nódulo pulmonar solitário

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Nódulo pulmonar solitário

Autor(es) Mauro Zamboni1

Fev-2008 1 - Qual a definição de nódulo pulmonar solitário?

O nódulo pulmonar solitário (NPS) é definido como uma opacidade pulmonar arredondada, circunscrita, envolta por parênquima pulmonar normal, com diâmetro menor ou igual a 3 cm e não associada à linfoadenomegalia mediastinal, pneumonia ou atelectasia (figura 1). Lesões pulmonares com essas características, mas maiores que 3 cm de diâmetro, são consideradas massas.

Figura 1. A. Radiografia de tórax mostrando nódulo (seta) no terço médio do campo pleuro-pulmonar esquerdo (forneceido por Gustavo de Souza Portes Meireles – UNIFESP). B. Radiografia de tórax mostrando nódulo maior, junto à cúpula diafragmática direita (seta) (fornecido por Riad N Younes

(Hospital AC Camargo).

1 Pneumologista do Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde; Pneumologista do Centro Médico Sorocaba, Rio de Janeiro; Diretor de Assuntos Científicos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gestão 2000/02.


2 - Qual a freqüência do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

O NPS é um problema com o qual nos deparamos com freqüência na prática diária. Estima-se que ele é encontrado em 1 de cada 500 radiografias de tórax realizadas, sendo que em 90% dos casos é um achado radiográfico acidental. Nos EUA estimam-se 150 mil novos casos diagnosticados por ano.

3 - Quais as causas mais comuns de nódulo pulmonar solitário (NPS)?

São muitas as lesões que se apresentam como do NPS. A tabela 1 lista as principais, dividindo-as entre malignas e benignas.

Tabela 1. Principais lesões que se apresentam como NPS Lesões malignas

Carcinoma broncogênico • Adenocarcinoma • Ca. de células

escamosas • Ca. de grandes células • Ca. de pequenas

células

Metástases • Mama • Cabeça e pescoço • Melanoma • Cólon • Rim • Sarcoma • Tu. de células

germinativas • Outros

Tumor carcinóide

Lesões benignas Infecções granulomatosas

• Histoplasmose • Coccidioidomicose • Tuberculose • Micobactéria atípica • Criptococose • Blastomicose

Outras infecções • Abscesso • Dirofilariose • Equinococose • Ascaridíase • Pneumocistose • Aspergiloma

Neoplasias benignas • Hamartoma • Lipoma • Fibroma

Vascular • Malformação artério-

venosa • Varize pulmonar

Inflamatórias • Granulomatose de

Wegener • Nódulo reumatóide

Outras • Cisto

broncogênico • Amiloidoma • Atelectasia

redonda

As causas benignas são mais comuns e, dentre elas, a tuberculose se destaca, sobretudo em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Tuberculose e histoplasmose constituem aproximadamente 80% de todos os nódulos pulmonares solitários benignos e o hamartoma, 10%. As demais causas são bem menos freqüentes.

Entre as causas malignas, o carcinoma broncogênico é a mais comum. Embora todos os tipos histológicos possam se apresentar sob a forma de NPS, os mais comuns são o adenocarcinoma e o indiferenciado de pequenas células. Entre as metástases, que representam 10% a 30% de todos os NPS ressecados, são mais comuns as de tumores de cabeça e pescoço, de câncer de mama, de rim, de cólon e de sarcomas de partes moles.

4 - Qual a importância de uma abordagem diagnóstica racional do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

Embora não seja a causa mais comum, sem dúvida o carcinoma broncogênico é a principal preocupação diante de um NPS. Isto porque, neste caso, trata-se de um câncer em estádio T1N0M0, cuja sobrevida após ressecção é altíssima, exatamente ao contrário de tumores em fases mais avançadas. Ou seja, deixar de ressecar um NPS cujo diagnóstico é câncer brônquico é perder uma grande chance de cura. Por outro lado, se todos os NPS forem ressecados, em mais da metade dos casos lesões benignas, que, a rigor, não precisavam ser abordadas, serão diagnosticadas.

A abordagem ideal do NPS seria a ressecção de todas as lesões malignas e a observação de todas as benignas. É claro que não é tão simples assim, pois o grande desafio é justamente definir o que é benigno e o que é maligno, o que nem sempre é possível exceto com a


ressecção e estudo anátomo-patológico. Entretanto, dados clínicos e de imagem são úteis na tentativa de se estabelecer a natureza da lesão e serão discutidos a seguir.

5 - Quais são as ferramentas para abordagem do nódu lo pulmonar solitário (NPS)?

