naini estÉtica facial - conceitos & diagnÓsticos clÍnicos

Farhad B. NAINI

Farhad B. NAINI

Estética FacialConceitos & Diagnósticos Clínicos

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Estética Facial: Conceitos e Diagnósticos Clínicos é uma nova fonte ilustrada e exclusiva para a cirurgia estética facial e para a odontologia. Um texto completo sobre a arte e a ciência da estética facial para os clínicos envolvidos no tratamento das deformidades faciais, incluindo ortodontistas, cirurgiões orais e maxilofaciais, cirurgiões plásticos e reconstrutores, além de dentistas especializados em odontologia estética. O objetivo é fornecer aos leitores um estudo abrangente da estética facial no contexto do diagnóstico dentofacial e craniofacial e no planejamento do tratamento. Esse propósito é alcançado por meio da junção de pesquisa meticulosa e de dicas clínicas práticas, com o auxílio de excelentes ilustrações e diagramas.

O livro apresenta 24 capítulos organizados de forma lógica e de fácil acompanhamento. A Parte I aborda com profundidade as evidências históricas para os cânones e os conceitos da estética facial. Incorpora todos os aspectos relevantes para o trabalho do clínico, incluindo as teorias filosóficas e científicas da beleza facial, da pesquisa de atratividade facial, da expressão facial e das ramificações psicossociais das deformidades faciais. A Parte II examina a avaliação clínica e um detalhado diagnóstico em quatro seções: entrevista da consulta inicial e obtenção dos registros diagnósticos (Seção 1); exame clínico completo e análise do complexo craniofacial (Seção 2); análise em profundidade de cada região facial individual, seguindo uma abordagem de cima para baixo (Seção 3): e, finalmente, avaliação do sorriso e da estética dentogengival (Seção 4).

Uma referência atraente, prática, minuciosa e profunda, Estética Facial: Conceitos e Diagnósticos Clínicos será recebido com entusiasmo pelos cirurgiões plásticos faciais e dentistas especializados em estética que queiram refinar seu conhecimento e seu estudo da face humana, e em aplicar os protocolos práticos para seu diagnóstico clínico e plano de tratamento.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS:

• Avaliaçãodaestéticafacialemumcontextoclínico;

• Abordageminterdisciplinardaanálisedaestéticafacial;

• Descriçãodetalhadadaavaliaçãoclínicasistemáticadostecidosmolesfaciaisedocomplexocraniodentoesquelético;

• Análiseestéticapassoapassoedetalhadadecadaregiãofacial;

• Análiseemprofundidadeem2De3Dderegistrosdediagnósticosclínicos;

• Abordagembaseadaemevidências,desdeaantiguidadeatéasevidênciascientíficascontemporâneas,paraasdiretrizes empregadas no planejamento da correção das deformidades faciais;

• Planejamentodetratamentoapartirdosprimeirosprincípiosressaltados;

• Anotaçõesclínicasrealçadasemtodootexto;

• Formatopráticoeclaramenteorganizado;

• Ilustraçõestotalmenteemcores.

Classificação de Arquivo RecomendadaOdontologiaOrtodontia

EstéticaFacial

www.elsevier.com.br/odontologia

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Estética FacialConceitos e Diagnósticos Clínicos

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Com os olhos de um artista e a visão de um cientista...

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Estética FacialConceitos e Diagnósticos Clínicos

Farhad B. NainiBDS (London), MSc (London), FDS.RCS (England), M.Orth.RCS (England),FDS.Orth.RCS (England), GCAP (KCL), FHEA

Consultant OrthodontistKingston and St. George’s HospitalsLondon, UK

Honorary Senior LecturerCraniofacial anatomy, biology and developmentSt. George’s Medical SchoolUniversity of LondonLondon, UK

IlustradorHengameh B. Naini

C0155.indd iiiC0155.indd iii 23/11/13 12:07 PM23/11/13 12:07 PM

© 2014 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Wiley-Blackwell. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-6683-2 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6910-9 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6687-0

Copyright © 2011 by Farhad B. Naini

Th is edition of Facial Aesthetics - Concepts & Clinical Diagnosis by Farhad B. Naini is published by arrangement with Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1405-1-8192-1

Capa Studio Creamcrackers

Editoração Eletrônica Th omson Digital

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NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É res-ponsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N149e Naini, Farhad B. Estética facial : conceitos e diagnósticos clínicos / Farhad B. Naini ; tradução Silvia Mariangela Spada ... [et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014. 456 p. : il. ; 27 cm. Tradução de: Facial aesthetics: concepts & clinical diagnosis Inclui índice ISBN 978-85-352-6683-2 1. Face - Cirurgia. 2. Face - Anomalias. 3. Dentes - Cirurgia. 4. Maxilares - Cirurgia. 5. Mandíbula - Cirurgia. I. Título. 13-05668 CDD: 617.522059 CDU: 617.31-089

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Revisão Científica e Tradução

Revisão científi ca Camila Leite Quaglio ( Caps. 1- 4; 8-10; 14-16; 20-21 ; índice ) Mestre em Ortodontia (FOB-USP) Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial (Unifesp)

Flávio Augusto Cotrim-Ferreira ( Caps. 5- 7; 11- 13; 17-19; 22- 24 ) Mestre em Ortodontia (USP) Doutor em Diagnóstico Bucal (USP) Professor Associado do Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID Diretor Clínico do Instituto Vellini Editor Científi co da Revista Ortodontia SPO

Tradução Andréa Favano ( Caps. 1-2 ) Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) Graduação em Letras – Habilitação Tradutor Intérprete pelo Centro Universitário Ibero-americano Especialista em Tradução de Inglês pela Universidade Gama Filho

Claudia Trindade Mattos ( Cap. 7 ) Mestre e Doutora em Odontologia (Ortodontia) pela UFRJ Graduada em Odontologia pela UERJ

Débora dos Santos Tavares ( Cap. 23 ) Doutora em Engenharia Metalúrgica e de Materiais pela UFRJ Mestre em Patologia Buco-Dental pela UFF Graduada em Odontologia pela UFF

Erika Barollo de Oliveira Dalben ( Cap. 17 ) Especialista em Endodontia pela ABO-RJ Especialista em Ortodontia pela Unicastelo-SP

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vi Revisão Científ ca e Tradução

Fernando Diniz Mundim ( Caps. 6; 11-13; 21 ) Professor adjunto do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

José de Assis Silva Júnior ( Cap. 5 ) Especialista em Estomatologia pela UFRJ Mestre e Doutor em Patologia pela UFF

Luiz Claudio de Queiroz Faria ( Caps. 14-16 ) Tradutor técnico inglês-português

Miriam Yoshie Tamaoki Guatura ( Caps. 22, 24 e índice ) Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Paula Paiva do Nascimento Izquierdo ( Caps. 3-4 ) Graduada em Odontologia – Universidade Federal do Rio de Janeiro Mestre em Ortodontia – Universidade Federal do Rio de Janeiro Ofi cial Dentista da Força Aérea Brasileira Professora do Curso de Especialização em Ortodontia do Hospital Central da Aeronáutica

Renata Chagas de Souza ( Caps.18-20 )

Silvia Mariangela Spada ( Caps. 7-10 ) Especialização em Tradução (cursos extracurriculares) pela Universidade de São Paulo (USP) Bacharel em Letras pela Faculdade de Filosofi a, Letras e Ciências Humanas da USP

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Em memória do

Professor Leslie Gabriel Farkas MD, CSc, DSc, FRCS (Canada)

(1915-2008)Clinician and physical anthropologist

Pioneer of modern craniofacial anthropometry

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Em memória do

Professor James Percy Moss BDS, LDS, PhD, FDS.RCS (England), M.Orth. RCS

(1933-2010) Emeritus Professor of Orthodontics Honorary Consultant Orthodontist

St Bartholomew's and the Royal London School of Medicine and Dentistry

Past President of the United Kingdom Craniofacial Society

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Prefácio

“Tudo está na face...”

Cícero (106-43 a.C), De Oratore , Volume III, 55 a.C.

Em nenhuma outra área a fusão da arte e da ciência é mais importante do que na avaliação clínica da estética facial.

A separação da arte e da ciência é um fenômeno relativamente

recente na medicina. Na realidade, nos níveis intelectuais mais elevados, as ciências humanas e as ciências em geral fundem-se, formando uma relação simbiótica. A ciência e a arte estão tão intimamente ligadas quanto o coração e a mente; a mente não pode sobreviver sem o coração e o coração é inútil sem a mente.

Os maiores artistas do passado também foram os principais cientis-tas de suas épocas. Grande parte da metodologia científi ca moderna surgiu das mentes marcadamente questionadoras e das investigações desses indivíduos. A fusão da arte e da ciência fez um grande pro-gresso no Renascimento, com Leonardo da Vinci surgindo como o exemplo notável de relação harmônica entre a ciência e a arte. Leo-nardo não considerava a arte e a ciência como entidades separadas, mas acreditava que estavam intrinsicamente ligadas. Sua convicção era de que o artista tinha de empregar uma metodologia científi ca, e o cientista, as ferramentas e a capacidade de observação do artista.

As características e a fi sionomia humanas, apesar de compostas de apenas dez partes ou um pouco mais do que isso, são tão modeladas que entre tantos milhares

de homens não existem dois que não possam ser distinguidos um do outro.

Plínio, o Velho (23-79 d.C), Natural History , Volume III

O reconhecimento da variação das características morfológicas normais do complexo craniofacial é importante. Um desvio suave ou até mesmo moderado de qualquer parâmetro facial da “norma” é simplesmente parte da variabilidade biológica individual – é o que torna cada face única. Todavia, alguns desvios da norma podem justifi car o tratamento, tanto por uma questão estética do paciente, sua vontade de parecer “normal”, quanto por problemas funcionais frequentemente associados.

Nem a habilidade natural sem instrução nem a instrução sem a habilidade natural podem tornar um artista perfeito.

Vitrúvio (século I a.C.), De Architectura (“On Architectura”), Capítulo 1 : “Th e Education of the Architect”

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x Prefácio

Em todas as áreas da medicina, o diagnóstico clínico continua sendo o passo mais importante no tratamento dos pacientes. A habilidade técnica sem a habilidade diagnóstica é infrutífera. A fi xação moderna nas técnicas e nas modalidades técnicas não pode ocorrer à custa da ênfase reduzida na capacidade diagnós-tica. Assim como um médico com um ou mais medicamentos não pode tratar um paciente sem que o diagnóstico original esteja correto, um clínico envolvido no tratamento das deformidades faciais não pode fornecer o tratamento correto a menos que o processo diagnóstico seja lógico e também preciso.

O propósito deste livro é apresentar e fornecer uma ordem prática para as informações enciclopédicas disponíveis a partir das artes e das ciências para estabelecer as bases do diagnóstico clínico na estética facial e para o tratamento das deformidades faciais. Por isso, este livro é dividido em duas partes:

• Parte I – C onceitos: os fundamentos básicos exigidos para um médico bem informado são abordados nos capítu-los 1 a 4 .

