterial devido deteco, em tempo real, do enchimento perifrico globular do contraste, que progride de forma centrpeta at o enchimento total da leso nas fases portal e tardia(14). Os hemangiomas so vistos na fase arterial da TC como leses hiperdensas; o enchimento do contraste tipicamente direcionado da pe-riferia para o centro do ndulo (aspecto de algodo); na fase precoce do contraste o enchimento apenas perif-rico e, na fase tardia, na regio central da leso. O ndulo permanece homogeneamente hiperdenso nas fases portal e tardia. Pequenos hemangiomas (< 2cm) podem ser com-pletamente contrastados na fase arterial e no apresentar o padro tpico. Esse achado tem sido descrito em at 15 a 30% dos pequenos hemangiomas quando utilizada a TC(15). A acurcia da RNM para o diagnstico dos hemangiomas de aproximadamente 90% e a principal caracterstica o intenso sinal nas sequncias em T2 dando o aspecto brilhante (figura 2). A cintilografia com pool de hemcias pode ser uma alternativa diagnstica com sensibilidade de 85% e especificidade de 100% para leses > 2cm(6). A bipsia percutnea no recomendada devido ao risco de sangramento, especialmente nos ndulos de maior dime-tro e subcapsulares.

Figura 1

HemangiomaSo as leses benignas slidas mais frequentes do fgado. So tumores vasculares de origem mesenquimal e sua prevalncia varia de 3 a 20%(10). Com maior frequncia, as leses so incidentais, pequenas e assintomticas e no determinam implicaes clnicas relevantes. Os he-mangiomas so detectados mais frequentemente em mu-lheres (3:1) entre 30 e 50 anos. Embora alguns autores sugiram relao etiolgica hormonal, demonstrando o seu

Hiperplasia nodular focalA hiperplasia nodular focal (HNF) um tumor slido fre-quente do fgado, com prevalncia de 2,5 a 8%(6). mais frequente em mulheres (relao 8:1), com pico de incidn-cia entre a terceira e a quinta dcadas de vida. A maio-ria das HNF de leses nicas com dimetro mdio de

Figura 2

53-5cm que tendem a permanecer estveis nos controles de imagem(6,16). considerada uma proliferao hiperpl-sica dos hepatcitos normais secundria a malformaes vasculares preexistentes no fgado, hiptese que susten-tada pela associao de HNF com outras malformaes vasculares, como telangectasia hemorrgica hereditria. O uso de ACO e a gestao no so fatores etiolgicos rela-cionados com o surgimento da HNF. Alguns autores sugerem que a ao hormonal pode favorecer o crescimento dessas leses, uma vez que pacientes em uso desses hormnios tendem a ter leses maiores e mais vascularizadas(6,7). Com-plicaes como necrose ou hemorragia so extremamente raras e no h relatos de transformao maligna(6,17). O achado radiolgico caracterstico a cicatriz central, pre-sente em somente 30% dos casos(16). Na US, a maioria das HNF isoecognica e de difcil diferenciao do parn-quima adjacente; entretanto, em alguns casos podem ser hiper ou discretamente hipoecognicas. A US com doppler pode apresentar o padro caracterstico, com vasos ar-teriais dispostos de forma radiada com fluxo em direo centrfuga (figura 3). Esse achado ao estudo com doppler tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade(13). Quando so utilizados agentes de contraste na US, h o enchimento homogneo da leso na fase arterial e pode-se detectar o surgimento das artrias irradiando-se do centro para a pe-riferia, a partir da cicatriz central, durante os primeiros se-gundos aps a injeo do contraste (figura 4). Durante as fases tardias a leso torna-se gradualmente isoecognica(4). A TC revela uma leso iso ou hipodensa, que na fase ar-terial contrasta de forma homognea, retornando sua densidade pr-contraste nas fases venosa e tardia.

Na RNM a leso isointensa em T1 e isointensa ou leve-mente hiperintensa em T2. A cicatriz central tipicamente hipointensa em T1 e intenso sinal nas sequncias em T2. Aps a injeo do gadolnio, a leso apresenta enchimen-to homogneo e precoce, e a cicatriz central contrasta na fase tardia nas imagens em T1. A sensibilidade desse achado de 70% e a especificidade, de 98%(2).