São elas:

• Clínica, sobretudo anamnese • Exames de imagem • Modelos quantitativos para o diagnóstico • Biópsia • Ressecção

6 - Quais são os dados clínicos úteis na abordagem do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

Os principais são:

Idade

A probabilidade de malignidade de um NPS aumenta com a idade, conforme ilustrado na tabela 2. Apesar desta forte associação, não se descarta automaticamente a hipótese de neoplasia maligna em um NSP apenas pela idade.

Tabela 2. Probabilidade de malignidade no NPS em di ferentes faixas etárias Faixa etária Probabilidade de malignidade

35-39 anos 3% 40-49 anos 15% 50-59 anos 43% >60 anos >50%

Números baseados em estatísticas norte-americanas. No Brasil, em virtude da alta prevalência de tuberculose, eles devem ser diferentes.

Tabagismo

História de tabagismo prolongado e/ou elevada carga tabágica aumentam as chances de malignidade no NPS.

História prévia de neoplasia

Em pacientes com diagnóstico prévio de neoplasia, as chances do NPS ser metastático são elevadas.

Exposição a agentes carcinogênicos

História de exposição ocupacional a agentes carcinogênicos, como o asbesto, aumenta a chance de malignidade.

História prévia de doenças benignas

Antecedentes de doenças como tuberculose e histoplasmose aumentam a possibilidade de benignidade do NPS. Pacientes provenientes de zonas endêmicas dessas doenças já têm maior probabilidade de causas benignas do NPS.

É claro que todos esses dados clínicos devem ser analisados dentro de um contexto maior, no qual todos são agrupados e acrescidos de outros fatores, como as características dos nódulos nos exames de imagem.

7 - Qual a importância do exame físico nos paciente s com nódulo pulmonar solitário (NPS)?

Na maioria das vezes o exame físico é normal e não auxilia na investigação diagnóstica do NPS. Deve-se atentar para:


• Sinais de neoplasia extratorácica insuspeita: neste caso aumenta a possibilidade do nódulo pulmonar ser metastático.

• Alterações em diferentes órgãos: possibilidade de doença sistêmica, como granulomatose de Wegener e artrite reumatóide, ou de infecções, como tuberculose e micose. Em alguns casos, encontram-se alterações em órgãos em que a biópsia é mais fácil.

• Presença de telangectasias na pele ou nas mucosas: sugere a presença de malformação arteriovenosa.

8 - Qual a importância da radiografia de tórax no d iagnóstico do nódulo pulmonar solitário (NPS) e quais as suas limitações?

Na maioria das vezes a radiografia de tórax é o primeiro exame que identifica o NPS, geralmente ao ser realizada por outro motivo (o NPS é um achado radiológico).

Apesar desta importância, a radiografia de tórax tem suas limitações. A primeira delas é que nem sempre imagens sugestivas de NPS de fato o são, devendo-se ter cuidado, por exemplo, com:

• sombra dos mamilos, • tumores de partes moles (neurofibroma), • calo ósseo de fratura antiga de costela, • placa pleural, • pseudotumor (derrame pleural intercisural), • atelectasia redonda, • eletrodo do eletrocardiograma, • botão da camisa.

Outra limitação importante diz respeito às características do nódulo que sugerem maiores ou menores chances de malignidade ou benignidade, todas mais facilmente identificadas na tomografia computadorizada do que na radiografia de tórax. Por fim, a radiografia de tórax tem menor sensibilidade para a identificação de nódulos, fazendo com que lesões aparentemente isoladas possam ser, na verdade, múltiplas quando analisadas pela tomografia.

9 - Qual a importância da tomografia computadorizad a (TC) de tórax no diagnóstico do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

A TC de tórax deve sempre complementar a radiografia na avaliação do NPS. Ela visualiza melhor todas as características importantes do nódulo, como será discutido adiante. Ela distingue melhor o nódulo de alterações da parede torácica (figura 2), pode identificar lesões adicionais, analisa melhor os ápices, regiões peri-hilares e ângulos costofrênicos e permite melhor estudo do mediastino, cujo comprometimento pode direcionar a investigação diagnóstica.

Figura 2. A. Radiografia de tórax mostrando possível nódulo (seta) no ápice esquerdo. B. A TCa de tórax Mostra tratar-se de uma pseudo-lesão decorrente de artrose condroesternal com osteófito posterior (seta).

Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.


10 - Quais são as características que devem ser obs ervadas no nódulo pulmonar solitário (NPS) nos exames de imagem (radiografia e tomografia computadorizada de tórax)?

As características a serem observadas no NPS são:

• tamanho, • bordas, • calcificação, • densidade, • crescimento.

