MANUAL DE VIGILNCIA

EPIDEMIOLGICA

DE FEBRE AMARELA

Bras l ia - 2004

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de flores bella das nos saem onante a

nphonia do acto festivo. Nas minhas veias de velho sinto que corre um sangue muito vigoroso, desde que a questo da febre amarella deu um passo decisivo. Desaparec fundo do

o mais ns, tantas

lgrimas! Em quanto importa a descoberta do papel transmissor do anopheles e do stegomya.

Emlio Marcondes Ribas (Trecho da conferncia proferida em 1922, na Faculdade de Medicina da USP, 20 anos aps a erradicao da febre amarela no Estado de So Paulo)

Quando de todos os lados s vemos preparativos de festa, montese hymnos de alegria para solennisar a tomada de posse da maisconquistas do homem, confrange-se-nos deveras o corao quando pela frente moos de rosto carregado promptos a soltar a nota dissdespedaar toda a sy

eu a mancha negra doquadro: o Brasil j outro. Nem malria nem febre amarella! Nseparaes intempestivas, no mais tanta viuvez, tantos orpha

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ndice

o Geogrfica e Aspectos Histricos 2.1 No mundo as

2.3 - No Brasil

3.

iolgicas iolgicas

co

isso de incubao

issibilidade

segundo tempo, espao e pessoa Morbidade e letalidade

prognstico 5. 6.7.

9.

ulagem, conservao e transporte do material 10

stema de vigilncia epidemiolgica da febre amarela em febre amarela

rocesso de investigao em febre amarela 10.4 Plano de contingncia frente a uma epidemia instalada de febre amarela

as de Controle de Rotina 11.1 Medidas de controle vetorial 11.2 medidas referentes ao hospedeiro 11.3 Medidas Educativas

12. Recomendaes Gerais 13. Bibliografia

Apresentao 1. Introduo 2.Distribui2.2 - Nas Amric

2.4 - Sobre a Vacina

Aspectos Epidemiolgicos3.1 - Definio

3.2 reas Epidem3.3 - Formas Epidem

3.4 - Agente Etiolgi3.5 Fonte de Infeco 3.6 - Vetor Reservatrio 3.7 - Modo de transm3.8 Perodo3.9 Perodo extrnseco de incubao 3.10 Perodo de transm3.11 Suscetibilidade

de 3.12 Imunida3.13 Distribuio3.14

4. Aspectos Clnicos 4.1 Indicadores de

Patogenia e Patologia Alteraes Laboratoriais Tratamento

l 8. Diagnstico Diferencia Diagnstico Laboratorial

9.1 Diagnstico virolgico 9.2 - Diagnstico Sorolgico 9.3 - Diagnstico histopatolgico 9.4 Normas para coleta, rot

. Vigilncia Epidemiolgica 10.1 Objetivos do si10.2 Definies 10.3 P

11. Medid

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APRESENTAO

apresenta o

ntedo est

ubsidiar a implementao das aes de

necessrio

e de detectar

s humanos,

ainda que as atividades de

imu s da regio

Assim, esperamos que a ampla divulgao deste Manual nos servios de vigilncia

das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, contribua para uma melhor estruturao e

implementao das aes, com vistas a redu amarela no

pas.

JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR

Secretrio de Vigilncia em Sade

A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade

Manual de Vigilncia Epidemiolgica da Febre Amarela revisado, cujo co

voltado para fornecer informaes tcnicas para s

vigilncia, diagnstico e controle da febre amarela no Brasil.

A sade pblica brasileira enfrenta atualmente um grande desafio.

intensificar e aprimorar as aes de vigilncia da febre amarela com a finalidad

precocemente a circulao viral, se possvel, antes mesmo de incidir em sere

enquanto ainda atinge somente animais silvestres. necessrio

nizao alcancem altas coberturas, de forma homognea, nas localidade

enzotica e tambm nas infestadas pelo Aedes aegypti fora daquela regio.

zir a morbimortalidade por febre

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uma causa orbidade e alta letalidade em vastas zonas das regies tropicais da frica e

s epidemias de vacinas urbanas da

uxeram como resultado a eliminao da febre amarela ada a ampla

mo tal, impossvel de ser erradicada. Tem se

mantido ativa nas zonas tropicais tanto da frica como das Amricas (Figura 1). Figura 1. Regies endmicas de Febre Amarela

, page 13)

A febre amarela silvestre encontrada em ambos os lados do Oceano Atlntico, em uma faixa delimitada pelo paralelo 12 de latitude norte e paralelo 12 de latitude sul. Nas Amricas, a zona compreendida nessa delimitao, se inicia desde a Nicargua at o sul da Bolvia. Na frica, a zona enzotica comea ao norte, no Senegal e se estende at Angola. Na direo leste-oeste, a doena tem se propagado, nas Amricas, do Atlntico at o Pacfico, e na frica, desde o Atlntico at os afluentes do Nilo, na Etipia (Figura 1). Em

1. INTRODUO A febre amarela uma arbovirose (doena transmitida por artrpode), sendoimportante de mda Amrica do Sul. A partir do sculo XVII, essa doena dizimou milhares de vidas em extensaurbanas nesses dois continentes. No incio do sculo XX, o desenvolvimentoeficazes e as campanhas de erradicao do Aedes aegypti em muitas zonasAmrica Latina e do Caribe trourbana. Apesar disso, considera-se crescente o risco de sua reemergncia, ddisperso desse mosquito nas Amricas.

A febre amarela silvestre uma zoonose e, co

N de casos 1990-1999:

Fonte: Monath (The Lancet , 2001) frica (1965-97) 25 Amrica do Sul 3

.775.985

Fonte: Reprinted with permission from Elsevier ( The Lancet, 2001, Vol. N 1 2. DISTRIBUIO GEOGRFICA E ASPECTOS HISTRICOS

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suas manifestaes epizoticas e epidmicas, a febre amarela pode extrapolageogrficos

r os limites assinalados e estender-se para o norte ou para o sul, at onde possa ser levada

pelo mosquito.

, quando as no existe

sente, sendo nas urbanas.

para explicar esse fato, entre as quais, destacam-se: rnecida pela

. Antes das s em Lagos ul (Gambia) 940, quando itantes, com sorolgicos

ente 40.000 pessoas foram infectadas. A epidemia de maior magnitude foi registrada na Etipia em 1960-1962, que afetou cerca de 100.000 pessoas com

e casos; no a na frica,

da Sade amarela no

munization - EPI) infantil dos 34 pases de risco da frica. Alm desses, tambm foi incorporada recentemente (maro de

outros 19 pases. A WHO/AFRO (escritrio regional da OMS na frica) ra assegurar rograma de

e Colombo. s dos navios

e-se que a epidemia febril que atacou os re amarela. aior flagelo

peradas dos hemisfrios boreal e austral, de tal modo que no h regio no Continente Americano, que no tenha sido invadida, desde o sul, da Argentina ao Chile, at o norte, no Canad (Soper, 1942). A febre amarela afetou principalmente imigrantes europeus recm-chegados, no imunes. No incio do sculo XIX uma grande epidemia dizimou as expedies francesas enviadas ao Haiti para debelar uma rebelio. Na regio do Caribe foram descritas 83 epidemias no

2.1 - No Mundo No passado, a febre amarela invadiu o sul da Europa e os Estados Unidoscondies climticas eram propcias para a proliferao do vetor. Na siareferncia de casos de febre amarela, embora o Aedes aegypti esteja preimportante vetor na transmisso do dengue e do vrus Chikungunya em zoAlguns autores tm levantado hiptesesbaixa competncia das populaes locais de Aedes aegypti e proteo cruzada fohiperendemicidade do dengue (Monath, 2001). Na frica tropical, essa doena enzotica em macacos nas reas florestaiscampanhas de imunizao em massa nesse continente ocorreram surtos urbano(Nigria) em 1925/1926; em Accra (Ghana) em 1926/1927 e em 1937; em Banjem 1934/1935. Uma epidemia de grande magnitude ocorreu no Sudo em 115.641 casos e 1.627 bitos foram registrados numa populao de 230.000 habuma taxa de letalidade em torno de 10%. Estimativas baseadas em inquritosevidenciaram que aproximadam

30.000 bitos. A Nigria um dos pases que tem apresentado maior nmero dperodo de 1980 a 1998 foram notificados OMS, 23.809 casos de febre amareldos quais, 21.449 (90,1%) na Nigria. Em 1998, o Grupo Tcnico de Imunizaes da Organizao Mundial(OMS)/UNICEF, na frica, recomendou a incluso da vacina contra febre esquema de vacinao (WHO Expanded Programme on Im

2004) no EPI emvem trabalhando com a Aliana Global para Vacinas e Imunizao (GAVI) paque todos os pases de risco incorporem a vacina da Febre Amarela no pimunizao infantil e que um alto nvel de cobertura seja alcanado. 2.2 - Nas Amricas No se sabe se a febre amarela j existia no Novo Mundo antes das viagens dEvidncias levam a crer que tenha sido introduzida na Amrica tropical atravque faziam o trfico de escravos. Presumconquistadores espanhis na Pennsula de Yucatan, em 1648, tenha sido febDurante os sculos XVIII e XIX e incio do sculo XX, a febre amarela foi o mdas regies tropicais, fazendo inmeras excurses estivais pelas zonas tem

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perodo de 1620 a 1900. Nos arredores de Havana (Cuba), o vrus permaneceu em atividade desde 1762 at o incio deste sculo, quando Gorgas conduziu a erradicao do vetor.

do Golfo do m 1905, foi registrado em Nova Orleans o ltimo caso autctone de febre amarela

atravs dos tras teorias. u a idia de em primeiro aio de 1854, ublicado na s, em 1881, e conhecido o receberam

ca. Aps a demonstrao experimental, em 1901, pela Comisso que a febre gypti, ficou

osquito nos a, Panam,

co e outros mosquito, as campanhas

as tropicais 1954, em

Cruz de la

ua confinada s matas das bacias dos rios Amazonas, Orinoco, Atrato e Madalena, onde afeta pessoas no imunes. Na Amrica do Sul, sete

na Francesa 2003 foram

m 1685. No de grandes icialmente a

meira campanha sanitria no Brasil, em Recife /PE que resultou no controle e desaparecimento da doena. Aps um longo perodo de silncio que durou mais de 150 anos, a febre amarela reapareceu em Salvador/BA, em 1849 causando 2.800 mortes. Neste mesmo ano, ocorreu a primeira epidemia no Rio de Janeiro, que acometeu mais de 9.600 pessoas e registrou 4.160 bitos. No perodo entre 1850 a 1899, a doena se propagou pelo pas, seguindo os caminhos da navegao martima e fluvial, o que levou ocorrncia de epidemias em quase todas as provncias do Imprio, desde o Amazonas at o Rio Grande do Sul.