• Parte II – Diagnóstico Clínico: a capacidade e a disciplina de conduzir uma avaliação clínica sistemática (metódica), precisa e completa constitui o passo mais difícil no tratamento de pacientes com deformidades faciais. A avaliação do paciente necessária para o diagnóstico clínico é abordada nas quatro seções, divididas entre os capítulos 5 a 24 .

O clínico deve desenvolver a capacidade de perceber os de-talhes que não estão aparentes para um olhar não treinado. A única maneira de saber realizar a avaliação clínica é por meio da prática sensata e contínua; analisando faces normais, faces bonitas, pacientes com deformidades dentofaciais e craniofaciais, compa-rando os pacientes antes e após o tratamento. Se os resultados de tratamento forem bons, por que foram bons? Se os resultados não foram tão bons quanto se esperava, qual foi a razão?

Apenas sabendo realizar o diagnóstico clínico é que o clínico será capaz de aplicar e desenvolver a especialidade técnica e a precisão cirúrgica necessárias para fornecer aos pacientes o me-lhor nível de cuidado possível.

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Para minha família:

Minha mãe Nasrin, meu pai Bahram e meu irmão Jamshid – por seu amor incondicional, apoio inabalável e sabedoria – palavras que não são

capazes de exprimir o quanto amo vocês.

Minha amada esposa e alma-gêmea Hengameh – você é simplesmente o amor da minha vida.

Dedicatória

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Gostaria de agradecer aos museus, bibliotecas, arquivos e pe-riódicos de medicina pela permissão para reproduzir e redese-nhar algumas das fi guras neste livro. Os créditos individuais são fornecidos nas legendas das respectivas fi guras em todo o livro.

Meus agradecimentos especiais são para os bibliotecários e a equipe da Royal Library pela gentileza de me permitir selecionar as ilustrações da incomparável coleção dos desenhos de Leonardo da Vinci da Royal Collection no Castelo de Windsor, com a Gentil Permissão de Sua Majestade a Rainha Elizabeth II.

Agradeço sinceramente a ajuda dos seguintes museus e biblio-tecas: Tate Gallery, Londres; National Gallery, Londres; British Museum, Londres; Natural History Museum, Londres; Ashmolean Museum, Oxford; British Library, Londres; Bodleian Library, Ox-ford; Stanza della Segnatura, Cidade do Vaticano, Roma; Museus do Vaticano, Cidade do Vaticano, Roma; Pinacoteca Vaticana, Cidade do Vaticano, Roma; Museo Nazionale Romano, Roma; Museo Archeologico Nazionale, Nápoles; Museo Nazionale di Capodimonte, Nápoles; Museo Archeologico Nazionale, Calábria; Biblioteca Nazionale Braidense, Milão; Biblioteca Ambrosiana, Milão; Castello Sforzesco, Milão; Galleria degli Uffi zi, Florença; Biblioteca Reale, Turim; Gallerie dell’Accademia, Veneza; Gallerie dell’Accademia, Florence; Casa Buonarroti, Florença; Musée du Louvre, Paris; Archaeological Museum, Olímpia; Archaeological Museum, Delfos; Acropolis Museum, Atenas; National Archaeo-logical Museum, Atenas; Bayerische Staatsgemäldesammlungen, Munique; Sächsische Landesbibliothek, Dresden; Museum of Modern Art, New York; Succession Picasso/Design and Artists Copyright Society, Londres; Metropolitan Museum of Modern Art, New York; New York Academy of Medicine, New York; National Gallery of Art, Washington; Egyptian Museum, Cairo; Czartoryski Museum, Cracóvia; Munch Museum, Munch-Ellingsen Group, Oslo/DACS, Londres.

Meus sinceros agradecimentos à equipe da biblioteca do Royal College of Surgeons da Inglaterra e da Royal Society of Medicine por muitas atitudes de cortesia durante muitos anos – a última ins-tituição em particular tornando-se um verdadeiro lar fora do lar.

Meus sinceros agradecimentos aos editores e à equipe dos se-guintes periódicos de medicina pela permissão de redesenhar uma série de fi guras utilizadas neste livro: Plastic and Reconstructive Surgery (Wolters Kluwer Health); Annals of Surgey ((Wolters Kluwer Health); Angle Orthodontist (E H Angle Education & Research Foundation., Inc.); American Journal of Physical Anth-ropology (John Wiley & Sons Ltd); American Journal of Ortho-dontics and Dentofacial Orthopedics (Elsevier); International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (Elsevier); Aesthetic Plastic Surgery (Springer Science + Business Media); Acta Odon-tologica Scandinavica (Informa Healthcare, Taylor and Francis Group); Journal of the American Dental Association (American Dental Association); Archives of Facial Plastic Surgery (American Medical Association).

Minha educação básica foi marcada por um grande número de professores notáveis, a saber: Sr. Christopher Town, Sr. Terence Robinson e Dr. Mark Innes. Devo as bases de meu treinamento de graduação ao Professor Tim F. Watson do Guy's Hospital – o superlativo também pode ser aplicado a ele como médico, pes-quisador e educador.

Meu interesse em anatomia craniofacial e em biologia de de-senvolvimento da cabeça e pescoço se desenvolveram quando ainda estudante de graduação no Guy's Hospital, sob a instrução e a orientação dos Professores Martin Berry e Susan Standring – ambos professores verdadeiramente inspiradores. Também devo agradecer ao Professor Chummy Sinnatamby e sua equipe do Royal College of Surgeons da Inglaterra, cujo ensino de anatomia cirúrgica é único e memorável.

Agradecimentos

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Agradecimentos xiii

Calorosos agradecimentos à equipe destas instituições em que segui meu treinamento clínico e acadêmico durante muitos anos. Em ordem cronológica, United Medical and Dental Schools do Guy's Hospital e St Th omas’ Hospital, Manchester Dental Hospi-tal, a Norman Rowe Maxillofacial Unit (Queen Mary’s University Hospital, Roehampton), West Middlesex University Hospital, o Royal London Hospital e o Central Middlesex Hospital, Kingston Hospital e o Eastman Dental Hospital (University College de Lon-dres) e o King's College de Londres.

Devo expressar minha profunda gratidão aos meus profes-sores durante o tratamento especializado, particularmente ao último Professor ‘Jim’ Moss e a muitos outros. Devo fazer uma menção especial ao Sr. Raymond Edler, ortodontista consultor, cuja capacidade clínica incomparável, busca de excelência aca-dêmica e educacional e cuidado de pacientes com deformida-des dentofaciais e craniofaciais o colocam sempre em primeiro lugar – um verdadeiro cavalheiro cujo exemplo me ensinou o valor de um grande professor.

A reputação de um departamento clínico depende da devoção de muitas pessoas, sendo seu número muito grande para serem mencionadas individualmente. Gostaria de aproveitar esta oportu-nidade para agradecer aos meus colegas ortodontistas consultores Allan Jones e Stephen Powell, e aos cirurgiões bucomaxilofaciais consultores Peter Blenkinsopp (Chefe da antiga Norman Rowe Maxillofacial Unit e uma fonte constante de aconselhamento), Andrew Stewart, Helen Witherow e Memo Manisali, com quem é um prazer trabalhar. Meus agradecimentos também a nossos enfermeiros por seu esforço incansável, aos técnicos em orto-dontia e bucomaxilofaciais e todos os outros membros da equipe. Agradecimentos coletivos às gerações sucessivas de responsáveis por registros, cirurgiões, estudantes de pós-graduação clínicos e acadêmicos e colegas clínicos, de cujas conquistas me orgu-lho imensamente. Agradecimentos especiais a todos os meus pacientes pela permissão de utilizar suas fotografi as neste livro.

Meus sinceros agradecimentos ao Professor Martin Kemp, Professor Emérito de História da Arte na Universidade de Oxford e a autoridade internacionalmente reconhecida em Leonardo da Vinci, por seu valioso aconselhamento; ao Professor Paul Ekman, um pioneiro no estudo das emoções e de suas relações com as expressões faciais, por fornecer várias fi guras para o capítulo 3 ; ao Dr Jacques Treil, radiologista, Laboratorie d’Anthropobiologie, Département d’Imagerie Médicale em Toulouse, por fornecer a Figura 10-37 ; e aos Dr Joseph Daniel, Alistair Cobb, Mladen Ota-sevic, Sue Ghoorbin, Sharan Sidhu e Peta Smith. Meus sinceros agradecimentos estendem-se ao Professor Leslie Farkas e, em particular, à Sra. Susanna Farkas por sua ajuda e gentileza.

Agradecimentos especiais ao meu amigo e colega Dr Daljit S. Gill (Consultant Orthodontist/Honorary Senior Lecturer, Eas-tman Dental Hospital/University College London e Honorary Consultant Orthodontist, Great Ormond Street Hospital, Lon-dres) – por sua contribuição para os capítulos 23 e 24 e pelas su-gestões muito úteis durante todo o processo de escrita deste livro.

Sou grato à equipe da edição original, publicada pela Wiley-Blackwell, por sua dedicação, profi ssionalismo e entusiasmo por este livro, particularmente Lucy Nash, Sophia Joyce, Katrina Hul-me-Cross, James Sowden, Lotika Singha e Alison Nick.

Minhas últimas e mais importantes expressões de gratidão devem ser para meus pais por instilarem em mim a busca não tendenciosa pela verdade como base para a educação – seu exem-plo, sacrifícios e encorajamento continuam sendo minha maior fonte de inspiração; e a minha esposa Hengameh – pelos conselhos inestimáveis que vêm de seu maravilhoso intelecto artístico e visão estética – e pelas ilustrações, que formam uma caracterís-tica tão essencial para este trabalho. Não consigo agradecê-la o sufi ciente por sua atenção incansável aos detalhes, e acredito que seja difícil expressar o cuidado meticuloso que ela teve para retratar visualmente o que eu desejava expressar, dando vida a meus desenhos e esboços.