AdenomaDentre as leses focais benignas, os adenomas so as que representam o maior desafio para os hepatologistas, tanto com relao ao diagnstico quanto ao ideal manejo teraputico. Sua associao com hormnios evidente. A incidncia desse tumor aumentou consideravelmente a partir da dcada de 60 aps o incio do uso de anticon-cepcionais orais. A incidncia anual dos adenomas de aproximadamente 1/milho em mulheres que nunca usa-ram terapia hormonal, comparada com 30-40/milho em usurias de ACO por longo perodo(18). A relao mulher/homem de 4:1. Esses tumores podem regredir com o trmino da terapia hormonal e aumentar de tamanho durante a gravidez(19). Dor abdominal aguda pode ser causada por sangramen-to dentro do tumor, ruptura para o peritnio ou necrose tumoral. O risco de sangramento tem sido estimado em aproximadamente 20-30% em tumores > 5cm, incluindo hemorragia intratumoral, subcapsular ou hemoperitnio(20). Transformao maligna ocorre em 5-10% dos adeno-mas, em especial os > 4cm(20). O aumento da leso em 0,5-1,0cm, comparativamente a exames radiolgicos an-teriores, associado a aumento dos nveis sricos de alfa-fetoprotena (AFP), aponta fortemente para a transforma-o em carcinoma hepatocelular. O diagnstico baseado em uma associao de achados clnicos e radiolgicos em uma paciente jovem em uso de ACO. Frequentemente, difcil diferenciar adenomas de hiperpla-sia nodular focal. Os achados radiolgicos dos adenomas no so especficos e a US pode revelar ndulos iso, hiper ou hipoecognicos, dependendo da presena de gordura, hemorragia ou necrose no interior da leso(21). A hipervas-cularizao dos adenomas pode ser evidenciada US com doppler, a qual demonstra vasos arteriais perifricos e centrais dispostos de maneira desorganizada. Cpsula ou pseudocpsula pode estar presente. Na US com contraste h o enchimento precoce e homogneo na fase arterial, exceto quando h necrose ou hemorragia central. Assim como nas outras leses focais benignas, as fases portal e tardia evidenciam ndulos isoecognicos em relao ao parnquima normal. Na TC os achados so semelhantes aos descritos acima, de um ndulo iso ou hipodenso na fase pr-contraste com enchimento na fase arterial que pode ser homogneo ou heterogneo conforme as zonas centrais de hemorragia ou necrose(17). Os achados da RNM para o diagnstico dos adenomas so inespecficos. So hiperintensos nas sequncias em T2 e ocasionalmente em T1, devido presena de glicognio, gordura ou hemorragia. H intenso realce da leso aps a administrao do gadolnio, tornando-se isointensa em relao ao parnquima heptico nas fases venosa e tardia. A sensibilidade da RNM, no diagnstico dos adenomas, de 75%(2). A bipsia da leso deve ser evitada por trs motivos: pelo risco de sangramento, uma vez que a leso tem rico su-primento arterial; pelo fato de o material coletado poder ser insuficiente para a anlise histolgica ou interpretado como tecido normal, j que as leses so formadas por

Figura 3

Figura 4

6hepatcitos normais, a despeito da ausncia de tratos portais; e, por ltimo, em decorrncia de os ndulos pode-rem conter pequenos focos de clulas malignas, no de-tectados nas amostras de bipsias feitas, o risco de haver falsa segurana de que a leso inteiramente benigna(17). As indicaes aceitas para a resseco cirrgica incluem leses sintomticas, incerteza diagnstica, leses > 5cm e a presena de complicaes, como hemorragia e trans-formao maligna. A literatura tambm uniforme com relao interrupo do uso dos ACO.

Esteatose focal / Zonas poupadas de esteatoseA esteatose caracterizada pelo aumento do contedo li-pdico no parnquima heptico. um achado frequente na US de pacientes sem doena heptica crnica. Pode ser difusa ou focalmente distribuda no parnquima heptico. As zonas poupadas de esteatose (ZPE) correspondem a ilhas de parnquima heptico com contedo lipdico nor-mal, as quais so contrastadas pela alta ecogenicidade do parnquima com esteatose difusa(22). Na US, a esteatose focal e as zonas poupadas de esteato-se usualmente tm distribuio segmentar ou geogrfica e so encontradas predominantemente adjacentes ves-cula biliar, hilo heptico, ligamento falciforme ou s veias hepticas. A US com doppler demonstra estruturas vascu-lares do parnquima normal atravessando essas leses, no havendo distoro da arquitetura vascular(13,23). A US com contraste pode fazer o diagnstico, evitando a reali-zao de outros mtodos de imagem. Devido sua simi-laridade com o parnquima normal, essas leses perma-necem isoecognicas em todas as fases do contraste(4). A esteatose multifocal pode simular doena metasttica difusa (figura 5). A RNM o mtodo mais sensvel para a demonstrao e quantificao da esteatose heptica utilizando as sequn-cias em T1 in phase e out phase. Aps a administrao do gadolnio, o enchimento da leso semelhante ao do parnquima normal nas fases arterial, portal e tardia.

