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Temasde PediatriaNúmero 81 - 2005

Atualização no Diagnóstico e Tratamento

Sepse Grave e Choque Sépticoem Pediatria

993.64.02.00.9EE.RO/ON

4 NESTLÉ - Nutrição Infantil

1NESTLÉ - Nutrição Infantil

TEMASDE PEDIATRIA

NÚMERO 81

Atualização noDiagnóstico e Tratamento


2 0 0 5

Dra. Cristina Malzoni Ferreira Mângia – Médica Assistente e Vice-coordenadorados Programas de Residência Médica e Pós - Graduação Lato Sensu em CuidadosIntensivos Pediátricos do Departamento de Pediatria da Universidade Federal deSão Paulo – Escola Paulista de Medicina. Mestre em Pediatria pela UniversidadeFederal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Pós- graduanda em doutoramentopela Universidade Federal de São Paulo.

Prof. Dr. Werther Brunow de Carvalho – Professor Livre-Docente, Coordenador dosProgramas de Residência, Pós - Graduação Lato Sensu e Strito Sensu, Chefe do setorUnidade de Cuidados Intensivos Pediátricos da Disciplina de EspecialidadesPediátricas do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo –Escola Paulista de Medicina.


O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista dos autores.

Endereço para correspondência:

Dra. Cristina Malzoni Ferreira MângiaRua dos Otonis, 880 apto 83

Vila Clementino – São Paulo – SP – BrasilCEP: 04025-002

e-mail: [email protected]


ÍNDICE

1 – Introdução .............................................................................. 5

2 – Epidemiologia ........................................................................ 5

3 – Fatores Predisponentes ........................................................... 6

4 – Terminologia Diagnóstica ....................................................... 6

5 – Estadiamento ........................................................................ 11

6 – Fisiopatologia ....................................................................... 11

7 – Distúrbios Hemodinâmicos .................................................. 15

8 – Distúrbios Hemostáticos ....................................................... 19

9 – Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas ........................... 20

10 – Definições e Metas Terapêuticas ........................................... 22

11 – Padrão temporal ................................................................... 24

12 – Patogenia e Antibioticoterapia .............................................. 27

13 – Exames Subsidiários ............................................................. 32

14 – Diagnóstico por Imagem ...................................................... 34

15 – Princípios de Tratamento no Choque Séptico Pediátrico ....... 34

16 – Princípios de Tratamento no Choque Séptico Neonatal ........ 48

17 – Terapêuticas associadas ........................................................ 51

18 – Outras terapêuticas na sepse grave ....................................... 55

19 – Suporte Nutricional .............................................................. 55

20 – Complicações ...................................................................... 60

21 – Prognóstico .......................................................................... 61


1 – INTRODUÇÃO

Os termos sepse grave e choque sépti-

co referem-se a uma resposta inflama-

tória sistêmica deflagrada como parte

da resposta corporal a uma infecção

documentada ou suspeita e são causas

comuns de morbidade e mortalidade

em doentes criticamente enfermos. Em

2002, o American College of CriticalCare Medicine, com a colaboração de

inúmeros pesquisadores mundiais, ela-

borou um guia para manejo clínico e

hemodinâmico de neonatos e crianças

com choque séptico. O objetivo final

era estabelecer através do guideline a

boa prática clinica no manejo do cho-

que séptico na criança e, em última

análise, melhorar seu prognóstico.

A identificação da infecção, o uso pre-

coce de antibióticos, o efetivo controle

do foco infeccioso, a terapia hemodi-

nâmica dirigida por metas, o controle

da glicemia e a prevenção das compli-

cações são hoje os pontos cruciais na

condução do doente com sepse grave e

do choque séptico. Outras questões re-

lacionadas ao manejo do choque resis-

tente a catecolaminas e a identificação

da insuficiência adrenal relativa levan-

do à reposição de corticóides vêm re-

sultando em melhora da sobrevida des-

tes doentes.

O objetivo desta revisão é atualizar o

médico pediatra com relação às boas

práticas clínicas que desde então, vêm

sendo estabelecidas na literatura para o

manejo do choque séptico e da sepse

grave em pediatria.

2 – EPIDEMIOLOGIA

Apesar da expansão das pesquisas so-

bre a etiologia, patogênese e tratamento

da sepse grave, ainda é pequeno o co-

nhecimento sobre a epidemiologia em

crianças. Um recente estudo (Watson et

al, 2002), revendo todas as internações

pediátricas em sete estados norte ame-

ricanos constatou que 9675 pacientes

com critérios de sepse grave foram in-

ternados durante o ano de 1995 (0,56

casos por 1000 habitantes). A incidên-

cia de sepse grave foi maior em lactentes

jovens (5,16 por 1000 habitantes) e pe-

quena em crianças maiores (0,20 por

1000 habitantes). A incidência foi 15%

maior em pacientes do sexo masculino

(0,60 versus 0,52 por 1000 habitantes,

P < 0,001). A mortalidade hospitalar foi

de 10,3%, sendo que em 50% dos ca-

sos os doentes apresentavam uma do-

ença de base e 23% eram neonatos com

baixo peso. As infecções mais comuns

foram respiratórias (37%) e bacteremia

primaria (25%). O tempo de internação

médio foi de 31 dias. O microorga-

nismo infectante mais freqüênte foi o

Staphylococcus (17,5%). As infecções

fúngicas sistêmicas foram mais freqüen-

tes na presença de uma co-morbidade

(14,9%).

No Brasil, no período compreendido

entre 1998 a junho de 2005, houve

202.192 mil internações por sepse em

crianças (faixa etária entre 0 a 19 anos)

com 20% de mortalidade.

Um estudo multicêntrico conduzido

entre 1995 a 1998 pela Unidade de


Cuidados Intensivos Pediátricos (UCI) da

Universidade Federal de São Paulo ve-

rificou que em 1536 internações o diag-

nóstico de choque séptico admissional

esteve presente em 187 doentes sendo

que a mortalidade do grupo foi de 39,6%,

com tempo médio de internação na UCI

de 11 dias.

3 – FATORESPREDISPONENTES

Fatores ambientais e genéticos estão

associados com reduzida função imune

predispondo as crianças ao desenvolvi-

mento de sepse e choque séptico. Estes

fatores incluem idade (prematuridade,

período neonatal, idade abaixo de 1 ano),

neoplasias e tratamento com drogas

quimioterápicas, transplantados sob tra-

tamento com drogas imunossupressoras,

deficiências imunes primárias (em geral,

níveis baixos de complemento, hipoga-

maglobulinemia, doença granulomatosa

crônica e outras), imunodeficiência ad-

quirida (neutropenia, linfopenia e

desativação monocitária) e desnutrição.

O uso prolongado de cateteres e medi-

cina invasiva também são fatores

predisponentes à sepse grave e choque

séptico. (tabela 1)

Tabela 1. Fatores predisponentes para sepse e choque séptico em pediatria

• Pneumonia

• Diarréia

• Desnutrição

• Idade menor que 1 ano

• Epiglotite

• Bronquiolite

• Meningite

• Artrite

• Celulite

• Doença crônica (Diabetes mellitus,

doença hepática, imunodeficiên-

cia, insuficiência renal crônica)

• Grande Queimado

• Trauma

• Imunossupressão (QT, radiação, corti-

costeróide, droga imunossupressora)

• Doença pulmonar crônica

• Presença de cateteres

• Procedimentos invasivos

• Antibioticoterapia Prévia

• Cirurgia Prévia

• Antecedente Esplenectomia

• Úlcera de Estresse

• Ruptura de Membrana Amniótica

4 – TERMINOLOGIADIAGNÓSTICA

Em 1992, uma reunião de especialistas

coordenada pelo “American College of

Chest Physians/Society of Critical CareMedicine“ propôs uma unificação con-

ceitual para síndrome da resposta infla-

matória sistêmica (SRIS), sepse e sua evo-

lução para choque séptico, incluindo um


guia conceitual sobre disfunção de múl-

tiplos órgãos e sistemas (DMOS) primária

e secundária. A reunião teve por objetivo

tentar padronizar estes conceitos para

facilitar a detecção da doença o mais

precocemente possível de acordo com

sua apresentação clínica e relacionando-

a com a fisiopatologia da resposta infla-

matória e assim possibilitar intervenção

terapêutica precoce. (tabela 2).

Tabela 2. Definições para sepse de acordo com consenso de 1992 do AmericanCollege of Chest Physicians (ACCP)/Society of Critical Care Medicine (SCCM)

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS) – SRIS é o triggerde uma resposta inflamatória localizada ou generalizada à infecção, trauma,queimadura ou processos inflamatórios estéreis, como a pancreatite aguda. Émanifestada por dois ou mais critérios abaixo:1. Temperatura: > 38°C ou < 36°C2. Frequência Cardíaca: > 90 bpm3. Frequência Respiratória: > 20 mr/min ou hiperventilação verificada pela paCO2

< 32 torr4. Leucócitos: > 12000 cel/mm3, < 4000 cel./mm3, ou > 10% formas jovens (bastão).

SEPSE (SRIS + INFECÇÃO) – é a síndrome da resposta inflamatória sistêmicaassociada à infecção. O diagnóstico de sepse requer pelo menos dois critérios deSRIS associados à infecção. Sinais de infecção incluem uma resposta inflamatóriana presença de microrganismos ou invasão de um tecido estéril por estes micror-ganismos.

SEPSE GRAVE – É a sepse associada com disfunção orgânica, hipoperfusão, ouhipotensão. Hipoperfusão e anormalidades de perfusão podem incluir, mas nãoserão limitadas a:1. Nível sérico de lactato elevado2. oligúria (diurese < 30 ml ou 0,5 ml/kg por pelo menos 1 hora)3. acidose metabólica4. hipoxemia (PaO2) < 72 mmHg em FiO2 de 0,21 ou Relação PaO2 / FiO2 < 3505. Alteração do nível de consciência ou sinais e sintomas de meningite

CHOQUE SÉPTICO – É um subcenário da sepse grave e é definido como sepseassociada à hipotensão que persiste apesar da adequada reanimação fluídicaacompanhada de hipoperfusão (acidose lática, oligúria ou alteração aguda donível de consciência). Pacientes que estão recebendo drogas vasopressoras podemnão estar hipotensos mas, com a evolução temporal do processo séptico, mani-festam sinais de hipoperfusão ou disfunção de múltiplos órgãos.

DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E SISTEMAS – presença de alteração defunção orgânica de forma tão grave que a homeostase não pode ser mantida semintervenção. A DMOS primária é decorrente de um insulto direto (30% das cri-anças apresentam DMOS ao serem admitidas na UCI). A DMOS secundária ocorrecomo conseqüência da SRIS.

Bone RC et al. Chest 1992; 101: 1644-55


Hayden (1994) e Parker (1996) suge-

riram uma adaptação para o diagnós-

tico clínico de SRIS e sepse em crian-

ças, onde os parâmetros fisiológicos

deveriam estar baseados em desvios

padrões acima ou abaixo da média

apropriada para idade em substitui-

ção dos parâmetros de sinais vitais

absolutos proposto para adultos. (ta-

bela 3, 4 e 5)

Tabela 3. Definições do Consenso de 1992 do American College of Chest Physicians(ACCP)/Society of Critical Care Medicine (SCCM) modificados para a faixa etáriapediátrica

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica:• É a resposta sistêmica a uma variedade de insultos clínicos graves. A resposta

é manifestada por dois ou mais critérios abaixo:• Temperatura: > 38°C ou < 36°C• Frequência Cardíaca: Dois desvios padrões acima do esperado para idade no

percentil 50• Frequência Respiratória: Dois desvios padrões acima do esperado para idade

no percentil 50 ou PaCO2 < 32 torr• Leucócitos: > 12000 cel/mm3, < 4000 cel./mm3, ou > 10% formas jovens

(bastão) em crianças maiores de 13 anos. Em crianças menores, verificar o valorlimítrofe máximo normal esperado para idade.

Sepse (SRIS + Infecção):• Sepse: SRIS associada à infecção é manifestada por duas ou mais das seguintes

condições descritas acima resultantes de uma infecção.

Sepse grave:• Sepse associada com disfunção orgânica, hipoperfusão, ou hipotensão.

Hipoperfusão pode incluir, mas não estão limitadas a: 1- acidose lática, 2-oligúria (diurese< 1 ml/kg/h), 3- acidose metabólica, 4- hipoxemia (PaO2) < 75mmHg em FiO2 de 0,21 ou relação PaO2 / FiO2 < 350; 5- Diminuição do nívelde consciência ou sinais e sintomas de meningite. É responsiva à fluidoterapia.

Choque séptico:• Sepse associada à hipotensão apesar da reanimação fluídica adequada e vigo-

rosa (ínicio da descompensação). As alterações hipoperfusionais incluem (masnão estão limitadas a): hipoperfusão como acidose láctica, oligúria e alteraçõesagudas do estado mental. Os pacientes que estão recebendo inotrópicos ouvasopressores podem não estar hipotensos quando as anormalidades perfusionaisforam relatadas

Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas:• É a presença de função alterada de sistemas e órgãos no indivíduo gravemente

enfermo devido a dificuldade de manter a homeostase adequada sem inter-venção.


Tabela 4. Valores de dados fisiológicos e de pressão de perfusão para definir SRISe Choque Séptico em crianças

Freqüência Freqüência Pressão PAM –PVCIdade cardíaca respiratória Sistólica

bat/min mr/min mmHg cmH2O

0 a 1 mês > 180 > 50 < 50 55

1 a 12 meses > 170 > 40 < 70 60

1 a 5 anos > 150 > 30 < 80 65

5 a 10 anos > 130 > 25 < 80 65

> 10 anos > 120 > 20 < 90 65

PAM-PVC = pressão perfusão; onde PAM= pressão arterial média e PVC= pressão venosa central

Tabela 5. Fórmulas para cálculo de pressão arterial em Pediatria e Sinais Clínicosde hipoperfusão

A – Hipotensão

Hipotensão é considerada quando a pressão sistólica reduz mais do que dois desviospadrões abaixo da média para idade.(em crianças acima de 1 ano use fórmula abaixo):PA sist. (percentil 50) = 90 mmhg + (2X idade em anos)PA sist. (percentil 5) = 70mmhg + (2X idade em anos)

B – Sinais de hipoperfusão

Acidose láticaOligúria (diurese abaixo de 1ml/kg/h)Acidose metabólicaDiminuição do nível de consciência ou meningiteHipóxia (PaO2 < 75 mmhg em FiO2 de 0,21% ou relação PaO2/ FiO2< 350)

No entanto, ainda persistiram muitas

controvérsias sobre como realizar o di-

agnóstico precoce da doença. Os crité-

rios adotados para definir SRIS e sepse

mostraram-se, com o decorrer do tem-

po, extremamente sensíveis reduzindo as-

sim a acurácia do critério; assim, muitos

pacientes que não apresentaram infla-

mação sistêmica ou infecção, foram in-

cluídos no diagnóstico de sepse. Outro

problema que surgiu após a conferência

de 1992 foi que, ao se definir critérios

estritos para sepse outros ítens impor-

tantes foram desconsiderados, como:

curso temporal do processo infeccioso,

o sítio da infecção, o agente agressor

e os processos fisiopatológicos

subjacentes. O conhecimento de da-

dos como estes seria importante para

uma melhor comparação entre os do-

entes, para avaliar a magnitude da

resposta inflamatória na dependência

de uma doença de base ou não e para

possibilitar a organização de uma pro-


posta terapêutica dirigida baseando-se

na resposta bioquímica e inflamatória

do indivíduo.

Assim, em 2001, uma nova conferência

internacional reviu as definições de

1992 sobre sepse e condições relacio-

nadas, expandindo alguns conceitos e

introduzindo novos. Estes novos critéri-

os visam a identificação precoce do

processo patológico (tabela 6).

Tabela 6. Critérios ampliados para diagnóstico de sepse

Infecçãoa Documentada ou suspeita, e alguns dos seguintes critérios:b

Variáveis gerais Febre (temperatura central > 38°C)Hipotermia (temperatura central < 36°C)Freqüência Cardíaca > 90 bpm ou > 2 desvios padrões acima dovalor normal para a idadeTaquipnéiaAlteração do nível de consciênciaEdema significativo ou balanço fluídico positivo (> 20 ml/kg em24 horas)Hiperglicemia (Glicemia > 120 mg/dL ou 7,7 mmol/L) na ausênciade diabetes

Variáveis Leucocitose (leucócitos > 12000 cel/mm3)Inflamatórias Leucopenia (leucócitos < 4000 cel/mm3)

Leucograma normal mas com > 10% de formas imaturasProteína C- reativa > 2 desvios padrão acima do valor normalProcalcitonina plasmática > 2 desvios padrão acima do valor normal

Variáveis Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ouHemodinâmicas c redução da PAS > 40 mmHg em adultos ou abaixo de 2 desvios

padrão do normal para idadeSatvO2 > 70%Índice Cardíaco > 3,5 lmin-1m-2

Variáveis Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)de Disfunção Oligúria aguda (débito urinário < 0,5 ml/kg/hr ou 45 mmol/l porOrgânica pelo menos 2 horas

Aumento de creatinina > 0,5 mg/dLCoagulação alterada (INR > 1,5 ou TTPa > 60 seg.Íleo (ausência de ruídos hidroaéreos)Trombocitopenia (plaquetas < 100000/mm3

Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina Total > 4 mg/dL ou 70 mmol/L)

Variáveis da Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)Perfusão Tissular Diminuição do enchimento capilar ou moteado

PAS, pressão arterial sistólica; PAM, pressão arterial média; SatvO2, saturação de oxigênio venoso misto;INR, razão normal internacional; TTPa, tempo de tromboplastina parcial ativada.a Infecção, definida como um processo patológico induzida por um microrganismo.b Critérios diagnósticos de sepse para Pediatria e Neonatos estão relacionados a sinais e sintomas deinflamação mais infecção com hipo ou hipertermia (temperatura retal > 38,5°C ou < 35°C), taquicardia(pode estar ausente em doentes hipotérmicos) e pelo menos uma das seguintes indicações: alteraçãodo nível de consciência, hipoxemia, aumento dos níveis de lactato sérico e pulso amplo)c Valores da SatvO2 > 70%, são normais em crianças (normalmente 75 – 80%) e, portanto, não deveráser usado como sinal de sepse em neonatos e crianças. Índice Cardíaco entre 3,5 e 5,5 são normaisem crianças e portanto não deverão ser usados como sinais de sepse em neonatos e crianças.


e ao microorganismo infectante, citoqui-

nas e outros mediadores, elementos ce-

lulares, proteínas hemostáticas. A fisio-

patologia pode ser então subdividida em

cinco estágios segundo Bone et al (1997):

5 – DESENVOLVIMENTODE UM ESTADIAMENTOCLÍNICO PARA SEPSE

Apesar das novas definições de sepse,

sepse grave e choque séptico terem sido

estabelecidos como exposto na tabela 6,

concluiu-se que estes termos não eram

capazes de estabelecer uma caracteriza-

ção precisa dos pacientes com estas

condições. Assim, um sistema clínico de

estadiamento foi proposto para estratificar

pacientes com a doença, refletir seu ris-

co basal de prognóstico adverso e seu

potencial de responder à terapia. Este

estadiamento é uma variação do sistema

TNM usado para a classificação do grau

dos tumores malígnos de acordo com a

característica patológica do tumor pri-

mário (T), metástase em linfonodos regi-

onais (N) e metástases à distância (M).