Nos Estados Unidos era freqente a ocorrncia de casos da doena na costa Mxico. Enaquele pas. Por muitos anos acreditou-se que a transmisso da febre amarela se fazia miasmas, do desenvolvimento espontneo da doena nos navios negreiros e ouFoi Josiah Clark Nott (1804-1973) quem primeiro, em 1848, vagamente aventoque a febre amarela poderia ser transmitida por mosquito. Mas o divulgador, qua defendeu, foi o mdico francs Louis Daniel Beauperthuy que, em 23 de mrelatou os fatos relacionados com a transmisso da febre amarela, em artigo pGaceta Oficial de Cuman, n 57, ano 4, Venezuela. Quase trs dcadas apCarlos Finlay defendeu a mesma teoria, incriminando o Stegomyia fasciata, hojcomo Aedes aegypti, baseado em cuidadosas observaes que, infelizmente, no crdito merecido, poReed (Walter Reed, James Carroll, Jesse Lazear e Aristides Agramonte) de amarela podia ser transmitida de uma pessoa a outra pelo mosquito Aedes aecomprovada a teoria de Finlay. A divulgao da descoberta desencadeou uma srie de campanhas contra o mpases onde a febre amarela era um problema de sade pblica. Em HavanSantos, Rio de Janeiro, Equador, Peru, Colmbia, Amrica Central e Mxicentros urbanos onde se adotou medidas de controle contra esseforam seguidas do completo desaparecimento da doena das vastas zonamericanas. Os ltimos casos urbanos na regio das Amricas ocorreram emTrinidad. Mais recentemente, em 1997, foram relatados seis casos em SantaSierra, Bolvia, porm no reconhecidos oficialmente pelo governo boliviano. A febre amarela continCatatumbo, pases notificaram casos nos ltimos 14 anos: Bolvia, Brasil, Colmbia, Guia(apenas 1 caso em 1998), Equador, Peru e Venezuela. Nesse perodo de 1990 aregistrados 2.457 casos, com 1.196 bitos e letalidade de 48,7%. 2.3 - No Brasil A primeira epidemia de febre amarela urbana no Brasil ocorreu em Recife/PE, eano seguinte, a doena foi detectada na Bahia, onde causou uma epidemiapropores, com 25.000 casos e 900 bitos. Em 1691, foi posta em prtica ofpri

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Em 1901, Emlio Ribas, diretor do Servio Sanitrio do Estado de So Paulo, cteoria de Finlay, promoveu na cidade de Sorocaba a primeira campanha coamarela, adotando medidas especficas contra o Aedes aegypti. Dois anos depoOswaldo Cruz foi nomeado Diretor Geral de Sade Pblica e deu inicio ldoena, criando o Servio de Profilaxia da Febr

om base na ntra a febre is, em 1903, uta contra a

e Amarela. Em 1909, a febre amarela foi

sil, no stio 2 essa forma da primeira mesmo ano 4, de 23 de

pessoa que tica da viscerotomia

ue houvesse rramenta de lva.

urbano ocorreu entre 1928 e 1929, no Rio de arela urbana rados os trs

staque: a de s no Estado ato Grosso e nde impacto

1984, uma 994 ocorreu municpios: ais 12 foram azonas, com iniciados no dos do Par,

om um registro de com 161 casos e 68 bitos. Entre 2001 e 2003, ocorreram dois surtos em Minas Gerais, o primeiro na regio centro oeste que contabilizou 32 casos e 16 bitos; o segundo, na regio nordeste do estado, no Vale Jequitinhonha (Alto Jequitinhonha), iniciou-se no final de dezembro de 2002, prosseguindo a transmisso em 2003, com o registro final de 63 casos e 23 bitos. Na figura 2, abaixo, est representada uma srie histrica de casos, bitos e taxas de letalidade de febre amarela silvestre no Brasil no perodo de 1980 a 2003.

considerada eliminada da capital do pas (Rio de Janeiro). Em 1920 foi diagnosticado o primeiro caso de febre amarela silvestre no BraMulung, municpio de Bom Conselho do Papa Caa/PE. Mas somente em 193da doena foi reconhecida pela comunidade cientfica, com a ocorrncia epidemia de transmisso silvestre, no Vale do Cana, Esprito Santo. Nesse instituiu-se o Servio de Viscerotomia, atravs de Decreto Federal (Dec. 21.43maio de 1932), que determinava a coleta de fragmento heptico em todahouvesse falecido por doena febril com evoluo de at 11 dias. A prprevaleceu at a dcada de 80, quando foi abandonada paulatinamente, sem quma determinao especfica por parte dos rgos oficiais de sade. Foi uma fegrande utilidade para a identificao do caminho do vrus amarlico atravs da seA ltima epidemia registrada em um centroJaneiro, com a confirmao de 738 casos e 478 bitos. A partir da, a febre amcontinuou a ocorrer de maneira pouco expressiva at 1942, quando foram registltimos casos no Acre, na cidade de Sena Madureira. Nos ltimos 50 anos algumas epidemias de febre amarela silvestre merecem demaior magnitude ocorreu em 1952, com um registro de 221 casos, metade delede So Paulo, 67 em Minas Gerais, 29 no Paran e outros 20 casos em Gois, MAcre. A partir da, tm ocorrido epidemias de menor magnitude, porm com grasocial e econmico. Em 1973, uma epidemia em Gois envolveu 36 municpios natransmisso com 60 casos confirmados e 38 bitos. Na dcada seguinte, emepidemia na Regio Norte, teve um saldo de 45 casos e 28 bitos. Entre 1993 e 1uma Epidemia de febre amarela silvestre no Estado do Maranho, envolvendo 4Mirador, Barra do Corda, Esperantinpolis e Pastos Bons, com 87 casos, dos qua bito. Em 1996 ocorreu um surto de febre amarela silvestre no Estado do Am14 casos e 12 bitos. A partir de 1998, registrou-se uma sequncia de surtos estado do Par, com 23 casos e 9 bitos, continuando em 1999/2000 nos estaTocantins, Gois e outros, finalizando c

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Figura 2.

m 1927, por omisso de Febre Amarela da Fundao Rockefeller

todos que escoberta, a

ra a febre amarela passou a ser objeto de ateno por parte de numerosos investigadores.

Laboratrios o homem,

produo da o do vrus a tcnica de onados em

o de Janeiro, z em maior rginha/MG.

Posteriormente, foi utilizada em programas de vacinao em outros estados brasileiros, com grande sucesso. A partir de ento, a vacina passou a ser aplicada na rea endmica, de forma sistemtica como a melhor alternativa para o controle da febre amarela no pas. Em abril de 1991, com a criao da Fundao Nacional de Sade, a execuo das atividades de vacinao passaram a ser de responsabilidade do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). As estratgias para a operacionalizao passaram a ser estabelecidas em conjunto

Taxa de letalidade, bitos e cura por Febre Amarela Silvestre.Brasil, 1982 a 2003

'

'

'

''

' '

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'

' ''

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'

'

''

' ''

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 030

20

40

60

80

100N de casos

0

20

40

60

80

100Taxa de letalidade (%)

CURA 3 0BITO 21 6

17 2 1 2 12 6 1 7 5 64 13 2 2 0 19 47 45 32 9 4028 5 8 14 14 3 1 8 7 19 6 2 13 3 15 28 40 15 6 23

TAXA 87,5 100 62,2 71,4 88,9 87,5 53,9 33,3 50 53,3 58,3 22,9 27,8 50 86,7 100 44,1 37,3 47,1 46,9 40 35,9'

2.4. Sobre a vacina A descoberta da suscetibilidade do macaco Rhesus ao vrus da febre amarela, eStokes, Bauer e Hudson (membros da C

Fonte: SVS/MS

na frica Ocidental) conseguiu trazer o vrus ao laboratrio e estabelecer mpermitiram o estudo da doena como infeco experimental. A partir dessa dobteno de um meio eficaz de vacinao cont

Em 1937, logo aps o desenvolvimento da cepa 17D, por Theiler e Smith, nos da Fundao Rockefeller e a constatao de sua capacidade imunognica parauma quantidade desta cepa foi trazida para o Brasil.

No Brasil, com a finalidade de se obter uma metodologia que permitisse a vacina em grande escala e por ser baixa a titulagem ento preparada por replicain vitro, Smith e Henrique Penna desenvolveram e passaram a utilizar uma novproduo por inoculao do vrus 17D em ovos de galinha embridesenvolvimento. A produo da vacina contra a febre amarela pelo Instituto Osvaldo Cruz, no Riiniciou-se em maro de 1937, e nesse mesmo ano foi usada pela primeira veescala durante o surto epidmico de febre amarela ocorrido no municpio de Va

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com a Gerncia Tcnica de Febre Amarela e Dengue, levando em consideraepidemio

o a situao lgica da doena. Em 1994, vacina foi introduzida no calendrio bsico de

vacinao.

MIOLGICOS

2 dias) e de l, cujo agente etiolgico um arbovrus do gnero Flavivrus. A forma

icamente por manifestaes de insuficincia heptica e renal, que

e risco para o de casos

s reas com circulao e

muito dinmico. Neste sentido, o mais recente estudo epidemiolgico, realizado em setembro de 2003, ao considerar aspectos epidemiolgicos,

logicamente e deve ser

la entre os palmente macacos) e est presente na populao

culicidiana vetora. Os casos de febre amarela silvestre quase sempre so espordicos equncia da entro-Oeste

opulao de

sculo havia e os hospedeiros naturais. No entanto, com

o crescente processo de desmatamento, acredita-se que o nicho ecolgico tenha sido a de forma

au, oeste da Catarina e a populao

Indene de risco potencial corresponde a zonas contguas s reas de transio onde houve identificao recente da presena do vrus, tm ecossistemas semelhantes e apresentam maior risco para circulao do vrus da febre amarela. Fazem parte dessa nova rea: centro-norte do Esprito Santo, a partir do Vale do Cana, em direo norte, rea de influncia da Bacia do Rio Doce; sul da Bahia, abaixo do Rio Jequitinhonha e o sul de Minas Gerais. Compreende 268 municpios e uma populao de 4.777.348 habitantes (IBGE-2000).

