Paciente com Rutura de Cisto Hepático Infectado com Formação de Fístula Pleural e Empiema associado à Choque Séptico Grave por E.coli

Marcos Knibel, Chrishian Roderjan, Márcia Murta, Andressa Salviano, Micheli Ponte, Oswaldo Tolesani, Paulo Henrique Xavier

Anamnese Identificação: MCWG, sexo feminino, 46 anos, branca, natural do Rio de Janeiro, reside em

Teresópolis há 11 anos

HDA: Paciente transferida para Hospital São Lucas no dia 02/04/11 para prosseguimento de investigação de febre de origem obscura de inicio há aproximadamente 2 anos.Apresentava dor abdominal em HCD associado a piora do padrão da febre (elevação da temperatura e aumento da freqüência), desnutrição, dispneia e cansaço.Iniciou ciprofloxacino devido E.coli multissensível presente em hemocultura realizada na admissão.No dia 15/04/11, 10 hs após punção de veia jugular interna direita, evoluiu com pico Hipertensivo associado a Dispnéia e queda da saturação não responsiva a VNI. Necessitando de IOT e transferência para CTI.

HPP: Doença Renal Policística com cistos Renais e Hepáticos e Insuficiência Renal Crônica em acompanhamento com nefrologista desde 2004, período em que apresentava Clearance de Creatinina 52 ml/min e anemia (Htc:34% Hg: 11,4)

Em Maio de 2005 apresentou anemia desproporcional ao grau de comprometimento renal sendo investigada com EDA que evidenciou Pangastrite e H. pylori que foi tratado.

Em Abril de 2007 persistia com anemia sendo iniciado reposição de Eritropoetina com melhora posterior.

Em Agosto de 2009 apresentou ITU e novo episódio de anemia sendo tratado com ciprofloxacino e aumento da dose de eritropoetina.

Admissão no CTIAo Exame: PCT sem sedação, intubada, mal adaptada a prótese ventilatória em modo PCV(Ppico: 18 Peep: 8 Fio2: 0,8% VC: 600 P/F: 105), hipocorada 3+/4+, desidratada 2+/4+, emagrecida, acianótica, anictérica, afebrilS. Vitais: PA: 110x76 FC: 146 FR:24 Sat O2: 94%AR: MV Reduzido em HT D com roncos difusosACV: RCR 2T BNFABD: Ascitico, peristalse presenteMMIIS: Presença de hematomas em ambas as coxas, sem edemas

Realizado sedação, punção de veia profunda(Jugular Esquerda pela possibilidade de compressão devido a discrasia), transfusão de 2 unidades de plasma e associação de antibióticos (Ciprofloxacino + Vancomicina + Tazocin) visando cobertura para E.coli, GRAN positivos, Anaeróbio e GRAN negativo incluindo Pseudomonas aeruginosa.

Evolução no CTI

No dia 21/04 apresentou piora do padrão ventilatório associado a queda da saturação, necessidade de aumento do suporte de O2 (Sat O2: 84% e FIO2: 100%), e instabilidade hemodinâmica.

Feito Aspiração de Secreção Traqueal (Espessa e purulenta), Aumento da dose de amina, Rx Tórax, GSA (PO2: 87 e PCO2: 47,2) e contato com Cirurgia Torácica que avaliou a paciente e optou por não abordar cirurgicamente, naquele momento, devido instabilidade e risco de sangramento (Hg:7,6 Htc: 24,2 Plq: 79.000 Leucócitos: 15.800 TAP:42% INR: 1,55 PTT: 1,6). Realizado desobstrução do circuito.

Hipotransparência Heterogênea HTD sugestiva de Septações Pleurais

Evolução no CTIApós Transfusão de Criopreciptado paciente evoluiu com recuperação dos níveis séricos de plaquetas, mantendo-se fora de Ventilação Mecânica, estável hemodinamicamente com expressiva melhora laboratorial.

No dia 13/05 foi suspenso Tigeciclina, recebendo alta para UVC no dia 16/05.