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Sumário

Revisão Científi ca e Tradução vPrefácio ixDedicatória xiAgradecimentos xii

PARTE I CONCEITOS

Capítulo 1Beleza Facial 3

Def nição de beleza e estética 3A beleza está “nos olhos do obser vador”? 4O enigma da beleza facial 5

Proporções “ideais” 6Simetria 6Proporcionalidade 6Neotenia facial 7Dimorf smo sexual (características sexuais secundárias) 7Hereditariedade 7Inf uências culturais sobre a percepção da beleza facial 7

Beleza facial: perspectivas históricas e f losóf cas 9Beleza facial: perspectivas científ cas 13Importância da beleza facial 14

Autoimagem e autopercepção negativa 15

Percepções dos leigos 16Severidade da deformidade 16

Referências 16

Capítulo 2Proporções Faciais: Cânones Clássicos para a Antropometria Craniofacial Moderna 18

Introdução 18Antigo Egito 18Grécia antiga 19

Período Arcaico 19Período Clássico 21A conquista romana da Grécia 25

Roma antiga 26Renascimento 27

Leon Battista Alber ti 28Leonardo da Vinci 29Albrecht Dürer 36

O Iluminismo e o neoclassicismo 38Cânones proporcionais neoclássicos 38Craniometria 39

Século XX 41Antropometria craniofacial moderna 41Leslie Farkas — o pai da antropometria craniofacial moderna 42

A proporção áurea 43O problema atual com as pesquisas sobre a proporção áurea 44

Conclusão 44Referências 44

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xvi Sumário

Capítulo 3Expressão Facial: Infl uência e Importância 45

Introdução 45Importância das expressões faciais 45História da pesquisa sobre as expressões faciais 46

O trabalho de Duchenne 47O trabalho de Darwin 47O trabalho de Ekman 49Debate: as expressões faciais de emoção são universais ou específ cas a determinada cultura? 50

Referências 52

Capítulo 4Desdobramentos Psicológicos das Deformidades Faciais 54

Introdução 54Saúde e bem-estar psicossocial 54Autoimagem 55Efeito da resposta dos outros sobre os que apresentam deformidades faciais 56

Provocações e bullying 56Tratar ou não tratar? O debate controverso 57Transtorno dismórf co corporal: a ilusão da deformidade 57

Transtorno dismórf co corporal 58Conclusão 60Referências 61

PARTE II DIAGNÓSTICO CLÍNICO

SEÇÃO 1 Entrevista do Paciente e Registros de Diagnóstico Clínico 65

Introdução da seção 1 65Diagnóstico 65Termos de direção, posição e movimento 65

Capítulo 5Entrevista e Consulta do Paciente 67

Introdução 67Queixa do paciente 67

História da queixa do paciente 68História psicossocial 68História médica 68Sinais de perigo e o “paciente problema” 69Referências 69

Capítulo 6Registros Clínicos Diagnósticos, Posição Natural da Cabeça e Antropometria Facial 71

Introdução 71Registros clínicos diagnósticos 71

Radiograf as 71Fotograf as clínicas 73Modelos de estudo 73Medidas seriadas da estatura 74Aquisição de imagens tridimensionais dos tecidos ósseo e mole 74

Posição natural da cabeça 74O acordo craniométrico e o plano de Frankfurt 74A não f dedignidade dos planos anatômicos de referência 75Posição natural da cabeça: a chave para o diagnóstico 76Escolha dos planos horizontais e verticais de referência 77Orientação do paciente na posição natural da cabeça 78

Posição de autoequilíbrio 78Posição de espelho 78Posição estética (ou “posição fotográf ca” da cabeça) 78Fotograf a clínica 79

Equipamentos digitais para fotograf a e armazenamento de dados 79Formulários de consentimento de pacientes 79Fundo e iluminação 79Tomadas faciais 80Tomadas intraorais 80

Antropometria craniofacial 81Pontos antropométricos da superfície craniofacial 81Referências 85

Capítulo 7Cefalometria e Análise Cefalométrica 86

Introdução 86Pontos e planos cefalométricos 87

Pontos, linhas, planos e volumes 87Pontos do tecido duro (esquelético) na cefalometria lateral 88Pontos do tecido duro (dentário) na cefalometria lateral 90Pontos do tecido mole na cefalometria lateral 91

C0185.indd xviC0185.indd xvi 22/11/13 1:01 PM22/11/13 1:01 PM

Sumário xvii

Planos cefalométricos de referência 92Planos de referência do tecido duro na cefalometria lateral 93Planos de referência do tecido mole na cefalometria lateral 95

Radiograf a cefalométrica posteroanterior 95Pontos do tecido duro na cefalometria posteroanterior 96Planos de referência do tecido duro na cefalometria posteroanterior 97Análise cefalométrica e princípios geométricos 98

Descrição das deformidades dentofaciais 98Relações esqueléticas sagitais 100

Relações posicionais sagitais 100Relações de tamanho da maxila e mandíbula 108

Relações dentoalveolares sagitais 110Inclinação dos incisivos superiores 110Posição sagital dos incisivos superiores 112Inclinação dos incisivos inferiores 113Posição sagital dos incisivos inf eriores 114Inclinação dos incisivos superiores em relação aos inferiores 115

Relações verticais esqueléticas 115Convergência dos planos faciais horizontais (análise de Sassouni) 116Altura facial anterior e posterior 116Medidas cefalométricas lineares e valores normativos 119Medidas cefalométricas angulares e valores normativos 120

Relações dentoalveolares ver ticais 121Inclinação do plano oclusal 121Altura dentária maxilar anterior 121Altura dentária maxilar posterior 121Altura dentária mandibular anterior 121Altura dentária mandibular posterior 122

Relações esqueléticas transversais 122Referências 122

SEÇÃO 2 Análise da Estética Facial: Tipo, Proporções e Simetria Facial 123

Introdução da seção 2 123“Regras” versus “diretrizes” na avaliação estética facial 123Inspeção clínica – “o processo” 123Inspeção clínica – a “educação do olho” 124

O processo diagnóstico – avaliação clínica 124

Avaliação qualitativa 124Avaliação quantitativa e análise 124

Avaliação clínica – a sequência 126Referências 126

Capítulo 8Tipo Facial 127

Introdução 127A concepção f ctícia do “normal” 127Índices de proporção 127

Tipo de cabeça 129Índice cefálico 129

Diferenças étnicas 130Diferenças étnicas em indivíduos brancos 130

Circunferência da cabeça 130Diferenças étnicas 130Tipo facial: vista frontal (nor ma frontal) 130

Forma facial 130Proporção/relação facial altura-largura 131

Índice facial 131Tipo facial: vista de perf l (norma lateral) 132

Divergência facial 132Contorno do perf l facial sagital 134

Ângulo da convexidade do perf l facial (nome alternativo: ângulo do contor no facial) (clínico/tecido mole) 134Ângulo da convexidade do perf l facial (cefalométrico/esquelético) 135Ângulo facial (clínico/tecido mole) 135Ângulo facial (cefalométrico/esquelético) 136Ângulo da base craniana 136Comprimento da base craniana anterior 137

Contorno do perf l facial parassagital 137Forma vertical do perf l facial 137

Padrão de crescimento facial ver tical e tipo facial hiperdivergente 137Padrão de crescimento facial horizontal e tipo facial hipodivergente 138Ângulo do plano mandibular (clínico) 138Ângulo do plano mandibular (cefalométrico) 139Ângulo goníaco (Ar-Go-Me) 139Convergência dos planos faciais horizontais (análise de Sassouni) 140Relação entre altura facial e profundidade facial horizontal (cefalométrica) 140Eixos de crescimento facial (cefalométrico) 141Relações curvilíneas e cur vas faciais 141

Relações curvilíneas — vistas frontal e de perf l 142Angularidade das linhas do contor no facial 142Considerações curvilíneas em forma de S e cur vas do perf l facial 142Defeitos de contorno 143

Variação sexual: as principais dif erenças entre rostos masculinos e f emininos 144Variação “étnica”: considerações na avaliação de estética facial 145

Cenário histórico 145Considerações na avaliação da estética facial 145

Envelhecimento facial 146Pele 146

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xviii Sumário

Gordura 147Músculo 147Dentoalvéolo 147

Reconhecimento dos efeitos visíveis do envelhecimento 147Referências 149

Capítulo 9Proporções Faciais 150

Introdução 150Proporção entre a altura craniofacial e a altura em pé 151

Cânones proporcionais clássicos, renascentistas e neoclássicos 151Dados antropométricos 155Pesquisa de atratividade 155Implicações clínicas 156

Proporções faciais ver ticais 156Bissecção craniofacial ver tical 156Trissecção facial ver tical (trissecção vitruviana) 156Tetrassecção craniofacial ver tical 157“Grade” facial do ar tista 157Validade dos cânones proporcionais 157Avaliação cefalométrica — proporções da altura facial anterior 158Proporções faciais anteriores inferiores 158Mensurações faciais ver ticais antropométricas 159Comparação de cânones proporcionais com modernas relações proporcionais mensuradas 159Estudos de atratividade 159Implicações clínicas 160

Proporções faciais transversas 160O quinto central da face 160Os quintos mediais da face 163Os quintos laterais da face 164

Referências 164

Capítulo 10Simetria e Assimetria Facial 165

Introdução 165Relação entre simetria e proporção 165Equilíbrio e harmonia: nota sobre ter minologia 166Etiologia e classif cação da assimetria facial 166

Etiologia 166Classif cação 166

Avaliação clínica 167Finalidade da avaliação clínica 167Exame facial frontal 167Vista superior 171Vista submentual 171Vista lateral 171Vista lateral oblíqua (três quar tos) 171Vista transversa do plano oclusal 171

Avaliação clínica dinâmica 172Deslocamento lateral mandibular 172Movimentação facial assimétrica 174

Linhas médias dentais 174Linha média dental superior 174Linha média dental inferior 175Distinção entre assimetria mandibular e assimetria isolada do queixo 175

Avaliação radiográf co-cefalométrica 176Radiograf a cefalométrica posteroanterior 176Radiograf a cefalométrica lateral 179Tomograf a rotacional panorâmica (OPT — or topantomograf a) 179

Avaliação das imagens tridimensionais 180Modelos de estudo dental 180Varreduras tridimensionais de tecido mole facial 180Tomograf a computadorizada 181Imagens por ressonância magnética 184

Crescimento craniofacial e momento do tratamento 184

Momento do tratamento 184Sobreposição de imagens cefalométricas em série e outras modalidades de obtenção de imagens 185Predição de crescimento 185Medicina nuclear (cintilograf a) 186

Referências 188

SEÇÃO 3 Estética Facial: Análise Regional 189

Introdução à seção 3 189O princípio das subunidades modif cado 189A relatividade e as cinco proeminências faciais 190

As cinco proeminências do perf l facial 191Referências 191

Análise da Parte Superior da Face 192

Capítulo 11A Fronte 193

Introdução e terminologia 193Anatomia 193Avaliação clínica 194

Vista frontal 194Vista de perf l 195Vista superior 197Relações curvilíneas 197

Referências 198

C0185.indd xviiiC0185.indd xviii 19/11/13 4:29 PM19/11/13 4:29 PM

Sumário xix

Capítulo 12Região Orbital 199

Introdução 199Os olhos 199Sobrancelhas 200

Terminologia 200Anatomia 200Avaliação clínica 202

Posição e contorno das sobrancelhas 202Orientação da f ssura palpebral 202Pálpebras 203Largura do olho e dimensões interoculares 205Relações proporcionais na região orbital 205Relações da órbita óssea e do globo ocular 206Simetria 206

Referências 206

Análise da Porção Média da Face 207

Capítulo 13Orelhas 208

Introdução 208Terminologia 208Anatomia 208Avaliação clínica 209

Posição da orelha 210Tamanho e proporções da orelha 210Eixo da orelha 211Protrusão (projeção lateral) da orelha 211Simetria das orelhas 213

Referências 213

Capítulo 14Nariz 214

Introdução 214Terminologia 216Anatomia 217

Características do tecido mole do nariz externo 217Pele do nariz externo 217Esqueleto ósseo do nariz externo 217Esqueleto Cartilaginoso do nariz externo 218

Tipo nasal, topograf a nasal e princípio da subunidade 219

Cassif cação do tipo nasal 219Pontos de referência topográf cos nasais e nomenclatura 220Subunidades estéticas nasais 222

Avaliação clínica 222Avaliação frontal 222Avaliação do perf l 224Avaliação basal 233Relações nasais relativas – avaliação 234