Foi então sugerido o sistema PIRO que

estratifica os doentes com base na sua

condição: Predisponente, a natureza e

extensão do insulto (no caso da sepse,

Infecção), a natureza e magnitude da

Resposta do hospedeiro e o grau

concomitante de disfunção Orgânica.

(tabela 7).

Tabela 7. Elementos básicos do sistema PIRO para estadiamento da sepse

P Fatores Inatos: Polimorfismo genético e deficiências da resposta imu-predisponentes ne que afetam a resposta da imunidade inata, o sistema de coagu-

lação, receptores do complemento, receptores tool-like eintracelularesAdquiridos: Queimados, trauma, imunodeficiências adquiridas

I Infecção Sítio da infecção, quantidade, virulência intrínseca, infecção lo-calizada versus sistêmica devido a um patógeno específico.

R Resposta Diferenciação das respostas baseadas no hiperesponsividade ouhiporesponsividade imune e fatores modificadores como o álcool,idade, sexo, nutrição, diabetes e outras doenças pré-existentes eestado fisiológico do paciente.

O Disfunção Número de órgãos acometidos, gravidade, padrão da disfunçãoorgânica orgânica em resposta à infecção sistêmica, DMOS primaria versus

secundária, disfunção orgânica devido a sepse versus disfunçãopré existente

6 – FISIOPATOLOGIADA SEPSE

Os componentes de reação à sepse in-

cluem fatores relacionados ao indivíduo


ESTÁGIO 1:AGRESSÃO INFECCIOSA

Fatores Relacionados ao indivíduo

A resistência à infecção é resultante de

um número de fatores como a barreira

epitelial íntegra, condições pré-existen-

tes, fatores genéticos, imunidade

adaptativa e inata, idade, sexo entre

outros. A barreira epitelial íntegra é a

primeira linha de defesa. Esta barreira

pode ser quebrada por trauma local ou

por alterações da defesa da mucosa re-

sultante de toxinas e de alterações

hemodinâmicas. Fatores que também

previnem a infecção local incluem: flu-

xo mucociliar, pH dos fluídos corpo-

rais, volume urinário, imunoglobulinas

secretórias. Fatores predisponentes à in-

fecção como o compromisso à resposta

imune congênita ou adquirida, diabe-

tes, desnutrição e câncer também têm

seu papel na defesa contra infecções.

Fatores bacterianos e fúngicos

A bactéria possui fatores relacionados

à virulência que contribuem para esta-

belecer a gravidade da infecção. Há

evidências que o lipídeo A, que é um

componente da endotoxina das bacté-

rias gram negativas, seja o principal

elemento responsável pelas manifesta-

ções de sepse grave nos pacientes com

infecção por gram negativos. As bacté-

rias gram positivas possuem exotoxinas

que são os superantígenos. Os

superantígenos não interagem com o

complexo de histocompatibilidade ou

com o receptor toll, podendo assim

produzir ativações maciças de

linfócitos T, independente de sua

especificidade antigênica, ocorrendo

como resultado a liberação de

citoquinas que produzem uma série de

sintomas da sepse. Um exemplo desta

reação é a síndrome do choque tóxico

produzida pela toxina do S. aureus. ACandida spp é um fungo comensal do

organismo que se torna patogênico de-

vido a mudanças na imunidade do

indivíduo. Os fatores de risco para

candidíase invasiva incluem fatores

iatrogênicos e fatores próprios do in-

divíduo (tabela 8)

Tabela 8. Fatores relacionados à infecção fúngica sistêmica por Candida spp

Fatores iatrogênicos Fatores do individuo

• ≥ 3 antibióticos • Neutropenia• ≥ 4 dias de terapia intensiva • Supressão imune• > 48 horas de ventilação • Infecção concomitante pulmonar mecânica • Diabetes Mellitus

• presença de cateter central • Colonização por Cândida em ≥ 2 sítios• Nutrição parenteral • Candidúria (> 100 mil colônias/ml)• Cirurgia abdominal • Idade

• Escore prognóstico elevado


Efeito pró-inflamatório potenteFator neutrofílico quimiotático

Age como pirógeno, estimula proliferaçãode linfócitos B e T, inibe a produção decitoquinas, induz imunosupressão

Ativação e degranulação dos neutrófilosCitotóxico, aumenta a permeabilidadevascular, contribui para o choque

Envolvidos nas alterações hemodinâmi-cas do choque séptico

Promove ativação neutrofílica, de macrófa-gos e plaquetas, quimiotaxia e outros efeitospró-inflamatórios.

Acentua a permeabilidade vascular e con-tribui para a lesão pulmonar aguda (LPA)

Aumenta a interação endotélio-neutrófilo, re-gula a migração e adesão leucocitária tempapel na patogênese da sepse

MediadoresHumorais

Ativação dos macrofagos, neutrófilos,plaquetas, e liberação pelo endotélio devárias citoquinas e outros mediadores.

Mediadorescelulares

Tabela 9. Mediadores da sepse

Tipo Mediador Atividade

Lipopolissácaride

Ácido lipoteicóico

Peptidoglican

Superantigenos

Endotoxina

Citoquinas

FNT-alfa e IL-1βIL-8IL-6IL-10

MIFG-CSF

Complemento

Óxido nítrico

Mediadores lipídicosFosfolipase A2PAF†

Eicosanóides

Metabólitos doácido aracdônico

Moléculas de adesãoSelectinasIntegrinas leucocitárias

ESTÁGIO 2:RESPOSTA SISTÊMICAPRELIMINARUm número expressivo de mediadores

inflamatórios e hemostáticos modulam a

resposta do indivíduo frente à sepse gra-

ve. Normalmente, a concentração local

das primeiras citoquinas pró-inflamatóri-

as e antiinflamatórias são muito maiores

que aquelas encontradas na circulação

sistêmica. Estas citoquinas pró-inflamató-

rias irão ser responsáveis pelos sinais e

sintomas de infecção sistêmica. O apare-

cimento dos sinais clínicos compatíveis

com SRIS indica que houve uma inabili-

dade para o controle local da infecção.

As citoquinas pró-inflamatórias responsá-

veis por esta resposta inicial são o fator

de necrose tumoral alfa, interleucina 1, in-

terleucina 6 e interferon gama (tabela 9)


ESTÁGIO 3:RESPOSTA SISTÊMICAAMPLIFICADAEste estágio é uma progressão do está-

gio anterior e ocorre quando o indiví-

duo não consegue conter o processo

pró-inflamatório havendo o aparecimen-

to de sintomas resultantes da atividade

sistêmica das citoquinas.

A liberação maciça de citoquinas e me-

diadores pró-inflamatórios são respon-

sáveis pela síndrome da resposta in-

flamatória sistêmica: febre, hipo/

hipertermia, taquicardia, taquipnéia,

leucocitose/leucopenia e desvio à es-

querda.

Nesta fase também ocorre a disfunção

das células endoteliais que perdem sua

habilidade de regular o fluxo sanguí-

neo, e conseqüentemente, há aumento

da permeabilidade microvascular,

vasodilatação profunda, transudação de

fluídos, disfunção orgânica e choque.

ESTÁGIO 4:REAÇÃO INFLAMATÓRIACOMPENSATÓRIAApós a ativação da cascata pró-infla-

matória inicial, o organismo lança mão

de uma resposta contra reguladora lo-

cal ou sistêmica. Imunomoduladores ra-

pidamente fazem a down-regulation das

citoquinas pró-inflamatórias. As princi-

pais citoquinas contra reguladoras in-

cluem: Interleucina 4, Interleucina 10,

Fator de crescimento transformador beta

(TGF – β), indução e regulação da ex-

pressão do HLA-DR e receptores solú-

veis de citoquinas. (Tabela 10)

Em algumas situações, a secreção de

citoquinas do estágio 4 pode ocorrer

de maneira inapropriada. A excessiva

resposta anti-inflamatória leva a

síndrome da resposta inflamatória com-

pensatória (CARS). Esta síndrome é

caracterizada pela expressão dimi-

nuída (< 30%) do HLA-DR pelos

monócitos, e pela diminuição da habi-

lidade dos monócitos em produzir

citoquinas inflamatórias (fator de

necrose tumoral alfa e interleucina 6).

Esta situação leva à imunoparalisia

relativa e predispõe o paciente a per-

sistência da infecção primária ou a in-

fecções secundárias.

ESTÁGIO 5:FALHA DAIMUNOMODULAÇÃOA dissonância imunológica é um estágio

final visto em alguns pacientes, levando

à inflamação persistente e falha para res-

tabelecer a homeostase. Neste estágio, há

marcada desativação monocitária que

ocorre quando circunstâncias a favor de

um efeito predominante TH2 induz, pelos

monócitos, à redução da produção de

TNFα e a expressão de HLA-DR, não há

assim a morte intracelular de bactérias e

fungos e a apresentação dos antígenos.

Esta situação é prejudicial, pois há redu-

ção da habilidade do paciente debelar a

infecção, podendo ocorrer infecção pri-

mária persistente, disfunção de múltiplos

órgãos persistente, infecção recorrente

(mais comumente por Gram negativos e

fungos e, ocasionalmente, por Gram po-

sitivos).


Tabela 10. Principais mediadores inflamatórios e hemostáticos da Síndrome daResposta Inflamatória Sistêmica

Mediadores Pró-inflamatórios

• Fator de necrose tumoral• Interleucina -1• Interleucina - 6• Interleucina -8• Interferon gama

Mediadores antiinflamatórios

• Interleucina - 4• Interleucina -10• Receptor solúvel e receptor antagonista

Fatores hemostáticos

• Fator tissular• Trombina• Proteína C• Proteína S• Antitrobina• Inibidor do ativador plasminogênio 1 (PAI-1)• Inibidor da via do fator tissular• Plasmina• Trombina ativável - Inibidor da fibrinólise (TAFI)

Outros fatores hemostáticos

• Óxido nítrico• Bradicinina• Proteína de ligação do lipopolissacáride• Complemento• Produtos do metabolismo do ácido aracdônico• Fator ativador plaquetário• Radicais tóxicos do oxigênio• Fatores depressores do miocárdio

7 – DISTÚRBIOSHEMODINÂMICOS NOCHOQUE SÉPTICO

Uma série de alterações circulatórias

que levam a um desequilíbrio entre a

oferta de oxigênio e as necessidades

orgânicas ocorre no choque séptico

resultando em hipóxia tissular global e

regional, que é a chave para o desen-

volvimento da disfunção de múltiplos

órgãos e sistemas.


O choque séptico pediátrico é associ-

ado à hipovolemia grave e apresenta

freqüentemente boa resposta à reani-

mação fluídica agressiva. Entretanto, a

resposta hemodinâmica à reanimação

fluídica nas crianças é diferente dos

adultos. Assim, a mortalidade após re-

animação fluídica está associada ao

baixo débito cardíaco, ao contrário do

adulto que apresenta baixa resistência

vascular sistêmica. Portanto, a meta

terapêutica é objetivar um índice car-

díaco (IC) entre 3,0 a 6,0 L/min/m2 e

melhorar a oferta de oxigênio que é a

maior determinante do consumo de

oxigênio no CS pediátrico diferente-

mente dos adultos, onde a extração de

oxigênio é o maior determinante para

o consumo.

Ceneviva et al (1998) estudou 50 cri-

anças com choque refratário a fluídos

e demonstrou que 58% destas crianças

apresentavam débito cardíaco baixo

e alta resistência vascular sistêmica

e 22% apresentavam débito cardíaco

baixo e baixa resistência vascular

sistêmica. Nesta série de casos, o cho-

que séptico persistente ocorreu em

33% dos pacientes. Estes pacientes

apresentavam depressão da função

cardíaca, e alguns mostraram comple-

ta mudança de um estado de baixo

débito cardíaco para alto débito car-

díaco e baixa resistência vascular

sistêmica.

O choque séptico neonatal pode ser

ainda mais complicado devido à tran-

sição da circulação fetal para a

neonatal. Intraútero, 85% da circula-

ção fetal passa através do ducto

arterioso e do forame oval. Este fluxo

faz com que a pressão da artéria pul-

monar seja suprasistêmica. Após o

nascimento, devido a uma série de al-

terações induzidas pelo oxigênio, há

redução da pressão da artéria pulmo-

nar e o sangue passa pelos vasos pul-

monares, fechando o ducto arterioso e

o forame oval. A sepse pode induzir

acidose e hipóxia o que reduz o débi-

to cardíaco e leva ao aumento da pres-

são da artéria pulmonar, mantendo

patente o ducto arterioso, resultando

na hipertensão pulmonar persistente do

período neonatal (HPP). O choque

séptico neonatal associado à HPP é ca-

racterizado pelo aumento do trabalho

do ventrículo direito (VD). A

descompensação da função de VD

pode ser caracterizada pela regurgi-

tação tricúspide e pela hepatomegalia.

Nos neonatos com choque séptico e

HPP e que são refratários a fluídos,

dirige-se a terapia para a redução da

pressão da artéria pulmonar. Nesta fai-

xa etária também há uma série de alte-

rações do desenvolvimento que podem

alterar o curso do choque. Há, no pe-

ríodo neonatal, uma deficiência inicial

na produção de hormônios tireoidianos

e paratireoidianos, podendo haver, du-

rante o choque, necessidade de reposi-

ção de cálcio, hormônio tireiodiano ou

ambos. Há também redução dos esto-

ques de glicogênio e massa muscular

para a gliconeogênese, necessitando

monitorização constante da glicemia (ta-

bela 11 e fluxograma 1 e 2).


Tabela 11. Características metabólicas e circulatórias do choque séptico.

Estágio Clínica Fisiologia Bioquímica

Hiperdinâmico(choque quente)

• Perfusão periféricaboa

• Pele quente e seca

• ↑ freqüênciacardíaca

• Instabilidade térmica

• ↑ freqüênciarespiratória

• Pulsos cheios

• Alteração do nível deconsciência

• Sinais clínicos nãorefletem a gravidade

• Débito urinárionormal ou ↓

• ↑ débitocardíaco (DC)

• ↓ da resistênciavascularsistêmica (RVS)

• Trombocitopenia

• ↑ da SatvO2

≥ 70%

• Hipóxia

• Alcaloserespiratória

• Lactato elevado

• Hiperglicemia

• ↓ PvO2

Hipodinâmico(choque frio)

• Acrocianosee/ou cianose

• Pele úmida e fria

• Pulsos finos

• Respiraçãosuperficial

• ↑ freqüênciacardíaca

• Redução do nível deconsciência

• Oligúria

• ↓ DC com ↑RVS

• ↓ DC com ↓RVS

• Trombocitopenia

• ↓ da SatvO2 <70%

• Hipóxia

• Acidosemetabólica

• Coagulopatia

• Hipoglicemia

Choque refratário a Choque que persiste após ≥ 60 ml/kg de reanima-fluídos/dopamina resistente ção fluídica na 1ª hora e com infusão de dopamina

de 10 mcg/kg/min

Choque resistente Choque persiste apesar do uso de catecolaminasa catecolaminas como a adrenalina e noradrenalina

Choque refratário Choque persistente apesar do uso de inotrópicos,vasopressores, vasodilatadores e da manutenção dahomeostase metabólica (glicemia e cálcio) e hormo-nal (tireóide e adrenal)


Fluxograma 1. Seqüência temporal para diagnóstico de sepse em pediatria

Paciente comsuspeita de sepse

Avaliar se comunitárioou nosocomial

História/Exame físicoCronologia temporal

Avaliação clínicaInicial e seqüencial

Foco de infecçãoInicial identificável?

Foco +: Examessubsidiários e culturas

SRIS positivaFoco negativo:Avaliação clínicaseqüencialExames subsidiáriose culturasSinais positivos de

infecção sistêmica

1. SE comunitárioIntrodução deantibióticos de acordocom a faixa etária esítio inicial

2. SE nosocomialAvaliar perda deintegridade da pele,procedimentosinvasivos, tempo deinternação. Cobrirpara microrganismosintra-hospitalares

Sepse Grave ouChoque sépticoconfirmado?

Disfunção demúltiplos órgãosprecedente aochoque?

UTIprecoce

SIM

INICIAR REANIMAÇÃO DO CHOQUE


Fluxograma 2. Investigação diagnóstica

8 – DISTÚRBIOSDA HEMOSTASIANA SEPSE GRAVE

Há uma estreita associação entre o sis-

tema de coagulação e a resposta infla-

matória. A ativação da via de coagula-

ção ocorre conjuntamente com a lesão

endotelial resultando em coagulação

intravascular e trombose da microvascu-

latura, consumo secundário de anticoa-

gulantes naturais como a antitrombina

III, proteína C e proteína S e coagula-

ção intravascular disseminada.

