signs or symptoms of mycobacteriosis in … meio da busca bibliográfica de relato de casos...

ISSN 2358-3657 68

BASSI, A. et al. Signs and symptoms of mycobacteriosis in postoperative period of breast implant: clinical cases report. LIPH Science Journal, v.4, n.1, p. 68-79, Jan./Apr., 2017. www.liphscience.com

Iniciação Científica. Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Federal do

Triângulo Mineiro (UFTM), Brasil. Setembro/2015 a Fevereiro/2016. Banca Examinadora:

Rodrigo César Rosa

Signs or symptoms of mycobacteriosis in postoperative period of breast implant: clinical cases report Sinais ou sintomas de micobacteriose no pós-operatório de implante de prótese mamária: relato de casos clínicos

Andrew Bassi

Flávia Ribeiro Alves

Steffanie Rafaelli Bessa Santos

Marcelo Costa Araújo

Nazaré Pellizzetti Szymaniak

Abstract: Mycobacteriosis is classified after notification like suspected, possible, probable or

confirmed. The objective of this study is to verify clinical signs or symptoms of mycobacteriosis

reported in postoperative period of breast implant. The data collection was performed through the

bibliographic search of reports of clinical cases and the analysis was descriptive. The results

present seven reports of suspected or confirmed clinical cases. In conclusion, the clinical cases

confirmed or suspected of Mycobacterium infection, in patients submitted to breast implant,

showed unanimity at the clinical findings about the persistent drainage of serous, purulent or

piosanguinolent exudate, in addition to difficult scarring nonresponsive to conventional treatments.

Other clinical signs are hyperemia, edema and recurrence of the lesions. In one case, there was

fistulization.

Keywords: Mycobacteriosis. Breast Implant. Plastic surgery.

Resumo: A micobacteriose é classificada após a sua notificação como suspeita, possível,

provável ou confirmada. O objetivo deste estudo é constatar sinais ou sintomas clínicos de

micobacteriose relatados no pós-operatório de implante mamário. A coleta de dados realizou-se

por meio da busca bibliográfica de relato de casos clínicos e a análise foi descritiva. Os resultados

apresentam sete relatos de casos clínicos suspeitos ou confirmados. O estudo permite concluir

que nos casos clínicos de infecção por Mycobacterium confirmados ou suspeitos em pacientes

submetidas ao implante de prótese mamária, os achados clínicos relatados mostram unanimidade

na drenagem persistente de exsudato serosa, purulento ou piosanguinolenta, além de difícil

cicatrização não responsiva ao tratamento convencional. Outros sinais ou sintomas clínicos são

hiperemia, edema e recidiva das lesões. Em apenas um caso houve fistulização.

Palavras-chave: Micobacteriose. Implante mamário. Cirurgia plástica.

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Introdução

Silva et al. (2015) citam o primeiro caso confirmado de infecção por

Mycobacterium fortuitum no pós-operatório de implante mamário, em um

hospital público, no sudeste do Brasil.

A micobacteriose é classificada quanto ao diagnóstico laboratorial conforme os

seguintes critérios: suspeita, paciente submetido a procedimento invasivo que

apresenta dois ou mais sinais; possível, preenche os critérios de caso suspeito,

mas sem investigação laboratorial, com resposta ao tratamento específico para

Mycobacterium; provável, preenche os critérios de caso suspeito e que

apresenta granulomas em tecido obtido de ferida cirúrgica ou tecidos adjacentes,

baciloscopia positiva e cultura negativa para Mycobacterium; confirmado,

preenche os critérios de caso suspeito e apresenta cultura da ferida cirúrgica ou

tecidos adjacentes positiva para Mycobacterium (AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2009).

Casos suspeitos e/ou confirmados de infecção por micobactéria não-tuberculosa

(MNT), também denominada micobactéria de crescimento rápido (MCR), devem

ser notificados à Vigilância Sanitária pelo profissional de saúde que tenha

efetuado o procedimento. Ou ainda, por um membro da Comissão de Controle

de Infecção Hospitalar (CCIH) do estabelecimento de saúde. Essa notificação

pode ser feita, inclusive pelo próprio profissional de laboratório que detectou a

MNT (SECRETARIA DE SAÙDE, 2016).

Justifica-se este estudo pela necessidade de reconhecimento dos sinais ou

sintomas da micobacteriose para a devida notificação, da suspeita ou

confirmação, no pós-operatório de implante de prótese de mama.



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Objetivo

O objetivo deste estudo é constatar sinais ou sintomas clínicos de

micobacteriose no pós-operatório de implante de prótese mamária.