11 - Qual a importância do tamanho do nódulo pulmon ar solitário em relação ao risco de malignidade?

Lesões maiores têm maior risco de malignidade, conforme já demonstrado por alguns autores (tabela 3).

Números baseados em estatísticas de países desenvolvidos. No Brasil e em outros países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, em virtude da alta prevalência de tuberculose, eles podem ser diferentes.

Tabela 3. Probabilidade de malignidade no NPS confo rme o seu diâmetro Faixa etária Probabilidade de malignidade

<3 mm 0,2% 4-7 mm 0,9%

8-20 mm 18% >20 mm 50%

12 - Qual a importância das bordas do nódulo pulmon ar solitário (NPS) em relação ao risco de malignidade?

Bordas regulares ou lobuladas são mais comuns em lesões benignas (figuras 3 e 4), enquanto bordas irregulares e espiculadas sugerem lesões malignas (figura 5 e 6). Estas características não são absolutas e 10% a 20% dos NPS malignos têm bordas lisas.

Figura 3. Nódulo pulmonar solitário de contorno liso, correspondendo a lesão granulomatosa. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.


Figura 4. Nódulo pulmonar solitário de contorno liso, correspondendo a lesão granulomatosa. Fornecido por Riad N Younes – Hospital AC Camargo.

Figura 5. Radiografia de tórax em PA e perfil mostrando NPS espiculado, correspondendo a neoplasia primária de pulmão. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

Figura 6. TC de tórax mostrando NPS com contornos espiculados. Fornecido por Riad N Younes – Hospital AC Camargo.


Existe um padrão denominado “coroa radiada”, em que múltiplas e finas estriações partem perpendicularmente da superfície do nódulo (figura 7), que se associa a alta probabilidade de malignidade (88% a 94% em diferentes estudos).

Figura 7. As duas TC de tórax mostram nódulo pulmonar solitário apresentando bordas com múltiplas finas estrias, caracterizando a “coroa radiada” padrão altamente sugestivo de

malignidade. Nos dois casos comprovou-se adenocarcinoma. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

13 - Qual a importância da presença e dos padrões d e calcificação do nódulo pulmonar solitário (NPS) em relação ao risco de malignidade?

A presença de calcificação no NPS, embora não exclua completamente a possibilidade de malignidade, aumenta as chances de se tratar de lesão benigna, sobretudo quando alguns padrões específicos são evidenciados:

• Central: padrão encontrado nas lesões granulomatosas. • Difusa e homogênea: padrão de lesões benignas. • “Em pipoca”: característica do hamartoma. • Lâminas concêntricas: padrão também encontrado nas lesões granulomatosas.

Por outro lado, calcificações excêntricas, reticulares ou puntiformes não sugerem benignidade. A calcificação é mais facilmente caracterizada na TC de tórax do que na radiografia.

Os principais padrões de calcificação estão ilustrados na figura 8.


Figura 8. TC de tórax mostrando diferentes padrões de calcificação. A. Calcificação central (benigna). B. Calcificação concêntrica (benigna). C. Calcificação “em pipoca” (benigna). D. Calcificação difusa

(benigna). E. Calcificação periférica (indeterminada). Em cada exame tem-se o nódulo real e, ao lado, uma ilustraçãodidática. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

14 - Qual o papel da determinação da densidade do n ódulo pulmonar solitário (NPS) na TC de tórax?

O coeficiente de atenuação de um NPS, expresso em unidades Hounsfield (UH), é uma medida de sua densidade. Nódulos benignos apresentam maiores coeficientes de atenuação do que os malignos, mas a sobreposição de valores entre eles é grande, não havendo consenso quanto ao ponto de corte a ser utilizado (estudos já foram conduzidos com 164, 185 e 264 UH). Por outro lado, a presença de coeficiente muito baixo sugere a presença de gordura no NPS, característica do hamartoma (figura 9).

Figura 9. Nódulo pulmonar solitário com gordura no interior, caracterizada pela presença de densidade negativa (-37 UH). Corresponde a hamartoma. Fornecido por Gustavo de Souza

Portes Meirelles – UNIFESP.

Com o objetivo de melhorar a acurácia da avaliação da densidade do NPS em predizer sua benignidade ou malignidade, tem-se preconizado avaliá-la antes e após a administração de contraste (protocolo de estudo dinâmico do nódulo após a injeção de contraste iodado intravenoso ou protocolo de Swensen, em homenagem a um de seus principais


pesquisadores). Este protocolo, que pode ser aplicado a NPS entre 0,7 e 3 cm, sem calcificação ou gordura, de contornos lisos ou lobulados, consiste em realizar cortes finos (entre 1 e 3 mm) antes da infusão de contraste e após 1, 2, 3 e 4 minutos. As lesões malignas são mais vascularizadas e, assim, tendem a apresentar maiores elevações de densidade após infusão de contraste (figura 10). Mesmo assim, ainda não se tem consenso em relação ao melhor ponto de corte a ser usado, como pode ser observado por alguns resultados já encontrados:

• Realce da lesão inferior a 10 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 100%, com sensibilidade de 100% e especificidade de 50%.

