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Tratamento Cirúrgico da
Obesidade – CAEM 2016
Ana Carolina Nader Vasconcelos Messias, MD, MSc
Coordenadora Ambulatório de Cirurgia Bariátrica - Endocrinologia HFSE-RJ
Roteiro
Epidemiologia
Triagem pré operatória
Anatomia e Fisiologia TGI
Técnicas Puramente restritivas
Técnicas Puramente disabsortivas
Técnicas Mistas
Complicações Clínicas e cirúrgicas
Justificativas: hormônios
intestinais
1973: colecistoquinina (CCK) –
apetite.
Descoberta de ações fora do sistema
digestivo (SNC) receptores no
hipotálamo e tronco encefálico: fome,
saciedade e gasto energético.
CCK
Cels L duodeno e jejuno
+ gordura e ptn no lúmen intestinal:
vesícula biliar, saciedade
Receptores CCK1 TGI e CCK2 SNC
Niveis supra fisiológicos estimulam
secreção insulina (indep GIP GLP1 ou
glucagon)
GLP1
Hormônios intestinais: GLP1
Secretado nas células L do cólon/ íleo.
Estimula secreção de insulina glicose dependente (céls
beta)
Diminui secreção glucagon
Retarda esvaziamento gástrico
SNC: saciedade e diminuição ingesta calórica
Glucagon-like peptide 1 as a regulator of food intake and body weight: therapeutic perspectives European Journal of Pharmacology Volume 440, Issues 2–3, 12 April 2002, Pages 269–279
GIP
células k após absorção de carboidratos e lipídios: int
delgado e duodeno.
Secreção aumentada em resposta ingestão alimentar.
DPP-IV t/2: 5 a 7 minutos em humanos.
Estimular a secreção de insulina glicose dependente. A
diminuição ou anulação da ação do GIP em experimentos
animais gerou uma deficiência de insulina após a
administração de glicose, demonstrando a função do GIP
como uma incretina essencial
PO: esperada a redução do GIP. N
Não modificação e outros grupos aumento do GIP no pós-
operatório. A diferença na secreção deste peptídeo pode ser
devido a variações na técnica cirúrgica. O impacto da
alteração da dinâmica da secreção do GIP no pós-operatório
e seus efeitos hipoglicemiantes não ficaram bem elucidados
até o momento.
Oximodulina
+insulina, retarda
esvaziamento
gastrico inibe grelina
diminuição do apetite
associado a aumento
espontâneo do gasto
energético:inativação
pela DPP-IV.
PO:aumento
Grelina
Curto prazo a função
de estimular o apetite
X longo prazo
controlar os estoques
de gordura corporal.
Fisiológica: estimula
o apetite e a ingestão
alimentar.
Aumenta a motilidade
e esvaziamento
gástrico e a secreção
ácida.
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15
PACIENTES COM IMC MAIOR QUE 35 KG/M² E
AFETADOS POR COMORBIDEZES QUE AMEACEM A VIDA COMO:
Diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças
cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana,
IAM, angina, ICC, acidente vascular cerebral, hipertensão e
fibrilação atrial, Cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale
e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada,
osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com
indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas,
esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher,
infertilidade , disfunção erétil, SOP, veias varicosas e doença
hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri),
estigmatização social e depressão.
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15
Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos
poderão ser operados, mas além das exigências anteriores, um
pediatra deve estar presente na equipe multiprofissional e
seja observada a consolidação das cartilagens das epífises de
crescimento dos punhos.
A cirurgia em menores de 18 anos é considerada experimental.
Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15
Quaisquer cirurgia que não seja a banda
gástrica ajustável, a gastrectomia vertical,
derivação gastrojejunal e Y de Roux, a cirurgia
de Scopinaro ou de ‘switch duodenal’, são
consideradas experimentais e não devem ser
indicadas.
História da Cirurgia Bariátrica
• 1963 – Derivação jejuno-cólica
• 1979 – Cirurgia de Scopinaro
•1980 – Cirurgia de Mason
•1986 – Bypass Gástrico
•1990 – Switch Duodenal
•Metade dos anos 90 - Videolaparoscopia
maioria dos
nutrientes como
açucares,
aminoácidos,
vitaminas C, D,
K, B1, B2, B3,
B6, B12,
potássio,
fósforo e
gorduras.
Absorve vitamina B12, sódio,
cloro, potássio e sais biliares.
Superproliferação
bacteriana
Artrite-dermatite
•Grampeamento com secção do
estômago (formando a
gastroplastia ou câmara gástrica),
reduzindo sua capacidade em
mais de 90%,
•Desvio (Bypass) do intestino de
1,5 a 2 metros (normal de 4 a 7
metros)
•Gastroplastia é ligada ao
intestino desviado (gastro-entero
anastomose), para que a comida
possa passar novamente.