Valores normativos para as dimensões nasais 235Função nasal 235Referências 236

Capítulo 15Região Malar 238

Introdução 238Terminologia 238Anatomia 239Avaliação clínica 239

Largura bizigomática 239Posição malar 241Altura do contorno malar 242Projeção malar e contorno sagital 242Área de projeção malar máxima 242

Princípios do planejamento da correção da def ciência malar 244Referências 244

Capítulo 16Maxila e Face Média 245

Introdução 245Terminologia 245

Termos de posição dos maxilares no plano sagital 246Termos de posição da maxila no plano vertical 246Termos do tamanho da mandíbula 246Termos do movimento corpóreo maxilar nos três planos do espaço 246Termos da rotação maxilar em torno dos três eixos de rotação 246

Anatomia 247Avaliação clínica 248

Avaliação sagital da face média-maxila 248Avaliação maxilar vertical 254Avaliação maxilar transversal 255

Def ciência maxilar 258Def ciência maxilar sagital 258Def ciência maxilar vertical 259Def ciência maxilar transversal 260Princípios no planejamento da correção da def ciência maxilar 261

Excesso maxilar 262Excesso maxilar sagital 262Excesso maxilar vertical 263Excesso maxilar transversal 265

C0185.indd xixC0185.indd xix 22/11/13 1:01 PM22/11/13 1:01 PM

xx Sumário

Princípios no planejamento da correção do excesso maxilar 265

Assimetria maxilar 266Referências 267

Análise Facial Inferior 268Introdução 268

Capítulo 17Lábios 269

Introdução 269Anatomia 269

Embriologia 269Anatomia 269Envelhecimento 270

Terminologia 271Avaliação clínica 271

Linhas labiais 271Atividade labial (função) 272Morfologia labial (forma) 273Postura labial 280Proeminência labial 281

Referências 286

Capítulo 18Dobra Mentolabial 288

Introdução 288Profundidade da dobra (sulco) mentolabial 288Ângulo mentolabial 288Posição vertical da dobra mentolabial 291Morfologia da dobra mentolabial 291

Vantagens da cirurgia de avanço mandibular sobre a genioplastia isolada 291Inf uência da morfologia da dobra mentolabial na condução de deformidades do mento 292Inf uência do vetor de mo vimento do mento ósseo na morf ologia da dobra mentolabial 292Inf uência da altura facial anteroinferior na morfologia da dobra mentolabial 292

Referências 294

Capítulo 19Mandíbula 295

Terminologia 295Anatomia, morfologia e tamanho 295

Anatomia normal e subunidades 295Morfologia 295

Tamanho e posição 298Relações sagitais e ver ticais 300

Def ciência mandibular 300Def ciência mandibular sagital verdadeira 300Def ciência mandibular relativa 300Sinais diagnósticos 300

Excesso mandibular 302Excesso mandibular verdadeiro 302Excesso mandibular relativo 302Sinais diagnósticos 303Relações transversais 306Relações de proporcionalidade 306Largura bicondilar e largura bigoníaca 307

Assimetrias mandibulares 307Hiperplasia hemimandibular 308Alongamento hemimandibular 309Formas híbridas (mistas) de hiper plasia e alongamento hemimandibular 311Hiperplasia condilar unilateral 311

Referências 311

Capítulo 20Queixo 312

Introdução 312Anatomia 312Terminologia 313

Excesso mentoniano e def ciência mentoniana 313Classif cação das deformidades do queixo 318

Avaliação clínica 321Avaliação sagital e projeção do queixo 321

Posição sagital do tecido mole do queixo 322Posição sagital do pogônio ósseo (esquelético) 326Inf uências morfológicas indiretas na projeção sagital do queixo 328Camada de tecido mole do queixo 328Dobra mentolabial e morfologia da camada do queixo 329Avaliação dinâmica do queixo 329Músculo do mento (mentual) – anatomia, ação e impor tância 330

Altura vertical do queixo 332Relações proporcionais 332Altura dentária anteroinferior 332

Largura transversal do queixo 333Referências 333

Capítulo 21Região Submentual-Cervical 335


C0185.indd xxC0185.indd xx 19/11/13 4:29 PM19/11/13 4:29 PM

Sumário xxi

Terminologia 335Etiologia 336

Etiologia do contorno submentual-cervical def ciente 336

Avaliação clínica 337Padrão ósseo (relação mandibular) 337Morfologia dos tecidos moles submentuais 338Ângulo submentual-facial 341Comprimento submentual 341Ângulo submentual-pescoço (submentual-cervical) 341Ângulo submentual-esternomastóideo (SM-EM) 344Espessura do tecido mole submentual 344Posição do osso hioide e estética submentual-cervical 344

Projeção submentual relativa e estética 347Referências 348

SEÇÃO 4 Análise do Sorriso e da Estética Dentogengival 351

Introdução à seção 4 351

Capítulo 22Relações Dento-oclusais: Terminologia, Descrição e Classifi cação 353

Introdução 353Terminologia 353

Termos de descrição da forma do dente 353Termos de direção na nomenclatura dentária 353Termos para posição do dente nos três planos do espaço 354Termos para movimento do corpo do dente nos três planos do espaço 354Termos para rotação do dente em torno dos três eixos de rotação 354

Oclusão dental 355O conceito de oclusão “ideal” 355Curvas de oclusão 356Objetivos do tratamento e as “seis chaves” para a oclusão “ideal” 356

Classif cação das relações dento-oclusais 358Relações dos incisivos 358Relações dos segmentos posteriores (relações dos caninos e molares) 360

O termo “Classe” e classif cação 362A etiologia da maloclusão 364

Fatores esqueléticos 364Fatores do tecido mole 365Fatores locais 367Hábitos 367

Saúde oral 367Condição dental 367Higiene oral e condição gengival/periodontal 368Mucosa oral 368

Função oclusal 368Função oclusal dinâmica 368Função da articulação temporomandibular 368

Referências 368

Capítulo 23Estética do Sorriso 370

Introdução 370Importância do sorriso na estética facial 370Tipos de sorriso 370A formação do sorriso 371Avaliação clínica 371

Estética labial 371Linhas labiais 371Relação lábio superior – incisivo superior 372Exposição do incisivo e análise da fonética 375Exposição do incisivo e guia oclusal anterior 377Simetria do sorriso 377Curvatura dinâmica do lábio superior 377Orientação do plano oclusal transversal 377Orientação do plano oclusal sagital 378Curva do sorriso (arco do sorriso) 378Linhas medianas dentais 380Corredor bucal (espaço negativo) 382A estética do sorriso em uma vista de perf l 383Referências 386

Capítulo 24Estética Dentogengival 387


O conceito de “espaço biológico” 388Avaliação clínica 389

Forma do dente 389Teorias da forma do dente “ideal” 389

Tamanho do dente 391Proporção largura/altura da coroa do incisivo central superior 391Sétima chave e oclusão dental 392Análise do tamanho do dente 392

Proporções dos dentes 392Simetria dos dentes 394

O incisivo lateral superior cônico unilateral ou congenitamente ausente 394

Forma do arco 395Angulação axial do incisivo superior 395

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xxii Sumário

Gradação (progressão anterior-para-posterior) 396Estética gengival 398

Coloração, textura e biotipo gengival 398Nível gengival 398Contorno gengival 399

Contatos, conectores e ameias 400Cor do dente 402

Descrição da cor do dente 402

Progressão da tonalidade no arco 402Contraste da tonalidade do dente com a cor da pele 402Alterações com a idade 402Seleção da tonalidade clínica 402

Referências 403

Índice 405

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SEÇÃO 1 Entrevista do Paciente e Registros de Diagnóstico Clínico

Introdução da seção 1

“O diagnóstico precede o tratamento.”

Ibn Sina (Avicenna) (ad 980 – 1037), Médico persa especialista, Canon Medicinae ( Th e Canon of Medicine )

Diagnóstico O termo “diagnóstico” talvez seja o mais importante de toda a medicina. Ele deriva-se do latim diágnōsis , do grego antigo diágnōsis , de diagignóskein (“discernir”), de diá (“separar”) e gignóskein (“aprender”). O diagnóstico clínico requer que o mé-dico obtenha dados relevantes usando a observação, a audição e a palpação.

No manejo de deformidades craniofaciais e dentofaciais, o diagnóstico clínico é realizado por meio da aquisição e da aná-lise de dados obtidas através de três etapas:

• História - dados obtidos por entrevista com o paciente.

• Avaliação clínica - dados obtidos por exame físico do paciente.

• Investigações - dados obtidos por análise de registros de diagnóstico relevantes.

A aquisição de dados relevantes em cada etapa exige uma abor-dagem completa , precisa e sistemática do médico. Na maioria dos aspectos da medicina, o histórico do paciente é sem dúvida o passo mais importante. Médicos experientes utilizam com frequência o exame físico e os resultados de testes diagnósticos para confi rmar o diagnóstico inicial realizado a partir do histórico do paciente. No entanto, no manejo das deformidades faciais, o propósito do

histórico do paciente é descobrir o tratamento mais adequado para ele. Uma vez que o estado geral de sua saúde e sua condição psicossocial são considerados adequados para o tratamento e que o médico esteja convencido de que o tratamento é o mais interes-sante para o paciente , a maior parte dos dados necessários para um diagnóstico preciso são obtidos a partir do exame físico do paciente e pela análise de registros de diagnóstico.

Termos de direção, posição e movimento As descrições do complexo craniofacial estão baseadas em três planos imaginários ( Fig. S1.1 ):

• Plano sagital (anteroposterior).

• Plano coronal (frontal).

• Plano transversal (horizontal).

O plano médio-sagital (ou sagital mediano) passa longitudi-nalmente através da cabeça e a divide em duas metades, a direita e a esquerda. Os planos sagitais paralelos ao plano sagital mediano que atravessam as metades esquerda e direita do complexo cra-niofacial são denominados planos parassagitais .

As relações estruturais, ou movimento, das partes componentes do complexo craniofacial também podem ser descritas em relação aos três eixos de rotação ( Fig. S1.2 ):

• Eixo sagital (anteroposterior).

• Eixo vertical (longitudinal).

• Eixo transversal.

É necessário que os termos descritivos designem a posição das regiões do complexo craniofacial no espaço e em relação uns aos outros.

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66 Estética Facial – Conceitos e Diagnósticos Clínicos

Figura S1.1 　 Os planos faciais.

PLANOSAGITAL(ANTEROPOSTERIOR)

PLANO

CORONAL

(FRONTAL)

PLANO

TRANSVERSO

(HORIZONTAL)

Figura S1.2 　 Os eixos de rotação.

EIXOSAGITAL

EIXO

TRANSVERSO

EIXO

VERTICAL

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Capítulo 6 Registros Clínicos Diagnósticos, Posição Natural da Cabeça e Antropometria Facial

Introdução O objetivo deste capítulo é fornecer as informações relativas aos registros diagnósticos e às técnicas que são necessárias para a análise estética facial.

Registros clínicos diagnósticos Registros diagnósticos precisos são um importante recurso su-plementar à avaliação clínica do paciente no diagnóstico de de-formidades craniofaciais. Os objetivos dos registros clínicos são:

• Diagnóstico: Fornecer dados adicionais à avaliação clínica, especialmente no tocante à relação do complexo dentoes-quelético com os tecidos moles faciais.

