laboratório em pediatria antonio sérgio macedo fonseca departamento de pediatria hospital de...
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Laboratório em Pediatria
Antonio Sérgio Macedo FonsecaDepartamento de Pediatria
Hospital de Pediatria
UFRN
Exames Laboratoriais
Como Interpretar?
Exames Laboratoriais
• Conceitos importantes para a avaliação de um determinado teste:
– Exatidão:– Precisão:– Sensibilidade:– Especificidade:
Exames Laboratoriais
• Características dos testes:– Sensibilidade:
• Capacidade de detectar uma doença.
– Especificidade:• Capacidade de definir a ausência de uma doença.
Número de positivos ao exame
Número total de doentes100
100Número de negativos ao exame
Número total sem a doença
Exames Laboratoriais
• Características dos testes:– Valor preditivo positivo:
• Capacidade de detectar uma doença.
– Valor preditivo negativo:• Capacidade de definir a ausência de uma doença.
Número de verdadeiros positivos
Número total de positivos100
100Número de verdadeiros negativos
Número total de negativos
Exames Laboratoriais
• O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de toda população dos EUA?– HIV por ELISA:
• Sensibilidade 99%• Especificidade 99,5%
– População = 265.000.000 (1.000.000 infectados)• 90% dos infectados tem anticorpos detectados.• 1.000.000 x 0,9 x 0,99 = 891.000 (89,1%) e 109.000 falso negativo.• 264.000.000 x 0,005 = 1.320.000 falsos positivo.
• VP positivo = 891.000/891.000 + 1.320.000 x 100 40%.
• VP negativo = 262.680.000/ 262.680.000 + 109.000 x 100 99,96%.
Exames Laboratoriais
• O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de um grupo de alto risco, nos quais a prevalência da doença seja 10%?– HIV por ELISA:
• Sensibilidade 99%• Especificidade 99,5%
– População = 100.000 (10.000 infectados)• 90% dos infectados tem anticorpos detectados.• 10.000 x 0,9 x 0,99 = 8.910 (89,1%) e 1.090 falso negativo• 90.000 x 0,005 = 450 falso positivo
• VP positivo = 8.910/8.910 + 450 x 100 95 %.• VP negativo = 89.500/ 89.550 + 1.090 x 100 99 %.
Exames Laboratoriais
• FAN x Lúpus Eritematoso Sistêmico• Sensível ( 100%)• Pouco específico (outras doenças, 8 a 15% Nls.)
– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente FAN em 2000 pessoas que estão em um Shopping?
• FAN + = 10% 200 pessoas com FAN positivos.• Prevalência de LES = 1/2000 1 pessoa tem LES.
– VP positivo = 1/200 0,5%– VP negativo 100%
Exames Laboratoriais
• Ácido Vanililmandélico (VMA) urinário x Neuroblastoma
– Sensibilidade baixa (69%) ; Boa especidade (99,6%)– Baixa prevalência (3 /100000)
– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente VMA em 100000 crianças aleatórias?
– 2 verdadeiros positivos, 400 falsos positivos, 1 falso negativo.
» VP (+) = 0,5%; VP (-) = 99,99%– O que aconteceria se eu colhesse VMA de 100 pré-escolares de 3
anos com massa abdominal ?– Prevalência de 50%
– VP (+) = 0,69 x 50 / (0,69 x 50) + (0,004 x 50) x 100 = 99 %– VP (-) = 0,996 x 50 / (0,996 x 50) + (0,31x 50)x 100 = 76 %
Exames Laboratoriais
• Exames de Triagem Neonatal:– Doenças de prevalência baixa:– Exames quantitativos:– Estratégia:
• Separar um grupo de RN “suspeitos” ( a prevalência)
• Acompanhar o grupo suspeito de maneira agressiva
Exames Laboratoriais
• Exames de Triagem Neonatal:– Hipotireoidismo Congênito:
• Prevalência 25/100000 RN• Exame: medição da tiroxina em sangue total.
– Suspeitos: os que apresentam os resultados 10% mais baixos.
– T4 e TSH no RN
– Hipotireoidismo : 25000/100000 RN
• Justificativa: – Tratamento fácil e eficaz.– Não tratamento: seqüelas dispendiosas.
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
Particularidades :
“A criança não é um adulto em miniatura”
1- Diferentes opções de sítios de punção;
2- Tubos de coleta;
3- Volume de sangue;
4- Valores de referência.
LABORATÓRIO EM PEDIATRIAPARTICULARIDADES
SÍTIOS DE PUNÇÃO
LABORATÓRIO EM PEDIATRIAPARTICULARIDADES
SÍTIOS DE PUNÇÃO
LABORATÓRIO EM PEDIATRIAPARTICULARIDADES
TUBOS DE COLETA
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES• RN pré-termo de
1000g:– Tem 80 mL de sangue– 45 mL é plasma
• 1 colher de chá tem 4,5 mL
– Na primeira semana de vida coletam-se 5 a 12 amostras/dia
– Transfusão:• Se > 10% (8mL) for
coletado em 2 a 3 dias
LABORATÓRIO EM PEDIATRIAPARTICULARIDADES
• Volume total de sangue por Kg / peso:
RN Pré-termo (RNPT) 89 a 105 mL/Kg;
RN a termo (RNT) 82 a 86 mL/Kg;
Lactentes e pré-escolares 73 a 82 mL/Kg.