3. ASPECTOS EPIDE 3.1 - Definio A febre amarela uma doena febril aguda, de curta durao (no mximo 1gravidade varivegrave caracteriza-se clinpodem levar morte. 3.2 - reas epidemiolgicas No incio do sculo XX, quase toda a totalidade do territrio brasileiro era rea dfebre amarela. Com o desaparecimento da modalidade urbana e a manutenhumanos de transmisso silvestre, tem sido necessrio avaliar constantemente arisco de transmisso da doena no pas, considerando que o processo de manuteno do vrus

ambientais e gerais, possibilitou a delimitao de quatro reas epidemiodistintas, caracterizando as reas de matas onde o risco de infeco maiororientada a vacinao. (Figura 3):

Enzotica ou endmica - rea onde o vrus da febre amarela circuhospedeiros naturais (princi

e, s vezes se manifestam em forma de pequenos surtos, como conspresena de pessoas no imunes. Abrange os estados das regies Norte, Ce o estado do Maranho, com um total de 1.112 municpios e uma p29.327.171 habitantes (IBGE-2000).

Epizotica ou de Transio - corresponde rea onde no incio do

intensa circulao do vrus amarlico entr

alterado e nos ltimos 30 anos a circulao viral tem sido evidenciadespordica no Estado de Minas Gerais. Abrange a rea centro-sul do PiBahia, noroeste de Minas Gerais, So Paulo e Paran, oeste de Santanoroeste do Rio Grande do Sul. formada por 1.149 municpios com umresidente de 22.347.837 habitantes (IBGE 2000).

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Indene - corresponde rea onde no h circulao do vrus amarlico.estados das regies Nordeste, Sudeste e Sul. Compreende 14 estados, deles esto parcialmente inseridos em rea de risco para circ

Abrange os sendo que 7

ulao viral. Possui unicpios e uma populao de 109.660.162 habitantes (IBGE-2000).

Figura 3

gicas

bre amarela opatolgico, fica, espcie

l e tipo de hospedeiro.

macacos), o Esta forma

permanente elo Aedes

aparecer em manifesta-se

periodicamente num intervalo suficiente para o surgimento de novas populaes suscetveis, aps cada grande epizootia (Amaral & Tauil, 1983). Ao mesmo tempo, no havendo populao smia disponvel, o vrus mantm-se em mosquitos silvestres (vetores/reservatrios) e so transmitidos a novos hospedeiros visando manuteno natural. J na populao humana, as epidemias podem no ser registradas regularmente em funo de fatores que interferem na susceptibilidade aos vetores silvestres infectados, como o caso de uma boa cobertura vacinal da populao exposta ao risco (Amaral et al., 1983)

2.978 m

3.3 - Formas epidemiol A doena apresenta-se sob duas formas epidemiologicamente distintas: fesilvestre e febre amarela urbana. Semelhantes dos pontos de vista etiolgico, fisiimunolgico e clnico, as diferenas entre elas se referem localizao geogrvetoria

A febre amarela silvestre uma zoonose que ocorre em primatas no-humanos (homem infectado acidentalmente ao penetrar no ciclo enzotico natural. epidemiolgica da doena uma sria ameaa s populaes rurais e um riscopara a introduo do vrus nas grandes cidades e pequenas localidades infestadas paegypti. Em intervalos cclicos de cinco a sete anos, a febre amarela silvestre pode surtos, conseqentes a epizootias em macacos. Nestes animais, a doena

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ou de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica que no consegue identificar todos os surtos.

latim flavus s vrus que

causam doenas no homem, tais como o Dengue, o West Nile, o Rocio e a encefalite de St.

aco prego),

entam

os marsupiais e alguns roedores que funcionam possivelmente como reservatrios do vrus na natureza. Inquritos

ticipao do importncia

Na forma urbana, o homem se constitui no nico hospedeiro. Os animais domsticos no eis ao vrus amarlico. A infeco experimental destes animais mostra

baixo nvel de suscetibilidade, embora os ces desenvolvam resposta febril aps inoculao

nomys, Hg. portantes na e destaca na limentar por iremias nos

deslocarem migram por eu territrio, am as reas

completando a trade mosquito infectado, macacos e humano suscetveis. O Hg. Janthinomys, uma vez infectado permanece assim por toda a vida (aproximadamente 3 meses) e pode manter o vrus por meio dos postura de ovos infectados. Suas fmeas podem voar longas distncias de at 11 km, inclusive entre reas de florestas separadas por cerrados. Seus hbitos so diurnos e estritamente silvestres, vivem nas copas das rvores, onde habitam os hospedeiros, descendo s vezes ao solo na presena do homem ou quando a quantidade de macacos pequena. O Hg. albomaculatus apresenta maior autonomia de vo

3.4 - Agente etiolgico O vrus amarlico o prottipo do gnero Flavivrus, da famlia Flaviviridae (do= amarelo). um RNA vrus. Pertence ao mesmo gnero e famlia de outro

Louis.

3.5 - Fonte de infeco Na forma silvestre, os primatas no humanos so os principais hospedeiros do vrus amarlico, principalmente os macacos pertencentes aos gneros Cebus (macAlouatta (guariba), Ateles (macaco aranha) e Callithrix (sagui). Os macacos Alouatta, assim como os Callithrix e Ateles, so muito sensveis ao vrus e apresentam taxa de letalidade elevada. J os Cebus infectam-se facilmente, mas apresbaixas taxas de letalidade e geralmente desenvolvem imunidade. Diversos mamferos tambm so suscetveis doena, destacando-se

sorolgicos em reas endmicas e estudos durante epidemias tm mostrado a pargamb, porco espinho e do morcego no ciclo silvestre da doena. Contudo, aepidemiolgica destes animais na manuteno da doena ainda no conhecida.

parecem ser suscetv

perifrica. (Monath, 1988). 3.6 - Vetor reservatrio Nas reas silvestres, os mosquitos do gnero Haemagogus (Hg. janthialbomaculatus e Hg. leucocelaenus) e os do gnero Sabethes so os mais imAmrica Latina. No Brasil, a espcie Hg. janthinomys a espcie que mais smanuteno do vrus. Esses mosquitos so primatfilos, isto , tm preferncia asangue de macacos, tornando os primatas em amplificadores (produzindo altas v6 primeiros dias de infeco) e disseminando, passivamente, o vrus (ao sedentro de e entre florestas). Essas epizootias originam-se em uma localidade emeio destes, enquanto houver macacos susceptveis e mosquitos vetores em spossibilitando a ocorrncia de casos humanos acidentais, quando estes adentr

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que os demais vetores, por isso pode chegar ao domiclio ou peridomiclio homem. (Consoli, R. A.G.B, Oliveira, R.L.

para picar o Principais Mosquitos de Importncia Sanitria

no Brasil no Brasil, Editora Fiocruz, 1994, RJ. 228p)

icanus e Ae. ncipalmente

doena dos 21 espcies

o vrus da febre amarela (Hamon et al, 1971). Algumas espcies de Aedes (Ae. furcifer, Ae. taylori e Ae. luteocephalus) so

ntinentes.

esempenhar aptando-se facilmente

aos ambientes rural, urbano e peri-urbano, presume-se que possa servir de ponte entre os boratrio j ).

tre, estes no podem ser considerados como reservatrios do vrus, mas como hospedeiros, embora

papel de amplificadores e disseminadores da infeco. Devido acacos, os

Na febre amarela silvestre, o vrus circula entre os macacos que, no perodo de viremia, ao susceptvel ta forma, homem.

Na febre amarela urbana, o vrus introduzido no ciclo pelo homem em perodo de viremia. Ao ser picado pelo Aedes aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo perodo de incubao extrnseca e estar apto a transmitir o vrus para outras pessoas susceptveis, iniciando o ciclo de transmisso: homem Aedes aegypti homem. No se transmite por contgio direto, nem atravs de objetos contaminados

Na frica, os vetores so mosquitos do gnero Aedes, particularmente o Ae. afrsimpsoni. O primeiro responsvel pela transmisso na copa das rvores, prientre macacos, enquanto o Ae. simpsoni responsvel pela transmisso damacacos para o homem, na frica Oriental. Estudos apontaram que pelo menosde mosquitos africanos so capazes de transmitir

importantes vetores nas reas de savana na frica Ocidental. Nas reas urbanas, o mosquito Aedes aegypti o principal vetor em ambos os Co

Em relao ao Aedes albopictus, ainda no se sabe qual o papel que ele pode dna transmisso da febre amarela. Por sua ampla valncia ecolgica, ad

ciclos silvestre e urbano da doena (Monath, 1987). Estudos realizados em lademonstraram sua capacidade de transmitir o vrus amarlico (Miller et al., 1989 Observao: Em funo da posio central que os macacos ocupam no ciclo silves

desempenhem o duplopersistncia do vrus em seu organismo por tempo mais longo do que nos mmosquitos seriam os verdadeiros reservatrios, alm de vetores (WHO, 1986). 3.7 - Modo de transmisso

serem picados pelos mosquitos silvestres lhe repassam o vrus. O homeminfecta-se ao penetrar na mata e ser picado por mosquitos infectados e, desinserido acidentalmente no ciclo de transmisso: macaco mosquito silvestre(Figura 4)

.

