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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Zilnéia Regina de Lima Zem
AUDITORIA DE PROCEDIMENTOS EM PRONTUÁRIOS DE
PACIENTES DE PLANOS DE SAÚDE
CURITIBA
2010
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AUDITORIA DE PROCEDIMENTOS EM PRONTUÁRIOS DE
PACIENTES DE PLANOS DE SAÚDE
CURITIBA
2010
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Zilnéia Regina de Lima Zem
AUDITORIA DE PROCEDIMENTOS EM PRONTUÁRIOS DE
PACIENTES DE PLANOS DE SAÚDE
Monografia apresentada ao curso de especialização em Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Enfermeiro Auditor e Gestor. Orientadora: Profª Dra. Ana Maria Dyniewicz.
CURITIBA
2010
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TERMO DE APROVAÇÃO
Zilnéia Regina de Lima Zem
AUDITORIA DE PROCEDIMENTOS EM PRONTUÁRIOS DE
PACIENTES DE PLANOS DE SAÚDE
Este trabalho foi julgado e aprovado para obtenção do título de Enfermeiro Auditor e Gestor no Curso de Auditoria e Gestão em Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, ______________________
Curso de Auditoria e Gestão Universidade Tuiuti do Paraná
Orientadora: __________________________
Profª Dra. Ana Maria Dyniewicz
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO........................................................................................................06
1.1 OBJETIVOS......................................................................................................07
2 REFERENCIAL TEÓRICO..................................................................................08
2.1 AUDITORIA: CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES...........................................08
2.2 O PRONTUÁRIO DO PACIENTE E SUA IMPORTÂNCIA NA AUDITORIA....12
3 METODOLOGIA.................................................................................................18
3.1 LOCAL DE ESTUDO.......................................................................................19
4 DESCRIÇÃO DO TRABALHO DA AUDITORIA................................................21
4.1 O PRONTUÁRIO NO FATURAMENTO...........................................................21
4.2 O PRONTUÁRIO NA AUDITORIA INTERNA..................................................22
4.3 A CONTA HOSPITALAR/PRONTUÁRIO NO FATURAMENTO APÓS
ANÁLISE DA AUDITORIA INTERNA.....................................................................26
5 ATRIIBUIÇÕES DA EQUIPE DA AUDITORIA INTERNA E FATURISTAS .....27
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................31
REFERÊNCIAS......................................................................................................33
ANEXOS................................................................................................................35
FLUXOGRAMA .....................................................................................................36
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RESUMO
O aumento dos custos no setor de saúde tem sido alvo de muitas mudanças na área hospitalar. Os avanços científicos e tecnológicos e a exigência dos clientes por um melhor atendimento, em todas as categorias de assistência a saúde : particulares, operadoras de saúde e SUS, são fatores que contribuem muito para este aumento. Mediante isto controlar custos passou a ser uma questão de sobrevivência para os hospitais e os mesmos estão buscando meios para controlá-los. A criação de um Serviço de Controladoria ou Auditoria Interna é hoje uma das opções mais viáveis para auxiliar neste controle. Este trabalho tem como objetivo mostrar o fluxo de um serviço de auditoria interna, em conjunto com o serviço de faturamento, de um hospital, onde foi observado as atividades diárias dos mesmos no que se refere a cobrança de uma conta/prontuário do paciente. O resultado observado é de que a análise do prontuário num setor com profissionais especializados traz efetividade de cobrança daquilo que foi utilizado pelo paciente durante sua internação, bem como evidencia problemas encontrados tanto na assistência prestada como sem serviços administrativos. Palavras-chave; auditoria, auditoria interna, prontuário do paciente.
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1 INTRODUÇÃO
O Hospital de estudo é uma empresa particular genuinamente paranaense,
tem como missão prestar serviços de qualidade e excelência ao cliente interno e
externo com ações preventivas, curativas e informativas pelo acolhimento
humanizado e o desenvolvimento científico, tecnológico e atuação de equipe
multidisciplinar. Para tanto, conta com uma equipe de 493 funcionários, entre
pessoal de apoio, enfermagem e administrativa. Possui um total de 102 leitos,
incluindo quartos e Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Também estão incluídos os
setores administrativos, entre os quais a Auditoria Interna, situada no 2º andar e
responsável pela análise da conta hospitalar de todo cliente atendido na instituição.
Esta análise se faz por meio da comparação dos registros do prontuário com
a conta pré-faturada, que é emitida a partir do momento em que o atendimento do
cliente é encerrado, na alta hospitalar. Os itens constantes da fatura são os gastos
do cliente durante o tempo de internamento, distribuídos em: diárias, taxas em geral,
equipamentos, gasoterapia, medicamentos e materiais (por meio dos lançamentos
da farmácia, separados por centro de custo), serviços de apoio, diagnose e
terapêutica, honorários médicos, entre outros.
O prontuário é a comprovação do internamento do paciente no hospital. Nele
devem estar registradas todas as ocorrências e intercorrências durante seu
internamento. Portanto, ele deve estar sempre completo.
Tem sido possível observar na análise da fatura, por meio do prontuário,
divergência de lançamentos referentes a medicamentos e materiais, que estão
relacionados com prescrição, aprazamento, checagem, evoluções e relatórios. Estes
problemas têm gerado cobranças indevidas, tanto para menos quanto para mais.
