Casos Clínicos de Anamnese

Casos Clínicos de AnamneseCaso 01

Alunos(as):

Amanda Monteiro AbrahãoMatheus Borges GuimarãesNatasha Alvarenga Siqueira

Thiago Melanias Araújo de OliveiraVanessa Camilo Ferreira

(FAMED – Faculdade de Medicina da Universidade de Rio Verde)

Anamnese Identificação:

Nome: D. D. C. Naturalidade: Goiás - GOIdade: 52 anos Procedência: Goiânia - GOSexo/Gênero: Feminino Residência: Goiânia - GOCor/Etnia: Branca Nome da mãe: M. C.Estado Civil: Casada Nome do responsável: R. M. C. Profissão: Vendedora Religião: EspíritaLocal de trabalho: loja de armarinhos Plano de saúde: Samedh

Anamnese Queixa Principal

Fraqueza e cansaço História da doença atual

Paciente relata que hoje apresentou cólica em região do mesogástrio, seguida por evacuação amolecida acompanhada por sangue vivo em moderada quantidade, nega melena, nega tontura ou lipotímia. Refere que há mais ou menos seis meses vem apresentado perda eventual de pequena quantidade de sangue junto às fezes. Há quatro meses vem apresentando astenia e fraqueza progressiva e, há cerca de dois meses, iniciou com sonolência e dor nos membros inferiores. No último mês se queixa de leve dispnéia e taquicardia durante as atividades no serviço e no lar.

Anamnese Interrogatório sintomatológico

Estado geral: Relata fraqueza e astenia.

- Pele e fâneros: nega fenômeno de Raynaud; refere queda de cabelos e unhas quebradiças.- Cabeça: nega traumas e outras dores crânio-faciais.- Olhos: diminuição da acuidade visual. Nega dor ocular, ardência,

lacrimejamento, prurido, diplopia, fotofobia, secreção, escotomas, amaurose. Promoção da saúde: faz uso de óculos. Última visita ao oftalmologista foi realizada há 6 meses.

Anamnese

Queda de cabelos Fenômeno de Raynaud Astenia

Anamnese- Ouvidos: nega otalgia, otorréia, otorragia, zumbidos, vertigem e prurido.

Promoção da saúde: nega uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos ambientais e uso de equipamentos de proteção individual (EPI).

- Nariz e cavidades paranasais: nega dor, alteração do olfato e dor facial.- Lábio, cavidade bucal e anexos: nega sialose, dor de dentes ou xerostomia.

Promoção da saúde: relata escovação (dentes e língua) após as refeições. O último exame odontológico foi feito há 1 ano.

- Faringe: nega dor de garganta e roncos. - Laringe: nega alterações na voz.- Sistema respiratório: nega dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise,

vômica e cianose. Refere dispnéia a grandes esforços. Promoção da saúde: conhece os riscos do tabaco, mas não para de fumar.

Anamnese

Otorragia Hemoptise Dispnéia

Anamnese Sistema cardiovascular

Nega dor precordial, dispneia em decúbito, ortopnéia, dispneia paroxística noturna, edemas, síncope, cianose progressiva e sensação de morte iminente. Refere palpitações aos grandes esforços. Promoção de saúde: última avaliação cardiológica há 1 ano.

Sistema digestivoNega disfagia, odinofagia, diarreia, soluços, hematêmese, melena,

incontinência fecal ou prurido anal. Relata enterorragia. Refere que recentemente vem apresentando uma vontade incontrolável de comer gelo e arroz cru. Promoção de saúde: relata uso de laxantes ocasionais.

Anamnese

Pagofagia Palpitação

Anamnese Sistema urinário

Nega polaciúria, dor lombar, disúria, estrangúria, anúria, oligúria, poliúria, nictúria, hematúria, urgência miccional, incontinência urinária, retenção urinária, colúria, urina com mau cheiro, edema ou anasarca.

Sistema genital feminino Relata que há cerca de dois anos percebeu encurtamento do ciclo

menstrual (passou de 28 em 28 dias para 22 em 22 dias) e aumento tanto do fluxo quanto dos dias que fica menstruada (ficando até uma semana menstruada). Há seis meses não menstrua mais. Queixa ainda de diminuição do desejo sexual e vagina ressecada e apresentando fissuras quando tem relações sexuais

Anamnese Sistema hemolinfopoiético

Nega aumento dos linfonodos. Sistema endócrino

Nega alterações da tolerância a calor e a frio, nervosismo, tremores e pele seca.

Sistema ósteo-articular Refere dor nos membros inferiores. Nega dor óssea, deformidades

ósseas e tremores nas extremidades. Promoção de saúde: nega alterações posturais e movimentos repetitivos (trabalho).

Anamnese Sistema nervoso

Nega alterações da consciência, alterações da marcha, convulsões, distúrbio de memória; alterações do estado emocional, alterações da fala, transtornos do sono, movimentos involuntários, tiques, incoordenação de movimentos, paresias, paralisias.

Exame psíquico e condições emocionais Preocupada com a sua doença. Nega alucinações visuais e

auditivas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos recorrentes, sensação de medo constante, claustrofobia ou agorofobia, onicofagia e vômitos induzidos. Nega lapsos de memória. Refere discreta angústia, choro fácil.