- 15 -

Figura 4. Ciclo da Febre Amarela

Continente ionadas com

a abundncia e distribuio dos mosquitos vetores e hospedeiros vertebrados: nas zonas endmicas, de floresta equatorial, a atividade viral baixa mas durante todo o ano ocorre transmisso enzotica entre macacos e mosquitos Aedes africanus. Nas regies de savana mida e semi-mida, conhecidas como zona intermediria de transmisso ou zona de emergncia, nas proximidades das reas endmicas, habitual a transmisso homem a homem atravs de mosquitos silvestres do gnero Aedes, em pequenas aldeias ou glebas de cultivo agrcola e de pastoreio. Esse padro africano no tem sido observado de forma explcita no Brasil.

FRICAAMRICA

Macacos

Aedesafricanus

Macacos

Aedes simpsoniAedes tayloriAedes luteocephalus

Macacos

Hg .janthinomysSa.chloropterus

Macacos

Homem

Aedesaegypti

Aedes aegypti

Homem

Homem

Homem

Aedesaegypti

Aedesaegypti

Aedesafricanus Hg .janthinomysSa.chloropterus

Homem

O ciclo da febre amarela est representado esquematicamente na figura 4. NoAfricano os padres de transmisso envolvem trs zonas de transmisso, relaco tipo de vegetao que refletem os padres de chuva e determinam

- 16 -

3.8 - Perodo de incubao

. Algumas infeces produzidas em odo de incubao de at 10 dias.

ele se torna aior for a temperatura

(variando de 12 dias, a 18C, at 2 dias a 30C; abaixo de 18C a transmisso muito mosquito assim permanece durante toda a vida.

tes do incio dos sintomas e vai at o terceiro ou quarto dia de doena, o

que corresponde ao perodo de viremia (perodo em que o vrus permanece no sangue).

ilidade

u idade.

conhecendo

fere imunidade ativa artificial por um perodo mnimo de 10 anos e ida.

de passiva natural: lactentes filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva at o 6 ms de vida.

A doena ocorre com maior freqncia no final da temporada de chuvas, quando a densidade da populao vetorial elevada e as pessoas se dedicam a atividades relacionadas a ambiente de matas. A distribuio sazonal dos casos difere de um pas para outro, segundo a latitude e outros fatores que afetam o comeo da temporada de chuvas. No Brasil, a anlise da srie histrica revela oscilaes peridicas e regulares, prevalecendo entre os meses de janeiro a junho, que correspondem temporada de chuvas na rea enzotica (Figura 5).

Varia de 3 a 6 dias aps a picada do mosquito infectantelaboratrio apresentaram um per 3.9 - Perodo extrnseco de incubao o tempo entre a infeco do mosquito vetor e o momento a partir do qual infectante. Esse perodo de 9 a 12 dias e tanto menor quanto m

reduzida). Uma vez infectado, o 3.10 - Perodo de transmissibilidade

Comea um dia an

3.11 - Suscetib universal. Desconhece-se maior ou menor resistncia em relao a cor, sexo o 3.12 - Imunidade

Imunidade ativa: a doena confere imunidade ativa natural, permanente, no serecidivas. A vacina condeve ser administrada a partir dos 9 meses de v Imunida

3.13 - Distribuio segundo tempo, espao e pessoas Tempo

- 17 -

Figura 5. Mdia mensal de ocorrncia dos casos de febre amarelasilvestre. Brasil, 1990 a 2003.

0,01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Meses

Intervenes pontuais, como vacinao em m

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0 Mdia de casos

assa ou mesmo intensificao da vacinao de influenciam a tendncia geral da ocorrncia da febre amarela, de forma decrescente. pacto foi evidente a partir do advento da vacina, em 1937, havendo uma queda

importante do nmero de casos da doena (Figura 6). Figura 6

cula o vrus e que exista

populao humana susceptvel, presena do Aedes aegypti e introduo do vrus. No Brasil, aps a eliminao da modalidade urbana, a febre amarela tem se manifestado mais frequentemente nos estados das regies norte e centro-oeste, reas mais propcias circulao do vrus. Entretanto, no perodo de 1980 a 2003, extrapolou por vrias vezes as fronteiras endmicas, reaparecendo em estados silenciosos h cerca de cinqenta anos, como a Bahia, So Paulo e Distrito Federal e com manifestaes epidmicas no Estado de Minas

rotina, Esse im

Espao Conforme j mencionado, a doena prpria da regio de matas onde ciramarlico. Entretanto, a forma urbana pode ocorrer em qualquer localidade desd

- 18 -

Gerais. A figura 7 mostra a distribuio de casos e bitos por estado nesse perose que o maior nmero de casos (n

do. Observa-= 129) ocorreu no Par, seguido de Minas Gerais (n =

126), Gois (n = 105) e Maranho (n = 99).

Figura 7.

Pessoas

A maioria dos casos se verifica entre adultos de 15 a 40 anos de idade (Figura 8). A ente ativa e, relacionadas lorestadores,

Em relao ao sexo, os homens so afetados com uma freqncia quatro vezes maior do que as mulheres. Do total de 660 casos confirmados no Brasil no perodo de 1980 a 2003, 517 eram do sexo masculino e 143 do sexo feminino. A preferncia pelo sexo masculino pode ser explicada pela resistncia para se vacinar, bem como maior exposio por atividades ocupacionais ou lazer, diferente das mulheres que, por terem o hbito de levar as crianas s salas de vacinao, tm maior acesso informao e vacina

Febre Amarela Silvestre - distribuio de casos e bitos por Estado.Brasil 1980 a 2003

0

20

40

60

80

100

120

140

AC AP AM GO MA MT MS PA RO RR MG SP BA TO

Estados

N casos e bitos Casosbitos

Figura 8

freqncia nesta faixa etria pode ser explicada por ser a faixa economicamportanto, maior exposio ocupacional durante as atividades agrcolas e outras ao ambiente silvestre, tais como: agricultores, caminhoneiros, pescadores, desfcaadores, turistas, etc.

- 19 -

Figura 8

pulao am

as leves e s, que

ndo se

quais variao de

uitos specfico, a

rada para o pas atingiu 24,1% em funo da ocorrncia de 9 casos em outros estados, todos com evoluo para bito. 4. ASPECTOS CLNICOS Os fatores que influem na gravidade clnica da febre amarela no esto claramente identificados, entretanto devem ser considerados:

Febre Amarela Silvestre - distribuio dos casos por faixa etria. Brasil, 1980 a 2003

0

50

100

150

200

250

300

Ign. < 5a 5 a 14 a 15 a 29 a > 30 a

Faixa etria

N casos

3.14 - Morbidade e Letalidade Inquritos realizados aps surtos da doena tm evidenciado que at 90% da po

m grave, qua%.

a, dose de 51,1%, com

24,1% at 100%. A menor taxa encontrada nesse perodo foi registrada no ano de 1993, ocorreu em quatro municpios do Maranho e uma busca ativa de

casos suspeitos acompanhada de coleta de amostra de soro foi capaz de identificar m

apresenta anticorpos recm adquiridos, demonstrando que muitas infeces passdespercebidas. Na prtica, existe muita dificuldade de identificao das formoderadas, exceto em situaes de surtos. A letalidade observada nas formasapresentam quadro clnico exuberante, pode chegar a 50% ou mais, entretantoconsideram todas as formas clnicas da doena, essa taxa no ultrapassa 5% a 10 No Brasil, no perodo de 1980 a 2003, foram confirmados 660 casos da doen337 foram a bito, evidenciando uma taxa mdia de letalidad

quando importante surto

casos oligossintomticos (ao todo foram 74 casos e 11 bitos). Nesse surto eletalidade foi de 14,9%. A taxa encont

- 20 -

As diferenas entre as cepas dos vrus s

e infeces a morte, nos a da febre a elaborada . O nmero

presenta 90% de todos os casos da infeco. J as graves so responsveis pela quase totalidade dos casos hospitalizados e fatais,

ero total de casos. Figura 9.

gura 10). As re durante a mas leves e

panhada ou mas horas a

o quadro clnico inicia-se de maneira abrupta, com febre alta e cefalia intensa, congesto conjuntival, dores musculares, nuseas e vmitos, prostrao e s vezes, calafrios. Inicialmente o pulso rpido, mas por volta do segundo dia de doena comum apresentar-se lento em relao temperatura (sinal de Faget). Ictercia leve pode aparecer nesta forma. Entretanto, entre 48 a 72 horas aps o incio dos sintomas, uma elevao das aminotransferases sricas pode preceder o aparecimento da ictercia. Essa primeira fase da doena chamada de perodo de infeco e corresponde ao perodo de viremia, podendo durar de 2 a 4 dias.

A quantidade dos vrus infectante A exposio anterior a outros flavivrus Possveis determinantes genticos individuais que regulam a relao vrus X hospedeiro A febre amarela tem um espectro clnico muito amplo, podendo apresentar desdassintomticas e oligossintomticas at quadros exuberantes com evoluo para quais est presente a trade clssica que caracteriza a falncia hepticamarela: ictercia, albuminria e hemorragias. A pirmide da febre amarelpela OMS (Figura 9) permite uma visualizao mais clara desse espectro clnicode casos das formas leves e moderadas reformas representando 5 a 10% do nm

Infeces

F + I +Sangramento MorteMorte

Febre eFebre eIctercia

FebreFebre

A forma clssica caracterizada por apresentar um quadro clnico bifsico (Fiduas fases so separadas por um curto perodo de remisso. A viremia ocorprimeira fase, quando o quadro clnico inespecfico e corresponde s formoderadas. A primeira fase caracterizada pelas formas leves e moderadas. De um modo geral, os sintomas da forma leve restringem-se a febre moderada de incio sbito, acomno de cefalia, mal-estar e tontura. Esse quadro tem durao rpida, de algudois dias, com evoluo espontnea para cura. Na forma moderada

Assintomticas

Pirmide da febre amarela: manifestaes clnicas

20 - 30%

10 - 20%

5 -10%

Fonte: OPAS/OMS

40 - 65%

- 21 -

Geralmente, em torno do 3 dia de doena pode haver remisso do qdesaparecimento de febre e dos demais sintomas, caracterizando o perodo dque dura de poucas horas at 1 ou

uadro, com e remisso,

2 dias, geralmente 24 horas. A partir da, o caso pode ara cura ou para a segunda fase.