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Quando não lançadas, não se recebe pelo que se utilizou e, quando lançadas para
mais, gera glosas por parte dos convênios, sendo que as duas situações interferem
na receita do hospital, pois o cliente utiliza, mas não há retorno daquilo que
realmente utilizou.
A falta de conhecimento e de conscientização por parte dos profissionais de
Enfermagem de sua importância na elaboração dos registros do prontuário e das
contas hospitalares de forma clara e correta, gera dificuldades na efetivação do
faturamento de uma conta hospitalar.
Esta constatação trás à tona a necessidade de se realizar uma pesquisa, cujo
levantamento de dados acerca do tema poderá ser repassado aos responsáveis da
entidade estudada, a fim de elaborar planos de ação visando orientar os
profissionais de saúde envolvidos, com o objetivo de minimizar esta situação e até
mesmo sanar as dificuldades encontradas.
1.1 OBJETIVOS
Diante do exposto, os objetivos desta pesquisa foram:
Descrever, em síntese, o processo de trabalho da auditoria interna em contas
no hospital pesquisado;
Discorrer sobre atribuições dos enfermeiros auditores, auxiliares de auditoria
e faturistas.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 AUDITORIA: CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES
A auditoria é uma disciplina que se assenta em normas e regras contábeis,
mas se fundamenta especificamente na própria ética. Entende-se que o controle
exercido pela contabilidade sobre o patrimônio, as informações obtidas relativas à
estrutura e organização de uma empresa, apresentam resultados cuja exatidão é
comprovada pelas técnicas e normas da auditoria (ALMEIDA, 1996).
A auditoria é uma prática diferenciada da contabilidade e, embora utilize seus
fundamentos como base para realizar sua finalidade, tem por objetivo obter
resultados não somente contábeis, mas também administrativos, da situação
econômico-financeira do patrimônio, e, no campo médico, da qualidade dos serviços
e atendimento ofertados, além de confirmar a veracidade dos lançamentos
apresentados pela contabilidade.
O conceito de auditoria contábil, desenvolvido por Franco e Marra (2000),
oferece um ponto de partida para compreensão do que seja a auditoria, pois,
Auditoria é a técnica que consiste no exame de documentos, livros e
registros, inspeções, obtenção de informações e confirmações externas e
internas, obedecendo a normas apropriadas de procedimento, objetivando
verificar se as demonstrações contábeis representam adequadamente a
situação nelas demonstrada, de acordo com os princípios fundamentais e
normas de contabilidade de maneira uniforme (FRANCO; MARRA, 2000, p.
24).
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Este conceito tem um significado mais abrangente do que o conjunto de
palavras em seus termos, pois aborda a comprovação e fidelidade de uma situação
a ser demonstrada aos usuários, envolvendo mais que a mera conformidade de
determinado padrão.
Pode-se afirmar que a auditoria em saúde fundamenta-se essencialmente na
relação ética de profissionais e entidades, sendo uma especialidade muito recente.
Assim, busca-se dar um passo para o estudo desse assunto, evidenciando suas
implicações e destacando a urgência do seu desenvolvimento, para evitar que
algumas das ações futuras estejam sujeitas ao fracasso.
A auditoria em saúde vem para estimular a pesquisa, desafiar as
organizações, oferecer alternativas de solução de conflitos, questionar normas e
regras muitas vezes já obsoletas, partindo de uma nova visão da ética, e oferecendo
um melhor caminho para a atuação dos profissionais de saúde, baseado na
averiguação e controle constante proporcionado pela auditoria médica em saúde.
Conforme define o Conselho Regional de Contabilidade (1996), o objetivo e
finalidade da auditoria é alcançar elementos que demonstrem o controle do
patrimônio e declarem sua legitimidade e realidade, tanto por meio das fontes
internas quanto de fontes externas da empresa auditada, visando dar credibilidade a
essas informações e a realidade apresentada pela empresa. Em decorrência de
estudos já feitos, conclui-se que a auditoria é um dos meios dentre os quais a
contabilidade dispõe para atingir suas finalidades, segundo se confirmará a seguir.
A auditoria valoriza as tarefas da contabilidade, confirma sua confiabilidade
nos registros dos fatos e demonstrações apresentadas, e é necessária para fornecer
orientação administrativa aos proprietários e investidores, dar cumprimento às
obrigações legais e fiscais que incidem sobre o controle patrimonial, atestando a
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veracidade dos registros e informando as deficiências observadas (VALLS, 1994).
São informações indispensáveis para o desempenho do atendimento médico, no
consultório, nos hospitais, tanto sob a ótica individual quanto na visão do
atendimento aos preceitos públicos e privados nos quais a medicina está inserida.
Autores como Motta (1988), Almeida (1996) e o próprio Conselho Regional de
Contabilidade (1996), mencionam que, entre os principais tipos de auditoria,
encontram-se:
- Auditoria interna:
A auditoria interna é uma atividade de avaliação independente e de
assessoramento da administração, voltada para exames e avaliação da adequação,
eficiência e eficácia dos sistemas de controle, bem como a qualidade do
desempenho das áreas em relação às atribuições e aos planos, metas, objetivos e
política definida da empresa, seja qual for a sua área de atuação.
A ação da auditoria interna estende-se a todos os serviços, programas,
operações e controles existentes na empresa. Suas atividades são regulamentadas
pelas Resoluções 780/95 e 781/95, do Conselho Regional de Contabilidade (CRC,
1996).