Anamnese Antecedentes pessoais- Patológicos:

. Doenças na infância: sarampo, rubéola e catapora

. Traumas/acidentes: fratura exposta no braço direito após queda de moto há 15 anos, refere que teve que fazer cirurgias, necessitou de transfusão sanguínea . Doenças graves ou crônicas: Diabetes diagnosticadas há 2 anos. . Cirurgias: duas cesarianas, duas cirurgias no braço direito. . Transfusões sanguíneas: relata transfusão há 15 anos . Imunizações: vacinas somente em campanhas . Medicamentos em uso atual: Dipirona e Metformina 500mg, 2x ao dia.

Anamnese Antecedentes familiares- Doenças dos familiares: mãe falecida por suicídio quando ela era

adolescente. Irmão com hipertensão e diabetes. Pai restrito ao leito, em casa, por sequela de AVC refere que o mesmo vive pedindo para não tomar os medicamentos e que a filha o deixe morrer.

Hábitos de vida- Alimentação: ingestão pobre em fibras. Não gosta de verduras, porém sempre gostou muito de enlatados, condimentos, frituras, conservantes e corantes. Atualmente, com desejo de comer gelo ou arroz cru.

Anamnese- Atividades físicas diárias regulares: não realiza- Atividade sexual: MSH, parceiro único. Refere diminuição no desejo sexual

e dispareunia e fissuras vaginais após as relações sexuais nos últimos seis meses. Relata que essa diminuição do desejo tem causado atritos com o esposo.

- Uso de álcool: uso esporádico de cerveja e caipirinha.- Uso de cigarro: 20 cigarros por dia há 30 anos- Uso de outras drogas: nega

Anamnese Condições sócio-econômicas e culturais:

Rendimento familiar de 5 salários-mínimos, residente em casa própria, de alvenaria equipada com água tratada e esgoto, coleta de lixo regular, religião espírita. Relata que a diminuição do desejo tem causado atritos com o seu esposo.

Diagnóstico Sindrômico Síndrome do Climatério Síndrome Hematológica Síndrome Dolorosa Síndrome Psicológica Síndrome Digestiva Síndrome Respiratória Síndrome Astênica

Síndrome do Climatério

Síndrome Dolorosa

Diagnóstico Anatômico Pulmão Intestino Grosso Músculos dos Membros Inferiores Olhos Sistema Reprodutor/Vagina Sistema Cardiovascular

Diagnóstico Diferencial Doença Diverticular dos Cólons (DDC) Botulismo Hipertireoidismo Câncer Colorretal

Diagnóstico Diferencial Doença Diverticular dos Cólons

Diagnóstico Diferencial- Sintomas

Razões para ser DDC Razões para não ser DDCIdade Dor abdominal no quadrante

inferior esquerdo

Dieta pobre em fibras Assintomático, na maioria da vezesSedentarismo Sangra na maioria das vezes de

maneira imperceptível

Alimentos refinados Queixas abdominais vagas

Diagnóstico Diferencial Botulismo

Diagnóstico Diferencial- Sintomas

Razões para ser BotulismoIngestão de enlatados com alta

frequência que podem estar contaminados com a bactéria

Clostridium botulinum que sobrevive em ambientes com pouco oxigênio,

como os enlatados.

Razões para não ser BotulismoBoca seca (xerostomia)Visão dupla (diplopia)

FotofobiaParalisia

Dificuldade de engolir ou falar

Diagnóstico Diferencial Hipertireoidismo

Razões para ser HipertireoidismoAlterações nas funções intestinais. Antes havia a constipação intestinal demonstrada pelo uso de

laxantes. Atualmente, a paciente apresenta fezes amolecidas.Alterações no ciclo menstrual e do sistema reprodutor.

Alterações no sistema reprodutor: dispareunia (dor durante a relação sexual) com sensação de laceração.

Alteração no sistema cardiovascular: ocorre em taquicardias, dispneia e palpitações durante o esforço. Alterações no sistema musculo esquelético, fraqueza muscular, próximo a musculatura proximal,

cintura pélvica e escapular. No caso da paciente, acomete dor nos membros inferiores. Anemia

Choro fácil

Diagnóstico Diferencial

Razões para não ser HipertireoidismoNão houve aumento do apetite, da sudorese corporal e da hipersensibilidade ao

calor e perda de peso. Paciente apática (contrariando hipertireoidismo)

Ausência de exoftalmia

Diagnóstico NosológicoIMPORTANTE: os diagnósticos abaixo apresentados necessitam de exames complementares para serem confirmados para que haja tratamento correto!

DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)- O enfisema e a bronquite crônica são as doenças mais comuns que

compõem a DPOC. - Quadro de Acidose Respiratória: aumento da frequência respiratória

(dispnéia) - Possível causa: a paciente é fumante crônica (fuma 20 cigarros por dia há 30 anos)

Diagnóstico Nosológico Câncer Colorretal- O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do

intestino grosso (o cólon) e o reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável, ao ser detectado precocemente, quando ainda não se espalhou para outros órgãos.

- Possível causa: grande exposição da paciente a agentes carcinógenos (cigarro, alimentos enlatados, conservantes e etc)

Diagnóstico Nosológico Doença Diverticular dos Cólons- Os divertículos são sacos ou bolsas que se desenvolvem através de

fraquezas da parede do cólon. A diverticulose descreve a presença dessas bolsas. A diverticulite representa a inflamação ou complicações dos divertículos.

- Possível causa: a paciente possui maus hábitos alimentares (dieta pobre em fibras, por exemplo)

Muito Obrigado!