Approximations of Total Blood Volume. HENRY, JB. : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th ed. 2007
LABORATÓRIO EM PEDIATRIAPARTICULARIDADES
Quantidade máxima de sangue a ser retirada/dia de crianças:
Peso (Kg) Máximo por coleta (mL) 2,7 a 3,6 2,5
3,6 a 4,5 3,5
4,5 a 6,8 5,0
7,3 a 9,1 10,0
9,5 a 11,4 10,0
11,8 a 13,6 10,0
14,1 a 15,9 10,0
16,4 a 18,2 10,0
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES• Valores de Referência:
– Importância:• São fundamentais para a interpretação de um teste como
método diagnóstico, além de serem essenciais para a tomada de decisões terapêuticas.
– Problemas:• Falta de padronização dos valores de referência e das
unidades;• Unidades de valores diferentes e em alguns casos, com
unidades métricas diferentes (glicose em mg/dL ou mmol/L);
• Poucos dados na faixa etária pediátrica e em populações pequenas;
• Utilização de valores de referência de adultos;
A criança e o adolescente estão em franco processo de crescimento e desenvolvimento, bem como de maturação das suas funções fisiológicas, daí a necessidade de se estabelecer seus próprios valores de referência.
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
PARTICULARIDADES• Valores de Referência:
– Problemas específicos:• Reduzido conhecimento das características bioquímicas,
hormonais e hematológicas específicas das diferentes faixas etárias;
– Sistema Microssomial Hepático:» RN: imaturo» 6m à puberdade : 2 x > adulto» Puberdade a adulto: redução progressiva da atividade.
• Necessidade de identificar parâmetros para os quais a idade e/ou a maturidade metabólica do paciente possam interferir;
IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica
Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria
Divisão Pediátrica e Materno-Fetal da AACC
KIGGS – Levantamento alemão da saúde de crianças e adolescentes
Projeto Childx
www.childx.org
IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica
Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria
NORICHILD
Nordic Reference Intervals in CHILDren
Iniciativa do Serviço Nacional de Saúde Americano:• USA: National Children‘s Study
Associação International de Medicina Laboratorial Pediátrica (IAPLM)
ICPLM – Congressos Internacionais de Medicina Laboratorial Pediátrica
• 1980 Jerusalem, Israel
• 1983 Toronto, Canada
• 1986 Bristol, United Kingdom
• 1989 Washington, DC, USA
• 1992 Bordeaux, France
• 1995 Vancouver, Canada
• 1998 Lisbon, Portugal
• 2001 Cairo, Egypt
• 2003 Rome, Italy
• 2005 Singapore
ICPLM 1st Announcement
Valores de Referência em Pediatria
• Por várias razões (variabilidade biológica e ambiental; heterogeneidade genética e do estado de saúde subclínico), os valores “normais” de muitos exames laboratoriais não mostram um curva de distribuição de Gauss.
• Média e DP são menos úteis de que a faixa de valores normais fornecidas pela faixa normal dos 95%.
Valores de Referência em Pediatria
Sódio Sérico(mM/l)
Creatinoquinase Sérica (CK)(U/l)
Média 141 68
DP 1,7 34
Média ± 2 DP 138 – 144 0 – 136
Faixa real de 95% 137 – 144 24-162
Valores laboratoriais de sódio sérico e creatinoquinase (CK) em 458 crianças escolares normais de 7 a 14 anos de idade.
Valores de Referência em Pediatria
IDADE Valor de Referência(g/dL)
RN 14,7 a 18,615 a 30 dias 10,6 a 15,4 1 a 2 meses 8,9 a 11,9 3 a 6 meses 9,7 a 12,2
7 meses a 2 anos 10,3 a 12,43 a 6 anos 10,5 a 12,77 a 12 anos 11,0 a 13,3
13 a 18 anos 11,5 a 14,8
HEMOGLOBINA
Anemia
Avaliação do estado nutricional relativo ao ferro: Hb (g/dL) e Ht (%)
Fonte: NHANES III. CDC. MMWR 1989; 38:400-4; Yip R et al. Am J Clin Nutr 1984; 39:427-36.
6m-1a 1-2 2-5a 5-8aHb média 12.2 12.3 12.4 12.5
- 2 DP 10.5 10.7 10.7 10.9Ht média 35.7 35.9 36.3 37.2
- 2 DP 31.0 32.0 32.0 33.0
Segundo a OMS: Para crianças até 5 anos: Hb < 11 g/dL;
Crianças 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL;
Cças 12 a 14 anos e gestantes: Hb < 12 g/dL;
VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA
Valores de referência para a idadeGlicemia: Ao nascimento - 40 a 100 mg/dL.
Crianças..........- 60 a 99 mg/dL.
Adultos...........- 70 a 99 mg/dL.
Creatinina: RN e lactentes - 0,3 a 0,7 mg/dL.