Muito se tem falado sobre a função do auditor interno nas organizações no
Brasil. É questionada a sua real necessidade nas empresas, como uma atividade
que realmente "agregue valor" ao negócio, conseqüentemente trazendo
rentabilidade e segurança sobre as operações aos acionistas. Agregar valor é um
somatório de interesses internos e externos que possibilitam um ganho, não
necessariamente o monetário, que se bem aplicado corrobora para a gestão da
empresa como um todo.
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Outro ponto fundamental para a boa gestão dos trabalhos de auditoria interna
é necessidade de se entender a atuação e participação do auditor de forma
transparente, considerando que este profissional está ali para auxiliar os gestores no
desempenho das suas tarefas, dentro da filosofia da organização, e não como um
dificultador, que está presente apenas para apontar erros, pois gestores e auditores
são parceiros em busca de um resultado comum.
O fato é que sobre este profissional vem sendo exigida uma série de
conhecimentos diversificados para o bom desempenho das suas atividades. O
profissional ligado a esta área, além de conhecer profundamente sobre
contabilidade, deve estar voltado para outras áreas, tendo um adequado domínio de
técnicas de administração, qualidade total, marketing, organizações e métodos,
planejamento estratégico, informática, relações humanas, fluência verbal e escrita,
dentre outras.
No caso das organizações de saúde, o auditor precisa, necessariamente, ser
um profissional da área, para alcançar um bom resultado em seu trabalho. Nesse
sentido, o auditor interno deve desempenhar sua atividade com visão holística e
proativa, se antecipando aos fatos, de modo que a sua opinião seja de fundamental
importância nos rumos das organizações.
- Auditoria externa:
A auditoria externa tem como objetivo o exame normal das demonstrações
financeiras pelo auditor independente, para a emissão de um parecer sobre a
adequação com os princípios fundamentais da contabilidade. Esse tipo de auditoria
tem sua regulamentação por meio das normas emitidas pelos órgãos de
relacionamento do auditor, quais sejam: a CVM – Comissão de Valores Mobiliários;
o CRC – Conselho Regional de Contabilidade; o IBRACON – Institutos de Auditores
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Independentes do Brasil. Como se vê, a auditoria interna e externa estão voltadas
para o controle interno como ponto inicial de seus exames e produzem sugestões de
melhorias para as falhas/deficiências detectadas.
2.2 O PRONTUÁRIO DO PACIENTE E SUA IMPORTÂNCIA NA AUDITORIA
Segundo descrevem Motta, Leão e Zagatto (2005, p. 131), “o registro de toda
e qualquer atividade é uma obrigação que faz parte do cotidiano de todos os
profissionais que trabalham na área de saúde”. E, nesta área, destaca-se o
chamado prontuário do paciente.
Este, bem como as fichas clínicas utilizadas no seu atendimento, compreende
um conjunto de documentos padronizados, contendo informações baseadas em seu
relato, na anamnese, nos acontecimentos e situações que se referem à sua saúde e
à assistência que lhe é prestada. Trata-se de um documento de caráter legal,
sigiloso e científico, e que possibilita a comunicação entre os integrantes da equipe
multiprofissional que o atende, permitindo que lhe seja dada a continuidade da
assistência prestada. Considerando que os procedimentos são incontroversos e a
necessidade do registro é indispensável, então, a descrição encontrada nos
prontuários deve refletir a própria qualidade do serviço. (NOGUEIRA, 2007)
Além da grande quantidade de informações contidas nos prontuários dos
pacientes, conforme Tanji (2004), um dos fatores que se impõem, na realização do
prontuário, é a necessidade de que ele seja elaborado de forma legível, clara, cujas
informações sejam descritas com o cuidado, para evitar a possibilidade de trazer até
mesmo danos irreversíveis para o paciente.
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Para garantir a integridade das informações compartilhadas por toda a equipe
que presta assistência ao paciente, a cada dia o prontuário vem sendo aprimorado e
as empresas estão se dedicando cada vez mais a utilizar os meios informatizados
para a coleta, preservação e inserção de informações.
Hoje, a figura do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é uma realidade nas
diferentes instituições de saúde. Suas principais vantagens são: redução de custos,
melhoria da qualidade do atendimento ao paciente, quando comparado aos registros
em papel, além de trazer cuidados no que se refere a questões éticas e legais
inerentes ao prontuário do paciente (PIRES, 2003)
Para isso, a prática digital dispõe hoje de ferramentas e instrumentos que
podem apoiar a organização e a administração dos consultórios, a captura,
armazenamento e o processamento das informações do paciente, assim como os
procedimentos e orientações terapêuticas prescritas.
Por isso, as sociedades normatizadoras e reguladoras dos profissionais da
saúde têm se preocupado com estas questões, e quanto aos cuidados referentes à
disponibilidade, à integridade, a confidencialidade e a privacidade. São dados que,
ao serem normatizados, precisam se apresentar de forma transparente,
possibilitando sua adequação, inserção de dados, conferência, que são itens de
suma importância quando se trata de auditoria médica e de enfermagem.