• Realce da lesão inferior a 15 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 96%, com sensibilidade de 98% e especificidade de 58%.

• Realce da lesão acima a 20 UH: sensibilidade e especificidade para malignidade entre 95-100% e 70-93%, respectivamente.

Figura 10. Protocolo de Swensen positivo. Após injeção de contraste (1 minuto), a densidade média do nódulo aumentou de 21 para 82 UH, sugerindo malignidade. Fornecido por Gustavo de

Souza Portes Meireles - UNIFESP.

15 - Qual o papel da avaliação do crescimento do nó dulo pulmonar solitário (NPS) em relação ao risco de malignidade?

A velocidade de crescimento do nódulo avaliada por meio de exames realizados em momentos diferentes tem grande valor na caracterização do risco de malignidade da lesão. Em geral, lesões malignas apresentam um tempo de dobra de seu volume entre 20 e 400 dias, lembrando que a dobra de volume corresponde, aproximadamente, a um aumento de 26% a 30% no diâmetro da lesão. Lesões que dobram de volume em menos de 20 dias ou em mais de 400 dias geralmente são benignas.

Este comportamento do crescimento do nódulo faz com que seja de fundamental importância verificar se o paciente tem exames de imagem, radiografia ou TC de tórax, antigos. Por exemplo, lesões que se mantêm estáveis há mais de 2 anos têm alta probabilidade de serem benignas, embora algumas lesões malignas possam ter este comportamento, como o carcinoma bronquíolo-alveolar e o carcinóide típico. Vale a pena ainda ressaltar que nem sempre a estabilidade do tamanho do nódulo pode ser garantida pela radiografia de tórax.


Variações de técnica, contornos imprecisos da lesão e sobreposição com outras estruturas são fatores que podem comprometer esta análise. O ideal é que a estabilidade do NPS seja confirmada com TC de tórax de alta resolução, realizadas a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6 meses no segundo, obviamente, nos casos em que achados que sugerem malignidade não estão presentes, pois eles indicariam a ressecção imediata da lesão.

16 - Qual o papel da tomografia com emissão de pósi tron (PET) na avaliação do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

A PET é um exame de imagem baseia-se na medida do metabolismo da glicose por meio da captação do marcador 2-fluorine-18-fluor-2-deoxi-D-glicose (18F-FDG). Lesões malignas têm maior metabolismo e captam mais intensamente o marcador (figura 11). A PET tem melhor rendimento do que a TC de tórax em diferenciar NPS de etiologia maligna ou benigna, com sensibilidade de 96-97% e especificidade de 78-79% em lesões maiores que 1 cm de diâmetro. O exame não tem bom rendimento em lesões menores e em nódulos com área de vidro despolido.

Figura 11. PET/CT demonstrando captação significativa de FDG em um nódulo no lobo inferior do pulmão direito. A ressecção mostrou tratar-se de carcinoma broncogênico . Fornecido por

Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

Falsos negativos podem ocorrer com tumores com baixa atividade metabólica, como carcinoma bronquíolo-alveolar, carcinóides e alguns adenocarcinomas bem diferenciados. Por outro lado, falsos-positivos são descritos em condições inflamatórias e granulomatosas.

Por fim, a PET tem grande utilidade quando analisada em um contexto de probabilidade pré-teste. Por exemplo, em paciente com baixo risco para neoplasia (<20%, como será discutido mais adiante), uma PET negativa reduz o risco de malignidade para 1% e, assim, evita toracotomia. Por outro lado, se o risco é elevado (>80%), o exame negativo reduz o risco para 14%, o que não evita a toracotomia. Ou seja, em pacientes com alta suspeita de neoplasia a PET não está indicada.

17 - Como estimar numericamente o risco de malignid ade no nódulo pulmonar solitário (NPS)?

Pode-se empregar a análise bayesiana para estimar a probabilidade de malignidade (pCa) do NPS. Trata-se de um modelo matemático que utiliza a razão de verossimilhança para neoplasia de diferentes características clínicas (idade, tabagismo), de imagem (tamanho) e de


prevalência de malignidade na população. Posteriormente, multiplicam-se todos os valores das razões de verossimilhança, obtendo-se o odds de neoplasia. Para converter o odds de neoplasia (odds Ca) em probabilidade de neoplasia do NPS, aplica-se a seguinte fórmula:

No endereço http://www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.html é possível calcular, de modo simples e interativo, a probabilidade de malignidade do mesmo pela análise de Bayes.