Figura 10

e s formas sangunea e o curso da parecimento

, que se mantm elevada, dor epigstrica, diarria e vmitos. Surge tambm ictercia

la), melena, dem surgir

o venosa e da urina (hematria). Pode-se observar metrorragia nas

mulheres. Em torno de 5 ao 7 dia instala-se a insuficincia renal, marcada por albuminria, diminuio do volume urinrio (oligria) e, se no for devidamente tratada, o paciente evolui com um quadro de anria, consequente instalao de necrose tubular aguda. Alguns pacientes com a forma grave que sobrevivem fase heptica aguda morrem posteriormente em conseqncia de necrose tubular aguda.

evoluir p

A segunda fase ou perodo de intoxicao ou de localizao correspondgraves. Sua durao varia de 3 a 8 dias. Nesta fase o vrus deixa a circulao localiza-se no fgado, bao, linfonodos e outros rgos e, em consequncia,doena vai refletir disfunes nesses rgos e sistemas. Caracteriza-se pelo reada febre(do tipo verdnica). A tendncia hemorrgica manifestada ao nvel do tubo digestivo como hematmese (vmitos com aspecto de borra de caf, tpicos da febre amaresangramentos na pele (petquias e equimoses); nos casos mais graves pohemorragias de vias areas superiores e at mesmo o ouvido, nos locais de punde injees intramusculares e atravs

- 22 -

Ao exame fsico, destacam-se a prostrao, sinais de desidratao, dor epigstrica intensa que dificulta a palpao, com hepatomegalia moderada. O paciente podetendncia bradicardia em presena de hipotenso. Podem ser observadaeletrocardiogrficas, como o prolongamento dos intervalos PR e QT. Entre os precedem a morte podem ser observadas alteraes do ritmo respiratrio (reCheyne-Stokes), soluos intratveis, acidose metablica, hipercalemia, hiphipotermia. Pode haver tambm comprom

apresentar s alteraes eventos que spirao de

oglicemia e etimento do sensrio, com obnubilao mental,

O bito costuma ocorrer aps o 6 ou 7 dia do incio dos sintomas, raramente aps o 10

nte pode ser zes ocorrem o da necrose

aguda. Muito raramente podem ocorrer bitos tardios aps a convalescena, entados

em persistir

recoce em 24 a 72 horas aps o incio da doena. O quadro clnico de incio abrupto, predominando a insuficincia renal

do evoluo e de terapia

Gerais, foram observadas as seguintes manifestaes clnicas, respectivamente: febre (84,4% e 79,4%); ictercia (59,4 e 63,5%); vmitos (65,7 e 76,2%); cefalia (56,3 e 79,4%); calafrio (34,4 e 50,8%); oligria (15,6 e 15,9%); melena (15,6 e 28,6%); hematmese (9,4% e 19,0%) e bradicardia (9,4% e 9,5%), conforme observado na Figura 11. Vale ressaltar que os casos afebris so resultantes de busca ativa durante as investigaes.

delrio, torpor e, na fase final, evoluo para coma.

dia, quando parte dos doentes evolui para a cura espontnea. A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, mas ocasionalmeprolongada acompanhando-se de severa astenia por uma a duas semanas. s vecomplicaes, como pneumonia bacteriana e sepse associada com a recuperatubular atribudos a miocardite, arritmia ou falncia cardaca, porm no esto bem docum(Kirk, 1941). Em alguns casos, elevao das aminotransferases e ictercia podpor meses. Podem ocorrer formas atpicas fulminantes, levando morte p

com discreta ou mesmo ausncia de comprometimento hepato-renal, no havenbifsica. O prognstico grave, registrando-se alta letalidade, mesmo em regimintensiva. Esses quadros tm sido observados na frica, porm so raros. Nos surtos de febre amarela silvestre ocorridos em 2001 e 2002/2003, no Estado de Minas

- 23 -

Figura 11. Surtos de febre amarela: percentual de manifestaes clnicas. Minas Gerais, 2001 e 2002/2003

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Febre

Ictericia

Vmitos

Cefalia

Calafrio

Oligria

Melena

Hematmese

Bradicardia

Man

ifest

ae

s cl

nic

as

Percentual

20012002/03

4 ..1 Indicadores prognsticos Algumas caractersticas clnicas da febre amarela se relacionam com grande p

morte (OPS, 1roba

o e aumento acelerado da

cia) hemorrgica grave e aparecimento de coagulao intravas

Insuficincia renal causada por necrose tubular aguda;

ma e convulses;

a uria ertantes indicadores laboratoriais da gravidade da

bilidade

bilirrubina

cular

doena. Por outro lado, os nveis das bilirrubinas direta e indireta, colesterol e fosfatase alcalina, embora consta correlao com a evoluo clnica da doena, no se prestando, portanto, para indicao prognstica.

Classificao sinttica do quadro clnico da Febre Amarela

de 987): Rpida progresso do perodo de intoxica

srica; Ditese (tendn

disseminada;

Aparecimento precoce de hipotenso; Choque; Co

Os nveis sricos das transaminases, juntamente com os dcreatinina, so impo

ntemente elevados, no guardam

- 24 -

Perodos

de apresentao Quadro cln

Durao mdia

Forma ico

Leve ou Frusta e c

al-o fugaz

Algumas horas a 2 dias

Febre discretas vezes tontura e m

efalia,

estar de evolu

Infeccioso ou Congestivo

Moderad

e cefalia de to, n

frios, strao,

onjuntival, ictercia leve e sinal de Faget (pulso lenttemperatura elevada)

De 2 a 4 dias a

Febre altaincio abrupvmitos, calamialgias, procongesto c

useas,

o e

Remisso

Poucas horas a 2 dias

Toxmico Grave

sintomas mas

eps

borra de caf; ia; sintomas

heptica ela ictercia,

ematmese; outras manifestaes hemorrgicas (epistaxes, gengivorragias, otorragias,

De 3 a 8 dias

Exacerbao dosdescritos nas foranteriores; dordiarria e vmitoaspecto de oligria e anrde insuficincia evidenciados pmelena, h

igstrica, com

sangramentos nos locais de puno venosa)

5. PATOGENIA E PATOLOGIA

Os conhecimentos sobre os aspectos patognicos da febre amarela baseiam-se experimentais em macacos e nas alteraes morfolgicas observadas em casofatais. Nos seres humanos as alteraes histopatolgicas so muito semobservadas em macacos. Duas propriedades so inerentes virose do tipo selvagem

em estudos s humanos

elhantes s

da febre amarela: viscerotropismo (habilidade de causar viremia, infectar e causar danos no fgado, bao, rins e corao) e neurotropismo (habilidade de infectar o parnquima cerebral e causar encefalite). Em roedores, como hamsters e camundongos, o vrus principalmente neurotrpico e o nico rgo que apresenta replicao viral a glndula adrenal (Theiler, 1951). Em laboratrio, observou-se a ao neurotrpica do vrus (encefalite) em roedores aps inoculao intracerebral, intranasal ou intraocular. Na natureza, somente seres humanos e primatas no humanos desenvolvem infeces viscerotrpicas (Monath, 2003).

- 25 -

No homem, aps a introduo do vrus na circulao pela picada do mosquitohoras o vrus atinge os gnglios linfticos regionais, onde se multiplica silencioclulas do sistema reticuloendotelial. Posteriormente, com a liberao das partpelas clulas, ocorre viremia, que corresponde clinicamente ao incio dos prdoena e, em particular, com a febre. Atravs da corrente sangunea o vrus atingse no fgado, rins, corao, sistema nervoso central, pncreas, bao e delinfides. A intensa multiplicao do vrus nos rgos atingidos produz necrose clulas de orig

, em poucas samente nas culas virais dromos da e e localiza-

mais rgos seletiva das

em epitelial com escassa reao inflamatria. As leses tissulares so mais proeminentes no fgado e nos rins, com destruio de grande quantidade de clulas

decorrentes rias desta agresso. Nos casos fatais, a agresso ao organismo de carter

universal, havendo comprometimento simultneo, em maior ou menor grau, de praticamente tod ais con

parenquimatosas. As disfunes orgnicas so causadas diretamente pelo vrus amarlico ou sode reaes secund

os os rgos. A hemorragia e a congesto vascular intensa so as alteraes mstantes (Figura 12).

Figura 12. Gnese das principais manifestaes clnicas da Febre

Fonte: MONATH, TP. 1984. In VERONESI, Doenas Infecciosas e Parasitrias. 8 ed. cap. 21, 1991.

- 26 -

Patologia

mo manchas aumento dos intensa. No presena de

escula biliar ultrapassa o

eas de franca so mais intensos,

e gravidade as.

, em geral, ado de volume, sendo bastante raro o aspecto de atrofia aguda. Apresenta

consistncia suave e cor varivel, predominando o tom amarelo, principalmente aps apsulares e

N a: a necrose m tcitos.

a mdia do clulas que Nos casos psculos de ino Torres,

amorfo, protico e desprovido am a leso hepatoctica sob a forma de

a alterao ente nas fases mais tardias e, para alguns

flamatria mnima: pode haver hipertrofia das clulas de Kupffer e dilatao

nicos, pois feces por utras febres

Rins: macroscopia apresentam-se aumentados de volume, tensos, de crtex amarelo-plido e de aspecto gorduroso. Observa-se franca hiperemia e mesmo hemorragia nas pirmides, seguindo a direo dos tbulos coletores. H edema intersticial e discreto infiltrado inflamatrio mononuclear. Os tbulos apresentam em seu interior cilindros de textura e cor diversas, ressaltando os cilindros hemticos e os grnulos acastanhados constitudos de bilirrubina. Freqentemente so observados cristais arredondados e

Ao exame macroscpico, nota-se colorao amarela da pele e mucosas, bem coequimticas, s vezes extensas. Nas cavidades torcica e abdominal observa-se lquidos pleural e asctico, que freqentemente apresentam colorao amarelatubo digestivo, principalmente no estmago e intestino delgado, observa-se a sangue, alm de leses petequiais na mucosa ou mesmo pequenas eroses. A vapresenta-se distendida devido ao grande volume de sangue e, freqentemente, gradil costal. Na bexiga observam-se sufuses hemorrgicas da mucosa, com rhemorragia. Os achados histopatolgicos, mesmo no fgado, onderaram nte apresentam carter macio, ressaltando uma ntida desproporo entre adas manifestaes clnicas e as alteraes morfolgicas encontradas nas necrpsi Fgado: na febre amarela o rgo mais afetado. macroscopia mostra-sepouco aument

escoamento do sangue. Observam-se ainda focos hemorrgicos subcparenquimatosos.

o fgado encontram-se as alteraes histopatolgicas caractersticas da doenediozonal dos lbulos hepticos, esteatose e degenerao eosinoflica dos hepa

- Necrose medio-zonal: caracterizada pela necrose dos hepatcitos na zonlbulo heptico e zona 2 do cino de Rapapport, sem acometimento dascircundam a veia central, no havendo distoro da arquitetura lobular.graves, a necrose caracterizada pela destruio de grandes zonas do fgado.- Degenerao eosinoflica de hepatcitos: resulta na formao dos corCouncilman, de localizao citoplasmtica e dos corpsculos de Margarintranucleares. Estes corpsculos consistem em material de partculas virais. Na verdade, denotapoptose. - Esteatose: a infiltrao de lpidos no citoplasma de hepatcitos, umconstante na febre amarela, principalmpesquisadores, o diagnstico no poderia ser feito na ausncia desta.