O prontuário é fundamentado em um conjunto de documentos ordenados, que
se originam em várias fontes, destinando-se a conter registro dos cuidados
profissionais prestados ao paciente. Seu propósito essencial é servir ao paciente, à
instituição, aos profissionais de saúde, uma vez que, a curto espaço de tempo e com
maior precisão, pode oferecer o conhecimento acerca do indivíduo arrolado no
prontuário (VALLE; TELLES, 2003).
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Sob os preceitos éticos, destaca-se o fato de que o prontuário pertence ao
paciente, porém, cabe ao médico, aos diretores clínicos e técnicos, a
responsabilidade de guardar esses documentos, conforme afirma Nogueira (2007).
O paciente tem o direito inalienável de que as informações que nele são descritas
sejam registradas adequadamente.
Conforme referem Valle e Telles (2003), o hospital é responsável pelo
preenchimento completo e correto do prontuário de cada paciente e os seus
administradores têm essa responsabilidade compartilhada com os profissionais de
saúde, no que diz respeito à manutenção correta e completa das atividades
ocorridas com o paciente durante sua estadia na unidade.
Conforme a Resolução do Conselho Federal de Medicina - CFM nº. 133/89, o
prontuário é um documento de manutenção permanente. Caso necessário, o
prontuário pode ser utilizado pelos interessados, como documento legal, de prova,
durante um prazo de 20 (vinte) anos, que produz efeitos adequados, se necessário,
quando inserido em ações que possam ser impetradas diante do Poder Judiciário.
Por isso, todos os documentos originais que integram o prontuário devem ser
guardados pelo prazo mínimo de dez anos, a partir da data do último registro
efetuado. Após este prazo, o prontuário poderá ser substituído por sistemas de
registro que possam garantir a restauração de todas as informações que estão ali
anotadas (NOGUEIRA, 2007).
O registro dos dados precisa ser correto e sem omissões. Também é
necessário apresentar dados reais nos aspectos gramaticais e ortográficos; nos
termos enunciados, para valorizar as informações. Vale mencionar que registros
bem formulados refletem não apenas a qualidade do serviço prestado, mas também
critérios adequados para os fins ético-legais (TANJI, 2004, p. 17).
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Todo cuidado com o prontuário é necessário, considerando que, nos dias
atuais, com o surgimento das diversas especialidades clínicas, evidenciam-se
grandes quantidades de informações e fazem com que esse prontuário seja
manipulado por diferentes equipes de profissionais envolvidos no cuidado do
paciente.
Hoje, a prática médica digital é exigência da sociedade da informação,
facilitando o armazenamento e, posteriormente, o processamento das informações
do paciente. Nestes termos, o prontuário deve ser compreendido pelos mais
diversos profissionais, na continuidade do tratamento de um paciente e sua
legibilidade é exigida no Código de Ética das profissões da área da saúde.
Conforme expõem Pires et al. (2003, p. 733), enquanto a Resolução
1.638/2002 define o prontuário médico, a Resolução 1.639/2002 do Conselho
Federal de Medicina, em seu Artigo 1º, aprova as “Normas Técnicas para o Uso de
Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico”,
possibilitando a elaboração e o arquivamento de prontuário em meio eletrônico
De acordo com Tanji (2004), os dados referentes à conduta, tratamento e
evolução do paciente devem ser claros, concisos e completos, além de incluir
detalhes do atendimento. Quando elaborado manualmente, sua escrita necessita ser
legível e, caso não se consiga ler as anotações feitas no prontuário, deve-se pedir
esclarecimento para se tornar inteligível.
Os documentos emitidos de forma ilegível se constituem um grande problema
na área da saúde, conforme se verifica em relatos de médicos, trabalhadores em
farmácia, familiares, entre outros. Como exemplo, Rebello et al. (2007) afirmam que
a troca de medicamentos, alteração de dosagem ou via de administração podem
causar danos graves ao paciente.
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O médico auditor, assim como os enfermeiros que se dedicam a este mister,
também tem grande responsabilidade no critério investigativo do prontuário do
paciente, e suas obrigações são regidas pelo Código de Ética Médica e Código de
Ética de Enfermagem e definições dadas acerca do tema, pelos Conselhos Federal
e Regional de medicina, bem como pelos Conselhos Federal e Regional de
Enfermagem.
Além do próprio prontuário do paciente, com informações registradas quanto
ao seu tratamento, há também o prontuário contábil, que destaca todos os tipos de
custos e cobranças dos procedimentos médico-hospitalares.
Como afirmam Motta, Leão e Zagatto (2005, p. 137) “A análise realizada pela
auditoria médica e de enfermagem somente é efetiva se for analisado o prontuário
do paciente”. Essa atividade médica e de enfermagem vem se desenvolvendo nas
organizações, visando assegurar a presença da qualidade na assistência médica e
de enfermagem ofertada e prestada, cuidado este que se iniciou a partir do Sistema
Único de Saúde, sendo regulamentado pela Resolução CFM nº. 1.614/2001.
Sem dúvida, a utilização das ferramentas e instrumentos da informática no
processo do atendimento de pacientes auxilia os profissionais da área da saúde a
melhorarem a cada dia, a prática de sua profissão, facilitando a coleta e o
armazenamento das informações, a tomada de decisão, a busca da terapêutica mais
adequada, a troca de informações entre profissionais, instituições e pacientes, bem
como sua atualização.