18 - Qual o papel da broncofibroscopia na avaliação do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

A broncofibroscopia tem papel limitado na avaliação do NPS. Seu rendimento depende do tamanho do nódulo, sendo a sensibilidade para detectar lesões malignas de 10% em nódulos menores que 1,5 cm, de 40-60% para os nódulos entre 2 e 3 cm. Outros fatores que interferem no rendimento são a proximidade da árvore brônquica e a prevalência de câncer na população. A presença do sinal do brônquio na TC do tórax, ou seja, quando a imagem revela a existência de um brônquio que chega até o nódulo (inserir figura), aumenta o rendimento da broncofibroscopia nos pacientes com NPS malignos para 60% a 80%. A broncoscopia raramente é diagnóstica quando o nódulo é de natureza benigna.

Quando já se decidiu pela toracotomia na abordagem do NPS, a broncoscopia está indicada para excluir a presença de tumor oculto ou sincrônico.

19 - Qual o papel da punção aspirativa percutânea c om agulha fina na avaliação do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

NPS periféricos podem ser abordados com punção transtorácica com agulha fina. O rendimento do método varia segundo alguns fatores, como o tamanho do nódulo e a experiência da equipe (de quem executa o procedimento e de quem analisa o material). Para lesões malignas, sensibilidade e especificidade variam, respectivamente, entre 80-95% e 50-88%. As taxas de falsos-negativos variam de 3% a 29%, valores que não são desprezíveis diante das implicações de não se fazer o diagnóstico precoce de um possível câncer de pulmão.

A principal complicação é o pneumotórax, que chega a ocorrer em 30% dos casos, embora, na maioria das vezes, sem necessidade de qualquer intervenção.

20 - Qual o papel da cirurgia na condução do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

A cirurgia é o método diagnóstico definitivo para o NPS, ao mesmo tempo em que é um procedimento de baixa mortalidade, a qual fica entre 3% a 7% nas lesões malignas e menos que 1% nas benignas.

Idealmente, os NPS que não podem ser definidos como benignos, ou seja, os indefinidos e os sabidamente malignos, devem ser ressecados. É claro que cada caso deve ser analisado isoladamente, sempre se estabelecendo uma correlação entre a probabilidade de malignidade do nódulo e os riscos da cirurgia naquele paciente.

Os nódulos indefinidos e obviamente os malignos devem ser ressecados. Deve-se lembrar que os pacientes com tumores malignos do pulmão menores do que 3 cm e sem comprometimento linfonodal loco regional têm sobrevida em 5 anos maior que 80%.

A toracoscopia vídeo-assistida tem sido cada vez mais utilizada na abordagem dos NPS, reduzindo a morbidade e duração da internação em comparação com a toracotomia convencional. Ela deve ser acompanhada de biópsia de congelação e, na presença de lesão maligna, convertida para toracotomia póstero-lateral padrão, pois somente ela permitiria o estudo adequado dos linfonodos mediastinais.

21 - Diante de todas as possibilidades consideradas , como pode ser resumida a abordagem do nódulo pulmonar solitário (NPS)?

Em primeiro lugar, é importante salientar que não uma abordagem de NPS que tenha sido baseada em evidências científicas. Elas têm sido baseadas em experiências de autores e serviços e, por isso, fluxogramas diferentes são encontrados nas diversas publicações sobre o tema. A seguir apresentamos uma das diferentes propostas existentes (figura 12).


Figura 12 . Proposta de abordagem para o nódulo pulmonar solitário. Adaptado de Ost D, Fein AM, Feinsilver. NEJM 2003;348:2535-2542.

22 - Leitura recomendada

Jain P, Kathawalla S, Arroliga AC. Managing solitary pulmonary nodules. Cleveland Clin J Med 1998;65:315-326.

Lee KS, Yi CA, Jeong SY et al. Solid or partly solid solitary pulmonary nodules: their characterization using contrast wash-in and morphologic features at helical CT. Chest 2007;131:1516-1525.

Lillington G. Solitary pulmonary nodules: new wine in old bottles. Curr Opin Pulm Med 2001;7:242-246.

Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:782-787.

Ost D, Fein A, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:2535-2542.

Quigley RL, Alexander Jr JC. The solitary pulmonary nodule: evaluation and management. Primary Care Cancer 1995; 15: 25-29.

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