• Planejamento do tratamento: Os registros iniciais podem ser utilizados como auxiliares no planejamento do tratamento; isso é particularmente útil em casos em que se dispõe de mais de uma opção de tratamento, permitindo a simulação de alternativas terapêuticas. Os registros pré-cirúrgicos são fundamentais para um planejamento cirúrgico correto.

• Análise do tratamento: Os registros do fi nal do tratamento podem ser comparados aos registros iniciais, para se analisar o sucesso do tratamento e possibilitar aprimoramentos em futuros pacientes.

• Comunicação com o paciente: Registros visuais podem ser usados para explicar procedimentos clínicos ou planos alter-nativos de tratamento.

• Ensino, pesquisa e auditoria.

• Documentação médico-legal.

Nota Uma orientação geral a ser seguida na avaliação clínica é a de que a observação clínica é mais importante que os dados obtidos de registros diagnósticos . Os registros diagnósticos são necessários para averiguar os resultados da avaliação clínica e dispor de inf ormações mais detalhadas, relativa-mente às relações estr uturais subjacentes. Portanto, caso haja discrepâncias entre os resultados da avaliação clínica e os registros diagnósticos, deve-se avaliar o paciente mais a fundo , para resolver as inconsistências.

Os registros diagnósticos que podem vir a ser necessários serão discutidos a seguir.

Radiografi as As imagens radiográfi cas constituem indiscutivelmente os regis-tros diagnósticos mais importantes para a avaliação craniofacial. As técnicas radiográfi cas mais comumente utilizadas são:

• Tomografi a rotacional.

• Tomografi a cefalométrica.

O tomógrafo rotacional é designado alternativamente como ortopantomógrafo ( OPT ou OPG ) ou tomógrafo panorâmico dental ( TPD ) ( Fig. 6.1 ). O OPT é necessário para:

• Avaliação do desenvolvimento dental.

• Avaliação da simetria mandibular.

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• Avaliação da relação do nervo alveolar inferior para com os terceiros molares inferiores.

• Localização de dentes impactados, ectópicos ou supranume-rários.

• Avaliação do comprimento das raízes.

• Avaliação de patologias gerais e/ou dentais.

A radiografi a cefalométrica lateral é um recurso diagnóstico de importância vital. Em 1931, B. Holly Broadbent, nos Estados Unidos, e Herbert Hofrach, na Alemanha, desenvolveram, de maneira independente um do outro, um sistema de radiografi as de crânio com o uso de um dispositivo para imobilização da cabeça, denominado cefalômetro ou cefalostato , que era uti-lizado para a obtenção de imagens craniofaciais padronizadas e reprodutíveis em fi lmes radiográfi cos ( Fig. 6.2 ). Os usos diagnós-ticos das radiografi as cefalométricas laterais incluem:

• Diagnóstico e planejamento do tratamento.

• Monitoramento do crescimento craniofacial: A superposi-ção de radiografi as cefalométricas seriadas, padronizadas e reprodutíveis, proporciona uma indicação da direção do crescimento dos maxilares e pode ser usada para avaliar o término do surto de crescimento puberal.

• Monitoramento de alterações do tratamento: A comparação de medidas cefalométricas lineares e angulares de radiografi as seriadas fornece uma indicação útil quanto às alterações ao longo do tratamento. É possível avaliar a descompensação dos incisivos ( Cap. 22 ) nos planos sagital e vertical em preparação para uma cirurgia ortognática.

• Estimativa da idade óssea: Alguns autores se baseiam na maturação das vértebras cervicais para a determinação da idade óssea, graças à avaliação do padrão de ossificação do esqueleto. Infelizmente, tal como ocorre com as radio-grafias da mão e do punho , o erro possível nesse método ainda não pode permitir tomar como base exclusivamente essa técnica.

• Localização de dentes não irrompidos: A radiografi a pode auxiliar na confi rmação da posição vestibulolingual de cani-nos superiores não irrompidos.


As radiografi as cefalométricas posteroanteriores ( PA ) podem ser necessárias para a avaliação da assimetria facial , constituindo um importante auxiliar na avaliação dentoesquelética qualitativa e quantitativa ( Fig. 6.3 ).

Figura 6.2 　 Radiografi a cefalométrica lateral; é evidente a opacidade das hastes verticais e das olivas segurando a cabeça.

Figura 6.3 　 Radiografi a celalométrica posteroanterior (PA).

Figura 6.1 　 Ortopantomógrafo (OPT ou OPG), designado alternativamente como tomógrafo panorâmico dental (TPD).

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Capítulo 6 Registros Clínicos Diagnósticos, Posição Natural da Cabeça e Antropometria F acial 73

Fotografi as clínicas Fotografi as extraorais e intraorais em cores são necessárias ao início e, frequentemente, durante e ao término do tratamento. Elas são utilizadas para:

• Diagnóstico e planejamento do tratamento.

• Monitoramento do crescimento: as fotografi as devem ser pa-dronizadas e podem ser obtidas com o paciente em aparelho do tipo cefalostato, equipado com hastes verticais e olivas auriculares.

• Monitoramento do progresso do tratamento.

• Comunicação com o paciente.



Modelos de estudo Os modelos de estudo, ou modelos de gesso odontológicos, são necessários em todos os pacientes com anomalias dento-oclusais e naqueles que necessitam de cirurgia craniofacial que envolva o reposicionamento dos maxilares. A moldagem inicial deve ser estendida até os sulcos labiais e bucais, e registrar todos os dentes irrompidos. Os modelos são desgastados de maneira es-pecial (segundo o padrão de Angle) , de modo que as bases sejam simétricas, possibilitando que a oclusão seja avaliada em ângulos variáveis, com os modelos colocados sobre uma superfície plana e facilitando a análise da forma e da simetria do arco ( Fig. 6.4 ). Os modelos de estudo devem ser montados em um articulador ajustável (um dispositivo mecânico que representa as articu-lações temporomandibulares, às quais os modelos superiores e inferiores podem ser fi xados, com a intenção de reproduzir os movimentos da mandíbula), utilizando-se da transferência com arco facial (um arco facial é um dispositivo utilizado para regis-

trar a relação do arco dental superior com o eixo condilar), em pacientes ortognáticos necessitando de cirurgias dos maxilares ( Fig. 6.5 ). Os modelos de estudo digitais eliminam a necessidade de armazenamento e permitem a análise computadorizada. Os modelos de estudo têm vários usos importantes:

• Planejamento do tratamento (análise de espaço em tratamen-tos ortodônticos).

• Monitoramento do crescimento, especialmente o crescimento transversal dos maxilares.

• Monitoramento do progresso do tratamento: especialmente alterações transversais do arco dental.

Figura 6.4 　 Modelos para o estudo dos dentes.

Figura 6.5 　 Modelos pré-cirúrgicos para estudo dental, montados em articulador ajustável.

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• Set-up diagnóstico (de Kesling): é um procedimento diag-nóstico, descrito originalmente pelo ortodontista Harold D. Kesling, pelo qual os dentes são cortados a partir de um conjunto duplicado de modelos de estudo e então realinhados para a posição desejada usando cera, avaliando-se assim os resultados de planos de tratamento alternativos. Esse proce-dimento proporciona efetivamente um mapa tridimensional para o tratamento.

• Comunicação com o paciente.



Medidas seriadas da estatura As medidas seriadas da estatura podem ser representadas grafi ca-mente em um gráfi co de crescimento para indicar o momento de ocorrência do surto de crescimento puberal e proporcionar uma indicação do término do crescimento no preparo para cirurgias ortognáticas, pois o crescimento estatural na posição ereta se correlaciona bem com o crescimento dos maxilares ( Cap. 10 , Fig. 10.41 ).

Aquisição de imagens tridimensionais dos tecidos ósseo e mole

A tomografi a computadorizada ( TC ) é uma técnica que pode ser usada para a obtenção de imagens tridimensionais (3-D) detalhadas, tanto dos tecidos duros como dos tecidos moles do complexo craniofacial. As informações dos exames TC podem ser usadas para fornecer visualizações bidimensionais do esqueleto facial ou imagens computadorizadas 3-D, que podem propor-cionar excelentes detalhes dentoesqueléticos, necessários para o diagnóstico de assimetrias dentofaciais e craniofaciais complexas.

Os exames 3-D dos tecidos moles faciais podem ser também utilizados para a avaliação da morfologia dos tecidos moles faciais e para monitorar o crescimento ou o progresso do tratamento pela superposição de exames seriados. A principal vantagem é a total ausência de exposição à radiação e a possibilidade de se combina-rem tomadas TC 3-D das estruturas dentoesqueléticas a um exame 3-D dos tecidos moles superfi ciais. Essa tecnologia é dispendiosa, e os sistemas ainda precisam de desenvolvimento mais aprofundado.

Posição natural da cabeça A avaliação clínica abrangente e precisa de um paciente exige que sua cabeça esteja orientada ao que é designado como posição na-tural da cabeça ( PNC ). O exame de um paciente que não esteja na PNC pode levar a diagnóstico incorreto, especialmente da posição do queixo e da anatomia submentual, e acarretar o planejamento incorreto do tratamento de alterações dentoesqueléteticas e dos tecidos moles ( Fig. 6.6 ). Além disso, os registros clínicos devem ser obtidos com o paciente na PNC. Isso é particularmente im-portante no caso das fotografi as faciais clínicas, das radiografi as cefalométricas e, sempre que possível, dos exames 3-D. Apesar de sua importância, porém, o conceito da PNC é frequentemen-te compreendido de forma errônea ou ignorado inteiramente. As razões para isso são em parte históricas.

O acordo craniométrico e o plano de Frankfort

De meados ao fi nal do século XIX, na Alemanha, os antropólo-gos tentaram repetidamente chegar a um consenso quanto a um método para a medida de crânios que pudesse ser adotado de maneira geral. O objetivo era padronizar as técnicas utilizadas pelos antropólogos, especialmente no que dizia respeito à reali-zação de estudos comparativos do crânio de populações raciais

Figura 6.6 　 ( A ) Cabeça inclinada para baixo; ( B ) posição natural da cabeça; ( C ) cabeça inclinada para cima.

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SEÇÃO 3 Estética Facial: Análise Regional

Introdução à Seção 3

‘A forma de qualquer corpo será efetivamente conhecida se visualizada sob diferentes perspectivas.’ 1

Leonardo da Vinci

Nesse estágio o clínico já terá realizado a avaliação global do complexo craniofacial ; já terá uma boa noção quanto ao tipo facial, às relações sagitais da face e dos maxilares, às relações verticais e transversais proporcionais da face e à presença e ao grau de simetria ou assimetria facial; e terá identifi cado as regiões faciais com problemas .

