ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICOS DA FEBRE AMARELA

Dra. Cássia Silva de Miranda GodoyInfectologista do HAA / HDT Hospital Araújo Jorge / ACCG

Jataí 2008

Regiões Endêmicas de Febre Amarela

Febre Amarela no Mundo, 1950-1998

Febre Amarela na América do Sul, 1990-2006

(n)

42

49

Taxa de letalidade

(%)

201

941

ÓbitosCasos

Região Geográfica

478Brasil

1.939América do Sul

Febre Amarela: nº casos e óbitos por UFBrasil, 1980 - 2006

0

20

40

60

80

100

120

140

Caso 2 2 54 10 2 105 99 126 32 38 130 10 33 2 22

Óbito 1 2 41 3 2 66 18 50 25 27 66 10 23 2 9

AC AP AM BA DF GO MA MG MS MT PA RO RR SP TO

Áreas de Risco para Febre Amarela Silvestre. Brasil,

2003.

Indene 8 e parcialmente 7 109.660.162 hab.

parcialmente 7 22.347.837 hab.Transição parcialmente 7 4.777.348 hab.Indene de risco potencial

Estados População

12 29.327.171 hab.EndêmicaÁreas de risco

Fonte: SVS/MS

Casos de Febre Amarela Silvestre por Região. Brasil, 1932-2006

Total: 2.325 casosFonte: SVS/MS

Casos de FA e EpizootiaCasos de Epizootia

1- Jataí - Abril

Faz.Cachoeiro do Sto. Antônio

03 macacos guariba

2 casos de FA

5- Doverlândia – Agosto

Fazenda Ferradura

Espécie não identificado

2 e 4 -São Miguel do Passa QuatroJunho – Julho

Fazenda Água Vermelha01 macaco Guariba01 Não identificado

3- Silvânia – Junho

Est. Trat. de água

01 macaco Guariba

8- Piranhas –Setembro

9 -Fazenda Nova – Setembro

10 macacos

10- Novo Brasil – Setembro

01 macaco

12 - Heitoraí – Setembro

1 macaco

6 e 12 - Paraúna – Agosto - Faz. São Luiz do Vicente (córrego São José): 03 macacos Guariba

Setembro – Formoso do Colemar

05 macacos Guariba

11- Goiás –

03 macacos

7- Faina -agosto

Faz. Água Limpa

1 guariba, 2 pregos e sagüi

Municípios com ocorrência de Casos de FA e epizootia.Goiás, 2007

INFORMAÇÕES GERAIS

• Doença febril aguda (máx. 12 dias) com dois ciclos epidemiológicos distintos (silvestre e urbano);

• Gravidade variável, depende:- diferença entre cêpas virais- inócuo- exposição anterior a outros flavivírus

• Modo de transmissão: picada de mosquito infectado- FAS: macaco → mosquito → homem- FAU: homem → Aedes → homem

INFORMAÇÕES GERAIS• Período de incubação: 3 a 6 dias• Susceptibilidade: todas as pessoas não vacinadas• Viremia:

- homem → 24 – 48 hs antes e 3 a 5 dias após o início dos sintomas (em média 7 dias)- mosquito → durante toda a vida

• Imunidade:- ativa: pela vacina (10 anos) e doença (permanente) - passiva: lactentes até o 6º mês de vida

• Mortalidade global: de 5-10% , de 40 a 60%(f. grave)

PatogeniaInoculação

↓Linfonodos regionais (replicação)

↓Viremia

↓FÍGADO

Cels. de Kupffer↓ clearance insulina↓ detoxicação ↓ endotoxinas

Vasodilatação ↓

Hipotensão↓

Encefalopatia

Hepatócito↑ transaminases↓ glicogenólise↓ fat. CoagulaçãoIcterícia

↓Insuficiência

hepática

CIV↓

Hemorragia↓

CHOQUE↓

Insuficiência renal

Formas Clínicas

Quadro clínico

• PERÍODO DE INFECÇÃO (viremia) → < 3 dias- queixas inespecíficas (febre de início súbito, cefaléia e astenia)- forma leve: até 2 dias- forma moderada (2-3 dias): febre, cefaléia, mialgias, sinal de Faget, astenia, vômitos, as vezes epistaxe.