A prática e utilização dos sistemas de informações trazem à tona a
necessidade de se regular cada vez mais o uso da tecnologia, a fim de usufruir seus
benefícios e impedir os efeitos indesejados, levando em conta critérios tais como:
aspectos éticos e legais, a utilização do prontuário eletrônico, com autenticidade,
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integridade, confidencialidade, privacidade, auditabilidade, assinatura eletrônica e
guarda adequada de documentos.
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3 METODOLOGIA
Este estudo objetivou analisar algumas das ações da auditoria, aliadas aos
procedimentos médicos e de enfermagem, que precisam ser exercidos diante da
complexa administração hospitalar, considerando que, a medicina e a enfermagem,
o atendimento à população, as práticas hospitalares, seja qual for seu foco ou
especialidade, precisam se ater fundamentalmente aos preceitos da ética
profissional, da responsabilidade social e da qualidade, inclusive no controle de
materiais, de recursos humanos, da contabilidade, uma vez que, ao se realizar
serviços voltados para a preservação da vida, também neles estão inseridos os
próprios custos dos serviços que, muitas vezes, são imensuráveis de forma precisa,
mas que, dentro dos seus preceitos de qualidade também estão inseridos tempo,
trabalho, produtos e serviços.
Entende-se que este estudo pode dar sua contribuição para a qualidade dos
serviços e da atenção à saúde praticada nos consultórios e entidades hospitalares, e
em especial no Hospital em estudo, buscando a melhoria da qualidade que precisa
estar presente em todo o relacionamento humano, ofertando respostas, contribuindo
para a visão relevante da transparência e lisura nos procedimentos médicos, de
enfermagem e contábeis e tendo participação integrante do local, tempo e hora
vividos pelos profissionais ali atuantes.
O método utilizado na elaboração do presente trabalho foi o de pesquisa
estudo de caso retrospectivo, baseado na construção teórica e legislativa, sendo
analisado à luz de estudiosos contemporâneos, visando abordar um panorama geral
de sua extensão e aplicabilidade, aplicados por uma auditoria retrospectiva realizada
em um hospital.
Além da pesquisa bibliográfica, por meio de artigos, livros, legislações e obras
que forem relevantes, foi feita uma descrição da rotina de trabalho da auditoria
interna e faturamento, no que se refere à fatura hospitalar. Este processo é
necessário para uma melhor adequação da fatura hospitalar, uma vez que são
vários os problemas existentes na elaboração da mesma: prontuário, problemas de
digitação de materiais e medicamentos, tanto por problemas de sistema como de
recursos humanos com erros como o número de registro do paciente incorreto, o
número de lançamentos de materiais e medicamentos não correspondendo ao que
está registrado em prontuário.
O estudo justifica-se desde sua base, considerando a correta cobrança do
que foi dispensado durante o tratamento do paciente, dentro da indispensável
qualidade e ética a ser aplicada junto às vidas humanas que ali buscam
atendimento.
3.1 LOCAL DE ESTUDO
O hospital em estudo tem um total de 102 leitos, dos quais 71 leitos são de
unidades de internação e 31 leitos de UTI.
Atende a convênios e particulares, totalizando em média 1050 atendimentos
mês em ambulatório e 570 internamentos.
Seu Centro Cirúrgico conta com 06 salas cirúrgicas, destinadas a cirurgias de
pequeno, médio e grande porte. Conta com uma sala de recuperação pós-
anestésica, com capacidade para 04 pacientes. Realiza-se uma média de 500
cirurgias/mês.
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Tem em seu quadro funcional um total de 493 funcionários, sendo 203
administrativos, na enfermagem um total de 290 funcionários, e ainda conta com 11
prestadores de serviços.
A equipe de enfermagem está composta de 36 enfermeiros (as), 241 técnicos de
enfermagem e 13 auxiliares de enfermagem. Como função dos (as) enfermeiros (as)
temos: Direção de Enfermagem, Chefia de setores e Supervisão. Na função de
Enfermeiros (as) Auditores têm 03 profissionais. Também compõe a equipe de
auditoria uma técnica de enfermagem.
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4 DESCRIÇÃO DO TRABALHO DA AUDITORIA
O processo da fatura da conta hospitalar começa no faturamento, segue para a
auditoria e então retorna ao faturamento. Abaixo segue a descrição desse processo.
4.1 O PRONTUÁRIO NO FATURAMENTO
No faturamento, o processo é dividido entre as contas de paciente com alta
e/ou parciais de internamentos, tanto de pacientes de convênios ou particulares.
Fase A – Recebimento das contas com altas e/ou parciais
Os prontuários são entregues no faturamento pela Secretaria de Enfermagem
das unidades de internação e da UTI, após a alta do paciente ou por período de
tempo de internação;
Funcionário do faturamento recebe os prontuários e confere os documentos,
mediante check list;
Após o recebimento os prontuários são distribuídos aos colaboradores;
O colaborador aglutina e ordena todos os documentos que foram gerados
durante o período de internação;
Os faturistas solicitam ao setor de internamento o envelope destinado a guarda
dos documentos do prontuário, que já estão devidamente identificados com
etiqueta dos dados do paciente;
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Os faturistas solicitam aos demais serviços (setor de guias, centro cirúrgico,
apoio e diagnose que são terceirizados) todos os documentos do paciente
referente àquela internação.