Coagulação intravascular disseminada(CIVD) - A patogênese da CIVD na sepse

inicia-se com a ativação e produção de

citoquinas próinflamatórias TNF, IL-1 e

IL-6. Estas citoquinas desempenham um

ComunitárioFebreHospitalar

Sem foco evidenteAcompanhar clínica,

hematológicomicrobiológico

História/Ex. Fls.Avaliação Temporal

Linha venosa,catéteres, Pós op.,

procedimento invasivo

Aguardar culturas:Se (+) ajustar

antibióticos de acordocom agente isolado

Culturas: Sangue,Urina, Copro (diarréia)LCR (sinais), aspirados

(de focos suspeitos)

Cultura: sangue(catéter) e outro sítio,swab secreção local

Sinais infecção (+)Sinais infecção +

Introdução deantibióticos de acordo

com a faixa etáriae sítio de infecção

inicial

Cobrir bact.relacionadas à catéter ea infecção nosocomial

(S. aureus, S.epidermidis, gram –)

e penetre a barreira hematencefálica


papel importante na lesão endotelial,

ativam a cascata de coagulação e a

inibição da fibrinólise. A CIVD é resul-

tante da combinação de excesso de

produção de fibrina e da inibição da

remoção da fibrina resultante da de-

pressão do sistema fibrinolítico. A for-

mação excessiva de fibrina é resultante

de (a) lesão endotelial e ativação do

fator tissular (TF) e (b) disfunção natural

do sistema anticoagulante – antitrom-

bínico, proteína C, proteína S e fator

tissular inibidor (TFPI).

Alterações da fibrinólise - A fibrinólise é

normalmente ligada ao sistema de coa-

gulação, faz remoção dos trombos e

preserva a fluidez do sangue sendo que

é um componente essencial da homeos-

tase da microcirculação. As células

endoteliais são a principal fonte do fator

ativador tissular de plasminogênio (t- PA),

que é uma enzima primária responsável

pela ativação da fibrinólise, pela con-

versão do plasminogênio em plasmina.

A inibição da atividade fibrinolítica é

primariamente causada pelo aumento

do fator ativador-inibidor do plasmino-

gênio (PAI-1), que é um produto das

plaquetas e do endotélio e atua como

um inibidor primário da t-PA e do u-PA

(ativador tipo uroquinase-plasmino-

gênio). Uma inibição adicional da

fibrinólise ocorre através da ação da

alfa 2 antiplasmina e pelo inibidor

fibrinolítico da trombina ativada (TAFI).

Trombose da microcirculação – A

disfunção da coagulação observada em

pacientes com sepse resulta em trom-

bose da microvasculatura. Esta trombo-

se microvascular tem um importante

papel na patogênese da hipoperfusão

orgânica e da falência orgânica. A

diátese trombótica ocorre quando

citoquinas pró-inflamatorias fazem a up-regulation do fator tissular (TF), e fazem

a down regulation do sistema proteína

C/ proteína S, com comprometimento

da habilidade natural de dissolver coá-

gulos pelo estimulo da produção e libe-

ração de PAI-1. Horas após o início da

sepse, estas alterações hemostáticas

produzem um desequilíbrio favorecen-

do a trombose da microvasculatura e,

em algumas vezes, da macrovasculatura.

As anormalidades da microvasculatura

também desempenham um papel im-

portante na gênese da síndrome do

desconforto respiratório agudo (SDRA).

Portanto a sepse é descrita como uma

série complexa de vias que se interagem,

envolvendo a estimulação e a supressão

imune, hipercoagulação e hipofibrinólise.

(figura 1)

9 – SÍNDROMEDA DISFUNÇÃO DEMÚLTIPLOS ÓRGÃOSE SISTEMAS (DMOS)E ESCORES CLÍNICOS

A associação freqüênte entre DMOS com

sepse, SRIS e outros processos inflama-

tórios sugere que possa haver uma liga-

ção entre a resposta inflamatória e a

gênese da DMOS. As evidências suge-

rem que a resposta a SRIS é rapidamente


Figura 1. Fisiopatologia da sepse grave

Infecção

Resposta Inflamatória do Hospedeiro

⇑ Coagulação⇓ Fibrinólise Citoquinas Citoquinas⇓ Antitrombina III Pró-inflamatórias Antiinflamatórias⇓ Proteína C

Disfunção de ÓrgãosLesão Tecidual

Coagulação, InflamaçãoPersistente

Não Sim

Recuperação Óbito

seguida em alguns pacientes por uma

resposta antiinflamatória compensatória

(CARS), que representa uma tentativa do

organismo em limitar a resposta infla-

matória não produtiva. Um balanço

subseqüente entre a resposta pró-infla-

matória (SRIS) e antiinflamatória (CARS)

é referido como síndrome da resposta

antagônica (MARS). Este balanço delica-

do é difícil de se atingir, podendo haver

uma predominância ou da resposta pró-

inflamatória ou da antiinflamatória.

Quando há uma reação próinflamatória

excessiva, o efeito resultante é a DMOS;

quando há uma resposta antiinflamatória

excessiva, o paciente apresenta maior

risco de infecções oportunistas ou se-

cundárias.

Múltiplos outros mecanismos fisiopato-

lógicos e de mediadores inflamatórios

podem agir individualmente ou coleti-

vamente e estão envolvidos na patogê-

nese da DMOS; estes potenciais meca-

nismos são: a lesão celular primária,

hipoperfusão orgânica e/ou tissular,

isquemia-reperfusão, microagregados de

microtrombos, coagulação intravascular

disseminada, lesão endotelial difusa

induzida por mediadores inflamatórios,

fatores humorais circulantes (em geral,

fatores depressores do miocárdio), fato-

res relacionados à imunidade e aos


mediadores inflamatórios, hipercata-

bolismo e desnutrição protéico-calórica,

isquemia intestinal e translocação

bacteriana, defeitos nos glóbulos ver-

melhos relacionados à forma e às pro-

priedades reológicas que podem pre-

dispor à obstrução da microvasculatura

e resultar em isquemia celular ou

tissular. E, finalmente, a disfunção or-

gânica pode ser resultante de tratamen-

tos ou medicações que foram utiliza-

dos. Um exemplo comum é a insufici-

ência renal resultante do uso de amino-

glicosídeos, anfotericina, entre outros

agentes.

Em pediatria, a DMOS é a mais fre-

qüênte causa de óbito nas unidades de

cuidados intensivos, com taxa de mor-

talidade oscilando entre 11% a 27%.

Assim, um escore deve ser utilizado para

estimar a gravidade da DMOS dando

informação adicional sobre o prognós-

tico desfavorável nestes doentes.

Um escore de DMOS utilizado atual-

mente é o PELOD (escore pediátrico

logístico de disfunção orgânica), recen-

temente proposto e validado para faixa

etária pediátrica (Leteurtre et al, 1999 e

2003). Neste escore quando uma vari-

ável é medida mais de uma vez nas

primeiras 24 horas, o valor pior é uti-

lizado para o cálculo do escore (medi-

do na admissão e repetido a cada dia).

Quando a variável não é medida nos

dias subseqüêntes, inferiu-se pelo mo-

delo que ela permaneceu a mesma do

dia anterior ou estava normal. O tem-

po de protrombina foi expresso em INR

(international normalised ratio). Para

o cálculo do escore PELOD, cada al-

teração orgânica recebeu pontos de

acordo com a gravidade da disfunção

(tabela 12).

10 – DEFINIÇÕES EMETAS TERAPÊUTICASPARA TRATAMENTODO CHOQUE SÉPTICO

O choque séptico (CS) pode ser defini-

do pelas alterações clínicas, hemodinâ-

micas, da oxigenação e do metabolis-

mo intermediário e pode ser reconheci-

do clinicamente antes que a hipotensão

ocorra pela tríade que inclui: hipotermia

ou hipertermia, alteração do estado

mental, vasodilatação periférica (cho-

que quente) ou extremidades frias

(choque frio).

Do ponto de vista hemodinâmico, obje-

tiva-se a manutenção do fluxo sangüíneo

e da perfusão dos diversos órgãos que

devem ser mantidos acima do ponto

crítico, abaixo do qual o fluxo não pode

ser mantido em órgãos individuais. O

fluxo (Q) varia diretamente com a pres-

são de perfusão (dP) e inversamente com

a resistência (R). Matematicamente, pode

ser representado por Q = dP/R, conside-

rando o organismo como um todo, esta

fórmula pode ser representada pelo dé-

bito cardíaco (DC) = pressão arterial

média (PAM) - pressão venosa central

(PVC)/resistência vascular sistêmica

(RVS). Esta relação é a mesma para outros

orgãos como os rins e o cérebro, que


Tabela 12. Escore PELOD

Disfunção orgânica e variável Escore

0 1 10 20

Neurologico*

Escore de Coma de Glasgow 12-15 e 7-11 4-6 ou 3

Reações pupilares Ambos reativas NA ambos fixas NA

Cardiovascular†

Freqüência cardíaca (batimentos/min)

< 12 anos ≤195 NA > 195 NA

≥ 12 anos <150 e NA > 150 ou NA

Pressão arterial sistólica (mm Hg)

< 1 mês >65 NA 35-65 <35

1 mês -1 ano ‡ >75 NA 35-75 <35

1-12 anos ‡ >85 NA 45-85 <45

≥ 12 anos >95 NA 55-95 <55

Renal

Creatinina (mg/dL)

< 7 dias < 1,59 mg/dL NA ≥ 1,59 mg/dL NA

7 dias-1 ano ‡ < 0,62 mg/dL NA ≥ 0,62 mg/dL NA

1-12 anos ‡ < 1,13 mg/dL NA ≥ 1,13 mg/dL NA

≥ 12 anos < 1,59 mg/dL NA ≥ 1,59 mg/dL NA

Respiratório §

Razão PaO2 (mmHg)/FIO2 > 70 e NA ≤ 70 ou NA

PaCO2 (mmHg) < 90 e NA > 90 NA

Ventilação Mecânica § Não Ventilação Ventilação NA NA

Hematológico

Leucócitos (x109/L) ≥ 4·5 e 1·5-4·4 ou < 1·5 NA

Plaquetas (x109/L) ≥ 35 < 35 NA NA

Hepatico

TGO (IU/L) < 950 e ≥ 950 ou NA NA

Tempo de protrombina ¶ > 60 60 NA NA

(ou INR) (<1·40) (1·40)

PaO2=pressão arterial de oxigênio; FIO2=fração inspirada de oxigênio; PaCO2=pressão arterial de dióxidode carbono; INR=razão internacional normal; *Escala de Coma de Glasgow: use o menor valor. Se opaciente esta sedado registre o escore de Glasgow previamente à sedação. Avaliar o paciente somentequando há alteração aguda do sistema nervosa central conhecida ou suspeita; Reações pupilares: pupilasnão reativas deve estar > 3 mm; Não avaliar após dilatação pupilar iatrogênica; † Freqüência cardíacae pressão arterial sistólica: não avaliar durante choro ou agitação iatrogênica, ‡ Estritamente menor que;§ PaO2: use medida arterial somente; ¶ Percentual de atividade. A razão PaO2/FIO2, não pode seravaliada em pacientes com shunt intracardíaco, é considerado como normal em crianças com doençascardíacas cianóticas. PaCO2 pode ser medido em amostras venosas, arteriais ou capilares. Ventilaçãomecânica: uso de máscaras não foi considerada como ventilação mecânica.

Logit = 7.64 - 0.30x(PELOD ). Taxa preditiva de óbito % = 1 / (1 + expLogit)


adicionalmente apresentam regulação

vasomotora para manter o fluxo sanguí-

neo sob baixas pressões. O fluxo sanguí-

neo renal pode ser representado, por

exemplo, pela seguinte fórmula: Fluxo

sanguíneo renal (FSR) = pressão média

da artéria renal (PAMAR) – pressão média

venosa renal (PVR)/ resistência vascular

renal (RVR). Devido aos rins serem su-

pridos pelo segundo mais alto fluxo de

sangue do organismo, as medidas do

débito urinário (na ausência de estados

hiperosmolares) e do clearance de

creatinina são bons indicadores de pres-

são de perfusão adequada.

Outra causa de redução da perfusão

abaixo do ponto crítico, pode ser de-

corrente ao aumento da pressão intrabdo-

minal (PIAb). O aumento da PIAb pode

ser secundária a: edema intestinal,

ascite, diálise peritoneal e pela síndrome

compartimental abdominal. Medidas

que visam diminuir esta pressão abdo-

minal ajudam na melhora da perfusão

esplâncnica e restauração da função

renal.

O choque também pode ser definido e

tratado de acordo com o uso de medi-

das de oxigenação. Medidas do débito

cardíaco (DC) e do consumo de oxigê-

nio (CO2) seriadas têm sido propostas

em pacientes com choque persistente.

Assim, o índice cardíaco (IC) mantido

entre 3,3 a 6,0 ml/min/m2 e do CO2 >

200 ml/min/m2 estão associados a me-

lhora da sobrevida. Considerando-se uma

hemoglobina de 10 g/dL, saturação arte-

rial de O2 de 100% e IC > 3,3 ml/min/m2,

esta situação pode ser correlacionada

com uma saturação venosa mista de

O2 > 70% em um paciente com CO2

normal. A melhora da sobrevida no cho-

que refratário a fluídos e resistente à

dopamina pode ser atingida pela tera-

pêutica dirigida para as metas acima.

11 – PADRÃOTEMPORAL DOCHOQUE SÉPTICO

As manifestações clínicas iniciais da

sepse são conseqüência de uma respos-

ta inflamatória sistêmica (SRIS) associa-

da a infecção. Assim, é necessária a

realização de uma história clínica deta-

lhada para reconhecer o real início da

doença, identificando quando se inicia-

ram as primeiras manifestações de SRIS,

sepse e choque (fluxograma 1 e 2).

Shoemaker et al (1996), propôs a utiliza-

ção de um critério de análise do curso

temporal do processo, isto é da bactere-

mia à SRIS, desta à sepse e, finalmente,

a evolução para choque séptico. Este cri-

tério de avaliação temporal do curso da

doença é útil pois, através deste, os seguin-

tes pontos são melhor compreendidos:

• As alterações clínicas da bacteremia

para sepse e, finalmente, para cho-

que séptico.

• As mudanças clínicas e fisiológicas

temporais que ajudam a separar even-

tos primários precoces dos eventos

clínicos secundários.

• Identifica a exata evolução do padrão

cardíaco, pulmonar e tissular.


• Auxilia na introdução de plano

terapêutico meta-dirigido para melho-

ra prognóstica.

Nos estágios precoces da doença, os

sinais clínicos incluem regulação anor-

mal da temperatura, fadiga, indisposi-

ção, sensação de frio, alteração do ní-

vel de consciência (ansiedade, confu-

são mental, irritabilidade). Estes sinto-

mas não são patognomônicos de infec-

ção podendo ser comuns a outros pro-

cessos inflamatórios e podem ser au-

sentes em processos infecciosos graves.

Pelo choque séptico ser um processo

contínuo, outros sinais irão aparecer com

o decorrer do tempo como resultado da

resposta inflamatória secundária à in-

fecção como: enchimento capilar rápi-

do, alargamento da amplitude de pul-

so, taquicardia (freqüência cardíaca >

180 batimentos/minuto em lactentes

jovens e > 160 bpm em crianças mai-

ores) e taquipnéia. Em crianças, há

hipovolemia e inicialmente redução da

resistência vascular periférica (RVP) com

aumento do débito cardíaco (DC), en-

tretanto, a pressão arterial média é

mantida por mecanismos compensató-

rios. Ceneviva et al (1998) estudou 50

crianças com choque refratário a fluí-

dos e verificou que o estado hemodi-

nâmico era progressivo nestas crianças

e que o estado clínico oscilava durante

as primeiras 48 horas.

Com a progressão do choque, há com-

prometimento da perfusão e utilização

anormal de oxigênio levando à acidose

metabólica. Inicialmente, os pacientes

são hábeis para aumentar a freqüência

respiratória e manter um pH normal (isto

é alcalose respiratória compensatória).

No entanto, a PaO2 pode diminuir re-

fletindo alteração na relação ventilação–

perfusão.

Súbitas modificações do nível de cons-

ciência como irritabilidade, sonolência,

dificuldade para se alimentar, podem

ocorrer e preceder as mudanças da

função hemodinâmica. O estado

hemodinâmico é, portanto, variável e

progressivo nas primeiras 48 horas da

instalação do choque. Com o agrava-

mento da sepse, há progressão da lesão

tissular com aumento da permeabilidade

vascular e extravasamento fluídico para

o espaço intersticial, levando à dimi-

nuição do volume intravascular, com

aumento da resistência vascular

sistêmica para manutenção da pressão

arterial média.

A depressão miocárdica é causada pela

ação de fatores depressores do miocárdio

que deprimem a fração de ejeção e di-

minuem a resposta à reanimação fluídica

vista com freqüência em crianças. Os

sinais tardios de choque séptico

descompensado incluem hipotensão,

taquicardia, pulsos finos, extremidades

frias, livedo reticular, respiração rápida,

oligúria (débito urinário abaixo de 1 ml/

kg/hora, se menor que 30 Kg ou abaixo

de 60 ml/hora se maior que 30 kg) e

nível de consciência marcadamente

reduzido. Com a evolução do choque

a acidose metabólica torna-se mais

acentuada e a hipóxia causada pelo

desequilíbrio ventilação/perfusão torna-

se significante (tabela 13)


Tabela 13. Avaliação clínica na investigação da sepse grave e choque séptico

Exame clínico geral

Sinais gerais Estado de hidratação, característica da pele (pele quente e seca oupele fria e úmida), extremidades quentes ou frias, perfusão periférica(< ou > 2 segundos), pulsos (cheios ou finos), taquicardia, taquipnéia,instabilidade térmica ou febre ou hipotermia ou febre intermitente,hipotensão, sinais de hipoperfusão, livedo reticular, vasoconstricçãoou vasodilatação, petéquias púrpuras ou sinais de discrasias sanguí-neas, consciência alterada, irritabilidade, agitação ou diminuiçãodo nível de consciência

Avaliação clínica por órgãos e sistemas

Cardiovascular Veias colapsadas ou pressão venosa central baixa (antes da reani-mação). Alargamento da pressão de pulso (após reanimação), amenos que haja hipotensão grave. Gradiente térmico presente,extremidades frias e com livedo reticular. Sinais de infecção car-díaca como aparecimento de sopro ou redução dos sons cardíacos.