O princípio das subunidades modifi cado Depois da avaliação facial global, porém abrangente ( Caps. 8-10 ), faz-se necessário focalizar a avaliação clínica nas regiões (ou uni-dades) faciais que são consideradas problemáticas. Um princípio das subunidades modifi cado pode ser utilizado na análise e no diagnóstico clínico das deformidades faciais. Dessa forma, as unidades e subunidades do tecido mole facial são analisadas em relação a seu arcabouço dentoesquelético subjacente. Na Seção 3 cada uma dessas regiões, ou unidades, será descrita em um ca-pítulo separado ( Caps. 11 a 21 ) seguindo uma abordagem ‘de

Figura S3.1 　 Cabeças Divididas em Facetas . (Detalhe, Albrecht Dürer, 1519, Sächsische Landesbibliothek, Dresden, Alemanha.)

Nota Para f ns descritivos, a superfície da face pode ser dividida em regiões, ou unidades . Cada unidade facial pode ser subdividida, ainda, em suas subunidades componentes. Esse conceito é e vidente nos trabalhos de Albrecht Dürer , ainda que Dürer usasse o termo ‘facetas’ faciais ( Fig. S3.1 ). Gonzalez-Ulloa et al. 2 descreveram essas unidades regionais como unidades estéticas , que têm linhas de transição níti-das entre elas; o nariz, por exemplo, é uma unidade estética da face ( Fig. S3.2 ). Gonzalez-Ulloa et al. 2 acreditavam que a razão para as linhas de transição entre as diversas unidades estéticas era a diferença no epitélio de superfície recobrindo cada unidade. Cada uma das unidades estéticas faciais é constituída de componentes menores, designadas como subunidades regionais ou topográf cas . 3 Esse princípio das subunidades é impor tante para o planejamento de cirurgias de reconstrução facial; por exemplo, efetuar as incisões estrategicamente nos limites das subunidades ajuda a camuf ar as cicatrizes decorrentes dessas incisões.

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190 Estética Facial: Análise Regional

cima para baixo’, isto é, a avaliação clínica e a análise iniciam-se da região da fronte e seguem até a região submentual-cervical.

Em cada unidade facial, e suas subunidades componentes, é necessário avaliar o seguinte:

• Relação entre os componentes do tecido duro e os do tecido mole.

• Tamanho:

• Tamanho absoluto – Medido em milímetros e comparado a padrões normativos específi cos da idade, do sexo e da etnia.

• Tamanho relativo – Em relação a unidades faciais vizi-nhas e ao restante do complexo craniofacial. Essa relação proporcional é mais importante que qualquer medida absoluta; por exemplo, um nariz grande pode estar em boa proporção com um grande complexo craniofacial.

• Forma/morfologia.

• Posição relativa:

• Em todos os três planos do espaço : — Plano sagital (anteroposterior) — Plano vertical — Plano transversal.

• Grau de rotação em torno dos eixos faciais : — Eixo sagital — Eixo vertical — Eixo transversal (horizontal).

• Crescimento, desenvolvimento e envelhecimento: É sempre necessário avaliar, na medida do possível, o padrão de cres-cimento craniofacial, a probabilidade e a possível extensão do crescimento restante, assim como a maturação do tecido mole e os efeitos do envelhecimento.

A relatividade e as cinco proeminências faciais

“Quando você está cortejando uma moça simpática, uma hora parece um segundo. Quando você se senta

sobre carvão em brasas, um segundo parece uma hora. Isso é a relatividade.”

Albert Einstein (1879-1955), físico teórico alemão, fundador da teoria da relatividade. Esta foi a explicação

de Einstein para a teoria da relatividade dada a sua secretária para retransmiti-la a repórteres de jornal e outras pessoas leigas. Citada no News Chronicle

(14 de março, 1949).

Albert Einstein ( Fig. S3.3 ) é considerado o maior cientista do sé-culo XX graças a sua capacidade não apenas de pensar lateralmen-te, mas também de inventar novas maneiras de pensar, ignorando a maneira pela qual os pensadores encaravam alguns conceitos científi cos. Como um gênio, ele considerou os problemas da física teórica de maneira singular, levando o conhecimento existente a novos padrões e enxergando fi nalmente aquilo que ninguém mais conseguia ver.

Até que fosse proposta a teoria da relatividade de Einstein, o pensamento científico seguia os ideais do absolutismo . Na ciência, os parâmetros tangíveis eram vistos em termos bem de-fi nidos, como o comprimento ou a massa, que eram ‘absolutos’, por exemplo, uma linha de 100 cm tinha 100 cm de comprimento, não havia nenhuma dúvida quanto a isso. A teoria da relativi-dade de Einstein, porém, afi rmava que a linha só tinha 100 cm de comprimento dependendo de alguns outros fatores, como o movimento relativo do observador e do objeto observado, nesse caso a linha de 100 cm. Portanto, nada era absoluto e tudo era relativo . Essa teoria modifi cou o pensamento científi co europeu, mas seus efeitos foram bem mais generalizados, infl uenciando artistas e escritores, como Picasso e Proust.

O conceito de relatividade tem um lugar muito especial na avaliação clínica da morfologia craniofacial. Todos os parâmetros

11

2233

4455

66 77

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99

Figura S3.2 　 Unidades/regiões estéticas do tecido mole facial.

1 　 Unidade da fronte 2 　 Unidade orbital 3 　 Unidade nasal 4 　 (Sub)unidade infraorbital 5 　 (Sub)unidade zigomática 6 　 Unidade da bochecha 7 　 Unidade do lábio 8 　 Unidade do queixo 9 　 Unidade submentual-cervical

Nota Há alguma superposição entre algumas regiões em termos da análise estética; por exemplo, a região mentolabial pode ser descrita como uma subunidade distinta da parte inferior da fa-ce, mas está intimamente relacionada tanto com a subunidade do lábio inferior quanto com a unidade do queixo.

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Capítulo 23 Estética do Sorriso

Introdução A análise do sorriso é uma parte importante da avaliação estética facial.

Importância do sorriso na estética facial “Essas cerejas elegantemente encerram

duas fi leiras de pérolas do oriente: Que quando o seu belo sorriso se mostra, Parecem botões de rosa cobertos de neve”

Th omas Campion (1567-1620), Poeta inglês e físico, Cherry-Ripe 1

Ao olhar ou conversar com um indivíduo, os olhos do observador se alternam entre os olhos e a boca, correspondendo às regiões mais expressivas da face. De fato, considerando-se os fatores que mais infl uenciam em uma estética facial agradável, a aparência do sorriso foi classifi cada em segundo lugar, perdendo somente para os olhos. 2

Nota A maioria das diretrizes descritas nas especialidades da orto-dontia e da prótese que se relacionam ao sorriso e à estética dentogengival provém da literatura sobre próteses dentárias.

Tipos de sorriso ‘Existe um sorriso de amor

E existe um sorriso de engano, E existe um sorriso dos sorrisos,

No qual esses dois sorrisos se encontram.’

William Blake (1757-1827), Th e Smile (em torno de 1805) 3

Existem dois tipos de sorriso descritos na literatura científi ca ( Fig. 23.1 ):

• Sorriso forçado: Consiste em um sorriso voluntário , não as-sociado à emoção, por exemplo, ao se pedir a um indivíduo para sorrir ao fotografá-lo. É razoavelmente reprodutível. Também pode ser denominado sorriso não Duchenne , um sorriso “simulado”, ou mesmo “falso”. O termo sorriso social foi utilizado pelo poeta Inglês Th omas Gray (1716-71). 4

• Sorriso espontâneo: Consiste em um sorriso involuntário , frequentemente associado a emoções alegres. Envolve mo-vimentos faciais amplos, incluindo o apertamento dos olhos (por isso o termo “sorrindo com os olhos”), o alargamento das narinas e a elevação máxima dos lábios. Também pode ser denominado sorriso de Duchenne ou sorriso “verdadeiro”.

Nota A principal distinção entre os sorrisos forçado e espontâneo é o envolvimento do músculo orbicular dos olhos , ou “músculo dos olhos” no sorriso espontâneo. No livro The Mechanism of Human Facial Expression ( Os mecanismos das expressões faciais humanas - 1862 ), 5 o pioneiro neurof siologista Francês Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne de Boulogne (1806-75) propôs que esse en volvimento distinguiria o sor-riso de alegria daquele f orçado. Por exemplo, crianças de 5 meses de idade apresentam o sor riso com envolvimento do “músculo do olho” quando a mãe se aproxima; no entanto, observa-se um sorriso sem participação do músculo do olho quando um estranho se aproxima. Além disso, quando adultos exibem um sorriso espontâneo, o padrão de atividade cerebral observado corresponde àquele de efetiva alegria, porém esse padrão de atividade cerebral não ocor re quando somente o sorriso forçado está presente. Para homenagear Duchenne por essa descoberta, Paul Ekman (1990) propôs que o sor riso espontâneo, o qual envolve tanto a ação do músculo zigo-mático maior quanto do músculo orbicular dos olhos f osse denominado “sorriso de Duchenne” (ver Fig. 3.11 ). 6

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Capítulo 23 Estética do Sorriso 371

O renomado naturalista inglês Charles Darwin (1809-82), em A Expressão das Emoções no Homem e nos Animais (1872), 7 enfatizou corretamente que o ponto-chave para o reconheci-mento do sorriso verdadeiro de alegria (o sorriso espontâneo ou de Duchenne) consiste no abaixamento da parte lateral da sobrancelha. Essa é uma alteração sutil, porém, em conjunto com o abaixamento da dobra da pálpebra superior, consiste em um sinal confi ável de que as fi bras externas do músculo orbicular dos olhos estão contraídas, e a alegria está presente. Ekman 8 demonstrou que as rugas de pés de galinha e as bolsas de pele embaixo dos olhos podem ser causadas por uma ação intensa do músculo zigomático maior somente, sem nenhuma contração do músculo orbicular do olho.

A formação do sorriso Dois estágios de formação do sorriso foram descritos: 9

• Estágio I: Os músculos elevadores contraem-se e, desse mo-do, elevam o lábio superior até encontrarem a resistência da gordura da bochecha, presente nos sulcos nasolabiais.

• Estágio II: Verifi ca-se uma elevação adicional do lábio supe-rior contra a resistência dos sulcos nasolabiais, além da pró-pria elevação dos sulcos nasolabiais. Vários grupos musculares estão envolvidos nesse movimento (ver Fig. 3.5 ), incluindo os músculos elevadores do lábio superior, o zigomático maior e as fi bras superiores do músculo bucinador. Os músculos orbiculares dos olhos podem participar também do esforço para elevação do lábio superior contra o sulco nasolabial, o que produz o característico apertamento dos olhos que acompanha o sorriso espontâneo.

Nota Darwin 7 fez uma obser vação interessante, ao notar que, “quando um homem fecha seletivamente um olho, ele não pode evitar a retração do lábio superior do mesmo lado”. Ekman 6 apontou que a ele vação da comissura do lábio superior quando o olho do mesmo lado é f rmemente fe-chado ocorre somente pela ação do músculo orbicular do olho, que estica a pele e causa essa alteração no lábio superior, e não pela ativação de qualquer outro músculo do terço médio da face.

O estágio I é similar ao sorriso forçado ou não Duchenne; o estágio II é o sorriso espontâneo ou de Duchenne.

Avaliação clínica

Estética labial A avaliação estética dos lábios é uma parte importante do processo de diagnóstico e o ponto inicial da avaliação clínica do sorriso. O acrônimo LAMPP pode ser utilizado para a avaliação das li-nhas, atividade (função), morfologia (altura e forma), postura e proeminência dos lábios. A avaliação estética dos lábios é descrita em detalhes no Capítulo 17 .