Fase B – O pré faturamento da conta hospitalar
O faturista após reunir todos os documentos do prontuário necessários
(prescrições, pedidos e laudos de exames, pedidos de consulta, descrições
cirúrgicas, gráfico anestésicos, controles de materiais especiais,
órteses/próteses, controle de refeições, guias de diárias e outras liberações –
de acordo com cada convênio, etc) dá início ao processo de pré-faturamento
da conta hospitalar;
A pré-fatura da conta hospitalar é realizada de acordo com as tabelas
contratadas entre o hospital e cada convênio.
Na folha número um desta pré fatura, o faturista descreve as situações que se
encontram em pendências (guias de diárias, liberações de procedimentos,
liberações de materiais especiais/órteses/próteses, documentos de
terceirizados, entre outros);
As pré-faturas são encaminhadas para a auditoria interna, através de listagem
em duas vias, diariamente quantas vezes forem necessárias.
4.2 O PRONTUÁRIO NA AUDITORIA INTERNA
Observa-se a necessidade da análise da conta hospitalar.
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Fase A: Recebimento das contas hospitalares/prontuários na Auditoria interna
As contas hospitalares/prontuários são recebidas e conferidas com a listagem
emitida pelo faturamento (nome do paciente, data internação/alta/parcial,
convênio e valor da pré-fatura);
As duas vias são assinadas, datadas e colocadas o horário do recebimento
sendo que uma das vias fica para a Auditoria Interna e a outra é devolvida
para o setor de Faturamento;
Após, as contas hospitalares/prontuários são registrados em uma planilha, no
computador, onde consta dados como nome do paciente, registro, data de
internamento/alta, valor da fatura, número da fatura, nome do convênio; data
da devolução ao faturamento;
Depois de realizado o registro das contas hospitalares/prontuários, são
separados por convênios e arquivados em um armário, onde consta nas
prateleiras o nome dos convênios com maior número de atendimento (os de
menor número são arquivados numa mesma prateleira);
As contas hospitalares/prontuários são analisadas pelas enfermeiras de
acordo com a data de entrega das faturas aos convênios;
Fase B: Rotina de análise das contas hospitalares/prontuários na Auditoria
interna
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As enfermeiras, já sabendo quais são as datas de entrega, pegam do
armário as contas hospitalares/prontuário, uma por vez e iniciam o
processo de análise;
O processo de análise consiste em fazer, em uma planilha, o registro de
todos os materiais descartáveis e medicamentos gastos pelo paciente,
através dos registros em prontuários conforme prescrição médica e do
enfermeiro, relatórios da equipe de enfermagem e também de registros de
outros serviços (diagnose e terapêutica). Estes registros devem ser feitos
na planilha diariamente;
Caso tenha procedimentos em Centro Cirúrgico, também é feita a análise
dos registros do anestesista (gráfico anestésico), do cirurgião (descrição
de cirurgia) e relatórios de enfermagem (impresso onde consta espaço
próprio);
Após isso é feita a comparação destes gastos com o que consta na pré
fatura, sendo que os que não correspondem são corrigidos tanto para
mais como para menos;
Além dos gastos com medicamentos e materiais descartáveis existem
outras cobranças em pré-fatura que são analisadas como: diárias,
gasoterapia, equipamentos, taxas em geral, materiais especiais/
órteses/próteses, hemoterapia, honorários, exames em geral, fisioterapia,
Centro Cirúrgico. Todos estes itens são analisados de acordo com os
contratos firmados entre o hospital e cada convênio;
São também comparadas as guias de liberações de diárias,
equipamentos, materiais especiais/órteses/próteses, serviços de análise,
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diagnose e terapêutica, estes também cobrados de acordo com o que
cada convênio determina, também já sendo acertado anteriormente
através do contrato;
Os itens a serem corrigidos que não constam na pré fatura são registrados
em uma folha de Check List;
Realizadas todas as etapas de análise da conta hospitalar, o enfermeiro
que faz a análise assina e coloca a data que foi realizado a análise, bem
como dá nota a conta (de 01 a 10), tanto na primeira folha da pré fatura
bem como na folha de check list, isto caso tenha tido necessidade de
anexá-la;
Obs: está nota serve para se ter noção da complexidade da conta. Ela é feita
através de pontos (1) para itens pré-estabelecidos pela equipe, que são
somados conforme conste do prontuário. Estes itens são:
i. Numero de diárias;
ii. Dificuldade de leitura do prontuário;
iii. Número acima de 02 punções venosas;
iv. Gasoterapia;
v. Curativos;
vi. Aspirações;
vii. Nutrição especial;
viii. Procedimentos cirúrgicos;
ix. Procedimentos invasivos;
x. Materiais especiais/órteses/próteses.
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Feito isso é registrado, por dia, em um livro ata, as contas
hospitalares/prontuários que estão prontas para serem devolvidas ao
faturamento para correção. No livro consta: inicial do nome de quem
analisou a conta, nota da conta, nome do paciente, valor da pré fatura,
nome do convênio, nome do funcionário do faturamento e/ou da auditoria
que esta devolvendo a conta hospitalar/prontuário ao faturamento.
Ao final de cada dia, após o registro em livro, é realizado o registro de
baixa das contas na planilha do computador.
4.3 A CONTA HOSPITALAR/PRONTUÁRIO NO FATURAMENTO APÓS ANÁLISE
DA AUDITORIA INTERNA
O faturamento recebe a conta hospitalar/prontuário e registra este
recebimento;
O faturista faz as correções de acordo com os registros da auditoria
interna;
O faturista prepara a fatura e anexa todos os documentos necessários
para o envio da mesma ao convênio.