Pulmonar Hiperventilação com alcalose respiratória, hipoventilação comacidose metabólica. Macicez à percussão. Sinais focais de conso-lidação Estertoração secundária a alterações da permeabilidade,edema ou infecção, alteração da ausculta de sons brônquicos.

Cabeça Membrana timpânica edemaciada ou inflamada. Seios nasais dolo-e pescoço ridos e sensíveis. Eritema faríngeo ou exsudato, estridor inspiratório,

linfadenopatia cervical.

TGI Sinais de inflamação regional: dor e sensibilidade abdominal,distensão abdominal, ascite, náusea, vomito e diarréia. Ausência deruídos hidroaéreos. Evidencia de hemorragia do trato gastrintestinal

Pelve e Sensibilidade pélvica, ângulo costovertebral sensível, sensibilidadegenitourinário em região anexial

Osteoarticular Eritema focal, edema, hipersensibilidade, crepitação em infecçãonecrotizante, derrame articular

Nervos e Miopatia: 1. Necrotizante (fraqueza muscular e mioglobinúria);músculos 2. Atrofia por caquexia;

3. Sinais de polineuropatia séptica: flacidez dos membros e damusculatura respiratória

Neurológico Encefalopatia metabólica séptica: Alterações do nível de consciên-cia como: desorientação leve, confusão, irritabilidade, apreensão,ansiedade, agitação, letargia e coma. Sinais de infecção do sistemanervoso central: meningismo, convulsão, debilidades focais.

Hematológico Sangramento: epistaxe, hemorragia gastrintestinal, sangramento emlocais de punção. Lesões cutâneas como púrpura e petéquias.Isquemia digital

Renal Oligúria, Piúria


Tabela 14. Critérios para diagnóstico do local da infecção

Local da infecção Comunitário ou hospitalar (após 48 horas de internação)

Sítio de infecção Foco presuntivo pode ser identificado na maioria dos casos. Empacientes imunocomprometidos com neutropenia, o foco deinfecção pode não ser encontrado. Uso de cateter intravascularé relacionado à sepse hospitalar. Múltiplos sítios podem serencontrados entre 6% a 15% dos pacientes.

Sítios primários Pleuropulmonar; urinário; bacteremia primária; intra-abdominal.mais comuns

Idade do doente Existem diferenças entre as diversas faixas etárias com relaçãoao risco de infecções invasivas e ao tipo de agentes infectantes.Na adolescência, as características epidemiológicas das infec-ções são semelhantes a dos adultos jovens.

Agentes infecciosos A positividade das hemoculturas é variável em pediatria; assim,e interpretação a interpretação das hemoculturas são dependentes de:da hemocultura a. Veracidade do resultado

Staphylococcus coagulase negativo é um colonizante de pelee, com freqüência, contamina amostras de hemocultura;

b. Duração da bacteremia1. Bacteremia persistente com o tempo está relacionada ao

comprometimento endovascular;2. Staphylococcus aureus é um agente comum de bacteremias

persistentes (5 a 7 dias de duração), principalmente emendocardites;

c. Padrão da bacteremiase primeiro episódio ou recorrência;

d. Sítio da coleta da hemoculturaImportante no caso de decisão antibiótica em infecções hos-pitalares;

e. Fonte1. Bacteremia primária – fonte pode não ser reconhecida2. Bacteremia secundária – fonte reconhecível;

f. Número de agentesMonomicrobiana ou Polimicrobiana

12 – PATOGENIA EANTIBIOTICOTERAPIA

A identificação do mais provável agen-

te etiológico e o tratamento efetivo da

infecção é dependente da idade do do-

ente, do foco de inicial de infecção, do

estado imune, de doenças predisponen-

tes, de co-morbidades associadas, do

tipo de infecção e do padrão local de

suscetibilidade aos antibióticos (tabelas

de 14 a 19 e figura 2).


Tabela 15. Tipos de agentes etiológicos de acordo com o local de aquisição dainfecção e as características do hospedeiro

Local de aquisição da infecçãoe característica do hospedeiro

Patógenos envolvidos

Comunidade, criança sadia S. aureus, N. meninigitidis, S pneumoniae,Streptococcus pyogenes, E. coli, Salmonella spp.

Nosocomial, criança sadia S. aureus metilcilino-resistente, Staphylococcuscoagulase-negativo, Klebsiella pneumoniae, E. coli,Enterobacter sp, P. aeruginosa

Criança imunocomprometida S. aureus, Staphylococcus coagulase-negativo,Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, Candida sp.

Tabela 16. Tratamento antibiótico recomendado para crianças com sepse deacordo com o patógeno isolado

Patógeno Antibioticoterapia recomendada

S. aureus metilcilino-sensível Cefalotina

S. aureus metilcilino-resistente Vancomicina

Haemophilus influenzae B não produtor Ampicilinade beta-lactamases

Haemophilus influenzae B produtor de Cefoxitina ou ceftriaxonabeta-lactamases

Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina Penicilina

Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina Cefotaxima ou ceftriaxona

N. meninigitidis Cefotaxima ou ceftriaxona

Streptococcus pyogenes Penicilina

Bacilos gram negativos De acordo com o antibiograma


Tabela 17. Bactérias Habituais envolvidas na Sepse no 1º ano de vida – AquisiçãoDomiciliar

Foco Agentes

Faixa Etária de 0 a 3 Meses

Gastrointestinal Bactérias gram negativas entéricas

Vias Urinárias Bactérias gram negativas entéricas

Pele e subcutâneo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

Articulações e ossos Staphylococcus aureus

Vias aéreas inferiores Streptococcus β hemolítico grupo B, Bactérias gram negativasentéricas, Staphylococcus aureus

Meninges Bactérias gram negativas entéricas, Streptococcus β hemolíticogrupo B, Listeria monoytogenes, Neisseria meningitidis

Faixa etária entre 3 meses a 1 Ano

Pele e subcutâneo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

Articulações e ossos Haemophilus influenzae tipo B, Staphylococcus aureus

Vias aéreas inferiores Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo BStaphylococcus aureus

Meninges Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo B

OBS: Bactérias gram negativas entéricas: Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Klebsiela pneumoniae.

Tabela 18. Bactérias Habituais envolvidas na sepse no 1º ano de vida – AquisiçãoIntra Hospitalar

GRUPO AGENTES

Interferência – quebra da barreira mucocutânea

Cateter Venoso Staphylococcus sp, Pseudomonas sp, Acinetobacter spEnterobacter sp, Bacteroides sp

Cateter Urinário Bactérias gram negativas entéricas, Pseudomonas spAcinetobacter sp

Equipamento inalatório Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Enterobacter spSerratia sp, Staphylococcus sp

Queimaduras Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Bactérias gram negativasentéricas, Enterobacter sp, Pseudomonas sp

Interferência – cirurgiaGeral Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Bactérias gram negativas

entéricas, Enterobacter sp, Pseudomonas spBacteroides sp, Serratia sp

Shunt liquórico Staphylococcus sp, Bactérias gram negativas entéricas

Cirurgia cardíaca Staphylococcus sp, Bactérias gram negativas entéricasPseudomonas sp, Acinetobacter sp

OBS: Bactérias gram negativas entéricas: Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Klebsiela pneumoniae.


Tabela 19. Esquemas iniciais de tratamentos mais usados nos casos de sepse comfoco inicial conhecido

Foco inicial Agente Antiinfeccioso

Pele com trauma Staphylococcus Oxacilina ou penicilina

Pele sem trauma/ Haemophilus influenza b, Ampicilina + cloranfenicolcelulite periorbitária Staphylococcus aureus Oxacilina, cefuroxima até

vancomicina

Pele sem trauma/ Staphylococcus, Streptococcus, Oxacilina + aminoglicosídeooutros locais Haemophilus influenza, Enterobacter ou cefuroxima

Queimados/inicial Streptococcus Penicilina

Queimados/tardio Pseudomonas aeruginosa Carbenicilina + aminoglicosídeoou ceftazidima

Gastrintestinal/ Streptococcus aeróbico, PenicilinaAcima do diafragma Streptococcus anaeróbico,

gram-negativos anaeróbios, fusobactérias

Gastrintestinal/ Enterobacter, Pseudomonas, Cef 2ª geração, + aminoglicosídeoAbaixo do diafragma Streptococcus faecalis, Bacterióides ou clindamicina + aminoglicosídeo

fragilis e outros anaeróbicos ou metronidazol

Geniturinário Anaeróbios, enterobactérias, Ampicilina ou Cef 1ª geração +(Klebisiella, Escherichia coli, Proteus), aminoglicosídeoNeisseria gonorrheae

Respiratório/ Streptococcus pneumoniae, Ampicilina ou cloranfenicolVias superiores Haemophilus influenzae, flora bucale seios paranasais

Respiratório/ Streptococcus pneumoniae Penicilina ou ampicilinavias inferiores/leve

Respiratório/ Staphylococcus, Haemophilus Oxacilina + Cloranfenicol,vias inferiores/ grave influenzae, Streptococcus pneumoniae ou cef 3ª geração

Respiratório/vias Streptococcus aeróbio ou não, Ampicilina + aminoglicosídeosinferiores/aspirativa gram negativos, anaeróbios

Esquelético e articular Staphylococcus, Oxacilina e cloranfenicol ouHaemophilus influenzae cefuroxima ou clindamicina +

cloranfenicol

Muscular/com gás Staphylococcus Oxacilina

Muscular/sem gás Clostridium, Streptococcus aneróbicos Penicilina

SNC/Abcessos Streptococcus pneumoniae, Oxacilina + cloranfenicol ouHaemophilus influenzae, vancomicina + cloranfenicolStaphylococcu, anaróbicos

Meningites < 3 meses Enterobactérias gram negativas, Ampicilina + cef 3ª geração ouStreptococcus do grupo B, listéria, ampicilina + amicacinaMeningococcus, Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae

Meningites de Haemophilus influenzae, Ampicilina + cloranfenicol ou cef.3 meses a 5 anos Streptococcus pneumoniae, 3ª geração

Meningococcus

Meningites > 5 anos Streptococus pneumoniae, AmpicilinaMeningococcus

Modificado de Branchini OAG in Choque Séptico em Pediatria, 1999Cef = cefalosporinas


As medidas de ordem geral para con-

trole da infecção e indicação de

antibioticoterapia empírica incluem:

características clínicas do paciente,

aquisição da infecção intra ou extra

hospitalar, drenagem ou remoção de

potenciais focos sépticos (abcesso, ca-

teteres, drenos, sondas, etc...), excisão

de tecidos necróticos, presunção do

microorganismo infectante e potencial

antibiótico a ser utilizado, doses ade-

quadas e efetividade dos antibióticos

utilizados e ajustes de doses na insufi-

ciência renal e hepática.

O tratamento empírico deve ser dirigido

para a maior quantidade de patóge-

nos possivelmente envolvidos no proces-

so infeccioso. Em 24 a 48 horas deve-se

reavaliar o resultado do tratamento com

os resultados das culturas. Na meningi-

te, o antibiótico de escolha deverá atra-

vessar bem a barreira hematoencefálica.

Inicialmente, deve-se indicar antibióti-

cos de baixo custo, baixa toxicidade e

para o qual o paciente não tenha de-

monstrado alergia prévia. As bactérias

multirresistentes podem requerer trata-

mentos combinados, bem como nos pa-

cientes neutropênicos.

Para se realizar o tratamento empírico

deve-se focar na suspeita clínica do tipo

de infecção que esta ocorrendo com o

indivíduo:

1. Bacteremias polimicrobianas: represen-

tam 10% de todas as bacteremias, o tra-

tamento deve ser feito com base no foco,

lembrando a participação de anaeró-

bicos; geralmente, associam-se cefalos-

porinas de 3ª geração com metroni-

dazol ou ampicilina com sulbactam.

Figura 2. Sepse e a utilização de antibióticos: necessários, mas não suficientes paradeterminar a sobrevida

Infecção

AtivaçãoImunológica/Coagulação

A utilização adequada de antibióticos diminui a evo-lução para sepse grave em aproximadamente 50%

Sepse Grave

A utilização adequada de antibióticos diminui amortalidade de 10% a 15% sendo que esta permane-ce em 30% a 50%

Óbito


2. Bacteremias no paciente imunocom-

prometido, levar em consideração o

tipo de imunossupressão, presença de

foco clínico acompanhante, neutro-

penia, outras terapêuticas concomi-

tantes. Nestes casos, geralmente, há

predomínio de gram-negativos (K.pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa),cocos gram-positivos (S. aureus,Staphylococcus coagulase negativo) efungos (Candida sp). Neste caso, a

antibioticoterapia empírica sugerida é

o uso de cefalosporina de 3ª geração

com ação antipseudomonas, carbape-

nen ou piperacilina-tazobactam. E,

quando a criança está com sepse neu-

tropênica e febril, associar antifúngicos.

3. Bacteremias relacionadas a cateteres:

Nestes casos, predominam os cocos

gram-positivos (Staphylococcusaureus, Staphylococcus coagulasenegativo), e em segundo lugar, bacilos

gram-negativos (K. pneumoniae, E.coli, P aeruginosa) e fungos. Deve-

se coletar culturas por técnicas

quantitativas e semiquantitativas e

iniciar tratamento empírico com

vancomicina. Se o cateter for perma-

nente ou semipermanente, associar

ceftazidima para cobertura de bacilos

gram-negativos. Os cateteres transi-

tórios devem ser retirados na suspei-

ta de sepse. A retirada de cateteres

permanentes e semipermanentes so-

mente deverá ser indicada quando

há: a) celulite grave na zona do ca-

teter, b) sepse sem foco; c) infecção

recorrente; d) falha no tratamento

médico (associado à cultura); e e)

infecção por: P. aeruginosa, espéciesde Bacillus, Corynebacterium,

micobactérias e fungos.

A sobrevida dos pacientes com sepse

grave é obtida com a recuperação da

microcirculação, da função dos órgãos

e da resposta imune. Assim é importan-

te que se entenda que embora sejam

imperativos o controle do foco infecci-

oso e o uso adequado de antibióticos,

a sepse grave envolve uma alteração da

resposta imune à infecção. Esta situa-

ção é uma das razões pela qual os

antibióticos têm uma habilidade limita-

da em curar os pacientes com sepse

grave. Os antibióticos não tratam as

alterações da resposta imunológica, sen-

do, portanto, limitados à sua habilidade

de “ajudar” os pacientes com sepse

grave. A administração de antibióticos

nunca deve postergar a reanimação com

volume e cardiovascular.

13 – EXAMESSUBSIDIÁRIOS

Em crianças entre 3 e 36 meses e febris

(39°C ou mais), a bacteremia está

correlacionada ao número de leucócitos.

Com leucócitos acima de 15.000 cél/mm3,

há bacteremia em 16% dos casos; com

leucócitos acima de 20.000 cel/mm3,

incidência de 25% e com leucócitos

acima de 30.000 cel/mm3, incidência

de bacteremia de 40%. Com relação ao

desvio à esquerda, um número absolu-

to de bastões acima 500 bastões/mm3 é

indicativo de infecção.


As plaquetas aumentam durante a fase

aguda do estresse grave; entretanto, quan-

do sua contagem começa a cair, pode

ser resultante de sepse persistente ou

coagulação intravascular disseminada.

Considera-se trombocipênia plaquetas

inferiores a 150.000 /mm3 ou queda

acima de 50% das plaquetas em relação

ao basal do doente. A análise da coagu-

lação pode demonstrar aumento do tem-

po de protrombina (TP) e do tempo de

tromboplastina parcial ativada (TTPA).

Nas fases tardias há leucopenia e evi-

dência de coagulação intravascular dis-

seminada, com elevações do TP e TTPA,

redução dos níveis de fibrinogênio e

trombocitopenia. A gasometria arterial

pode demonstrar acidose metabólica e

alterações graves da relação ventilação

perfusão, com hipoxemia e hipercapnia.

O nível sérico de cálcio ionizado pode-

rá estar reduzido. As culturas deverão

ser obtidas nos sítios prováveis de infec-

ção como sangue, urina, fezes, secre-

ções e outros potenciais sítios de infec-

ção (tabela 20).

Tabela 20. Exames subsidiários e marcadores bioquímicos no choque séptico

Investigação inicial1- Acido básico e eletrólitos - Gasometria arterial, glicemia ou dextrostix, sódio, potássio, cálcio,lactato; 2- Hematológico - Hemograma, plaquetas e provas de coagulação (AP, TP, TTPA).3- Urina I.; 4 - Culturas de sítios prováveis de infecção - Hemocultura, coprocultura, urocultura,cultura de secreções, etc..; 5 - Imagem - solicitar exames que auxiliem no rastreamento de focosocultos como raio X, ultrassom, tomografia.