Linhas labiais As linhas labiais representam a posição vertical dos lábios superior e inferior em relação aos dentes anteriores. A relação dentolabial “ideal” é observada quando o lábio superior cobre

Sorriso forçado Sorriso espontâneo(Duchenne)

Figura 23.1 　 Tipos de sorriso.

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Capítulo 23 Estética do Sorriso 381

Figura 23.19 　 Burstone 28 descreveu um experimento simples para demonstrar que a curvatura do sorriso é infl uenciada pela inclinação do plano oclusal da maxila. ( A ) Ao inclinar a cabeça para baixo (representa o plano oclusal da maxila inclinado para baixo anteriormente), ocorre um aumento aparente na curvatura do sorriso. ( B ) Curvatura do sorriso normal na posição natural da cabeça (representa a inclinação normal do plano oclusal da maxila). ( C ) Ao inclinar a cabeça para cima (representa o plano oclusal da maxila inclinado para cima anteriormente), ocorre um achatamento aparente da curvatura do sorriso.

• Linha mediana inferior: Pode ser avaliada em relação à linha mediana facial, linha mediana dental superior e ponto médio do queixo. Apesar de uma linha mediana dental inferior incorreta-

mente posicionada raramente afetar de modo negativo a estética do sorriso, é importante possuir linhas medianas coincidentes para a formação de uma oclusão com intercuspidação adequada.

Figura 23.20 　 ( A ) Linha mediana dental superior deslocada para a esquerda e a linha mediana dental inferior para a direita em relação à linha mediana facial; o grau de deslocamento da linha média encontra-se exagerado pelas angulações incorretas dos incisivos. ( B ) O tratamento ortodôntico corrigiu as angulações dos incisivos e as linhas medianas dental superior e inferior coincidem com a linha mediana facial.

Nota A linha mediana dental superior deve idealmente coincidir com a linha mediana facial. Entretanto, estudos demonstraram que discrepâncias da linha mediana dental superior maiores que 2-4 mm são geralmente inaceitáveis e que uma pequena ( < 2 mm) discrepância da linha mediana pode, na maioria das vezes, não ser notada. 29 O que se percebe mais que uma peque-na discrepância da linha mediana é a angulação axial incorreta do incisivo ( Fig. 23.21 ). As angulações foram relatadas como

inaceitáveis quando superiores a 6° e julgadas por or todontis-tas e quando superiores a 10° por leigos. 30 Portanto, torna-se imperativo que os incisivos superiores sejam cor retamente angulados, que as áreas de contato mesial e distal de suas coroas estejam aproximadamente paralelas a linha mediana facial e que não exista angulação transver sal em direção ao plano incisal, visando deste modo e vitar uma linha mediana inclinada, que é considerada pouco atraente ( Fig. 23.22 ).

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Corredor bucal (espaço negativo) O corredor bucal ou “espaço negativo” corresponde ao espaço revelado entre as superfícies vestibulares dos dentes posteriores e as comissuras labiais quando o paciente está sorrindo ( Fig. 23.23 ). A presença de corredores bucais escuros (espaço lateral negativo amplo) pode ser causada por: 12

• Estreitamento transversal da maxila, principalmente na região dos pré-molares: Quando excessivamente estreita, a expansão do arco maxilar pode ser necessária a fi m de melho-rar a forma do arco e a oclusão dental; como uma vantagem adicional tem-se o preenchimento dos corredores bucais no sorriso.

• Inclinação palatina dos dentes posterosuperiores: O último dente exposto no sorriso é geralmente o primeiro ou segundo pré-molar. Como tal, torna-se importante que as coroas dos pré-molares superiores não apresentem uma inclinação palatina . Quando isso ocorre, é necessária alguma intervenção, seja um aumento na inclinação vestibular da coroa e/ou expansão dos dentes posterosuperiores, principalmente na região dos pré-molares. Na odontologia estética, um aumento da espes-sura da face vestibular das restaurações cerâmicas dos dentes pré-molares pode auxiliar no preenchimento do sorriso.

• Maxila retroposicionada: O tratamento de escolha consis-te no avanço da maxila, visto que o deslocamento anterior da maxila permite que uma região maior do arco dental se mova para frente e, por conseguinte, verifi ca-se também uma redução do espaço negativo lateral ( Fig. 23.24 ).

• Distância intercomissural dinâmica: Os valores normais para a distância intercomissural (isto é, largura da boca) em repouso foram relatados por Farkas: 31

• Homens: 55 ± 3 mm • Mulheres: 50 ± 3 mm.

Os dados sobre alterações na largura da boca no estado di-nâmico são escassos. 32 Contudo, Rigsbee et al. 33 demonstraram que, em um sorriso “agradável”, a boca aumentou para 130% a sua largura original. É provável que haja uma variação individual considerável no grau de aumento da distância intercomissural no sorriso. Quanto maior for esse aumento, maior será o potencial de exibição de um espaço negativo lateral durante o sorriso.

• A dimensão vertical: Demonstrou-se que uma altura facial anteroinferior aumentada (medida a partir do subnasal até o mento mole) e, principalmente, a altura lábio inferior-queixo

Figura 23.21 　 A angulação incorreta do incisivo superior é mais perceptível que um desvio da linha média do dente; neste paciente, os incisivos superiores estão angulados para a esquerda.

Figura 23.22 　 Deslocamento de 2 mm para a direita da linha mediana dental superior em relação à linha mediana facial do paciente. ( A ) Os incisivos superiores estão angulados corretamente, com as áreas de contato mesial e distal de suas coroas paralelas à linha mediana facial. ( B ) Angulação excessiva dos incisivos superiores para o lado direito do paciente e, por conseguinte, uma inclinação transversal do plano incisal.

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Capítulo 24 Estética Dentogengival

Introdução O complexo dentogengival pode ser considerado uma unidade estética da face, ou seja, a unidade estética dentogengival , cons-tituída pela subunidade gengival e a subunidade dental .

Anatomia Os dentes ocupam aproximadamente um quinto da área de su-perfície da cavidade oral em adultos. Eles exercem um importante papel funcional na mastigação e são essenciais na fala adequada e na estética dentofacial . Nos mamíferos, os dentes estão ligados ao osso alveolar de suporte por fi bras de tecido conectivo, deno-minadas ligamento periodontal (LPD); a fl exibilidade do LPD dentro desta relação estrutural permite que os dentes suportem as forças consideráveis da mastigação. Nos seres humanos, a suces-são da dentição primária (decídua) por dentes maiores e mais numerosos da dentição secundária (permanente) harmonizam o crescimento substancial da face e mandíbula. 1

Anatomicamente, os dentes consistem em uma coroa e uma raiz ; a junção entre as duas é denominada margem cervical . O termo coroa clínica refere-se à parte da coroa visível na cavidade oral. A coroa anatômica é coberta pelo esmalte , que é um tecido duro, acelular e relativamente quebradiço; ele é o tecido mais altamente mineralizado do corpo humano (96% mineralizado). O esmalte não seria capaz de suportar as forças da mastigação sem fraturar se não tivesse o apoio de um tecido conectivo resis-tente subjacente especializado chamado dentina . A dentina é um tecido relativamente duro (70% mineralizado), avascular; de cor branco-amarelada, que dá sua cor aos dentes. Ela é sensível e, mais importante, capaz de reparação pela deposição de dentina secun-dária por células denominadas odontoblastos , que inicialmente formam a dentina e subsequentemente a periferia da polpa dental.

A dentina envolve a câmara pulpar central, que é preenchida por um tecido conectivo macio chamado de polpa .

A cavidade oral é revestida pela mucosa oral (membrana mu-cosa oral), que é composta pelo seguinte: 2

• Mucosa mastigatória: Abrange a gengiva e o palato duro. Ela está fi rmemente ligada ao osso subjacente e ao epitélio de revestimento que é fortemente queratinizado.

• Mucosa especializada: Recobre o dorso da língua e é seme-lhante à mucosa mastigatória, onde se localizam papilas que contêm as papilas gustativas.

• Mucosa de revestimento: A mucosa restante da cavidade oral é relativamente móvel, ou seja, a membrana mucosa labial, bucal e a mucosa do palato mole e faringe.

O termo periodonto (do grego peri -, ao redor; odontos, dente) refere-se aos tecidos de suporte dos dentes. Ele é composto dos seguintes componentes:

• Gengiva: Relaciona-se com a mucosa mastigatória que reco-bre o processo alveolar e a porção cervical ao redor dos dentes. A gengiva compreende duas partes:

• Gengiva livre ( Fig. 24.1 ): A gengiva livre saudável tem uma coloração rosa e consistência fi rme e lisa. Ela recobre o tecido vestibular e lingual, a gengiva interdental e as pa-pilas interdentais. No lado vestibular e lingual dos dentes, a gengiva livre se estende a partir da margem gengival livre apicalmente para o sulco gengival livre (somente visível em 30-40% dos adultos), o qual está posicionado a um nível correspondente à junção amelocementária (JAC). O típico contorno da margem gengival recortado corre paralelo a ambas, crista óssea subjacente e JAC. Nos dentes totalmente erupcionados, a margem gengival livre está localizada 0,5-2 mm da coroa em relação a JAC. 2 Em

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uma gengiva saudável, a gengiva livre está em estreito contato com a superfície do esmalte do dente, embora seja possível sondar gentilmente o sulco gengival (ou fenda gengival) na interface esmalte-gengiva, aproximadamente ao nível da JAC.

• Gengiva inserida: Estende-se apicalmente a partir do sulco da gengiva livre ou, quando o sulco não está presen-te, a partir do nível da linha horizontal com a JAC, para a junção mucogengival, onde se torna contínua com a mucosa alveolar de revestimento da cavidade oral. A gengiva inserida saudável é de coloração rosa e pode exibir uma aparência pontilhada de “casca de laranja” em alguns indivíduos. Ela está fi rmemente ligada ao osso alveolar e relativamente imóvel, quando comparada com a mucosa alveolar frouxamente ligada e mais escura.

• Ligamento periodontal: Constituído por tecido conectivo macio, ricamente vascular e celular, que se localiza ao redor das raízes dos dentes, liga o cemento da raiz ao osso alveolar do alvéolo do dente. O espaço do LPD é cerca de 0,2 mm de largura e contém os receptores sensoriais.

• Cemento radicular: Constituído por tecido especializado calcifi cado (50% mineralizado) que cobre as superfícies das raízes dos dentes.

• Osso alveolar: Este é o osso do processo alveolar da maxila e da mandíbula que forma e suporta os alvéolos dentais. Está fi rmemente ligado ao osso basal dos maxilares. É importante ter em mente que o processo alveolar está relacionado com os dentes; como tal, a perda do dente pode resultar em uma eventual reabsorção do processo alveolar. Isso é particular-mente evidente em pacientes edêntulos, nos quais o queixo e o nariz se aproximam como um resultado da reabsorção

do osso alveolar e subsequente redução na altura facial an-teroinferior.