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5 ATRIIBUIÇÕES DA EQUIPE DA AUDITORIA INTERNA E FATURISTAS
São atribuições do enfermeiro auditor:
I. Receber do faturamento os prontuários com as pré-faturas;
II. Registrar o recebimento das faturas em planilha própria;
III. Distribuir os prontuários/contas no armário, conforme as divisões por
convênios, em ordem crescente de data de recebimento;
IV. Controlar o cronograma de entrega das faturas aos diversos convênios;
V. Analisar os prontuários/contas por data de recebimento, auditoria externa em
loco, e data de entrega aos convênios;
VI. Realizar análise do prontuário anotando, em uma planilha de gastos própria,
materiais e medicamentos gastos e após comparar com o que está cobrado em
fatura. Fazem parte desta análise:
guias/senhas, diárias, taxas, gasoterapia, medicamentos, materiais,
equipamentos, hemocomponentes, serviços auxiliares de diagnose e terapia,
nutrição, procedimentos cirúrgicos, honorários médicos, materiais de alto
custo, sendo os lançamentos cobrados por centro de custo.
VII. Encaminhar as divergências encontradas ao médico auditor no que se refere a
equipe médica ;
VIII. Encaminhar as divergências encontradas a direção de enfermagem no que se
refere a equipe de enfermagem;
IX. Encaminhar as divergências encontradas relacionadas aos serviços
terceirizados;
X. Realizar treinamentos e orientações com setores específicos;
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XI. Acompanhar o trabalho do (a) auxiliar de auditoria (técnico de enfermagem);
XII. Realizar levantamento dos problemas encontrados dos diversos setores e
repassá-los aos seus responsáveis;
XIII. Realizar recursos de glosas técnicas e científicas, quando se fizer necessário;
XIV. Acompanhar a visita da auditoria externa em loco
XV. Manter o bem relacionamento com todos os serviços;
XVI. Registrar no livro protocolo as contas auditadas que deverão ser enviadas ao
faturamento bem como registrar a saída em planilha;
XVII. Encaminhar as contas/prontuários ao faturamento;
XVIII. Apoiar tecnicamente à Direção do Hospital no que se refere a análise de
contratos e pacotes;
XIX. Comunicar aos setores envolvidos quando houver alterações contratuais entre
Hospital e Operadoras de Saúde.
São atribuições do auxiliar de auditoria (técnico de enfermagem)
I. Receber do faturamento os prontuários com as pré-faturas;
II. Analisar os prontuários/contas por data de recebimento, auditoria externa em
loco, e data de entrega aos convênios;
III. Realizar análise do prontuário anotando, em uma planilha de gastos própria,
materiais e medicamentos gastos e após comparar com o que está cobrado
em fatura. Fazem parte desta análise:
guias/senhas, diárias, taxas, gasoterapia, medicamentos, materiais,
equipamentos, hemocomponentes, serviços auxiliares de diagnose e
terapia, nutrição, sendo os lançamentos cobrados por centro de custo.
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IV. Comunicar as enfermeiras auditoras das divergências encontradas
relacionadas a equipe médica;
V. Comunicar as enfermeiras auditoras das divergências encontradas
relacionadas a equipe de enfermagem
VI. Comunicar as enfermeiras auditoras as divergências encontradas
relacionadas aos serviços terceirizados;
XX. Registrar no livro protocolo as contas auditadas que deverão ser enviadas ao
faturamento;
XXI. Encaminhar as contas/prontuários ao faturamento.
São atribuições do faturista
I. Controlar diariamente altas e pacientes com longa permanência;
II. Receber ou retirar os prontuários de alta e longa permanência na Secretaria
de Enfermagem das Unidades de internação e UTI;
III. Realizar conferência dos documentos do prontuário através do check list (
prescrições médicas e de enfermagem, relatórios de enfermagem, laudos de
exames, pedidos de consulta, e outros que se fizeram necessário)
IV. Solicitar ao setor de internamento envelope com documentos de internação
do paciente para vincular ao prontuário;
V. Solicitar ao setor de guias todas as guias referentes ao internamento do
paciente;
VI. Anexar documentos em geral de acordo com dados pré-lançados no sistema
na conta do paciente: documentos referentes aos serviços de diagnose e
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terapia ( pedidos e laudos de exames, etc.), documentos de procedimentos
cirúrgicos (quando houver), etc;
VII. Pré faturar a conta hospitalar: lançar em sistema, através do registro do
paciente as cobranças necessárias de acordo com contratos entre hospital e
operadoras de saúde, que forem observadas após leitura do prontuário.
Fazem parte destes lançamentos:
Diárias, taxas, gasoterapia, equipamentos, serviços auxiliares de diagnose e
terapia, nutrição, sendo os lançamentos cobrados por centro de custo;
VIII. Solicitar aos serviços terceirizados documentos referentes ao internamento do
paciente, caso tenha sido realizado ( quando observado pelo faturista na
leitura do prontuário);
IX. Realizar listagem das pré faturas ( em duas vias) e enviar diariamente,
quantas vezes for necessário, ao serviço de auditoria interna;
X. Controlar o cronograma de entrega das faturas aos diversos convênios;
XI. Receber da auditoria interna as contas/prontuários para serem realizadas as
devidas correções;
XII. Corrigir as pré faturas;
XIII. Agrupar todos os documentos necessários para o envio da fatura aos
convênios, sempre respeitando cronograma de entrega das mesmas;
XIV. Montar o prontuário respeitando a sequ.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Auditoria Interna ainda é novidade para muitos hospitais. Para muitos
administradores hospitalares não ficou claro que criar um serviço com uma equipe
de profissionais especializados é uma das melhores opções quando se trata de
controlar custos e melhorar a qualidade da assistência prestada. Neste trabalho
pudemos visualizar esta afirmação.