Investigação na UCI e screening para DMOSA investigação adicional deve criteriosa e ser sempre dirigida para órgãos e sistemas compro-metidos, como por exemplo: 1) Cardiovascular – CK, CKmb, DHL, ECG e ecocardiograma;2) Hematológico e coagulação - TP, AP, TTPA Fibrinogênio, D-dimer; 3) Gasometria arteriale venosa mista, eletrólitos incluindo glicemia, magnésio e fósforo; 4) Renal – uréia, creatininae clearance de creatinina para ajuste de drogas; 5) Respiratório – gasometria arterial e RxTórax; 6) Hepático - Bilirrubinas, TGO,TGP, albumina, Fosfatase alcalina, gamaGT visandoajuste de drogas; 7) SNC (se sinais de meningite) e em se descartando sinais de hipertensãointracraniana: liquor ; 8) Avaliação endócrina, imune e do TGI quando houver clínica suspeitade disfunção específica nestes sistemas; 9) Na suspeita de DMOS - Escore PELOD

Marcadores bioquímicos específicos1) Interleucina 6 – quando elevada relaciona-se com a gravidade da doença; 2) Proteína CReativa (PCR) – proteína de fase aguda inespecífica. Expressa a presença na circulação do fatorde necrose tumoral alfa, interleucina -1 e interleucina -6. Níveis aumentados e sustentados alémde 3 dias estão associados a alta mortalidade; 3) Procalcitonina - aumentada, tem melhor valorpreditivo positivo para sepse que a IL-6 e a PCR; 4) Elastase Neutrofílica - quando aumentadaesta relacionada com maior mortalidade na sepse grave; 5) Fator de von Willebrand – aumen-tado na sepse grave com ativação endotelial. É um bom preditor para lesão pulmonar aguda(LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo ( SDRA); 6) Albumina sérica e pré-albumina– quando baixas refletem repriorização da síntese das proteínas pelo fígado e endotelite genera-lizada ; 7) Níveis séricos de lactato arterial – Valores de normalidade entre 0,63 a 2,44 mmol/L.Pode expressar : metabolismo anaeróbico devido à hipoperfusão, produção aumentada ( emgeral pelos pulmões) e redução do clearance pelo fígado. Quando há uma terapêutica adequadaqueda de 5% a 10% por hora. Níveis patológicos > 2,2 mmol/L. Elevações seqüenciais marcadase sustentadas é indicativo de um prognóstico ruim.


14 – DIAGNÓSTICOPOR IMAGEM

Várias modalidades de exames podem

ser solicitadas para investigação de foco

suspeito de infecção.

A radiografia do tórax fornece informa-

ções sobre: 1) a presença de infiltrados

pulmonares ocultos em pacientes

neutropênicos febris com ou sem sinto-

mas respiratórios; 2) estágios precoces

da SDRA (geralmente Raio-X de tórax

normal); 3) achados clássicos de SDRA

(opacidade bilateral, homogênea, simé-

trica, difusa e aerobroncogramas) e as

veias pulmonares marginais tornam-se

indistintas e obscuras com a progressão

da doença; 4) edema pulmonar cardio-

gênico (Linhas A e B de Kerley, distribui-

ção perihilar da opacidade, cardiome-

galia, redistribuição vascular, e efusões

pleurais). Na suspeita de sepse com foco

abdominal, solicitar RX em supino, em

pé e decúbito lateral, que auxiliam na

pesquisa de foco intraadominal quando

existir suspeita clínica de íleo, perfura-

ção abdominal ou abcesso intracavitário.

O ultrassom é util em focos abdominais

(abcessos intraabdominais) e avaliação

de partes moles, investigação hepática,

biliar e para avaliar alterações do parên-

quima renal. O ecocardiograma é uma

forma de monitorização não invasiva

para monitorar efusões pericárdicas, fun-

ção ventricular direita e esquerda, pres-

são da artéria pulmonar, dentre outras

alterações cardíacas. A tomografia

computadorizada é indicada principal-

mente em casos de pesquisas de abces-

sos abdominais com foco retroperitoneal;

nas lesões encefálicas estruturais (mas-

sas, hemorragia, déficits focais, sinusite,

otite prévia, neurocirurgia recente) e na

avaliação de hipertensão intracraniana e

nas lesões encefálicas metabólicas

(encefalopatia da sepse e meningite)

15 – PRINCÍPIOSDO TRATAMENTODA SEPSE GRAVE EDO CHOQUE SÉPTICO

A transição da SRIS para sepse grave e

a choque séptico envolve uma gama de

modificações fisiopatológicas incluindo

anormalidades circulatórias que resultam

em hipóxia tissular global e regional.

Durante as horas críticas do choque sép-

tico, o reconhecimento definitivo e tra-

tamento efetivo provêem benefícios

máximos, em termos de prognóstico.

Estas horas, geralmente, ocorrem no

setor de emergência, podendo ocorrer

também em enfermarias e, mais rara-

mente, dentro das unidades de cuida-

dos intensivos.

As recomendações atuais sobre o trata-

mento da sepse grave e do choque sép-

tico pediátrico foram subdividas em duas

fases. A primeira fase é a de reanimação

precoce e deve ser iniciada no local onde

o diagnóstico foi realizado (em geral no

pronto socorro) com duração média de

1 hora. A segunda fase deverá ser feita

na UCI (unidade de cuidado intensivo)

e é a fase de estabilização e de correção

de distúrbios específicos.


As intervenções terapêuticas iniciais

visam a correção da hipóxia tissular, a

manipulação da pré-carga, pós-carga e

contratilidade cardíaca, visando equili-

brar a oferta de oxigênio com a deman-

da. Além da estabilidade hemodinâmica,

esta fase inicial objetiva manter a

oxigenação e perfusão de órgãos e te-

cidos vitais e o controle sobre a

erradicação do foco infeccioso.

Terapêutica Meta Dirigida: Envolve uma

série de abordagens precoces, cuidado-

samente controladas dos parâmetros

fisiológicos para ajudar a manter, me-

lhorar ou corrigir a homeostase a nível

celular, metabólico e endócrino, e que

devem ser iniciadas usualmente nas

primeiras 6 horas de admissão hospi-

talar quando o prognóstico é melhor.

(tabela 21).

Tabela 21. Terapia Meta-Dirigida

Parâmetro Meta Terapêutica Método de monitorização Manipulaçãofisiológico

Perfusão tissular • Enchimento capilar • Enchimento capilar • Fluídos (cristalóides, colóides): <2 segundos 20 ml/kg bolus. 40-60 ml/kg

nos primeiros 10 minutos

• Pressão arterial média • Pressão arterial média • Simpatomiméticos: Dopamina 65-70 mmHg (1ª linha), Noradrenalina ou

Adrenalina (2ª linha)

• Débito urinário >0,5 ml/kg/h • Débito urinário

• PVC 8-12 mm Hg • PVC • Vasodilatadores: Milrinona

Oxigenação • Saturação arterial de O2 >93% • Saturação O2 • FIO2

• Saturação venosa mista • Saturação venosa mista O2 • PEEP O2 >70% • Pressão arterial média

• Hemoglobina dentro dos • Concentração da hemoglobina • Transfusão (sangue total ou limites normais para a idade concentrado de glóbulos)

se Hb <10 mg/dl

• Hct 30% • Hematócrito

• Lactato sérico < 2 mmol/L • Lactato sérico

• Procalcitonina

Débito urinário • Débito urinário > 0,5 ml/kg/hr • Débito urinário • Terapêutica contínua dee perfusão renal • Clearance de creatinina substituição renal: C.V.V.H/D se

• Uréia sobrecarga de 10% de fluídos• Creatinina ou insuficiência renal aguda

• Diálise

Suporte nutricional • Glicemia de 80 a 110 mg/dl • Glicose sérica • Glicosee metabólico • Insulina

• Ca ionizado de 1,14 a 1,29 • Cálcio ionizado sérico • Cálcio

• Balanço nitrogenado positivo • Ruídos hidroaéreos e estado geral • Nutrição enteral• Peso • TPN• Albumina, pré albumina, proteína • Micronutrientes: vitaminas total, Relação albumina/globulina (vit K), minerais

• Calorimetria indireta

Suporte adrenal • Prevenção da insuficiência • Nível sérico de cortisol • Hidrocortisona adrenal e hipotensão refratária

• Pressão arterial

• Triagem terapêutica


15.1 - PASSOS TERAPÊUTICOSNA PRIMEIRA HORA DEREANIMAÇÃODe acordo com as orientações da

American College of Critical CareMedicine (2002), o suporte hemodinâ-

mico para o choque séptico pediátrico

deve ser orientado pelos os seguintes

passos:

Metas – Manter vias aéreas permeáveis,oxigenação e ventilação adequadas.Manter circulação (definida como pres-

são arterial e pressão de perfusão nor-

mais). Manter a freqüência cardíaca den-tro dos limites adequados para a idade.Objetivo final – Manter enchimentocapilar abaixo de 2 segundos; pulsosnormais sem diferencial entre pulsoscentrais e periféricos; extremidadesquentes; débito urinário acima de 1 ml/kg/hora; nível de consciência normal;pressão arterial normal para idade; con-trole da hipotermia/hipertermia.Cuidados gerais de suporte – Nesta fase,

o tratamento as medidas iniciais são de

suporte respiratório e da função

cardiovascular, suplementação de oxi-

gênio e reanimação fluídica. A introdu-

ção de antibióticos deverá ser feita de

acordo com o agente mais provável,

além de remoção e drenagem de focos

de infecção, e tratamento de outras com-

plicações.

Monitorização – Oxímetro de pulso,

eletrocardiograma contínuo, pressão

arterial média, temperatura, débito

urinário. E realização de testes

laboratoriais iniciais como gasometria

arterial, glicemia e cálcio.

15.2 - ABC DA REANIMAÇÃONA PRIMEIRA HORA

VIA ÁREA E RESPIRAÇÃO:A via aérea e a respiração deverão ser

rigorosamente monitoradas e mantidas.

Garantir via aérea aberta e oxigenação

adequada se o paciente apresenta

hipóxia, dispnéia ou relação PaO2/FiO2

abaixo de 300 (de acordo com o PALS– Pediatric Advanced Life Support). Se

o doente está sem via aérea segura, troca

gasosa ou equilíbrio ácido-básico gra-

vemente comprometido, ou se há evi-

dência de fadiga muscular, hipoventi-

lação, comprometimento do estado

mental (irritabilidade excessiva ou so-

nolência), indicar intubação endotra-

queal precoce. Não esperar exames

laboratoriais para o procedimento, a

indicação pode basear-se apenas nos

dados clínicos. Utilizar intubação por

seqüência rápida de acordo com o

PALS. Lembrar que na fase de intubação

rápida, volume deve ser administrado

devido à hipovolemia relativa ou abso-

luta, evitando-se assim baixo débito

cardíaco durante o procedimento. Agen-

tes para manter a função cardiovascular

íntegra também são indicados na fase

de intubação.

CIRCULAÇÃO:

Estabelecer rapidamente acesso vascular

de acordo com o PALS. A via intraóssea

(em qualquer faixa etária) deverá ser

considerada se dificuldade para obten-

ção de acesso venoso. Cateter venoso

central de duplo lúmen é indicado

quando há necessidade de uso de dro-


gas vasoativas, evitando-se, assim, a in-

terrupção destas quando há necessidade

de infusão de outras drogas pelo cateter

(manter o acesso periférico para não

interromper a reanimação fluídica).

REANIMAÇÃO FLUÍDICA:

Infusão rápida de 20 ml/kg (SF 0,9% ou

colóides) deverá ser administrada

vigorosamente triada pelos sinais clíni-

cos de melhora do débito cardíaco,

como freqüência cardíaca no limite do

normal para a idade, débito urinário,

enchimento capilar e nível de consciên-

cia normais. Observar sinais de intole-

rância a fluídos como estertores pulmo-

nares (edema agudo de pulmão), ritmo

de galope, queda da saturação pela

oximetria, hepatomegalia e piora do

trabalho respiratório. Na ausência des-

tes achados a reanimação fluídica na

primeira hora pode chegar a 200ml/kg.

A média requerida é de 40 a 60 ml/kg

na primeira hora.

Pacientes que não respondem rapida-

mente a fluídos em bolus ou que apre-

sentem reserva fisiológica insuficiente são

candidatos à monitorização hemodinâ-

mica invasiva. A pré-carga deve ser

otimizada para obter um débito cardía-

co máximo. A pressão de oclusão da

artéria pulmonar deverá ser mantida entre

12 a 15 mmHg (fluxogramas 3 a 5).

A necessidade de grandes volumes para

reanimação fluídica não tem sido asso-

ciado, em crianças, a maior ocorrência

de edema pulmonar e edema cerebral.

A necessidade de largas taxas de infu-

são de fluídos persiste por dias.

Os fluídos que habitualmente são pres-

critos em pediatria são: cristalóides (so-

lução salina normal), e colóides (dextran,

gelatinas e albumina a 5%). Há poucos

relatos na literatura em pediatria sobre

o uso de starches, solução salina

hipertônica ou albumina hiperosmolar

a 20%, como expansores de volume.

Os fluídos deverão ser administrados

para manter perfusão e pressão adequa-

dos (fluxograma 3).

SUPORTE HEMODINÂMICO:

Deverá ser considerado no choque gra-

ve não responsivo a volume. Iniciar uso

após passagem de cateter central.

Dopamina é o agente de primeira esco-

lha nestes casos (dose inicial 5 µg/kg/

min em incrementos de 2,5 µg/kg/min).

Se o choque é resistente a dopamina,

iniciar com adrenalina (dose inicial 0,05

µg/kg/min em incrementos de 0,1 µg/

kg/min) para o choque hipodinâmico

ou noradrenalina (dose inicial 0,05 µg/

kg/min em incrementos de 0,1 µg/kg/

min) para o choque hiperdinâmico com

o objetivo de restaurar perfusão e pres-

são arterial (fluxograma 4 e tabelas de

22 a 25).

Hidrocortisona – Um estado de hipores-

ponsividade adrenal em choque sépti-

co sem insuficiência adrenal tem sido

relatado em adultos. A insuficiência

adrenal deverá ser suspeitada em crian-

ças no choque com hipotensão resis-

tente a catecolaminas em crianças com

patologias do sistema nervoso central,

uso crônico de esteróides ou na púrpu-

ra fulminante. A dose de estresse de


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Fluxograma 5. Regra “7-3, 4-2” Modificada de Weill. Titulação da necessidade deinfusão de volume de acordo com a PVC ou a PcpP para manipulação da pré carga

Choque

10-20 ml/kg a cada 10minutos até estabilidade

Medir PVC ou PcpP (mmHg)

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– Monitorizar a cada 10 minutos

Se PcpP < 3 e PVC < 2

Infusão de fluídosem 10 minutos 4 ml/kg 2 ml/kg 1 ml/kg

Se PcpP > 3 e PVC > 2

PVC = Pressão Venosa CentralPcpP = Pressão capilar de Artéria PulmonarModificado de Rubbenstein JS. Crit Care Clin 1988; 4(3):621-39


Tabela 22. Fluidoterapia no choque séptico

Expansor Característica

Cristalóide Recomendado como fluído inicial na reanimação. Infusão degrandes volumes de solução salina estão associados ao desen-volvimento de acidose metabólica hiperclorêmica. Quandocomparados aos colóides é necessário de 2 a 5 vezes maisvolume de cristalóides para atingir o mesmo objetivohemodinâmico. Os cristalóides, quando da presença de dimi-nuição da pressão coloidosmótica do plasma, são menos efe-tivos que os colóides para atingir uma expansão rápida dointravascular. Não existem diferenças entre a presença de edemapulmonar utilizando-se cristalóides ou colóides. A combinaçãode colóides e cristalóides são de fundamental importância nasobrevida dos pacientes com choque séptico.Iniciar 20 ml/kg e triando pela freqüência cardíaca e débitourinário.Tipos de solução: SF 0,9%, Ringer Lactato. Soluções hipertônicascontendo sódio com osmolaridade entre 400 a 2400 mOsm/L– apresentam algumas vantagens hemodinâmicas, mas podeminduzir estados hipertônicos

Colóide É uma opção de expansor contrabalanceando seu uso comsoluções cristalóides. Variam quanto a sua habilidade de ex-pansão intravascular. Apresentam um pequeno risco deanafilaxia e são mais caros.Soluções colóides disponíveis: fração de proteína plasmática,albumina 5%, gelatinas, dextrans e hidroxietil starches

Albumina Concentração sérica normal entre 3,5 a 5,0 g/dL. Indica-sealbumina a 5% como expansor inicial na presença dehipoalbuminemia grave e hipovolemia.Soluções a 20% podem ser necessárias para aumentar rapida-mente a pressão osmótica do plasma.Dose inicial 0,5 a 1,0 gr/kg/dia em 30 minutos. Não excedera 6,0 gr /kg/dia

Hetastarch Solução a 6% apresenta osmolaridade de 300 mOsm/L.(hidroxietil starch) Um litro de hetastarch, expande de 700 ml a 1 litro de volume

plasmático. Causa diminuição dose dependente ( > 1,5 L /dia)da atividade do fator VIII e prolongamento do tempo parcialde tromboplastina (TTP).

Concentrado A hemoglobina de 10 g/dL é bem tolerada em pacientesde hemácias hemodinamicamente estáveis. Indicações de hemotransfusão:

reserva cardíaca ruim, isquemia miocárdica, cardiopatia con-gênita cianótica, período neonatal, sangramento agudo,hemoglobina < 10 g/dL com acidose lática persistente, SvO2 <70%.


Tabela 23. Drogas inotrópicos, vasopressoras e vasodilatadoras utilizáveis nochoque séptico pediátrico

Agente Sitio de ação Dose Efeitos cardiovasculares(mcg/kg/min) (Efeitos adversos)

Dopamina Dopaminergico 2-3 Vasodilatador Renal

beta1 e beta2 4-10 Inotrópico, aumento da freqüência cardíaca

alfa > beta 11-20 Vasoconstrição

Aumento da RVP (Disrritmias)

Dobutamina beta1 e beta2 1-20 Inotrópico

VasodilataçãoDiminui RVP

Atividade alfa débil (Taquicardia, extrassístole)

Isoproterenol beta1 e beta2 0.05-2.0 Inotrópico, aumento da freqüência cardíaca

Vasodilatação

Redução da RVP

Aumento do CMO2 (disrritmias)

Adrenalina beta > alfa 0.05-0.3 Inotropico

alfa > beta 0.3-2.0 Aumenta freqüência cardíaca

Vasoconstrição

Diminui fluxo renal, CMO2 (disrritmias)

Noradrenalina alfa > beta 0.05-2.0 Vasoconstrição

Inotrópico

Aumenta CMO2, RVS

Nitroprussiato Vasodilatador: 0.5-10 Início rápido, curta duraçãode sódio arterial> venoso

Aumenta PIC (desequilíbrio V/Q, toxicidade cianídrica)

Nitroglicerina Vasodilatador: 1-20 Diminui RVP

venoso> arterial

Aumenta PIC

PGE1 Complexo 0.05-0.2 Vasodilatação

Amrinona Inibidor fosfodiesterase 1-20 Inotrópico

Aumenta freqüência cardíaca

Vasodilatação

Milrinona Inibidor Baixas doses Inotrópicofosfodiesterase = 75 mcg/kg

Taxa de infusão = 0.75 Vasodilatação to 1.0 mcg/kg/min

(para funçãorenal normal)

Triar para Mudança mínima na freqüência cardíacaefeito desejado

Vasopressina Receptor 0.0003 – 0.002U/kg/min Vasoconstriçãovascular V1 ou 0.01 a 0.04 U/min

Fenilefrina Alfa 0.1 – 0.5 mcg/kg/min Vasoconstrição

RVP, resistencia vascular pulmonar; RVS, resistência vascular sistêmica; PIC, pressão intracraniana;CM O2, consumo miocárdico de oxigênio, V/Q, ventilação/perfusão.