Método

Trata-se da busca bibliográfica de relatos de casos de micobacteriose no pós-

operatório de implante de prótese mamária para a identificação de sinais ou

sintomas clínicos de interesse para a notificação à Vigilância Sanitária. A coleta

de dados foi baseada nos dados complementares da Ficha de Notificação de

Caso de Micobacteriose Não Tuberculosa (MCR) após Procedimentos Médicos

Invasivos (Anexo).

A busca bibliográfica foi efetuada nos sistemas de banco de dados Scientific

Electronic Library Online (SiELO), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura

Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Índice Bibliográfico Espanhol

de Ciências da Saúde (IBECS), sem a delimitação de intervalos de tempo. Os

descritores em Ciência da Saúde (DeCS) utilizados para a busca nos bancos de

dados foram micobacteriose, implante mamário e cirurgia plástica. Para a

análise dos dados foi utilizada a estatística descritiva com números absolutos,

percentuais, média e desvio padrão.

Resultado

Entre 7 relatos de casos clínicos de micobacteriose no pós-operatório de

implante de prótese mamária a média de idade foi 23,33 ± 4,67 anos, no período

de 2007 a 2010, até 1 relato de caso clínico notificado por ano.



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O tempo de início dos sinais de infecção foi em média 3,4 ± 5,3 meses do pós-

operatório.

O rastreamento de casos clínicos de micobacteriose no pós-operatório de

implante de prótese mamária mostrou 2 casos confirmados de Mycobacterium

fortuitum, 1 caso confirmado de Mycobacterium abscessus e outro relato de

micobacteriose não especificada, além de 3 suspeitas, conforme demonstrado a

seguir.

Caso Clínico I, confirmado Mycobacterium fortuitum (SILVA et al., 2015)

Paciente com 29 anos de idade, do sexo feminino, católica, diagnóstico médico

de hipomastia bilateral e indicação cirúrgica de implante de prótese mamária

bilateral, 310 mL em mama direita e de 280 mL à esquerda, curativo oclusivo

compressivo, uso de modelador pós-operatório, em 10 de dezembro de 2010.

No pós-operatório da primeira cirurgia, houve relato de dor leve no sítio cirúrgico

e êmese noturna.

No 14ª dia de pós-operatório, a paciente retornou ao ambulatório com sinais e

sintomas de infecção, incluindo hiperemia, calor e edema local, deiscência de

sutura com fístula na ferida cirúrgica e difícil cicatrização, além de secreção

esbranquiçada, sendo iniciada antibioticoterapia com Ceftriaxona 1 g de 12/12

horas e Ciprofloxacina 400 mg de 12/12 horas.

Após 1 mês e 8 dias, submeteu-se à segunda cirurgia para a retirada das

próteses mamárias, recebendo alta hospitalar no 1º dia de pós-operatório, sem

intercorrências. A infecção por Mycobacterium fortuitum foi confirmada no 69º

pós-operatório de implante de prótese mamária. A terceira cirurgia para novo

implante de próteses mamárias realizou-se após 1 ano e 2 meses e 23 dias,

também com alta hospitalar no 1º dia de pós-operatório.



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Caso Clínico II, confirmado Mycobacterium abscessus (WAJNBERG et al., 2011).

Paciente do sexo feminino, 23 anos, submetida à cirurgia de inclusão de

implantes mamários de silicone, redondos, com revestimento de poliuretano, 285

ml à direita e 195 ml à esquerda, por incisão periareolar inferior, e localização

retroglandular, em 3 de março de 2008. No 22º dia de pós-operatório, queixou-

se de peso em mama direita, sem sinais flogísticos locais e/ou sistêmicos. A

ultrassonografia evidenciou coleção purulenta. No 36° dia de pós-operatório,

houve drenagem espontânea de serosidade pela incisão da mama direita,

enviada para cultura e antibiograma. Iniciada antibioticoterapia empírica com

ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas. A cultura foi positiva para Mycobacterium

abscessus. A conduta adotada foi a retirada dos implantes mamários e

encaminhamento da paciente para acompanhamento com infectologista. Após a

retirada dos implantes, a paciente abandonou o acompanhamento ambulatorial.

Caso Clínico III, cultura negativa para micobacteriose (WAJNBERG et al.,

2011).