Entre as de menor importncia esto:

reao insinusoidal com preservao da estrutura reticular.

Os corpsculos de Councilman so tpicos da febre amarela, mas no patognomtambm podem ser encontrados na hepatite viral, queimaduras graves, inPlasmodium falciparum, mononucleose infecciosa, doena de Kyasanur e ohemorrgicas.

- 27 -

birrefringentes. O epitlio tubular, principalmente ao nvel do tbulo contorcidpode apresentar desde degenerao turva at franca necrose com descamaograves h necrose por coagulao; os espaos de Bowman apresentam substncias semelhantes s encontradas nos tbulos, inclusive hemcias. Alguns glomrulosaumento do mesngio e espessamento da parede capilar, s vezes com obstruAs alteraes glomerulares so relativamente insignificantes: alteraes da memglomerular colorao pelo cido peridico de Schiff (PAS), associadas a alteraes

o proximal, . Nos casos

apresentam o da sua luz.

brana basal da

permeabilidade a protenas e albumina. Pode haver edema, pequena infiltrao de leuccitos

ilas podem emaciadas, degeneradas e com infiltrao gordurosa. Em alguns pontos h

tolgico de

s reas de

de intensa

bservam-se

e o aparecimento de grandes clulas reticulares

acometendo

OBS: Estudos recentes sobre a coagulao sangnea, tanto em doena experimental de trouxeram evidncias de que um processo de coagulao

ao e multiplicao do vrus nos tecidos, pode ue se refere

itado, no h alteraes laboratoriais importantes. Nas formas graves podem ser encontradas as seguintes alteraes: Leucograma: na fase inicial da doena observa-se discreta leucocitose com neutrofilia e intenso desvio esquerda com eosinopenia. A partir do 3 ou 4 dia o quadro hematolgico altera-se para leucopenia com linfocitose, permanecendo o desvio esquerda e a eosinopenia.

e hemorragias. Corao: microscopia observam-se zonas de hemorragia. As miofibrapresentar-se edevidente infiltrado mononuclear macrofgico configurando um quadro histopamiocardite serosa.

Pulmes: apresentam-se congestos. microscopia observam-se extensahemorragia intra-alveolar. Pncreas: comumente apresenta hemorragia capsular e trabecular focal, almcongesto das ilhotas de Langerhans.

Bao: mostra-se com volume pouco aumentado e congesto. microscopia odiminuio dos folculos linfides mononucleares, ao lado de fenmenos degenerativos linfocitrios. Supra-renais: em geral so encontrados hiperemia e focos de necrose principalmente a camada fascicular do crtex. Crebro: pode se mostrar edemaciado e com hemorragia petequial.

macacos como na doena humana, intravascular disseminada, alm da localizdesempenhar importante papel na fisiopatologia da doena, principalmente no qa dano renal, pulmonar e manifestaes hemorrgicas. 6. ALTERAES LABORATORIAIS Nas formas leves e moderadas, que apresentam quadro clnico benigno e autolim

- 28 -

Bioqumica: As aminotransferases (transaminases) aumentam consideravelmente (em ge

1.000 UI, mas pode alcanar valores muito mais altos; na epidemia de Mina2002/2003, registraram-se nveis de aminotransferases acima de 20.000 fatais), sendo que os nveis de AST (aspartato aminotransferase, antiga TGos de ALT (alanino aminotransferase, antiga TGP), provavelmente devido direta sobre o miocrdio e msculo esqueltico. Isso distingue a FA de outvirais (Monath, 1999; Vasconcelos, 2003). Essas enzimas geralmente aumentar em torno do segundo ou terceiro dia, al

ral acima de s Gerais, em U em casos O), excedem

leso viral ras hepatites comeam a

canam seu ponto mximo entre o istir ligeiras

es durante um perodo de at dois meses (OPS, 1987). ar 30 mg/L

l e da fosfatase alcalina. s os valores

a na urina rre oligria anria.

Coagulograma: nos casos graves h aumento do tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e tempo de coagulao. Diminuio dos fatores de coagulao

fgado (II, V, VII, IX e X). Nos casos de coagulao intravascular a.

ealizados com ebre amarela

cuidadosa m reposio

s, o paciente deve ser atendido numa Unidade de Terapia Intensiva, o que reduz as complicaes e letalidade.

apresentada s graves que m como os oque.

sua frmula cido acetil-saliclico ou derivados pela possibilidade de agravar o quadro hemorrgico. O paracetamol a droga mais indicada. Preconiza-se o uso de 500 mg a cada intervalo de 6 horas. O tratamento das nuseas e vmitos deve ser feito com antiemticos, sendo a metoclopramida a droga de eleio. Nos casos graves, a via endovenosa a mais indicada. Nos casos moderados, podem ser usados supositrios via retal. A dose varia de acordo com o caso, mas em mdia 80mg, com o intervalo de 8 horas entre as aplicaes, geralmente suficiente. Para tratar a agitao prefervel ministrar o Diazepam, na dose inicial de 10 mg

quinto e o oitavo dia e, nos pacientes que sobrevivem, podendo perseleva

Aumento das bilirrubinas, com predomnio da frao direta, podendo alcanou mais.

Aumento do colestero Nveis de uria e creatinina muito elevados, podendo alcanar at 5 ou 6 veze

normais ou at mais altos. Urina: caracteristicamente observa-se proteinria (a concentrao de protenatinge valores entre 3 e 20 g/L), hematria e cilindrria. Nos casos graves ococom baixa densidade, em conseqncia de dano tubular renal, com evoluo para

sintetizados pelodisseminada h diminuio do fator VIII e fibrinognio, alm de trombocitopeni 7. TRATAMENTO No existe tratamento antiviral especfico para febre amarela. Vrios estudos ra ribavirina em macacos falharam. O uso de corticosterides no tratamento de fno tem sido bem avaliado. Assim, o tratamento apenas sintomtico, comassistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, code lquidos e das perdas sangneas, quando indicado. Nas formas grave

O tratamento de suporte para os casos graves fundamentado na sintomatologiae deve visar correo das alteraes freqentemente encontradas em pacienteapresentam disfunes heptica, renal, da coagulao e hemodinmica, besintomas gerais mais exuberantes, como cefalia, nuseas, vmitos, agitao e ch Para o combate febre e cefalia devem ser evitadas drogas que contenham em

- 29 -

via endovenosa e, de acordo com a resposta, ajustam-se a dose e horrio de aplicao. As infeces secundrias devem ser tratadas com antibiticos.

medidas teraputicas preconizadas esto voltadas para tratar as seguintes

tica, como tempo de

do est duas reveno de

cuidado deve ser tomado na administrao do volume do soluto glicosado, especialmente na enal ou cardaca. Ateno especial deve ser dada hipoperfuso

e oxigenao, pois podem agravar a leso hepatocitria.

seu balano justifica a

esmos para unidades de tratamento intensivo. A hipotenso, que devida ao seqestro de fluidos ou perdas excessivas, requer um tratamento cuidadoso para evitar

palmente na istrar drogas

teraputicas. dos de 2 em

idade do caso.

e so de grande ajuda so as dosagens dos gases arteriais e eletrlitos. A ignio est

oxigenao

neo baixo ia pr-renal

t indicado o uso de diurticos, como a furosemida. Caso a insuficincia seja devida necrose tubular aguda, a indicao de dilise peritoneal ou hemodilise o melhor caminho para se tentar fazer o controle da falncia renal. O momento de iniciar a dilise peritoneal depende da evoluo do paciente, dos valores de uria e creatinina, da resposta aos diurticos e da evoluo do paciente. Nveis de creatinina acima de 4mg% associados ou no a uria srica de 200mg% so parmetros considerados razoveis, ressaltando-se, entretanto, que em nveis menores na presena de anria, mantm-se a indicao (Vasconcelos, 2003).

As outras complicaes: Insuficincia heptica crucial o tratamento nas primeiras manifestaes de descompensao hepalterao do tempo de protrombina e tempo da tromboplastina parcial. Oprotrombina considerado como o melhor marcador de disfuno heptica quanvezes maior que o valor normal. A manuteno de uma dieta adequada e a phipoglicemia como o uso de solues hipertnicas de glicose esto recomendadas. Especial

iminncia de insuficincias r

Insuficincia cardaca e choque Todos os pacientes que se encontram na fase de intoxicao devem ter rigorosamente sob controle. A monitorao constante desses pacientes transferncia dos m

posteriormente uma hipervolemia que pode ter repercusses danosas, princivigncia de insuficincia cardaca; deve-se fazer reposio de fluidos e adminvasoativas (dopamina). A medida da presso venosa central tambm auxilia na orientao das medidas So muito importantes os dados relativos aos sinais vitais. Estes devem ser toma2 horas ou menos, de acordo com a grav Outros dados qufreqncia dos exames est em funo da gravidade do caso. O uso de oxindicado na vigncia de hipoxemia arterial e quando a diferena na relao deentre sangue arterial e venoso muito grande. Insuficincia renal O tratamento depende se a insuficincia renal devida a um fluxo sang(azotemia pr-renal) ou decorrente de necrose tubular aguda. No caso de azotemconseqente a um fluxo sangneo renal diminudo, es

- 30 -

Hemorragias

arela, pouca preconiza o

tedo estomacal por sonda

ria bastante queda dos

ores de coagulao. Nos casos de sangramentos severos o uso de plasma fresco bina em

Para reduzir os sangramentos o uso de heparina e vitamina K tem sido defendido por uns de necrose

panhamento es inespecficos: hemograma, plaquetas, fatores de coagulao,

sumrio de urina e verificao das funes heptica (dosagem das aminotransferases, dosagem de uria e creatinina e monitoramento do balano

hdrico) (Vasconcelos, 2003).