Tabela 24. Ações farmacológicas das drogas utilizáveis para suporte vasoativo nochoque séptico (CS)

Droga Característica

Dopamina Droga de 1ª linha, é indicada no choque refratário a fluídos. Pode haver insensibilidade a esta drogaem lactentes. Age liberando noradrenalina das vesículas simpáticas. É associada a queda do pHintramucoso gástrico, diminui a liberação de tireotrofina e de prolactina, reduz a resposta ventilatóriaa hipercapnia. Dopamina não demonstrou ter efeitos benéficos com seu uso profilático ou terapêuticosobre a função renal em baixas doses.

Adrenalina É um potente agonista α- e β-adrenérgico. É mais utilizada no CS pediátrico do que em adultos. Éindicada como droga de 1ª linha no choque frio. Reduz o fluxo esplâncnico, aumenta os níveis delactato sérico local e sistêmico. Aumenta a pressão arterial pelo aumento do índice cardíaco e dovolume de ejeção com pequeno efeito na resistência vascular sistêmica e freqüência cardíaca. Temefeitos mínimos sobre a pressão da artéria pulmonar e na resistência vascular pulmonar.

Noradrenalina É um potente agonista alfa adrenérgico com efeitos beta menos pronunciado. É indicada quando háfalha com a utilização de dopamina no choque quente. É relatado o uso de doses máximas de 3,3mcg/kg/min. Exibe menor efeito cronotrópico do que a dopamina.

Dobutamina Inotrópico potente via estimulação de receptores beta 1 adrenérgicos. Crianças < 12 meses temresposta reduzida a esta droga. Tem propriedades vasodilatadoras e pode precipitar ou piorar ahipotensão. Pode ter efeitos acentuados sobre o cronotropismo e sobre o ritmo cardíaco.

Isoproterenol É um agonista adrenérgico beta 1 e beta 2. Aumenta o índice cardíaco sem diminuir a pressão arterial,mas com elevação excessiva da freqüência cardíaca. Os efeitos cronotrópicos via estimulação dereceptores beta 1 podem induzir à isquemia miocárdica.

Fenilefrina É um agonista alfa 1- adrenérgico puro sem ação beta, tem efeito vasoconstritor e nenhuma açãoinotrópica. Há poucos dados sobre seu uso no choque hiperdinâmico. Aumenta a pressão arterialmédia, resistência vascular sistêmica, índice cardíaco e fração de ejeção. Não compromete a funçãocardíaca e renal. Pode ser uma boa opção quando as taquiarritmias limitam o uso de outrosvasopressores.

Inibidores da Agem prevenindo a hidrólise do monofosfato cíclico de adenosina e potencializando o efeito estimu-fosfodiesterase lante beta no tecido cardíaco e vascular. A down regulation dos receptores beta 1 e beta 2 pode

ser revertida por estas drogas. Estas drogas possuem ação inotrópica, cronotrópica e de vasodilataçãoarterial, principalmente em leito pulmonar. Melhoram o índice cardíaco, o trabalho do ventrículoesquerdo, a oferta de O2 enquanto reduzem a RVS e a resistência vascular pulmonar (RVP). Indicadosno CS com PA normal com baixo debito cardíaco devido à disfunção de ventrículo direito e altaresistência vascular pulmonar. Utilizamos milrinona com freqüência maior, geralmente em dosesmoderadas e sem dose de ataque. Como efeitos adversos possuem meia vida de eliminação longa,podem induzir a taquiarritmias e hipotensão. A hipotensão pode ser revertida com fluídoterapia ecom o uso de noradrenalina (que age aumentando o monofosfato cíclico de adenosina no tecidovascular pelo estimulo de receptor alfa).

Arginina É um potente vasoconstrictor não catecolamínico. Indicado no CS resistente à noradrenalina por nãovasopressina usar o receptor alfa. No CS, os níveis de vasopressina podem estar diminuídos, havendo aumento

da sensibilidade à vasopressina e diminuição da sensibilidade às catecolaminas. Vasopressinapotencializa a efetividade das catecolaminas e aumenta a liberação de ACTH. Pode induzir ao reboteda hipotensão e deve ser utilizada por vários dias.

Terlipressina Análogo sintético da vasopressina (Glypressin‚) e tem meia vida de 6 horas. Não induz hipotensãorebote após a interrupção. Dose única de 1-2mg (IV) em adultos determinou um aumento progressivoda PAM que se manteve por cinco horas, permitindo a redução ou interrupção da infusão de noradrenalina.

Pentoxifilina É um derivado da metilxantina que modifica a função leucocitária e inibe a liberação do fator de(período neonatal) necrose tumoral alfa com ação moderada na redução da produção de IL-6. Estudos randomizados

e quasi-randomizados tem demonstrado efeito benéfico na sepse grave em neonatos prematuros, comqueda na taxa mortalidade (p= 0.046), sugerindo efeito benéfico no curso da infecção. Atua no fluxosangüíneo esplâncnico, provavelmente por aumentar a concentração intracelular de monofosfatocíclico de adenosina e liberar prostanóides vasodilatadores.


Tabela 25. Resumo das principais mudanças e ações no manejo do choqueséptico e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.

• Administrar pelo menos 60 ml/kg de fluídos

• Dar hidrocortisona para a insuficiência adrenal clássica e relativa

• As crianças podem apresentar qualquer condição hemodinâmica, mais freqüentementetêm resistência vascular sistêmica elevada e falecem habitualmente de falência car-díaca

• Os vasopressores são necessários, mas inotrópicos, vasodilatadores e inodilatadoressão utilizados. Pentoxifilina é efetiva para crianças prematuras

• A utilização de oxigenação por membrana extracorpórea é uma tentativa efetiva nochoque refratário no período neonatal (80% de sobrevida) e deve ser considerado nochoque refratário em pediatria (50% de sobrevida)

• Utilizar óxido nítrico inalatório para hipertensão pulmonar persistente do recém nas-cido

• Utilizar volume corrente efetivo de 6 ml/kg e minimizar o volutrauma

• Pacientes com insuficiência renal realizar hemodiálise / filtração diariamente

• Reversão agressiva da coagulação intravascular disseminada: são achados clínicosruins o sangramento e a trombose

• Manter a pressão de perfusão normal e a saturação venosa mista de O2 ≥ 70%

• Manter o paciente normoglicêmico. Utilizar insulina

• Utilizar antibióticos com uma concentração inibitória mínima < 1

• As crianças falecem porque elas não podem aniquilar a infecção. Interromper otratamento com imunosupressores prescrevendo fatores estimuladores de colôniasgranulócitos-macrófagos para os pacientes com neutropenia e imunoglobulina para ahipogamaglobulinemia

• O choque séptico é reversível DMOS = microangiopatia trombótica não tratada einfecção não erradicada

• Patologia similar à púrpura trombocitopênica trombotica está presente em criançascom disfunção de múltiplos órgãos associada a trombocitopenia. A troca de plasmaprolongada (plasmaferese) pode reverter a patologia

• Ocorre a depleção linfóide e a desativação monocitária. Interromper os agentesimunossupressores e/ou quimioterápicos. Neste caso a utilização de fator de estimulaçãode colônias granulócitos - macrófagos ou interferon podem ser úteis

• Os corticosteróides podem reverter a síndrome de desconforto respiratório agudo nãoresolvida sem infecção

hidrocortisona para o tratamento da insu-

ficiência adrenal relativa varia de 1 a 2

mg/kg e na presença de choque persis-

tente a dose recomendada é de 50 mg/kg

(ataque) seguida de 2,0 mg/kg/h em 24

horas de infusão (manutenção) que pode

ser mantida até a estabilização do cho-

que com esquema de regressão a seguir.


15.3 - ESTABILIZAÇÃO NAUNIDADE DE CUIDADOSINTENSIVOS (UCI) APÓSA PRIMEIRA HORA DEREANIMAÇÃOMetas: Manter a perfusão (PAM – PVCou PAM – PIA) adequada para a ida-de, saturação na veia cava superiorou saturação do sangue venoso mistoacima de 70%, índice cardíaco (IC)entre 3,3 L/min/m2 a 6,0 L/min/m2.Monitorização: Oximetria de pulso,eletrocardiograma continuo, PAMinvasiva, temperatura, debito uriná-rio, pressão venosa central, satura-ção venosa de oxigênio, pressão ar-téria pulmonar e saturação arterial deoxigênio, débito cardíaco, glicose ecálcio.Objetivos terapêuticos: Enchimento

capilar abaixo de 2 segundos, pulsos

normais sem diferencial entre pulsos

periféricos e centrais, extremidades

quentes, débito urinário acima de 1

ml/kg/h, nível de consciência normal,

IC entre 3,3 L/min/m2 e 6,0 L/min/m2,

saturação na veia cava superior ou sa-

turação do sangue venoso misto

(SatVO2) ≥ 70%. Maximizar a pré-carga

para maximizar o IC. Em doentes com

choque séptico, a SatVO2 pode estar

elevada devido a má distribuição do

fluxo sanguíneo. A utilidade do uso da

SatvO2 como índice de perfusão glo-

bal e como guia de tratamento não

tem ainda conclusões consistentes,

embora saturações abaixo de 65%

usualmente indiquem redução da

perfusão.

INDICAÇÃO DEMONITORIZAÇÃO INVASIVAE CATETER DE ARTÉRIAPULMONAR

O monitorização hemodinâmica mini-

mamente invasiva deverá ser utilizada

na criança com choque responsivo a flu-

ídos. Em crianças com choque refratário

a fluídos deverão ser utilizados cateter

venoso central (PVC) e cateter arterial

(PAM) para monitorização hemodinâ-

mica. A manutenção da pressão de

perfusão (PAM – PVC ou PAM – PIA, se

o abdome está tenso secundariamente

ao aumento da pressão intrabdominal) é

necessária para manter os órgãos bem

perfundidos, principalmente os rins.

O cateter de artéria pulmonar deverá

ser indicado nas situações de perfusão

global ruim manifestada por débito

urinário persistentemente baixo,

acidose metabólica e/ou hipotensão

que persiste apesar do suporte

hemodinâmico guiado pelo exame clí-

nico, análise da pressão sanguínea,

ecocardiograma e pela saturação arte-

rial de oxigênio e pela SatvO2. A tera-

pia deverá ser ajustada para manter a

SatvO2 > 70%, o índice cardíaco > 3,3

L/min/m2 e a pressão de perfusão nor-

mal para a idade (PAM - PVC).

AVALIAÇÃO CLÍNICAE LABORATORIAL:

A avaliação clínica e a monitorização

invasiva deverão assegurar perfusão glo-

bal e regional. A pressão arterial média

deverá ser mantida normal para idade,

assim como a pressão de perfusão.


Durante a reanimação, o lactato deverá

ser coletado em medidas seriadas. A

elevação do lactato indica perfusão

inadequada.

A fluidoterapia deverá ser revista con-

tinuamente com monitorização rigoro-

sa e mensuração das perdas fluídicas

(devido a hipovolemia decorrente da

endotelite generalizada que persiste por

dias). A fluidoterapia deverá ser mantida

para manter débito cardíaco e perfusão

adequados e a hemoglobina dentro dos

limites apropriados para a idade, em

geral ≥ 10g/dL.

A reanimação fluídica deve ser inter-

rompida e iniciada drogas vasoativas

quando há: redução da PaO2 maior que

15% do basal, hipotensão não

responsiva a fluídos que é comum em

pediatria, persistência de diurese abai-

xo de 1,0 ml/kg/h ou abaixo de 60 ml/

h em crianças mais velhas, saturação

venosa de O2 (SatVO2) abaixo de 65%

ou acima de 85% persistente e sem

melhora, persistência de vasodilatação

ou vasoconstrição, sinais clínicos e ra-

diológicos de edema pulmonar e sinais

clínicos de edema periférico.

15.4 - DROGAS VASOATIVAS

15.4.1 - Choque hipodinâmico:baixo índice cardíaco (IC)e baixa resistência vascularsistêmica (RVS):

A droga de 1ª linha indicada é a

adrenalina em altas doses quando do

choque resistente à dopamina. Se a

hemodinâmica é dependente da

adrenalina e o nível de cortisol está < 20

mg/dl, introduzir dose de hidrocortisona

para o tratamento da insuficiência

adrenal absoluta ou se > 20 mg/dl, as-

sociar dose de estresse. Se os níveis de

TSH estão baixos, excluir síndrome do

eutireoidiano doente e, se necessário,

repor com levotiroxina oral ou liotironina

EV (de preferência), para restaurar os va-

lores apropriados para idade.

15.4.2 - Choque hipodinâmico:Baixo índice cardíaco (IC),pressão arterial (PA) normal eresistência vascular sistêmica(RVS) alta:

Geralmente, é um quadro evolutivo de

crianças que responderam mal à reani-

mação fluídica e ao uso de dopamina.

Este tipo de choque caracteriza-se por

função miocárdica deprimida, diminui-

ção do débito cardíaco e elevada RVS.

Geralmente, há comprometimento da

função contrátil do ventrículo direito de

forma importante. Nestes casos, iniciar

terapia inotrópica com dobutamina.

Iniciar terapêutica inotrópica com

dobutamina com 5 mcg/kg/min com

incrementos de 2,5 mcg/kg/min a cada

10 minutos. Doses de manutenção

satisfatórias são menores que 20 mcg/

kg/min. Crianças com menos de 12

meses podem responder mal à

dobutamina devido à insensibilidade

de receptores nesta faixa de idade e a

sepse também poder induzir a uma in-

sensibilidade da estimulação beta

adrenérgica. Então, nestes casos, utili-

zar adrenalina em baixas doses como

droga de 1ª opção.


Outra opção nos pacientes que persis-

tem com DC baixo, normotensos e com

RVS alta são os vasodilatadores como

o nitroprussiato e nitroglicerina. A van-

tagem destas drogas é, uma vez cessa-

da a infusão, seu efeito cessa. O risco

de toxicidade pelo cianeto ou

tiocianato induzida pelo nitroprussiato

ou metahemoglobina pela nitrogliceri-

na, são fatores limitantes ao uso. Em

adição, esta terapia com nitroprussiato,

causa vasodilatação venosa que pode

resultar em indesejável queda na

pré-carga de ventrículo direito, além

de piorar a relação ventilação/perfusão

com conseqüente hipoxemia sistêmica

grave e suas conseqüências hemodi-

nâmicas.

Temos indicado como droga de 1ª esco-

lha (ao invés das drogas acima descritas

e guiados por ecocardiograma) a utili-

zação de inibidores da fosfodiesterase

como a milrinona, que possui meia vida

mais curta. A ação é independente dos

receptores beta adrenérgicos. Estas dro-

gas possuem ação inotrópica, cronotró-

pica e de vasodilatação arterial, princi-

palmente em leito pulmonar, melhoran-

do, desta forma, o índice cardíaco, o

trabalho do ventrículo esquerdo e a ofer-

ta de O2, enquanto reduz a RVS e a

resistência vascular pulmonar RVP. Uti-

lizamos milrinona, geralmente, em do-

ses moderadas e sem dose de ataque.

Os efeitos adversos incluem meia vida

de eliminação longa, indução a taquiar-

ritmias e hipotensão. A hipotensão pode

ser revertida com fluídos e com o uso

de noradrenalina.

15.4.3 - Choque hiperdinâmico:Alto DC e Baixa RVS

A droga de 1ª linha nestes casos é a

noradrenalina. Iniciar com doses de 0,05

a 0,1 mcg/kg/min com incrementos de

0,1 mcg/kg/min a cada 10 minutos, de

acordo com a resposta. Doses de manu-

tenção satisfatórias estão entre 1 a 2 mcg/

kg/min. Nestes casos se há refratariedade

a catecolaminas, verificar o nível sérico

de cortisol e dos hormônios tireoidianos

(se baixos, iniciar terapêutica de reposi-

ção tireoidiana).

15.4.4 - Choque refratário

No choque catecolamina resistente

pesquisar causas não reconhecidas de

morbidade como derrame pericárdico,

pneumotórax, choque adrenal, hipotireoi-

dismo grave, perdas sanguíneas, catástro-

fes intrabdominais, tecidos necróticos e

outros. Se estas morbidades são excluí-

das, a OMEC (oxigenação por membrana

extracorpórea) pode ser indicada.

15.4.5 - Metas finais daTerapêutica Hemodinâmicana UCI

Restaurar e manter a pressão de perfusão

adequada para prevenir a DMOS. Reali-

zar a reanimação fluídica efetiva para o

resgate da hipóxia tissular. Avaliar conti-

nuamente a perfusão sistêmica e regional.

15.4.6 - Avaliação da perfusãosistêmica

Manter a PAM dentro dos limites da

normalidade. Elevação do lactato em

medidas seriadas indica perfusão tissular

inadequada. A saturação venosa mista


de O2 (Satv O2) pode ser utilizada como

índice de perfusão global (reflete o

balanço entre a oferta e o consumo de

oxigênio) e como guia de tratamento.