Como pontos positivos no serviço de auditoria com a pré análise da fatura
podemos citar:
Custos: Em se tratando de custos observamos que há uma maior efetividade
do pagamento de itens de uma conta hospitalar com o trabalho de
conferência antes do envio da mesma para as operadoras de saúde, pois
com a pré-análise evidenciam-se erros de digitação, fazem-se cobranças de
acordo com o contrato firmado entre as partes envolvidas.
Qualidade da assistência ao paciente: Outro fator importante é a qualidade da
assistência prestada, pois através da leitura do prontuário, pode-se visualizar
a assistência prestada, conseguindo auxiliar na melhoria dos serviços através
de treinamentos.
Podemos citar como dificuldades e/ou problemas encontradas, dentro de um
hospital, para a realização de um serviço de auditoria interna:
O fato de que alguns profissionais médicos tem dificuldade em aceitar a
“imposição” da burocratização do seu trabalho, e de ter que justificar suas
opções clinicas, fatos estes antes não necessários.
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Também a equipe de enfermagem tem dificuldade em entender que do
“cuidar” também faz parte os controles de gastos e custos.
Outra dificuldade encontrada é o consenso das divergências de cobrança
entre o hospital e as operadoras de saúde, sendo que um dos fatores que
contribui para isto é a falta de padronização de procedimentos em auditoria.
Como problema encontrado no serviço de auditoria interna é o não
envolvimento com todos os processos internos, ativa ou passivamente, que
por se tratar de um serviço onde se tem uma visão global da instituição tem
condições de visualizar problemas futuros.
Como sugestão para que o serviço de auditoria interna possa desenvolver
com mais facilidade suas funções:
Capacitação de outros serviços., que pode ser através de treinamentos onde
o público alvo sejam a equipe de enfermagem e a equipe administrativa do
faturamento onde o tema seja o prontuário do paciente, desde seu correto
preenchimento a interpretação do mesmo no que se refere a cobrança em
fatura.
Integração dos enfermeiros da assistência com o serviço de auditoria interna,
tendo como obrigatório quando da contratação destes profissionais, um
estágio de 02 dias no serviço de auditoria interna, antes de assumirem a
assistência, onde terão as noções básicas referentes a relação entre
prontuário e fatura hospitalar.
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REFERÊNCIAS
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MOTA, A.L.C.; LEÃO, E.; ZAGATTO, J.R. Auditoria médica no sistema privado. Abordagem prática para organizações de saúde. São Paulo: Iatria, 2005. MOTTA, J.M. Auditoria: princípios e técnicas. São Paulo: Atlas, 1988.
NOGUEIRA, C.S. Prontuário médico. 2007. Disponível em:
<http://www.unimes.br/aulas/procedimentos_basicos_em_medicina/prontuario_medico.html. Acesso em: 11 maio 2010. PIRES, F. A. et al. Prontuário eletrônico: aspectos legais e situação atual. Revista da Sociedade de Cardiologia Estado de São Paulo. v. 13, n. 6, p. 730-735, nov./dez., 2003. REBELLO, F. B. B. et al. Documentos legíveis: direito do cidadão, dever do Médico. 2007. Disponível em: <http://geocities.yahoo.com.br/filomenarebello/letradomedico.htm. Acesso em: 10 maio 2010. TANJI, S. et al. A importância do registro no prontuário do paciente. Enfermagem Atual. p. 16-20, nov./dez. 2004.
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VALLE, S.; TELLES, J.T. Bioética, biorrisco. Abordagem Transdisciplinar. Rio de Janeiro: Interciência, 2003. VALLS, A.L.M. O que é ética. 9 ed. São Paulo: Brasiliense, 1994
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ANEXOS
FLUXOGRAMA DO TRABALHO DA AUDITORIA FATURAMENTO AUDITORIA CONVÊNIOS
Inicio
Recebimento ou retirada dos prontuários na Secretaria de Enfermagem (unidades e UTI)
Conferência de prescrições e outros documentos com check list
Com
Pendência ? sim
Não
Regularizar pendência
Pré faturar a conta
Encaminhar conta/prontuário para a auditoria
Receber a conta/prontuário do faturamentp
Conferir com lista, registrar em planilha e
armazenar
Observar cronograma de entrega das operadoras para auditar
Itens não cobrados em fatura devem ser informados através de check list próprio
Protocolar em livro e devolver para o faturamento
Auditar prontuário e comparar gastos cobrados em pré fatura
Recebimento da Remessa das Faturas
Fim
Receber e corrigir fatura conforme informações da auditoria interna
Regularizar pendências
Verificar pendências
Fechamento e emissão de fatura, remessa/NF e envio a operadora
de saúde
Existe Pendência ?
Não
Envio do prontuário ao SAME
sim