Paciente do sexo feminino, 31 anos, submetida à inclusão de implantes

mamários de silicone, redondos, texturizados, de 260 ml, por incisão periareolar

inferior e localização retroglandular, em 4 de fevereiro de 2009. No 15º dia de

pós-operatório, notou-se drenagem de secreção purulenta da mama direita pela

cicatriz. Foi enviada secreção para cultura e antibiograma e iniciada

antibioticoterapia com ciprofloxacino 500 mg, a cada 12 horas, por 15 dias. Os

resultados das culturas solicitadas retornaram negativos. Pela manutenção do

quadro clínico citado, no 30° dia optou-se pela retirada dos implantes mamários

e pelo reenvio de material para cultura, incluindo-se nesse material um fragmento

de tecido da loja. O resultado da cultura retornou negativo para micobacteriose,

porém o tecido retirado da loja tinha alterações compatíveis com infecção por

micobactéria de crescimento rápido: processo inflamatório crônico, tipo

granulomatoso, granulomas necrosantes, com presença de células epitelioides,

histiócitos e células gigantes. Foi iniciado tratamento para infecção por



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micobactéria de crescimento rápido com claritromicina de 500 mg, via oral, a

cada 12 horas, por 4 meses. No dia 4 de agosto de 2009, procedeu-se à

reinclusão de novos implantes mamários de tamanho e forma similares aos

anteriores, pelas cicatrizes cirúrgicas prévias na posição retroglandular, não

havendo relato de intercorrências até a presente data.

Caso IV, confirmado micobacteriose (WAJNBERG et al., 2011).



inferior, com localização retroglandular, em 15 de julho de 2010. No 13° dia de

pós-operatório, a paciente apresentou hematoma bilateral das mamas. Foi

realizada drenagem dos hematomas no centro cirúrgico e, após irrigação das

lojas, os implantes foram reinclusos pela mesma incisão. Drenos aspirativos

foram mantidos por dois dias. Antibioticoterapia com ciprofloxacina 500 mg, a

cada 12 horas, foi mantida por 15 dias.

No 28º dia de pós-operatório, a paciente evoluiu com aumento da mama direita

e astenia. A ultrassonografia demonstrou coleção líquida posterior ao implante

em mama direita e o hemograma apresentava-se normal. Realizada punção do

material com agulha de Klein, e o material foi enviado para cultura e

antibiograma. Por apresentar picos de febre e sinais flogísticos em torno da área

de punção, a paciente foi internada, iniciando-se antibioticoterapia intravenosa.

Não houve melhora do quadro clínico, optando-se pela retirada dos implantes

mamários e envio de novo material para cultura.

A paciente evoluiu bem, com alta em 48 horas em uso de ciprofloxacino. Três

dias após, houve resultado positivo para Bacilos Álcool-Ácido Resistentes

(BAAR) em todas as amostras, sendo introduzida claritromicina 500 mg, a cada

12 horas, via oral. Na terceira semana de pós-operatório, o resultado do exame

solicitado retornou positivo para micobacteriose, porém não especificado. A



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paciente seguiu tratamento oral com os antibióticos ciprofloxacino e

claritromicina, aguardando o término da antibioticoterapia para reinclusão de

novos implantes.

Caso V, confirmado Mycobacterium fortuitum (MACEDO; MAIEROVITCH; HENRIQUES, 2009)

Em estudo sobre micobactéria de crescimento rápido, os autores citam um caso

de infecção por Mycobacterium fortuitum em paciente submetida à mastoplastia

de aumento. Na 20a semana de pós-operatório foi possível constatar área

inflamatória entre a ferida operatória e a prótese de silicone, por meio da

ressonância magnética, sendo necessária a remoção da prótese. O tecido de

granulação apresentava-se aderido ao material retirado. Antes da retirada da

prótese, a indicação de suspeita de infecção ocorreu devido à deiscência da

ferida cirúrgica e ausência de resposta clinica aos antimicrobianos contra

estafilococos e estreptococos, comuns em infecções da pele.

Caso Clínico VI, cultura negativa para micobacteriose (WAJNBERG, G. B. et al., 2011).



inferior, com localização retroglandular, em 1º de setembro de 2009. Com 60

dias de pós-operatório, apresentou secreção purulenta pela cicatriz. Foi

introduzido ciprofloxacino 500 mg, a cada 12 horas, por 10 dias. No 9º dia,

apresentou exposição parcial do implante da mama direita. Optou-se pela

retirada dos implantes e envio do material para cultura e exame

anatomopatológico. Todos os exames foram negativos para micobacteriose.

Porém, considerando-se o quadro clínico compatível com esta afecção, foi

instituída antibioticoterapia por 6 meses, com ciprofloxacino e claritromicina. Em

16 de abril de 2010, foi realizada a reinclusão dos implantes.