Crianças...........- 0,4 a 0,9 mg/dL.
Adultos............- 0,6 a 1,2 mg/dL (F).
0,8 a 1,4 mg/dL (M).
AACC National Meetimg, Chicago, july, 1998.
Obesidade e Síndrome Metabólica em Pediatria
Obesity Trends* Among U.S. Adults1985
No Data <10% 10%–14% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults1988
No Data <10% 10%–14% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults1990
No Data <10% 10%–14% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults1992
No Data <10% 10%–14% 15%–19% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults1994
No Data <10% 10%–14% 15%–19% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults1996
No Data <10% 10%–14% 15%–19% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults1998
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults2000
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults2002
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults2004
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Obesity Trends* Among U.S. Adults2005
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
Exemplo de ambiente obesogênico“Supersize” das porções
590 kcal250 kcal 220 kcal
120 kcal 250 kcal200 kcal 630 kcal
400 kcal
Slyper AH, et al. The pediatric obesity epidemic: causes and controversies. JCEM. 2004;89(6):2540-7
p <0,001
Obesidade quadruplicou nos EUAem adolescentes, 1970-2000
4,2 4,6
6,15
10,5
15,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
NHES 21963-6
NHES 31966-70
NHANES I1971-4
NHANES II1976-80
NHANES III1988-94
NHANES1999-2000
Pre
valê
ncia
(%
)
(6-11 anos) (12-17 anos)
Aumento de DM2: >10x
Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49:105-13Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7
Nutrição Infantil no Brasil (1974-5)
16,6
3,9
7,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Desnutrição Obesidade (meninos) Obesidade (meninas)
%
http://www.ibge.gov.br
Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49:105-13Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7
Nutrição Infantil no Brasil (hoje)
4,6
17,9
15,4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Desnutrição Obesidade (meninos) Obesidade (meninas)
%
http://www.ibge.gov.br
Recomendações para a coleta do Perfil Lipídico:
Jejum : Colesterol: 4 hrs Triglicérides:
< 1 ano = 3 hrs; 1 a 6 anos = 6 hrs;
> 6 anos = 12hrs (máximo 14 hrs). Estado metabólico estável;
Dieta habitual e peso mantidos por pelo menos 2 semanas;
Intervalo mínimo de 8 semanas entre procedimento cirúrgico e a coleta;
Nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que antecedem o exame;
Realizar, se possível as dosagens seriadas sempre no mesmo laboratório.
I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e AdolescênciaSociedade Brasileiira de Cardiologia
Valores de referência para Crianças e
Adolescentes Perfil Lipídico:
CT 170 mg / dL - desejável 170 a 199 mg / dL - limítrofe
200 mg / dL - elevado
LDL-C 110 mg / dL - desejável 110 a 129 mg / dL - limítrofe
130 mg / dL - elevado
TG 150 mg / dL
HDL-C 35 mg / dL
American Heart Association – Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood (Circulation 107 : 1562-66,2003)
Valores de referência para Crianças e
Adolescentes Perfil Lipídico:
CT 150 mg / dL - desejável 150 a 169 mg / dL - limítrofe
= 170 mg / dL - elevado
LDL- C 100 mg / dL - desejável 100 a 129 mg / dL - limítrofe
=130 mg / dL - elevado
TG 100 mg / dL – desejável 100 a 129 mg/dL- limítrofe >130 = mg/dL- elevado
HDL-C 45 mg / dL
I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e AdolescênciaSociedade Brasileiira de Cardiologia
VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA
Valores de referência:Glicemia de jejum (*):
• < 100 mg/dL = Adequado
• 100-125 mg/dL = Duvidoso
• > 126 mg/dL = Diabetes melittus– Jejum mínimo: < 3 anos: 3 hrs;
3 a 9 anos: 4 hrs;
> 9 anos: 8 hrs
Ampliar a investigação com teste de tolerância oral à glicose (1,75g
glicose/Kg):
IMC > p85;
Antecedentes familiares de diabetes;
Sinais de resistência a insulina (acantosis nigricans, ovários policísticos, hipertensão e dislipidemia)
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007
VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA
Teste de Tolerância à Glicose (TTG 75g glicose) – 2 horas
Glicemia no tempo 2 horas:
• < 140mg/dL: normal
• > 140mg/dL e < 200mg/dL : Intolerância à Glicose
• > 200mg/dL : Diabetes Mellitus
Fonte : Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007
O teste de tolerância à glicose (TTG- 75g)
Considerações:
• Período de jejum de 8 horas;
• Ingestão de pelo menos 150g de glicídios/carboidratos
nos três dias anteriores à realização do teste;
• Manter a atividade física normal;
• Comunicar a presença de infecções, ingestão de
medicamentos ou inatividade;
• Utilizar 1,75g de glicose/Kg/ peso até no máximo de
75g nas crianças.
S. Soldin: Pediatric Reference Intervals, 6th ed. 2007
Heil, Kobberstein, Zawta: Reference ranges for adults and children, 2004 (Roche)
IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica
Projeto „Intervalo de referência em pediatria“