O DIFERENCIAL

encial, pois respiratrio,

diferencial tercia e/ou

suspeita de febre amarela no difcil, mas fora dessas situaes, principalmente em reas

sibilidade e clnica, os atoriais so

recimento do diagnstico. Algumas dessas doenas so listadas

emorragias scretamente

aumentados. Hemossedimentao acelerada e mucoprotenas aumentadas so dados favorveis leptospirose.

Malria por P. falciparum as formas graves, nos primeiros dias, apresentam quadro

clnico compatvel com febre amarela. Na malria a anemia precoce, com a presena de esplenomegalia, menor tendncia hemorrgica e aumento discreto das aminotransferases. A pesquisa do parasita no sangue confirma imediatamente o

Ainda que o estmago se constitua no stio de maior sangramento na febre amateno tem sido dada para prevenir hemorragia gastrointestinal. Monath (1987)uso de infuso venosa de cimetidina associada aspirao do connasogstrica, como medida simples para diminuir os riscos de sangramentos. Quanto ao tratamento da coagulopatia na febre amarela, ainda matcontroversa. H consenso apenas na origem, j que todos concordam dever-se nveis dos fatou sangue total deve ser imediatamente indicado para manter o tempo de protrom25-30 segundos.

autores, mas combatidos por outros. Ademais, parece no ter ao nos casosheptica fulminante (Monath, 1987). A avaliao do paciente grave deve ser contnua, sendo importante o acomdirio com alguns exam

bilirrubina e gama GT) e renal (

8. DIAGNSTIC As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico diferpodem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os sistemasdigestivo e urinrio. Nas formas graves, com quadro clnico clssico ou fulminante, o diagnstico amplo, devendo ser feito com as doenas infecciosas que cursam com ichemorragias (Anexo 2). Na vigncia de epidemias, quando outros casos j so conhecidos, a

endmicas, importante uma abordagem sindrmica para melhora da senoportunidade do reconhecimento e da vigilncia dessas patologias. A histriaantecedentes epidemiolgicos e a realizao precoce de alguns exames laborfundamentais para esclaabaixo: Leptospirose as manifestaes digestivas so menos pronunciadas e as h

mais tardias. Os nveis de aminotransferases (transaminases) esto di

- 31 -

diagnstico. Pode haver concomitncia das duas doenas, uma vez que ambas podem ser adquiridas em condies epidemiolgicas semelhantes.

dos estados comuns em eos de uria

inria. As aminotransferases no

om ictercia - apresenta menor freqncia

Febre Maculosa Brasileira - leses de porta de entrada e leses exantemticas que orientar

uzidas por problema de

iolgicos tm vrios investigao opatolgicas

as.

ciais da febre amarela, mas de menor freqncia, como o, halotano,

precoce da ribuir para a do para o e ao vetor.

om base nos maioria das vezes a infeco inaparente. Com freqncia,

s onde so sas tcnicas

aior confiabilidade. Algumas tcnicas so usadas atualmente para o diagnstico rpido, como o

, para deteco de antgenos ou genoma do vrus mediante tcnicas moleculares. Inquritos entomolgicos, inquritos sorolgicos na populao de macacos ou ainda macacos sentinelas podem ser usados para detectar circulao recente do vrus em reas endmicas. Rede de Laboratrios de diagnstico de febre amarela

Hepatite viral quase sempre o primeiro diagnstico referido na maioria

brasileiros, uma vez que a ictercia, sintomas digestivos e sangramento soambas. Na hepatite a febre pouco acentuada ou ausente. Os nveis sangne creatinina so normais e h ausncia de albumatingem nveis to elevados como ocorre na febre amarela.

Septicemia por gram negativo cursando c

de hemorragias e h aumento discreto das aminotransferases. A existncia de portas deentrada e hemocultura positiva fecham o diagnstico.

surgem aps o 3 dia da doena, bem como o incio tardio da ictercia, permitemo diagnstico na presena de dados epidemiolgicos compatveis.

Febres hemorrgicas virais - este grupo complexo de doenas, prod

arbovrus, que inclui a febre hemorrgica do dengue, constitui o maior diagnstico diferencial, uma vez que os dados clnicos e epidempontos comuns. O diagnstico diferencial possvel mediante epidemiolgica, identificao do vrus, estudos sorolgicos, alteraes histtpicas e conhecimento de reas de incidncia dessas doen

Existem outros diagnsticos diferenfebre tifide, febre recorrente, intoxicaes por fsforo, tetracloreto de carbonetc. Os principais diagnsticos diferenciais esto resumidos no Anexo 2. 9. DIAGNSTICO LABORATORIAL O objetivo principal da vigilncia laboratorial da febre amarela a detecopresena do vrus em primatas no humanos e outros animais que possam contdisseminao da doena, assim como em populaes humanas, alertanacionamento das medidas de preveno e controle, como a vacinao e o combat As formas frustas e leves da febre amarela geralmente no so diagnosticadas csintomas clnicos, sendo que naos inquritos sorolgicos revelam uma ampla transmisso do vrus em readetectados os poucos casos clnicos. Nos ltimos anos tem-se desenvolvido diverlaboratoriais que tornam o diagnstico de mais fcil execuo, mais rpido e de m

MAC-ELISA e outras em centros especializados

- 32 -

O diagnstico laboratorial da febre amarela requer pessoal especialmente treestrutura apropriada e reagentes confiveis. O pessoal do laboratrio incluindo omanuteno e administrativo, deve estar vacinado com a vacina 17D. imunolgico deve ser avaliado periodicamente e a revacinao dever ser feitade 10 anos ou quando for detectado o declnio dos a

inado, infra- pessoal de

Seu estado a intervalos

nticorpos protetores. As normas de

rio que realiza o diagnstico de febre amarela mostrada no Anexo 1.

de febre amarela realizada atravs do: e/ou e/ou

Diagnstico histopatolgico

padro ouro. Pode ser realizado pelas seguintes tcnicas: arela e/ou

9.1.1. Isolamento do vrus

e/ou animal

a sensibilidade. Aps 3 a 5 dias da inoculao, o vrus causa efeito citopatognico caracterizado por

s clulas mais usadas so:

C albopictus, clone C6/36, atualmente a mais u m o Aedes pseudoscutellaris AP 61.

- VERO (rim de macaco africano)

Fixao do Complemento e de Imunofluorescncia Indireta. b) Camundongos brancos Swiss, recm-nascidos: aps inoculao intracerebral, os animais so observados diariamente, durante 2 a 3 semanas. Dos que evidenciam sinais de doena, geralmente 6 a 12 dias aps a inoculao, retira-se material para novas passagens ou para a identificao viral pelos testes sorolgicos. Uma vez isolado o vrus, a identificao feita utilizando as tcnicas de Fixao de Complemento e Neutralizao.

biossegurana devem ser observadas rigorosamente nesses casos. A rede de laborat Testes laboratoriais A confirmao laboratorial Diagnstico virolgico Diagnstico sorolgico

9.1. Diagnstico Virolgico o teste confirmatrio - isolamento do vrus da febre am - deteco de antgenos virais e/ou cido nucleico viral.

O isolamento realizado por meio da inoculao do material do paciente (sangue e derivados ou tecidos) nos seguintes meios:

a) Culturas celulares: muito utilizadas recentemente por apresentarem bo

alteraes morfolgicas das clulas. A

ultura de clulas de mosquitos Atilizada no diagnstico. Utiliza-se tamb

edes

Cultura de clulas de vertebrados:

- BHK-21 (rim de hamster recm-nascido) - LLC-MK2 (rim de macaco Rhesus) Identificao do vrus uma vez isolado, o vrus identificado atravs dos testes de

- 33 -

c) Mosquitos adultos ou larvas: O mosquito selecionado o Toxorhynchites amespcie no hematfaga onde o vrus multiplica-se m

boinensis, uito bem aps a inoculao

intratorcica, entretanto esta prtica no recomendada.

sangue ou do soro, a amostra deve ser coletada nos primeiros 5

9.1.2

boratrios e o possvel faz-lo pelas tcnicas

e e tecidos

ados pode indireta.

toqumica: na mesma amostra de tecidos usada para diagnstico fixados em

lcalina ou

ando sondas materiais

permite a deteco de quantidades reduzidas de cido nucleico viral presente nos espcimes, pela amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral utilizando sondas (primers)

lificar seqncias especficas do vrus da febre amarela. O sucesso desse mtodo depende em parte da preservao do espcime clnico, sendo recomendado

gico

Existem vrios testes empregados no diagnstico sorolgico de febre amarela, sendo os mais

9.2.1. MAC-ELISA - um dos mtodos mais teis para o diagnstico de infeco recente e para diagnstico dos casos onde existem reaes cruzadas para flavivrus. Baseia-se na deteco de anticorpos da classe IgM especficos de febre amarela, e pode fornecer um resultado presuntivo utilizando apenas uma amostra de soro. Por estas razes, o teste de escolha na rotina da vigilncia epidemiolgica. A amostra deve ser coletada aps o 5 dia de doena, quando o organismo j comea a responder com a produo de anticorpos. Os

Para isolar o vrus dodias aps o incio da febre.

. Deteco de antgenos virais e/ou cido nucleico viral

Gradativamente essas tcnicas esto sendo incorporadas na rotinas dos lamuitas vezes selam o diagnstico em situaes em que nhabituais. Podem ser detectados antgenos ou cido nucleico viral no sanguhumanos, de macacos e mosquitos, mediante os seguintes mtodos: Imunofluorescncia: a deteco de antgenos virais em tecidos criopreserv

ser feita aps isolamento viral, pela tcnica de imunofluorescncia direta ou Imunohis

histopatolgico pode-se fazer a deteco de antgenos virais em tecidosformalina, utilizando anticorpo marcado com uma enzima (fosfatase aperoxidase).