GBP
Gastrectomia (retirada do
estômago) parcial ou um
grampeamento com secção
simples do estômago, reduzindo
sua capacidade em cerca de
50%,
Intestino delgado é seccionado a
2,5 metros de onde ele termina
no íleo e é feito um desvio
(Bypass) do intestino a cerca de
cerca de 80 cm do ceco.
Gastroplastia é ligada ao intestino
distal desviado (gastro-entero
anastomose) com o íleo, para
que a comida possa passar
novamente.
Scopinaro
50 cm
Gastroplastia mantém a válvula
natural (piloro). (-85%)
Esse alimento percorre 2 metros
de íleo onde recebe o suco bileo-
pancreático. A mistura percorre
100 cm e desemboca no intestino
grosso.
Essa cirurgia tem um fator
limitante a ingestão alimentar
(piloro) logo o paciente come
menos que o paciente que tem a
cirurgia de Scopinaro.
.
Duodenal Switch
100 cm
Proteínas
Mínimo 60mg/d
1.5g/kg de peso ideal
>2.1g/kg peso ideal - ???
Desnutrição: 3-4 semanas enteral ou
parenteral
Reconstrução???
Polivitamínicos
Triagem – menor quantidade possível
Polivitamínico-mineral
◦ Cálcio – 1200-1500mg/d
◦ Vit D3 – 3000UI/d para >30ng/ml
◦ Tiamina – 20-30 mg/dia (até100mg IV/IM)
◦ Ác. Fólico 400mcg/d
◦ Ferro 45-60 mg/d
◦ Vit B12 – níveis normais séricos (1-
2.000mg/d)
Anemia
P.O.
◦ 40-65mg/dia, ferro elementar (200-400mg de sulfato de ferro)
◦ 100mg mulheres menacme (400-800mg sulfato de ferro)
Maioria suplementos – 10-20mg/comp
Deficiência
◦ 300mg/dia (3- 4 cp de 65mg ferro elementar )
◦ IV 20mg ferro elementar – ml
◦ Noripurum 200mg/5ml – 1ampola em SF0,9% 200-300ml- 90 -180 minutos
Hidrocortisona 100mg IV, pré; hidroxizine dia
Metabolismo Ósseo
Deficiência Manutenção
Gastroplastia redutora: diminuição da acidez gástrica:citrato de cálcio. Cada 1g de citrato de cálcio possui 400mg de cálcio elementar. Cálcio elementar: 1,2-2g dia. Níveis séricos abaixo de 30ng/ml, inicialmente reposição por dose oral durante 8 semanas seguido de nova dosagem sérica: Vitamina D2 ou D3 –
50.000UI semanal OU 6.000UI diário
Hipocalcemia severa não responsiva a esquemas anteriores:
Calcitriol 0,25-1mg; 1-2 vezes ao dia
Após atingir níveis séricos suficientes
(>30ng/dl),
a dose de manutenção deverá ser reduzida,
com dosagens séricas periódicas semestrais:
•Vitamina D2 ou D3 –
o 1.500-2.00 0UI diário
Cálculo
Colelitíase
Após 1 ano – maior
perda
USG seriado
Ácido ursa cólico
(300- 1200mg/d)
Hiperoxalúria
Mal absorção intestinal
Prevenção:
◦ Tipo de cirurgia
(disabsortivas)
◦ Prevenção:
hidratação
◦ Cálcio 800mg +
citrato 100mEq+ K
40 mEq
DM / Hipoglicemia PO
Persistência
PO imediato:
140-180mg/dl
Tardio: metformina,
incretinomiméticos
Hipoglicemia
Dumping: octreotide 50mg SC 30`
Hipoglicemia hiperinsulinêmica:
NIPHS: Dumping+secreção
inapropriada de insulina após
GB
Octreotide, acarbose, diaxózido,
reversão cirurgica, pancreat.
Melhora de comorbidades no
Bypass Doença % Melhora % Remissão
Diabetes mellitus 100 80
DRGE 96 72
Hipercolesterolemia 96 63
Edema periférico 96 41
Apnéia do sono 93 74
Hipertensão 88 70
Osteoartrite 88 41
Gota 86 72
Hipertrigliceridemia 86 57
Incontinência urinaria 83 44
Asma 82 13
Depressão 55 8
Buchwald H et al., JAMA 2005 Apr 13; 293(14):1728
Complicações Cirúrgicas Bariátricas
Sangramento Intra-abdominal
Deiscência e Sepse
Obstrução Intestinal
Taquicardia progressiva e persistente,
>120 bpm, é o sinal mais sensivel de
uma complicação potencialmente
cirúrgica no pós-operatório do paciente
obeso mórbido.
Sinais de Alerta
Sinais Vitais Instáveis
Febre
Hipotensão
Taquicardia>120bpm x 4 horas
Taquipnéia
Débito urinário reduzido
Hematêmese, enterorragia, melena ou dreno com saida de sangue
Dor abdominal ou cólica >4 horas
Náusea e vômitos >4horas
Vômito e dor abdominal