para ndulos displsicos de baixo grau, alto grau e CHC bem diferenciado. Os ndulos displsicos podem conter focos de CHC. Os exames de imagem tm baixa sensibilidade e especifi-cidade na deteco e caracterizao dos NMR e displsi-cos. US, os ndulos displsicos em geral, so leses < 2cm de dimetro, podem ser hiper, iso ou hipoecognicos e a ecogenicidade dessas leses correlacionada com o seu contedo de gordura, mas no com o seu grau de diferenciao(24). Os achados ultrassonogrficos dessas le-ses so similares e o diagnstico diferencial entre NMR, ndulos displsicos e CHC bem diferenciado muito difcil. Na US com contraste, bem como na TC e RNM, os NMR ou displsicos com marcada reduo do fluxo sanguneo portal podem mimetizar o comportamento dos ndulos malignos na fase portal e tardia, aparecendo como leses hipoecognicas, tornando impossvel distingui-los de CHC bem diferenciado pelos mtodos de imagem, em pacien-tes com hepatopatia crnica(14).

Carcinoma hepatocelular Os indivduos afetados, apresentam cirrose subjacente ao tumor em mais de 80% dos casos. Seguimento com ultrassonografia (US) a cada seis meses tem se tornado parte da rotina do manejo dos pacientes com cirrose. Atualmente, o diagnstico por imagem tem sido um im-portante instrumento para detectar leses em estgio subclnico. Aproximadamente 75% dos CHCs so vistos como ndulos hipoecognicos na ecografia realizada como screening em pacientes com hepatopatia crnica(25). En-tretanto, o aspecto da leso na ultrassonografia no patognomnico e leses menores que 10mm podem ser vistas como imagens hiperecognicas devido presena de clulas adiposas dentro do tumor(26). Ndulos menores que 10-20mm possuem o suprimento vascular principal-mente por ramos portais e, medida que o tumor cresce, a vascularizao principal do ndulo se d atravs dos ramos da artria heptica(27). Essa caracterizao histo-lgica traduzida pelos mtodos de imagem atravs das fases do contraste na TC, RM e/ou US com contraste. O achado de vascularizao arterial com washout durante a fase portal e de equilbrio aceito ser especfico para o diagnstico de CHC. No entanto, ndulos menores que 20mm raramente apresentam esse achado caracterstico por ser, com frequncia, hipovasculares. Em 2005, com o aperfeioamento das tcnicas dinmicas de imagem e com a crescente valorizao do achado do washout nas fases portal e tardia para um diagnstico mais especfico do CHC, a American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) props pequenas altera-es no algoritmo diagnstico do CHC(28). Se os mtodos de imagem no demonstram achados caractersticos em todas as fases do estudo, o diagnstico histolgico com puno aspirativa com agulha fina recomendado. Apro-ximadamente 25% das leses entre 10 e 20mm, com hi-pervascularizao arterial, mas sem washout nas fases tardias, permanecem estveis ou regridem ao longo do tempo e no so CHC. No entanto, o achado de hipervas-cularizao arterial com washout nas fases portal e tardia em dois mtodos de imagem suficiente para estabelecer o diagnstico de leses menores que 20mm. Para ndu-los maiores que 20mm, apenas um mtodo de imagem com achados caractersticos firma o diagnstico (figura 6). Para ndulos menores que 10mm, o seguimento com US a cada trs-seis meses o recomendado. O diagnstico histolgico necessrio quando os mto-dos de imagem no so suficientes para estabelec-lo. No

Ndulo macrorregenerativo/displsicoNdulos displsicos so leses pr-malignas que represen-tam um estgio intermedirio na hepatocarcinognese no fgado cirrtico. Os ndulos macrorregenerativos (NMR) so ndulos benignos que se formam atravs da regene-rao tecidual na cirrose. No entanto, alguns NMR podem ser a etapa inicial do desenvolvimento do CHC, evoluindo

Figura 5

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Estudo comentadoAdalgisa de Souza Paiva FerreiraProfessora Adjunta-Doutora de Gastro-Hepatologia da Disciplina de Clinica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Maranho (UFMA).

AASLD Practice Guidelines: Primary Biliary Cirrhosis Publicado na revista Hepatology, julho de 2009