Nota Se houver a reabsorção do osso alveolar na região coronal das raízes, a exposição de raiz é denominada deiscência. Se houver algum osso alveolar coronalmente à raiz exposta, a exposição de raiz é denominada fenestração. Expansão excessiva do arco or todôntico no plano sagital ou trans-versal pode levar a raiz à deiscência com retração gengival associada. Excessivo movimento vestibular da raiz (torque vestibular da raiz) pode le var à fenestração da raiz, que pode ser palpável e às vezes até visível sob a mucosa bucal.

A existência do LPD como uma unidade funcional em conjun-to com o cemento e o osso alveolar é a razão pela qual as forças ortodônticas são capazes de movimentar os dentes através do osso alveolar de suporte. É muito mais difícil modifi car a posição do osso basal da maxila e da mandíbula. Isso pode ser alcançado em uma tentativa de modifi car o crescimento dos maxilares; por outro lado, a alteração da posição ou morfologia do osso basal necessita de cirurgia corretiva dos maxilares (cirurgia ortognática).

O conceito de “espaço biológico” Um corte transversal da unidade dentogengival revela que ele é composto por três partes. Gargiulo et al. 3 analisaram amostras de autópsias para calcular a profundidade vertical de cada uma destas peças. A partir de uma direção oclusal para apical, as partes são ( Fig. 24.2 ):

0,69 mmSulco gengival

0,97 mmEpitélio juncional

2,04 mmEspaçobiológico

1,07 mmFixaçãodo tecidoconectivo

Figura 24.2 　 A unidade dentogengival e o “espaço biológico”.

JMGJMG GIGI

MAMA

MGLMGL

SGLSGL

GIGI

Figura 24.1 　 Anatomia gengival. A gengiva livre estende-se desde a margem gengival livre (MGL) apicalmente até o sulco gengival livre (SGL), que está posicionado no nível correspondente à junção amelocementária (JAC). A gengiva inserida (GI) estende-se desde a região do sulco gengival livre até a junção mucogengival (JMG), onde ela se torna contínua com a mucosa alveolar (MA) de revestimento da cavidade oral.

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Capítulo 24 Estética Dentogengival 389

• Sulco gengival: 0,69 mm. • Fixação epitelial (também denominado epitélio juncional):

0,97 mm; esta fi xação epitelial é da JAC sobre o esmalte do dente.

• Fixação do tecido conectivo supracristal: 1,07 mm; estas fi bras do tecido conectivo emanam da crista óssea para a JAC.

A combinação da altura linear da fi xação epitelial e da fi xação do tecido conectivo (2,04 mm) foi chamada de espaço biológico. 4 Este pode ser defi nido como o espaço combinado da fi xação do tecido conectivo e junção epitelial, formado de modo adjacente ao dente, e superior à crista óssea.

O espaço biológico tem demonstrado ser notavelmente consistente; inversamente, a profundidade do sulco gengival é altamente variável. O espaço biológico é tridimensional e rodeia cada dente; daí o termo alternativo sugerido “zona biológica”. Esta zona atua como uma barreira natural, protegendo o LPD e o osso alveolar da penetração de agentes patógenos; a pene-tração bacteriana pode, assim, levar à doença periodontal. Os procedimentos restauradores dentários devem sempre respeitar esta “zona”, a fi m de manter um periodonto saudável; o impacto das margens das restaurações no espaço biológico resulta em infl amação, perda da fi xação epitelial, migração apical da jun-ção epitelial e dessa maneira permitindo a formação de bolsa periodontal.

Avaliação clínica A posição da coroa do incisivo superior em relação à face na avaliação da estética dentofacial tem sido descrita. A forma e o tamanho da coroa do incisivo superior são o ponto de partida para a avaliação clínica da estética dentogengival.

Nota A avaliação estética dental requer uma avaliação clínica de vista frontal , ou seja, o clínico deve se posicionar na frente do paciente, e não apenas observar de cima e por trás. A avaliação frontal dos dentes anteriores é um pré-requisito para um diagnóstico preciso.

Forma do dente A morfologia da coroa do incisivo superior, como observada em uma vista frontal, envolve uma mistura de três formas geométricas , ou seja, o círculo, o quadrado e o triângulo, a partir da qual qualquer forma pode ser criada. A forma do dente é geneticamente determinada e há uma grande variabilidade individual . A forma geral das coroas dos dentes incisivos superiores em cada indivíduo estará incluída predominantemente em uma das categorias que se segue ( Fig. 24.3 ):

• Ovoide : combinação de círculo e quadrado/retângulo.

• Retangular : quadrado alongado.

• Triangular.

Nota Os dentes, na maioria dos animais, possuem a mesma forma ( homodonte ), mas em muitos mamíferos, incluindo os humanos, eles são diferentes ( heterodonte ); os dentes dos humanos compõe três gr upos ( Cap. 21 ):

• Incisiforme (incisivos centrais e laterais).

• Caniniforme (caninos).

• Molariforme (pré-molares e molares).

A morfologia do dente é bastante coerente. 5 Quando aberrações ocorrem na forma dos dentes, mais comumente na coroa dos incisivos laterais superiores, que podem ter a forma cônica ou diminuta, e nos terceiros molares, ocorrem como um resultado de algum efeito no início da história do desenvolvimento do dente. De fato, o padrão da coroa de cada dente é determinado durante o estágio em sino do desenvolvimento dentário. 1

Teorias da forma do dente “ideal” Uma série de teorias tem sido proposta em relação à morfologia da coroa dos incisivos superiores:

• Correlação entre a forma da face e a forma do dente: Em 1887, Ivy 6 propôs a teoria temperamental , a qual sugeria que a personalidade do indivíduo infl uenciava na morfologia dos dentes. Williams 7-9 negou a teoria temperamental, propondo que a forma da coroa dos incisivos centrais superiores estava relacionada com a vista frontal invertida da face, a assim chamada teoria geométrica . Esta teoria foi posteriormente anulada, mas levou ao trabalho de House e Loop. 10

Figura 24.3 　 Forma da coroa do incisivo superior: ( A ) ovoide (forma de barril); ( B ) retangular; e ( C ) triangular.

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• Correlação entre a largura do dente e a largura da face: House e Loop 10 descreveram a relação entre a largura da coroa do incisivo central superior e a largura bizigomática facial, com uma proporção de 1 para 16. La Vere et al. 11 pos-teriormente confi rmaram este achado. Tal correlação pode não ser absolutamente precisa, mas é um ponto de partida útil ( Fig. 24.4 ).

• Teoria do sexo, idade e personalidade (SIP): Frush e Fisher (1955) 12 sugeriram uma correlação entre sexo, idade e per-sonalidade de um indivíduo e a forma dos dentes incisivos e caninos superiores; este conceito foi originalmente proposto para orientação na seleção de dentes para a estética de próteses ( Fig. 24.5 ). • Sexo: A forma facial feminina tende a exibir relações cur-

vilíneas “delicadas” e é desprovida de linhas com ângulos nítidos, enquanto que as faces masculinas tendem a um aumento de angularidade. Por conseguinte, as formas das coroas dos incisivos superiores nas mulheres tendem a ser “delicadas”, com ângulos arredondados. 13

• Idade: O atrito ( desgaste do dente ) pode ser defi nido como uma perda de superfície dental devida a contato repetitivo fi siológico ou parafuncional entre os dentes. Em indivíduos jovens, as bordas incisais dos dentes incisivos superiores não estão desgastadas, e podem se apresentar com mamelos, que geralmente aparecem como três pe-quenas proeminências arredondadas nas bordas incisais dos dentes incisivos ( Fig. 24.6 ). O desgaste do dente por

atrito resulta em uma redução na altura da coroa do in-cisivo, que muitas vezes acompanha o processo de enve-lhecimento. Entretanto, a etiologia do desgaste do dente é multifatorial, e indivíduos jovens podem se apresentar com excesso de atrito. Inversamente, indivíduos mais velhos, com mordida aberta anterior, podem ainda pos-suir mamelos. Indivíduos idosos são algumas vezes des-critos como “de dentes longos”. Isso é em parte devido à retração gengival vestibular, que tem uma etiologia multifatorial, mas está correlacionado com o aumento da idade ( Fig. 24.7 ).

• Personalidade: O conceito sugere que os indivíduos com personalidades extrovertidas podem ser mais adequa-dos a ter um aumento na exposição dos incisivos com dentes mais brilhantes, em oposição aos introvertidos. Este conceito não é baseado em evidências e permanece discutível.

Figura 24.4 　 Proporção entre largura do dente-largura da face: a proporção da coroa do incisivo central superior para a largura facial bizigomática é descrita como aproximadamente 1:16. 10,11

Fraco

Personalidade

Vig

oro

so

Fem

inin

o

Sexo

Mascu

lino

Ido

so

Jovem

Idade

Figura 24.5 　 Teoria da SIP (sexo, idade e personalidade). 12

Figura 24.6 　 Os mamelos normalmente aparecem como três pequenas proeminências arredondadas nas bordas incisais recém-erupcionadas.

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Capítulo 24 Estética Dentogengival 401

Nota Entre os incisivos centrais superiores, a aparência estética “ideal” é o resultado de 50% da área do conector e 50% de área de papila, denominada regra do 50:50 ( Fig. 24.33 ). 41 Pacientes podem se apresentar com apinhamento no pré--tratamento no segmento vestibular maxilar, especialmente com sobreposição dos incisivos centrais, que são de forma triangular. Em tais pacientes, o alinhamento do segmento vestibular maxilar muitas vezes resulta no aparecimento de triângulos escuros entre os incisivos (ver anteriormente) devido à migração incisal da área do conector e uma exces-siva localização gengival da papila interdental. O tratamento desta situação exige uma redução do esmalte interdental entre os incisivos centrais e sua subsequente aproximação ortodôntica. Isso efetivamente aumenta a altura da área do conector, alterando o ponto de contato em direção apical, e projeta a papila interdental incisalmente, resultando em uma melhor estética ( Fig. 24.34 ). É impor tante que o po-tencial aparecimento de triângulos escuros seja discutido com os pacientes antes do início do tratamento, caso con-trário sua posterior “criação” durante a terapia pode causar descontentamento.

Figura 24.31 　 Ameias incisais são espaços triangulares entre as bordas dos dentes, que de maneira ideal aumentam progressivamente de tamanho em direção distal a partir dos incisivos.

Figura 24.32 　 ( A ) As áreas de contato (ou pontos de contato) são os pontos onde os dentes realmente se tocam. Progredindo distalmente dos incisivos, a sua posição migra de incisal para cervical. ( B ) A área do conector pode ser defi nida como uma zona em que dois dentes adjacentes parecem se encontrar. A área de conector ideal entre os incisivos centrais superiores é 50% da altura de sua coroa clínica, entre o incisivo central superior e incisivo lateral é 40% da altura da coroa clínica do incisivo central, e entre o incisivo lateral e o canino é 30% da altura da cora do incisivo central. Isso é referido como a regra 50:40:30.

Figura 24.33 　 Entre os incisivos centrais superiores, a aparência estética “ideal” é o resultado de 50% da área do conector (incluindo o espaço da ameia incisal) e 50% de papila, denominado de regra 50:50.

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Farhad B. NAINI

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