• PERÍODO DE REMISSÃO (algumas horas a 2 dias):- ↓ da temperatura e dos sintomas

Quadro clínico• C. PERÍODO TOXÊMICO (formas graves e maligna /

clássica) → 5 a 7 dias- febre elevada, sinal de Faget evidente, cefaléia intensa, mialgia generalizada / lombalgia, astenia, prostração e tontura → período de remissão- piora clínica: náuseas, vômitos hemorrágicos / melena, icterícia franca, encefalopatia, albuminúria/oligúria IRA- Insuficiência hepatorrenal

• D. ÓBITO (6º ao 7º dia) podendo ocorrer forma atípica fulminante (24 a 48hs) ou tardio (SEPSE, PNM ou NTA)

Tempo de duração das principais manifestações clínicas da Febre Amarela

Febre Amarela - principais órgãos de choque

FígadoRins

Coração

Aspectos clínicos da Febre Amarela

Tríade clássica (falência hepática)

Icterícia

Albuminúria

Hemorragia

Evolução

Dias50 3 7 9 120- 6

IctericiaHemorragia

IgGViremia

Curso Clínico da Febre Amarela

IgM

Febre

Indicadores prognósticos da Febre Amarela

• Rápida progressão do período de intoxicação e aumento acelerado da bilirrubina sérica • Diátese (tendência) hemorrágica grave e aparecimento de coagulação intravascular disseminada

• Insuficiência renal causada por necrose tubular aguda

• Aparecimento precoce de hipotensão

• Choque • Coma e convulsões

Fonte: OPS - Bol. of Sanit. Panam. 102(4), 1987. Washington D. C., 1987

ALS, 43 anos,

Rio Preto da

Eva/AM.

DIS: 20/12/02

DO: 03/01/2003

Foto cedida por Dra Maria Paula Mourão/FMTAM

Paciente com Febre Amarela, Manau/AM

Icterícia

Criança com quadro grave de

febre amarela

Fonte: IEC/MS

Paciente com Febre Amarela, Pará/Brasil

Hemorragia

Aspectos Clínicos da Febre Amarela

Fonte: Peters CJ, 2002

Hemorragia

Paciente com Febre Amarela – Manaus/AM

Foto: Maria Paula Mourão, FMTAM

Diagnóstico diferencial• A. FORMAS LEVES E MODERADAS• B. FORMAS GRAVES

Hepatites virais Febre Amarela

Febres hemorrágicas

FHD Febre Tifóide

Malária Leptospirose

SEPSE

Alterações Laboratoriais

• Leucograma: no início discreta leucocitose / neutrofilia, depois leucopenia com linfocitose;

• Bioquímica:- transaminases aumentadas (TGP > 1000)- ↑ bilirrubinas às custas de Bd- ↑ colesterol e fosfatase alcalina - ↑ uréia e creatinina

• Urina: proteinúria, hematúria e cilindrúria• Coagulograma: ↑ TAP, TPP e TC; trombocitopenia

Diagnósticos

• A. DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO (até 5º dia):

- Isolamento e identificação do vírus (camundongos, mosquitos e cultura de tecidos);

- Detecção dos antigenos virais (imunofluorecência e imunohistoquímica)

- Identificação do RNA viral (hibridização “in situ” e PCR

Diagnósticos

• B. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO (> 7º dia):

- MACelisa

- Inibição da Hemaglutinação (contra glicoproteínas do envelope viral)

- Teste de neutralização (contra proteína C do capsídeo viral)

- Reação de fixação do complemento.

Diagnósticos

• C. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO (8 – 12 hs):

- Fígado, rins, baço, coração, linfonodos e cérebro (espécimes obtidos “post mortem”)

- Fígado: ↑ volume com focos hemorrágicos, necrose médio-zonal dos lóbulos hepáticos, esteatose e degeneração eosinofílica dos hepatócitos (corpúsculos de Councilman / citoplasmáticos e de Margarino Torres / intranucleares). Reação inflamatória mínima, dilatação sinusoidal e hipertrofia das células de Kupffer.

- Demais órgãos: pulmão, baço, coração e cérebro.

OBRIGADA !