Valor normal da SatvO2 em pacientes

graves varia entre 70% e 75% com uma

diferença menor que 20% entre a satu-

ração de oxigênio arterial (Satart O2) e a

SatvO2 (em pacientes com hipoxemia

arterial grave). Sua elevação nos paci-

entes sépticos pode ser devida à má

distribuição de fluxo. Queda da satura-

ção (≤ 65%) pode indicar diminuição:

do débito cardíaco, da perfusão, da taxa

de hemoglobina ou ser hipóxia arterial,

indicando que se deve melhorar a ofer-

ta de oxigênio para os tecidos.

15.4.7 - Avaliaçãoda Perfusão regional

É avaliada pela adequação da função

dos órgãos: alterações da coagulação,

isquemia miocárdica, alteração da fun-

ção renal (oligúria, aumento da uréia e

creatinina), alteração do nível de cons-

ciência, alteração da função hepática

(aumento das transaminases, desidroge-

nase lática e bilirrubina), e por sinais de

hipoperfusão esplâncnica (úlcera de

estresse, íleo paralítico e má-absorção).

15.4.8 - Objetivos finais daterapêutica hemodinâmica

Pressão arterial média, pressão de

perfusão e freqüência cardíaca adequa-

das para idade. PVC entre 8 a 12 mmHg;

débito urinário ≥ 0,5 ml/kg/hora; Satv O2

> 70 %; SatartO2 ≥ 93%; hematócrito ≥

30%; Lactato declinando ou normalizan-

do com o tratamento; índice cardíaco

entre 3,3 a 6,0 L/min/m2; consumo de

O2 150 mL/min / m2; pressão de oclusão

de artéria pulmonar de 12 a 15 mm Hg.

16 – PRINCÍPIOS DOTRATAMENTO DOCHOQUE SÉPTICO NOPERÍODO NEONATAL

De acordo com as orientações da

American College of Critical CareMedicine (2002), o suporte hemodinâmi-

co para o choque séptico neonatal deve

ser orientado pelos os seguintes passos:

16.1 - DIAGNÓSTICO – O choque

séptico deverá ser suspeitado no perío-

do neonatal quando há desconforto res-

piratório e redução da perfusão, princi-

palmente quando há história materna de

corioaminionite ou ruptura prolongada

de membranas. Clinicamente, os neona-

tos com choque séptico apresentam

aumento da pressão da artéria pulmonar

que leva a hipertensão pulmonar e à

falência da função do ventrículo direito.

16.2 - DIAGNÓSTICO DIFEREN-CIAL – Distinguir o choque séptico do

choque cardiogênico que ocorre devi-

do ao fechamento do PCA em neonatos

com cardiopatias congênitas complexas

canal dependente. Em todo neonato em

choque, com hepatomegalia, cianose e

diferença de pressão entre extremida-

des superiores e inferiores, deve-se ini-

ciar prostaglandina E1 até que se des-

carte a existência de cardiopatia congê-

nita complexa pelo ecocardiograma.


16.3 - PASSOS TERAPÊUTICOSNA PRIMEIRA HORA DEREANIMAÇÃOMetas – Manter vias aéreas permeáveis,oxigenação e ventilação adequadas.Manter circulação (definida como pres-são arterial e pressão de perfusão nor-ma). Manter a freqüência cardíaca den-tro dos limites adequados para a idade.Manter a circulação neonatal.Objetivo final – Manter o enchimentocapilar abaixo de 2 segundos, pulsosnormais sem diferencial entre pulsoscentrais e periféricos, extremidadesquentes, débito urinário acima de 1 ml/kg/hora, nível de consciência normal,pressão arterial normal para idade, di-ferença entre saturação arterial de O2

pré e pós ductal menor que 5% e satu-ração de oxigênio maior 95%.Monitorização – Temperatura, oxímetro

de pulso pré e pós-ductal, eletrocardiogra-

ma contínuo, pressão arterial (intraumbi-

lical ou periférica), temperatura, débito

urinário. E realização de testes labora-

toriais iniciais como gasometria arterial,

glicemia e cálcio.

16.4 - ABC DA REANIMAÇÃONA PRIMEIRA HORAVia área e ventilação -A via aérea e a ventilação deverão estar

permeáveis e monitoradas. Indicação intu-

bação de acordo com a clínica como au-

mento do trabalho respiratório, estado clí-

nico deteriorando progressivamente ou

estado moribundo. Realizar intubação por

seqüência rápida e reposição de volume

concomitantemente devido à hipovolemia.

Circulação –Estabelecer rapidamente acesso vascular

de acordo com o PRN (Programa deReanimação Neonatal). Instalar acesso

arterial e venoso umbilical. Na impos-

sibilidade da colocação destes catete-

res, instalar acesso venoso central em

outra veia e cateter arterial periférico.

Reanimação fluídica –Infusão rápida de 10 ml/kg (SF 0,9% ou

colóides) deverá ser administrada

vigorosamente. Observar sinais de into-

lerância a fluídos como estertores pul-

monares (edema agudo de pulmão),

ritmo de galope, queda da saturação

pela oximetria, hepatomegalia e piora

do trabalho respiratório. Os fluídos de-

vem ser administrados em pushobjetivando perfusão e pressão normal

(fluxograma 6).

Suporte hemodinâmico –Deverá ser considerado no choque gra-

ve não responsivo a volume. Iniciar uso

após passagem de cateter central. Ape-

sar da dopamina ser o agente de pri-

meira linha nestes casos, seu efeito so-

bre a resistência vascular pulmonar deve

ser considerado. Habitualmente utiliza-

se dopamina (< 8 mg/kg/min) associada

a dobutamina (até 30 mg/kg/min). Se o

paciente não é responsivo a esta tera-

pia, indicar adrenalina para restaurar a

pressão arterial normal e a perfusão.

Hipertensão Pulmonar Persistente doPeríodo Neonatal –Indica-se hiperoxigenação com O2 a

100% e iniciar a alcalinização metabó-

lica (pH = 7,50) com bicarbonato de


CHOQUE SÉPTICO NEONATAL

Reconhecer redução da perfusão, cianose, SDR.Manter via aérea e estabelecer acesso de acordo com PRN

Bolus de 10 ml/kg de solução isotônica ou colóides.Até 60 ml/kg ou mais. Corrigir Hipoglicemia e Hipocalcemia. Iniciarinfusão de prostaglandinas até ecocardiograma não demonstrar PCA.

CHOQUE REFRATÁRIO A FLUÍDOS

Estabelecer via de acesso central e acesso arterialTriar dopamina e dobutamina

CHOQUE REFRATÁRIO A FLUÍDOSE RESISTENTE A DOPAMINA

Triar adrenalina. Alcalinização sistêmica se presença de HPP

CHOQUE RESISTENTE A CATECOLAMINAS

Dirigir terapia usando ecocardiogramae monitorização arterial e PVC

Choque frio ou quenteFunção VD ruim ou HPPSatvO2 < 70%

Óxido Nítrico Inalado

CHOQUE REFRATÁRIO A FLUÍDOS

Fluxograma 6. Fluxograma baseado em evidências de acordo com ACCCM para su-porte hemodinâmico no choque séptico em neonatos. PRN, programa de reanimaçãoneonatal; SDR, sindrome do desconforto respiratório; PCA, persistência do canalarterial; HPP, hipertensão pulmonar persistente do período neonatal; VE, ventrículoesquerdo; VD, ventrículo direito; OMEC, oxigenação pro membrana extracorpórea.

Adaptado de Carcillo JA, Fields AI: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatricand neonatal patients in septic shock: American College of Critical Care Medicine Task Force CommitteeMembers. Crit Care Med 2002;30:1365–1378

0 min5 min

15 min

CHOQUEFLUÍDO

RESPONSIVO

Observarna UCIN

Choque frioPAS normalFunção VE ruimSatvO2 < 70%

Choque quentePAS baixa

Triar vasodilatador ouinibidores da fosfodiesterasetipo III (milrinona).Triar volume

Triar volume eadrenalina (vasopressinaou angiotensina?)

60 min

OMEC


sódio. Pode-se também realizar a

hiperventilação moderada (PaCO2 = 35

mmHg) objetivando-se saturação de O2

de 100% e diferença pré e pós ductal

menor que 5%. Deverão ser realizadas

sedação e analgesia profunda com o

objetivo de reduzir a pressão da artéria

pulmonar. Se não houver redução da

pressão da artéria pulmonar iniciar

óxido nítrico inalatório.

16.5 – ESTABILIZAÇÃO NAUNIDADE DE CUIDADOSINTENSIVOS (UCI) APÓS APRIMEIRA HORA DEREANIMAÇÃOMetas: Manter freqüência cardíaca den-tro dos limites para idade. Manter ade-quada perfusão (PAM – PVC) e PAMadequada para a idade. Manter circula-ção neonatal. Saturação na veia cavasuperior ou saturação do sangue veno-so misto (SatvO2) acima de 70%.Monitorização: Oximetria de pulso, pHarterial, eletrocardiograma contínuo,PAM invasiva, temperatura, débitourinário. Pressão venosa central e satu-ração de oxigênio, glicemia e cálcio.Objetivos terapêuticos: Enchimentocapilar abaixo de 2 segundos, pulsosnormais sem diferencial entre pulsosperiféricos e centrais, extremidadesquentes, débito urinário acima de 1 ml/kg/h, nível de consciência e pressãoarterial normal para idade, saturaçãoperiférica acima de 95%, diferença desaturação pré e pós ductal menor que5%, SatvO2 acima de 70%, ausência deshunt direito-esquerdo, regurgitação

tricúspide ou alteração da função deventrículo direito pelo ecocardiograma.Reanimação fluídica: As perdas fluídas ea hipovolemia persistente secundária àlesão endotelial generalizada perdurampor dias. Assim, a fluidoterapia deveráser realizada de acordo com metas clí-nicas e hemodinâmicas (PVC). Os crista-lóides são fluídos de escolha, em pacien-tes com hemoglobina > 12g/dL. Hemo-transfusão deverá ser considerada emneonatos com hemoglobina < 12g/dL.Suporte Hemodinâmico: A terapia de-

verá ser dirigida para a redução da

pressão da artéria pulmonar. Em um

paciente com pressão da artéria pul-

monar suprasistêmica, a disfunção do

ventrículo direito tende a acompanhar

o choque. Assim, deve-se tomar cuida-

do ao se interromper as medidas

dirigidas a HPP. A hiperreatividade da

vasculatura pulmonar tende a diminuir

após 5 dias. Na eventual persistência

da hipertensão pulmonar (HP), inicia-

se o óxido nítrico como uma forma de

reduzir a HP. Quando há concomitante

redução da função do ventrículo es-

querdo (secundária a HP) e pressão

arterial normal, pode-se associar

nitrovasodilatadores ou inibidores tipo

III da fosfodiesterase.

17 – TERAPÊUTICASASSOCIADAS

Ventilação Pulmonar Mecânica(VPM): Quando indicada precocemen-

te, melhora a sobrevida pois reduz o


gasto energético pela musculatura res-

piratória durante o choque séptico. As

estratégias de ventilação com proteção

pulmonar reduzem a mortalidade em

adultos com SDRA. Ao se indicar a

VPM, empregar volumes correntes efe-

tivos de 6 ml/kg e PEEP ótima. Ações

estas protegem contra o volutrauma

mantendo a capacidade residual fun-

cional e a complacência ótima. A

determinação da PEEP ótima pode ser

realizada utilizando a relação PaO2/

FiO2 e/ou a complacência dinâmica,

desde que não haja comprometimento

hemodinâmico. Temos utilizado em

nosso serviço a hipercapnia permissi-

va naqueles doentes, quando do diag-

nóstico de síndrome do desconforto

respiratório agudo.

Terapêutica antipirética: Visa reduzir o

consumo e a demanda de oxigênio pelos

tecidos, sendo que pode interferir na

resposta imune normal.

Sedação e analgesia sem paralisianeuromuscular: Reduz a demanda e o

consumo de oxigênio. Deverá ser con-

siderada em pacientes sob ventilação

pulmonar mecânica

Hidrocortisona: O uso de hidrocor-

tisona (e não metilpredinisolona) deve-

rá ser indicado na criança com choque

resistente à reposição adequada de

volume e às catecolaminas e na insufi-

ciência adrenal (absoluta ou relativa)

suspeita ou comprovada. A insuficiên-

cia adrenal e o hipoaldosteronismo po-

dem ser comuns em crianças com cho-

que séptico. A hidrocortisona é reco-

mendada também para pacientes com

risco aumentado para insuficiência

adrenal como as crianças com púrpura

fulminante associada à síndrome de

Waterhouse-Friedrichson, crianças que

recebiam previamente terapia com

esteróides para alguma patologia crôni-

ca, e crianças com alterações hipofisárias

ou da adrenal. O diagnóstico da insu-

ficiência adrenal absoluta é estabeleci-

do quando os níveis séricos de cortisol

estão entre 0 a 20 mg/dL. Os corticoeste-

róides em doses fisiológicas e de estresse

podem melhorar a função dos recepto-

res α- e β-adrenérgicos e diminuir a

duração da terapêutica vasopressora.

A dose recomendada pelo consenso do

American College of Critical CareMedicine (2002) para tratar situações

de estresse varia de 1 a 2 mg/kg e no

choque a dosagem é de 50 mg/kg (ata-que) seguida de 2,0 mg/kg/h em 24

horas de infusão (manutenção).

Reposição de hormônio tireoidiano: É

indicado quando os níveis de hormônios

tireoidianos estão baixos (TSH) e a

síndrome do eutireoidiano doente for

excluída. É um fator contribuinte para o

choque resistente a catecolaminas. A

reposição hormonal com levotiroxina

oral (T4) pode ter absorção errática no

choque e deve ser guiada pela norma-

lização dos níveis hormonais. O uso de

triiodotironina (T3) endovenoso tem sido

utilizado em pós operatório de cirurgia

cardíaca mas não existem estudos

no choque séptico pediátrico. O

hipotireoidismo pode ser encontrado nas

crianças com trissomia do 21 e em cri-


anças com doenças neurológica de ori-

gem central (hipopituitarismo).

Terapêutica para Hipertensão PulmonarPersistente (HPP) do período neonatal:Indica-se óxido nítrico, que é um

vasodilatador pulmonar seletivo, para a

HPP não complicada. A alcalinização

também deverá ser realizada durante o

choque pois a HPP, durante o choque

séptico, pode ser revertida pelo controle

da acidose. OMEC (oxigenação por

membrana extracopórea), permanece

como a terapia de escolha para pacien-

tes com HPP refratária e sepse.

Trombocitopenia e coagulopatia: São

comuns em pacientes com sepse e não

requerem suplementação com plaquetas

e plasma fresco congelado, a menos que

haja evidência de sangramento ativo. A

reposição de fatores antitrombóticos como

o plasma fresco congelado e criopreci-

pitado ainda é controverso. O uso de

plasma a fresco congelado está indicado

para corrigir o TP e TTPA e não deverá

ser infundido em pushes devido ao seu

efeito hipotensor causado pelas cininas

vasoativas de sua composição. O con-

centrado de plaquetas deverá ser utiliza-

do para minimizar o risco de sangramento

no paciente sob ventilação mecânica,

mantendo-as em torno de 50000/mm3.

Na presença de sangramento ativo, e/ou

patologias do sistema nervoso central

mantê-las em 100000/mm3.

Terapêuticas extracorpóreas de substi-tuição renal: Hemofiltração arteriovenosa

contínua, hemofiltração venovenosa

contínua e hemodiafiltração são indica-

das na insuficiência renal oligúrica para

remover o excesso de fluído extravas-

cular e pulmonar. Não há evidencias

suficientes de que estas terapias possam

reduzir os mediadores inflamatórioscirculantes reduzindo os efeitos da SRIS.Na hemodiálise contínua, a remoção de

solutos é proporcional ao gradiente deconcentração e do tamanho da molécu-la e a remoção de solutos depende da

taxa de fluxo do dialisado. Na hemofil-tração contínua, há remoção de partícu-las de baixo peso molecular. Estes mé-

todos são indicados na insuficiência re-nal oligúrica para remover excesso defluído extravascular e pulmonar. A

ultrafiltração isolada é indicada na reti-rada de volume sem outros distúrbios

metabólicos associados.

Profilaxia da úlcera de estresse: Os fato-

res etiológicos envolvidos na úlcera de

estresse incluem alteração do fluxo

esplâncnico, aumento da permeabilidade

da mucosa gástrica e diminuição do pH

gástrico intramucoso. O risco de

sangramento é maior em pacientes sob

ventilação pulmonar mecânica por mais

de 48 horas, tempo internação em UCI

próximo a duas semanas e DMOS, prin-

cipalmente renal. O choque séptico pode

induzir a distúrbios gastrintestinais, in-

cluindo hemorragia, íleo paralítico, atrofia

da borda em escova intestinal e translo-

cação bacteriana. Na profilaxia da úlcera

de estresse, tem sido habitualmente uti-

lizado o bloqueador de receptor H2 como

a ranitidina e/ou inibidores da bomba de

próton. O sulcraflato tem sido associado

à diminuição de sangramento agudo e à


prevenção de pneumonias em pacientes

sob ventilação pulmonar mecânica

Glicemia: A hiperglicemia está associada

com a resistência periférica à insulina sen-

do comum em doentes críticos não dia-

béticos. A situação de hiperglicemia

mantida pode levar à predisposição de

infecções graves, polineuropatia, DMOS

e óbito. Deve-se realizar o controle es-

trito da glicemia, mantendo-se níveis

entre 80 e 110 mg/dL. Pode-se utilizar

insulina para manter os níveis de glicose

sérico < 110 mg/dL. Por outro lado, a

hipoglicemia pode causar graves danos

neurológicos e deverá ser rapidamente

reconhecida (dextrostix ou glicemia na

admissão e seqüencial) e tratada.

Reposição de Cálcio: A hipocalcemia é

um fator contribuinte para a disfunção

cardíaca e deve ser reconhecida e tra-

tada. A reposição de cálcio deve ser

dirigida para normalizar os níveis de

cálcio iônico.