Exames Laboratoriais em 16/05:Hg: 6,9 Htc:23% Plq: 128.000 Leucócitos: 13.500 (0/4/0/0/8/69/12/7)Ureia: 45 Creatinina: 1,1Na: 137 K: 3,3 Mg: 1,6 PCR: 3,1

Evolução no CTIEm 01/05 após redução significativa dos níveis séricos de plaquetas (28.000) Hg: 6,7 e Htc: 22,7% juntamente com cultura de secreção traqueal positiva para Acinetobacter, opta-se pela substituição do Meropenem pela Tigeciclina, realização de EDA que evidenciou Gastrite Hemorrágica Grave e Transfusão de 2 Concentrados de Hemácias e 8 UI de Plasma.

Paciente evoluiu com melhora do padrão ventilatório e da troca gasosa, conseguindo suportar desmame de Ventilação Mecânica e estabilidade clínica e hemodinâmica com doses decrescente de amina. Entretanto, manteve plaquetopenia e alargamento do TAP e PTT sendo solicitado no dia 07/05 parecer da Hematologia por suspeita de CIVD associada ao quadro infeccioso, dosagem de D-dimero e fibrinogênio.

Por orientação da Hematologia foi reposto Criopreciptado

(1UI/10kg) para manter fibrinogênio > 100

D-dímero: > 9.000 (VR: 68-500) Fibrinogênio: 95,5 (VR:180-350)

Resultado de examesRx Torax

◦ 02/04: Elevação de hemicupula diafragmática direita + Lâminas de Atelectasia em base

◦ 15/04: Velamento Total HT D (Sem Imagem Disponível)

Exames Laboratoriais:

Hemograma Completo, PCR, GSA e Lactato, Ureia e

Creatinina, Eletrolitos, Coagulograma, TGO, TGP, BR

Totais e Frações, LDH, Proteínas Totais e FraçõesEcocardiograma Transtorácico e Doppler de

MMIISToracocentese para Diagnóstico e Tratamento TC Crânio, Tórax, Abdômen e pelve

Diagnóstico Sindrômico

Insuficiência Respiratória Aguda +Síndrome Febril à esclarecer +Doença Policística (Renal e

Hepática) com Insufuciência Renal Crônica

Evolução no CTI

Apesar de melhora em transparência pulmonar, paciente mantinha padrão ventilatório e troca gasosa ruim (Peep e FIO2 elevadas) associado a piora clinica e laboratorial importante. Aguardava estabilização do quadro para drenagem de cisto hepático guiada por TC. Após 11 dias de Ventilação Mecânica foi submetida a traqueostomia.

Em 28/04 foi realizado TC de Crânio, Tórax e Abdômen além da Drenagem do Cisto Hepático com colocação de pigtail em selo d’água em HTD e coletado material para cutura que mostrou crescimento de E.coli e Pseudomonas alcaligenes multissensíveis.

Em 25/04:Hg: 9,8 Htc: 31,7 Plq: 59.000 Leucócitos:66.500 (0/0/1/2/20/66/5/6)PTT: 1,5 TAP: 71% INR:1,18 PH: 7,42 PCO2: 37,3 PO2: 79,8 ABE: 0,1 HCO3: 23,9 SO2: 96,7

Evolução na UVC

Paciente mantendo estabilidade clinica com melhora significativa, iniciou dieta pastosa de prova com boa aceitação e realizou TC de controle no dia 20/05, retirou cânula de TQT, completou curso de antibiótico terapia de 40 dias com ciprofloxacino no dia 25/05 e retirou Dreno de Tórax no dia 28/05.

No dia 29/05 foi transferida para quarto e fez uso de Clavulin por 10 dias devido Sinusite vista em TC.

No dia 07/07 foi submetida a confecção de FAV para HD em MSE, recebendo alta para casa no dia 12/07 com 52Kg, em bom estado geral, respirando em ar ambiente e deambulando.