Os Guidelines publicados pela Associao Americana para o Estudo do Fgado (AASLD) so revisados periodicamente, incor-porando principalmente informaes relevantes fornecidas por estudos divulgados em peridicos de grande credibilidade.Em julho de 2009 foi publicado no Hepatology, o novo Guideline para a Cirrose Biliar Primria (CBP), substituindo o anterior, de abril de 2000. Nesse documento os autores fizeram uma reviso da doena e sugeriram recomendaes de conduta para seu diagnstico e tratamento, incluindo a abordagem das principais manifestaes clnicas.Na reviso da doena foram reforadas as caractersticas que sugerem sua origem autoimune, tais como a presen-a quase constante do anticorpo antimitocondrial (AMA) e as leses histopatolgicas especficas dos pequenos ductos biliares, nas quais estudos de imuno-histoqumica mostram intensa atividade contra autoantgenos mitocondriais de suas clulas epiteliais. A predisposio gentica e a possibilidade de fatores ambientais serem responsveis pelo desencadeamento da doena tambm foram ressaltadas.Os autores reforam que o diagnstico deve ser suspeitado diante de um quadro de colestase crnica aps excluso de outras causas de doena colesttica. Ressaltam que a maio-ria dos portadores de CBP apresenta alteraes nos exames bioqumicos hepticos, incluindo: elevao da fosfatase alcalina (FA), menos marcadamente das aminotransferases (ALT e AST) e aumento das imunoglobulinas (principalmente IgM). O AMA encontrado em 95% dos pacientes com CBP e os anti-corpos antinuclear (ANA) e antimsculo liso (AAML) so positi-vos em metade dos pacientes. As alteraes histopatolgicas so classificadas em quatro estgios progressivos: (I) infiltrado inflamatrio portal com ou sem leses ductulares floridas; (II) acrescenta-se leso de interface; (III) evolui para alterao da arquitetura heptica com formao de muitos septos fibrosos; e (IV) j tem a presena de cirrose estabelecida. Os autores chamam a ateno para o fato de a especificidade do AMA ser to elevada, que o diagnstico histopatolgico pode ser prescindido diante de um paciente com um quadro clnico e laboratorial sugestivo e com AMA positivo. Recomen-dam, assim, que o diagnstico de CBP pode ser estabelecido quando dois dos seguintes critrios forem encontrados: (1) presena de colestase crnica, baseada principalmente na elevao da FA; (2) AMA positivo; e (3) achado histolgico de colangite no supurativa destrutiva.Segundo esse Guideline, a polmica sobre a eficcia/efetivida-de do uso do cido ursodesoxiclico (UDCA) na CBP parece ter sido resolvida. O elevado nmero de estudos publicados, com resultados de vrias sries em diferentes partes do mundo,

tem demonstrado resultados satisfatrios, tanto na normaliza-o dos exames bioqumicos, quanto na diminuio da progres-so da doena e na melhora da sobrevida. Assim, o UDCA na dose de 13-15mg/kg/dia por via oral recomendado para pacientes com CBP que apresentam alteraes das enzimas hepticas, independente do estgio histolgico. Pacientes com CBP apresentam alguns sintomas caractersti-cos, tais como: fadiga, prurido e sndrome de Sjgren. Esses sintomas no costumam melhorar com o uso de UDCA. Para o tratamento da fadiga, que ocorre em at 70% dos pacien-tes, nenhum medicamento mostrou resultados satisfatrios; assim, no h recomendaes formais para seu tratamento. J em relao ao prurido, os autores afirmam que os estu-dos existentes permitem que as seguintes recomendaes possam ser feitas: (1) quelantes de cidos biliares (ex.: co-lestiramina) devem ser utilizados como terapia inicial; e (2) outros medicamentos podem ser utilizados em casos de refratariedade, tais como a rifampicina (150-300mg 2x/dia), antagonistas opiceos orais (ex.: naltrexona 50mg/dia) ou sertralina (75-100mg/dia).Para o tratamento dos sintomas da sndrome de Sjgren (xe-roftalmia, xerostomia e secura vaginal), o consenso permite recomendar a utilizao de lgrimas artificiais, substitutos da saliva e lubrificantes vaginais. Em casos de falhas, pilo-carpina ou cevimeline podem ser usados para xeroftalmia e xerostomia. Ciclosporina tpica pode tambm ser prescrita para xeroftalmia em caso de falha dos anteriores.Os autores chamam a ateno para a osteoporose/osteopenia, uma das complicaes relacionadas com a colestase crnica, que dispe de um consenso satisfatrio na teraputica, mas que carece ainda de estudos definitivos. A recomendao de que os pacientes devam ser tratados com 1-1,5g/dia de clcio e 1.000UI de vitamina D na dieta ou com suplemen-tos, se necessrio. Alendronato deve ser considerado, se o paciente no apresentar DRGE ou varizes de esfago.O artigo ainda aborda muitas questes envolvendo a CBP, em relao a sua histria natural (que vem sendo modificada pelo diagnstico e tratamento em fases iniciais da doena), a constatao da diminuio da necessidade de transplante na maioria dos servios especializados, as sobreposies com hepatite autoimune, os casos de CBP AMA negativo e as complicaes da hipertenso portal e da prpria cirrose. Todas as recomendaes foram enquadradas nas classes I, IIa, IIb e III (refletindo risco versus benefcio) e nos nveis A, B e C (refletindo qualidade das evidncias). Para ter acesso livre totalidade do artigo, com todas as informaes, recomenda-se visitar a pgina da AASLD (www.aasld.org).