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Caso Clínico VII, cultura negativa para micobacteriose (WAJNBERG, G. B.

et al., 2011).



inferior, em localização retroglandular, em 24 de maio de 2007. Após 15 meses,

submetida à retirada do implante da mama direita por seroma. No intraoperatório,

não se evidenciou sinal de infecção, tendo sido enviado material para cultura e

anatomia patológica. Todos os exames foram negativos para micobactéria. Após

6 meses, a paciente foi reinternada para a retirada de ambos os implantes, por

exposição parcial dos Porém, em decorrência do quadro clínico compatível com

micobacteriose, foi instituída antibioticoterapia por 6 meses com ciprofloxacino e

claritromicina. Em 3 de novembro de 2009 foi realizada a reinclusão dos

implantes.

De modo geral, os sinais ou sintomas clínicos de micobateriose no pós-

operatório de implante de prótese mamária apresentaram em unanimidade

exsudato persistente e a difícil cicatrização da ferida operatória. O aspecto do

exsudato apresentava-se seroso, purulento ou piosanguinolento. Todos os

pacientes apresentaram no mínimo 2 sinais clínicos que levaram à suspeita de

micobacteriose, entre esses, edema, hipertermia, fistulização ou recidiva da

lesão (Tabela 1).

Tabela 1 – Sinais clínicos de pacientes submetidas ao implante de prótese mamário com micobateriose pós-operatória suspeita ou confirmada.

I II III IV V VI VII Total n %

Exsudato persistente 1 1 1 1 1 1 1 7 25,9

Difícil cicatrização 1 1 1 1 1 1 1 7 25,9

Edema 1 1 - 1 1 1 1 6 22,2

Hipertermia 1 - - 1 1 - 1 4 14,9

Recidiva da lesão - - - 1 - - 1 2 7,4

Fistulização 1 - - - - - - 1 3,7

Subtotal 5 3 2 5 4 3 5 27 100

Fonte: Os Autores, 2017.



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Em relação aos casos clínicos descritos na literatura sobre micobacteriose no

pós-operatório de implante de prótese mamária, na maioria dos relatos houve

confirmação, sendo dois casos de Mycobacterium fortuitum, um de

Mycobacterium abscessos e outro não especificado. Os demais casos clínicos

foram suspeitos por apresentaram dois ou mais sinais, entretanto com achados

laboratoriais negativos.

Discussão

Os pacientes apresentando drenagem de secreção na topografia da ferida

cirúrgica ou coleção intracavitárias devem ser avaliados por ultrassonografia,

tomografia ou ressonância magnética, além de exames microbiológicos, para a

identificação da espécie e do perfil de sensibilidade e o correto direcionamento

terapêutico. Ao menos um fragmento deve ser acondicionado em formol a 10%

e enviado para exame histopatológico. Além da coloração de hematoxilina-

eosina, com atenção para a detecção de granulomas, e deve ser realizada a

coloração de Ziehl-Neelsen (Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009).

No ano de 2005, ocorreu o primeiro surto de infecção por MCR em Campinas,

no Estado de São Paulo, Brasil, relacionado ao procedimento cirúrgico estético.

Os sinais e sintomas relatados foram deiscência da cicatriz cirúrgica, secreção

serosa, com inflamação de aspecto granulomatoso aproximadamente após um

ano de pós-operatório (SECRETARIA DE ESTADO DE SAO PAULO, 2008).

Em um surto de infecção por Micobactéria de Crescimento Rápido (MCR) em

pacientes submetidos a procedimentos estéticos, na Republica Dominicana, no

ano de 2004, os sintomas de infecção começaram em torno da 5a semana de

pós-operatório, com presença de sinais flogísticos, abscesso na ferida

operatória e drenagem de líquido seroso (CENTER FOR DISEASES CONTROL,

2004).



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A micobacteriose em implante de prótese mamária está relacionada à

contaminação de instrumentais cirúrgicos somados aos fatores imunológicos do

hospedeiro (MACADAM; MEHLING; DUFTON, 2007).

Conclusão

Nos casos clínicos de infecção por Mycobacterium, confirmados ou suspeitos,

em pacientes submetidas ao implante de prótese mamária os achados clínicos

relatados mostraram unanimidade na drenagem persistente de exsudato serosa,

purulento ou piosanguinolenta, além de difícil cicatrização, não responsivo a

tratamentos convencionais. Outros sinais ou sintomas clínicos foram hiperemia,

edema e recidiva das lesões. Em apenas um caso houve fistulização.

Referências

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Conjunta nº01/2009. Infecção por Micobactérias de Crescimento Rápido: Fluxo

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Anexo – Ficha de Notificação de caso de Micobacteriose Não Tuberculosa (MCR) após Procedimentos Médicos Invasivos

Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), 2016.



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