Uso de Bicarbonato: Para o bicarbonato

ter efeito tamponante efetivo a nível celu-

lar, o fluxo sangüíneo deverá ser restau-

rado para eliminar o excesso de dióxido

de carbono dos tecidos periféricos e per-

fusão pulmonar adequada para exalar o

CO2. Se a perfusão tissular ou pulmonar

esta comprometida, a utilização de bi-

carbonato pode reduzir o pH intracelular

nos tecidos periféricos pela difusão do

CO2 para dentro das células. O uso do bi-

carbonato deve ser considerado na sepse

grave com pH abaixo de 7,25 que não

responde a medidas de melhora da ofer-

ta de O2. A hiperventilação leve induzida

pela ventilação mecânica pode ser utili-

zada para atenuar a acidose metabólica.

Anemia: A hemoglobina deverá ser

mantida dentro dos parâmetros normais

para a idade nas crianças com choque.

A hemoglobina (Hb) deve ser mantida

no mínimo de ≥ 10 g/dL, que é bem

tolerada em pacientes com estabilidade

hemodinâmica e pouco tolerada em pa-

cientes com pobre reserva cardíaca, com

evidência de isquemia miocárdica,

cardiopatia congênita cianótica ou que

esteja no período neonatal, quando de-

verá ser mantida a níveis mais eleva-

dos. Deve-se lembrar que a oferta de

oxigênio (DO2) depende da concentra-

ção da hemoglobina (DO2 = IC X (1,36

X hb X SatO2% + PaO2 X 0,003).

Oxigenação por membrana extracor-pórea (OMEC) e intervenções relaciona-das: A OMEC deverá ser indicada nochoque refratário após serem excluídas as

seguintes patologias: pericardite, pneumo-tórax, hemorragia, insuficiência adrenal,hipotireoidismo, erros inatos do metabo-

lismo, cardiopatia congênita cianótica ouobstrutiva. A oxigenação por membranaextracorpórea tem seu papel aumentado

como medida de suporte em crianças comchoque séptico refratário ou quando aPaO2 se mantém persistentemente abaixo

de 40 mmHg após máxima terapia. O flu-xo da OMEC deverá ser mantido > 110ml/kg se há ocorrência de vasodilatação.

A manutenção e oxigenação por mem-brana extracorpórea com prime de san-gue total ou hemodiluição parcial com

concentrado de glóbulos requer normali-zação do nível sérico de cálcio (300 mg


de cloreto de cálcio por unidade de con-

centrado de glóbulos).

Dosagem sérica de drogas: O metabo-

lismo das drogas é alterado durante a

infecção, sepse e DMOS. A dosagem

de drogas deverá ser considerada com

relação a farmacocinética (níveis plas-

máticos das drogas) ou farmacodinâmica

(efeitos fisiológicos). Crianças com

DMOS tem redução de 90% na sua

capacidade de metabolizar drogas.

Atenção especial deverá ser dada à

interação entre drogas.

18 – OUTRASTERAPÊUTICAS NASEPSE GRAVE

Fatores de estimulação de colôniagranulocítica e fatores de estimulaçãogranulócitos/macrófagos (GM/CSF):Têm sido utilizados em crianças com

febre e neutropenia. Recentemente o

GM_CSF tem sido indicado na DMOS

persistente (> 3 órgãos) por mais de três

dias, na persistência da infecção primá-

ria ou no desenvolvimento de nova in-

fecção, mais comumente associada com

bactérias gram-negativas e fungos. A

dosagem de GM_CSF ainda não está bem

estabelecida em pacientes não

neutropênicos, podendo ser utilizada a

dosagem de 125 mcg/m2 por 12 horas

uma vez ao dia por sete dias

Imunoglobulina intravenosa: Indicado

em situações clínicas específicas do

período neonatal como tratamento

adjuvante no prematuro com infecção

incontrolável, ou o uso profilático no

prematuro com baixos níveis de IgG e

infecções recorrentes. Neste caso reco-

menda-se a dose de 500 a 1.000 mg/Kg

a cada duas semanas, se necessário

19 – SUPORTENUTRICIONAL

A nutrição enteral tem se tornado ummétodo de escolha para crianças grave-mente enfermas, pois mantém ou me-lhora a integridade gastrintestinal e di-minui a incidência da disfunção demúltiplos órgãos. O jejum por períodoprolongado altera as funções da barreiragastrintestinal, tendo como resultado aatrofia intestinal, desnutrição do lúmen,translocação bacteriana e alterações dafunção imune. A atrofia intestinal ocasi-ona perda do vilo, da borda em escova,com diminuição da atividade dedissacaridases e conseqüente má absor-ção de açúcares. Adicionalmente, existeuma diminuição do conteúdo mucosoalterando a função intestinal e aumen-tando a permeabilidade para antígenose macromoléculas. As conseqüências dadesnutrição do enterócito são semelhan-tes às da atrofia intestinal e se caracte-rizam por: atrofia da mucosa intestinal,achatamento do vilo, diminuição daabsorção e ruptura das funções de pro-teção da barreira intestinal. À medidaque existe progressão da atrofia intesti-nal e desnutrição do lúmen, o intestinoperde a sua integridade, aumentando orisco de translocação bacteriana. As fun-


ções imunológicas também são afetadascom a ruptura da barreira intestinal.

Portanto, temos que ter como objetivo

manter o menor tempo possível da falta

de oferta de nutrientes por via enteral

na criança gravemente enferma. A ta-

bela 26, evidencia uma lista de even-

tos fisiopatológicos que ocorrem com

a ausência de fornecimento de nutri-

ção enteral, as implicações clínicas es-

pecíficas e as intervenções para o seu

manejo.

Tabela 26. Implicações clínicas da fisiopatologia do jejum prolongado

Efeito adverso Implicações clínicas Intervenções/Perspectivas

Achatamento e Diminuição da área de Quando indicado, iniciar alimentaçãoperda do vilo superfície de absorção, enteral contendo proteína de alta

possível perda da qualidade e digestibilidade, isto é,borda em escova proteína hidrolisada; iniciar com pequenos

volumes, aumentando cautelosamente

Diminuição da Má absorção de açúcares Monitorizar a possibilidade de má absorção.atividade de Avaliar fórmula infantil/leite sem lactosedissacaridases

Atrofia mucosa e Diminuição das células Oferecer hidrolisados, preferencialmenteperda de massa e área de superfície di e tripeptídeosmucosa disponível para absorção

Perda do Alteração da função,conteúdo de DNA possível morte celular —nos enterócitos

Diminuição do Aumento do potencial de Investigar a possibilidade de sepse;turnover dos ligação das bactérias às intensificar técnicas assépticas e outrasenterócitos células do lúmen estratégias para prevenção de infecção

Diminuição das Diminuição da função Estimular a função imune com prebióticoscélulas da lâmina imune do intestino e probióticosprópria

Diminuição da Perda da inibição Prebióticos, probióticos e simbióticosfermentação competitiva da flora normal

pelos microrganismospatogênicos

Aumento da Invasão de bactérias nos Probióticos, medidas para incrementar atranslocação tecidos submucosos e função da barreira intestinal (ex.: TGF-beta)bacteriana e de sistema vascularendotoxinas

Diminuição da Diminuição da absorção Utilizar triglicérides de cadeia médiaformação de ácidos de gordurasbiliares

Retenção de fezes Aumento do shunt Monitorizar os níveis de bilirrubina;enterohepático ocasionando descompressão gástricahiperbilirrubinemia; possívelocorrência de íleo funcional


A nutrição enteral é atualmente um

método bem estabelecido de ali-

mentação de pacientes criticamente

enfermos. Existe um aumento do nú-

mero de pesquisas randomizadas,

objetivando determinar se a nutrição

enteral melhora a evolução (em rela-

ção a vários desfechos clínicos), mas,

infelizmente, foram realizadas princi-

palmente em pacientes adultos e base-

adas em amostras pequenas de paci-

entes.

Finalmente, a utilização de micronu-

trientes no paciente em sepse, deve ser

realizada com atenção voltada para

dois objetivos: aceleração do processo

de cicatrização e melhora da resposta

imunológica. Acredita-se que o zinco

seja necessário para o processo de

cicatrização e que a sua deficiência

determine diferentes respostas imuno-

lógicas. Deve-se ter uma atenção es-

pecial em não se administrar excesso

de zinco, pois este interfere com o

metabolismo do cobre. O cobre pode

ser necessário no paciente em sepse,

especialmente se houver perdas diges-

tivas, pois a sua deficiência ocasiona

diminuição da função imunológica e

alteração da cicatrização. Outros

microelementos que devem ser adici-

onados incluem: o manganês, cromo,

selênio e molibdênio. Acredita-se que

a vitamina A, vitamina E, vitamina C e

vitaminas do complexo B sejam tam-

bém essenciais na sepse, embora as

necessidades desses nutrientes não es-

tejam estabelecidas para pacientes

sépticos.

19.1 - NEONATOLOGIA(RECÉM-NASCIDOPREMATURO EENTEROCOLITE NECROSANTE)

Um estudo neonatal recente de Berseth

et al, em 2003 foi realizado objetivando

verificar a incidência de enterocolite

necrosante. Dois grupos de recém-nas-

cidos pré-termo receberam dois tipos

de protocolo de alimentação: um gru-

po foi alimentado com 20ml/kg/dia du-

rante os primeiros 10 dias de estudo

(enteral mínima) e outro foi alimenta-

do no início (primeiro dia) com 20ml/

kg/dia, sendo o volume aumentado de

20ml/kg/dia até 140ml/kg/dia e manti-

do até o 10º dia de estudo. A pesquisa

foi encerrada precocemente porque

sete crianças que receberam protocolo

de aumento progressivo do volume de-

senvolveram enterocolite necrosante,

comparativamente a apenas uma rece-

bendo enteral mínima (10% versus

2,4%), concluindo que os neonato-

logistas devem considerar a alimentação

com volumes mínimos até que pesqui-

sas futuras avaliem a segurança da uti-

lização de incrementos progressivos de

volume. Outro estudo recente, de Flidel-

Rimon et al em 2004, avaliou as

interrelações entre a nutrição enteral

precoce, enterocolite necrosante e sepse

intra-hospitalar, e demonstrou que a

nutrição enteral associou-se com a di-

minuição do risco de sepse intra-hospi-

talar, mas não houve alteração no risco

de enterocolite necrosante em recém-

nascidos de muito baixo peso.


19.2 - ABORDAGEM DADIARRÉIA NO PACIENTEADMITIDO EM UNIDADES DECUIDADOS INTENSIVOS

19.2.1 - A Criança com DiarréiaAguda Infecciosa

Na criança com diarréia aguda (dura-

ção igual ou inferior a 14 dias), reco-

menda-se, de acordo com as evidênci-

as, a reintrodução precoce dos alimen-

tos (Fig. 3), visto que esta conduta re-

duz o aumento da permeabilidade in-

testinal que ocorre na gastrenterite agu-

da (Isolauri et al, 1989) e também

melhora a regeneração do enterócito,

além de promover a recuperação da

membrana da borda em escova, con-

tendo a dissacaridase (Levine et al, 1974;

Newton et al, 1996). (figura 3)

Figura 3. Manejo da alimentação na diarréia aguda

Gastrenterite Aguda

Nutrição

Alimentação com Alimentação semleite materno leite materno

Continuar durante a Reidratar (4 horas)reidratação e fases e então reiniciar a dieta

de manutenção adequada para a idade

Se a diarréia persiste:• pH fecal (ácido?)• substâncias redutoras presentes

Avaliar exclusão de lactose

Adaptado de Murphy MS, 1998


19.2.2 - Diarréia Persistente(quadro de diarréia com maisde 14 dias de duração)

Recomenda-se a realimentação utilizan-

do fórmulas com proteínas hidrolisadas.

Nos pacientes com anorexia persisten-

te, iniciar a alimentação por sonda

nasogástrica com gotejamento contínuo

(de preferência) ou intermitente. Nas

crianças com insucesso no manejo

nutricional acima, utilizar fórmulas ele-

mentares por via enteral contínua. Caso

ainda não se obtenha sucesso, indicar

o uso de nutrição parenteral.

19.2.3 - Diarréia Crônica (diarréiacom duração superior a 30 diasou 3 episódios de duração curtaem um intervalo de 2 meses)

A terapêutica é orientada de acordo com

o diagnóstico etiológico, objetivando

um tratamento específico (por ex.: ex-

cluir o glúten da dieta na doença

celíaca, excluir o leite de vaca e deri-

vados na alergia à proteína do leite de

vaca, prescrever enzimas pancreáticas

na fibrose cística, etc). Atentar sempre

para as deficiências nutricionais gerais

e/ou específicas no sentido de uma

intervenção nutricional adequada.

Uma pesquisa realizada em 1974 por

Adibi et al comparou a absorção de

aminoácidos livres, dipeptídeos e

tripeptídeos no jejuno de pacientes com

diarréia crônica (má absorção), e reve-

lou que a absorção de di e tripeptídeos

foi superior à de aminoácidos livres,

mesmo quando existe uma diminuição

acentuada do transporte de membrana.

Além disso, em situações de lesão in-

testinal, os di e tripeptídeos são me-

lhor absorvidos que os aminoácidos

(Fairclough et al, 1980) e o seu efeito

trófico sobre a mucosa intestinal é su-

perior ao dos aminoácidos (Zaloga et

al, 1991).

19.2.3 - Diarréia na CriançaGravemente Enferma na Unidadede Cuidados Intensivos

A incidência de diarréia varia de 35 a

63% (Leite et al, 1992; Kelly et al, 1983),

mas uma pesquisa recente de Briassoulis

et al, em 2001, evidenciou uma

prevalência de apenas 5,6%. A diarréia

tem sido relacionada a uma série de

fatores, como:

• Osmolaridade da dieta

• Tipo de fórmula

• Baixa concentração de albumina sérica

• Utilização de fármacos

Um estudo de Stroud et al, em 2003, em

adultos, mostrou que a utilização de

outros fármacos, em especial antibióti-

cos, é habitualmente a causa da diarréia

relacionada à nutrição enteral. Esta

mesma pesquisa, com linhas gerais para

alimentação enteral em pacientes hospi-

talizados, recomenda evitar a supressão

da acidez gástrica, além da interrupção

da alimentação, para permitir a diminui-

ção do pH, que ajuda a prevenir o

supercrescimento bacteriano durante a

nutrição enteral (Fig. 4), sugerindo tam-

bém que a alimentação contendo fibras

solúveis pode melhorar a diarréia relaci-

onada à nutrição enteral por seus efeitos

sobre a microbiota intestinal.


Duas pesquisas recentes avaliaram os

efeitos da administração de probióticos

na função da barreira intestinal em pa-

cientes gravemente enfermos. Um dos

estudos avaliou os efeitos do simbiótico,

uma combinação de probióticos (Trevis)

com o prebiótico (oligofrutose) (Jain et

al, 2004). Observou-se uma redução sig-

nificativa da colonização gástrica com

múltiplos organismos e de bactérias po-

tencialmente patogênicas no grupo que

utilizou simbiótico, sem nenhum efeito

sobre complicações sépticas, mortali-

dade e tempo de internação.

Em outra pesquisa randomizada, a ad-

ministração de probiótico (Proviva) as-

sociou-se com atenuação tardia da res-

posta inflamatória sistêmica (menores

níveis de IL-6 no 15º dia, p= 0,04), mas

sem qualquer outra alteração na evolu-

ção clínica. Assim, mais pesquisas são

necessárias para recomendar a utiliza-

ção de probióticos em pacientes grave-

mente enfermos.

20 – COMPLICAÇÕES

As complicações incluem aquelas rela-

cionadas ao choque, a DMOS e ao tra-

tamento e são: hipotensão refratária às

catecolaminas, necrose tubular aguda,

síndrome do desconforto respiratório

agudo, distúrbios da coagulação, insu-

ficiência hepática, encefalopatia,

polineuropatia, disfunção gastrintestinal,

imune e endócrina, distúrbios hidro-

eletrolíticos e ácido-básico, diarréia as-

sociada a antibióticos e a infecção

nosocomial.

Figura 4. Fatores relacionados com aumento da permeabilidade intestinal

Resultado• Edema intestinal• Diminuição do

peristaltismo• Estase bacteriana• Permeabilidade

intestinal?

Fatores Exógenos• Drogas vasoativas• Ausência de nutrientes• Antibióticos• Medicação anti H2, inibidores

da bomba de próton

Fatores Endógenos• Extravasamento capilar• Hipoalbuminemia• Inflamação• Lesão de reperfusão

INTESTINO


21 – PROGNÓSTICO

Vários fatores são determinantes do prog-

nóstico no choque séptico, como a res-

posta hemodinâmica do paciente frente

à sepse, o desenvolvimento e extensão

da DMOS, os sitos de infecção e viru-

lência dos organismos envolvidos e a

presença de co-morbidades. A taxa de

mortalidade varia entre 30% a 80%. De

70% a 80% da mortalidade é esperada

entre os primeiros sete a quatorze dias.

A mortalidade é mais elevada em paci-

entes normotérmicos ou hipotérmicos do

que em pacientes febris. A DMOS é

responsável pela maioria dos óbitos se-

cundários ao choque séptico. O número

de órgãos insuficientes é inversamente

proporcional à sobrevida em crianças.

Assim, os sobreviventes têm em média 1

orgão comprometido, entretanto os não-

sobreviventes tem em média 3 a 4 orgãos

comprometidos. Embora o prognóstico

de choque séptico pediátrico varie am-

plamente, a melhora das medidas de

suporte diminuiu a morbidade e morta-

lidade por esta patologia. A terapia meta

dirigida, quando adequadamente utili-

zada, melhora a sobrevida de pacientes

com choque séptico.

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NOTA IMPORTANTE

AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO ÉO IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃOPARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DEUMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARARPARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OUMAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADOPOIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃEDEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEUFILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SERRECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SERCONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃEDEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃOALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTECOM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SELEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉMO MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA ADECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUESEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPAROCOM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDASE DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.

OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO.WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA NO 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 ERESOLUÇÃO NO 222 - ANVISA - MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002.

INFORMAÇÃO DESTINADA AO PROFISSIONAL DE SAÚDE.IMPRESSO NO BRASIL.

Temasde PediatriaNúmero 81 - 2005

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