Hibridizao in situ: possvel detectar os genomas virais especficos usradiativas (radioistopos) ou no radiativas (enzimas), inclusive emconservados por muitos anos.

Reao em Cadeia da Polimerase com Transcrio Reversa (RT-PCR) :

apropriadas para amp

mant-los na menor temperatura possvel. 9.2. Diagnstico Sorol

freqentemente utilizados: Reao imunoenzimtica de captura de IgM (MAC - ELISA) Inibio da Hemaglutinao (IH) Teste de Neutralizao (N) Fixao de Complemento (FC)

- 34 -

anticorpos IgM desenvolve-se rapidamente aps o 5 dia da doena em 80% entre o 6 e 10 dia 93 a 99% dos pacientes apresentam IgM detectveis. declinam rapidamente entre 30 a 60 dias, podendo em alguns casos ser detectaddias. Portanto, uma reao positiva de MAC-ELISA i

dos casos e Esses nveis o em at 90

ndica uma infeco em curso ou

anticorpos unizao. A amarela lavivrus. A expostos s vacinao,

imeiras 4 a 6 ais elevados

e anticorpos IgG, que aparecem por volta do 10 a 17 dia aps vacinao tendendo a permanecer estvel ou significativamente aumentado. Anticorpos IgA aparecem

de 80 dias

flavivrus. Se o MAC-ELISA for negativo para outros flavivrus (ex: dengue, Ilhus, e amarela, s duvidosos,

o e requer gicos, uma significante m casos de secundria, s o incio da

eaes cruzadas com outros flavivrus, dificultando a negativa em o deste teste a-se positivo os ttulos de

lizantes que eira semana da doena e

eutralizantes ctividade do o Teste de

Neutralizao por Reduo em Placa de lise (PRNT -Plaque Reduction Neutralization Test) em cultura celular e o teste de proteo de camundongos. Atualmente, o PRNT a tcnica padro para avaliar resposta vacina antiamarlica. 9.2.4. Fixao de Complemento - um teste mais especfico que a IH. Os anticorpos FC aparecem durante a segunda semana aps o incio dos sintomas, se elevam no perodo de convalescncia e declinam rapidamente a baixos nveis entre 4 a 12 meses aps a infeco.

recente por vrus amarlico, ocorrida nos ltimos dois a trs meses. Pesquisas realizadas em pessoas vacinadas com a cepa 17D foram detectadosIgM neutralizantes atravs de reao de MAC-ELISA at 18 meses aps a immagnitude da resposta de IgM em casos de infeco primria de febresignificativamente maior, que em pacientes com exposio prvia outros fAdministrao de vacinas em voluntrios sem imunizao prvia ou noflavivrus demostrou que os anticorpos IgM aparecem por volta do 8 a 9 dia aptendo seus ttulos elevado entre o 14 a 17 dia, declinando gradualmente. Nas prsemanas aps vacinao, os ttulos de anticorpos IgM encontrados foram bem mque os ttulos d

quase que ao mesmo tempo que os anticorpos IgG mas desaparecem em tornoaps a imunizao. Obs: O resultado deve ser considerado presuntivo onde houver circulao de vrios

encefalite St. Louis, etc.) o resultado altamente indicativo de febrprincipalmente na presena de clnica e epidemiologia compatveis. Em casodeve-se levar em conta outros resultados de laboratrio. 9.2.2. Inibio da Hemaglutinao - um teste sensvel, de fcil execuequipamentos simples, porm a menos especfica. ideal para inquritos sorolvez que os anticorpos IH tem seu pico entre 30 a 60 dias aps a infeco e umdeclnio de ttulos ocorrem aps 6 meses. So frequentemente detectados eresposta primria, a partir da primeira semana da doena. Em casos de respostaaltos ttulos de anticorpos IH podem ser precocemente detectados (2 a 3 dias apfebre). s vezes podem ocorrer rinterpretao. A IH no boa para avaliar resposta vacina e freqentementepessoas que demonstram soroconverso pelo teste de neutralizao. A limitadeve-se a necessidade de coletar 2 amostras com intervalo de 15 dias. Considerquando h soroconverso, representada pelo aumento de pelo menos 4 vezes anticorpos em relao primeira amostra. 9.2.3. Teste de Neutralizao - o mais especfico. Detecta anticorpos neutraaparecem to precocemente quanto os anticorpos IH, durante a primpermanecem por muitos anos, provavelmente por toda a vida. Os anticorpos nso protetores e se caracterizam pela capacidade de reduzir ou eliminar a infevrus. As tcnicas usadas para deteco dos anticorpos neutralizantes incluem

- 35 -

No entanto, em alguns estudos os anticorpos FC podem persistir em ttulos moderados ou elevados por perodos mais prolongados (at 2 anos).

em paciente os primeiros rlogos. No o rpida e heterlogos

is ou mais elevados que os especficos. Estas consideraes permitem entender a dificuldade na interpretao das reaes sorolgicas em casos de exposio anterior a outros

ico da febre amarela grave realizado a partir de espcimes obtidos post-mortem. As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado,

ncontram-se no fgado e rins

o de material

confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a

amostras

o materiais os. As amostras a serem colhidas so:

d paciente, e a 2, aps

mpa rosca

mnimo de 5

mlise deve-se fazer a separao do soro antes de envi-lo ao laboratrio: deixar o sangue na temperatura ambiente por 20 a 30 minutos para permitir a retrao do cogulo. Centrifugar a 1.500 rpm durante 10 minutos para separar o soro. Se no for disponvel uma centrfuga, deixar repousar na temperatura ambiente por 2 a 6 horas (se for para sorologia) ou na geladeira a 4 C (fora do congelador), por um perodo mximo de 6 horas (se for para isolamento viral). O soro assim obtido deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur e congelado imediatamente, a -20 C (se for para sorologia) ou a -70 C (se for para isolamento viral).

As provas sorolgicas produzem resultados bem definidos quando realizadas exposto pela primeira vez a um flavivrus. Os anticorpos especficos aparecem ndias, alcanando nveis bastante elevados em comparao aos anticorpos heteentanto, quando a pessoa foi exposta anteriormente a outro flavivrus, a reaintensa em funo da memria imunolgica prvia. Neste caso, os anticorposso igua

flavivrus. 9.3. Diagnstico Histopatolgico O diagnstico histopatolg

rins, bao, corao e linfonodos. As maiores alteraes e(Patogenia e Patologia - tem 5). 9.4- Normas para coleta, rotulagem e conserva Acoleta, manuseio, acondicionamento e transporte das amostras. Coleta de

necessrio realizar os procedimentos de coleta com assepsia, usandesterilizad

Sangue Recomenda-se coletar a 1 amostra de sangue na primeira consulta o14 a 21 dias.

O sangue deve ser colhido em frascos estreis, hermeticamente fechados, com taou em tubos vcuo. Preferencialmente devem ser coletados 10 ml de sangue (ml). Em crianas pequenas, procurar colher o maior volume possvel (2 a 5 ml). Nos casos de bito , o sangue dever ser puncionado diretamente do corao. Para evitar risco de he

- 36 -

Vsceras e rgos

m coletadas m de tecidos humanos e de macacos e remetidas ao laboratrio para

, linfonodos lha grossa e

bipsias de fgado, pleura, rim, etc., sendo a mais adequada a agulha tipo TRU-CUT, que permite obter fragmentos cilndricos com

torna-se mais difcil a realizao do

diagnstico. As possibilidades de xito so menores aps 24 horas, mesmo assim, rec

terminantemente contra-indicada a realizao de bipsias enquanto o paciente estiver vivo, pelos riscos de sangramento devido s alteraes de

em frascos

uma congelada a -70 C (para isolam utra, maior, fixada em formalina, temperatura ambiente (para estudos

histopatolgic

Soluo de Formalina

Soluo de formol concentrado (40%) .............100 ml PBS 7.2 ............................................................... 900 ml

ador seja superior a 10 vezes o volume do

er estudados mediante isolamento viral, deteco de antgenos e genomas virais ou estudos histopatolgicos. Rotulagem das amostras

A rotulagem correta e completa das amostras importante para a confirmao laboratorial.

Uma amostra no identificada adequadamente intil e significa perda de tempo, de materiais e de trabalho.

Para manter uma efetiva vigilncia da febre amarela necessrio que sejaamostras post-morteconfirmao diagnstica. Os tecidos a serem coletados durante a necrpsia so: fgado, rins, corao, baoe crebro. Pode-se obter amostra de fgado usando viscertomo ou qualquer agucomprida, como as usadas para a realizao de

dimetro superior a 0,2 cm e extenso superior a 2,0 cm. A coleta deve ser feita o mais cedo possvel aps a morte, preferencialmente dentro dasprimeiras 8 horas. Passadas 12 ou mais horas

omenda-se que a amostra seja enviada ao laboratrio.

coagulao prprias da doena.

Duas amostras de tecidos de pelo menos 1cm3 devem ser obtidas e colocadas estreis com tampa rosca, sendo:

ento viral) e o

os e/ou deteco de antgenos virais).

Obs: importante observar que o volume de fixtecido a examinar. Os tecidos podem s

- 37 -

is ou caneta

meios de conservao (nitrognio, frio, etc.), conforme

imal). o do paciente, por extenso e sem abreviaturas (ou se for animal,

- a natureza da amostra (sangue ou tipo de tecido) e - o nmero da coleta da amostra, 1 ou 2 coleta (somente para coleta de sangue).

Modelos d as Amostra

viada com uma cpia da Ficha de Investigao Epidemiolgica de do mdico o

correta e completa, o que garantir um resultado l.

icha, enviar as amostras com as seguintes informaes: iente, idade e sexo

dico, laboratrio ou hospital solicitante

s amostras

ra ambiente porte ou da evidamente

gelo seco ou gelo reciclvel (placas, gelox, etc.). Os soros destinados a isolamento viral podem ficar a 4 C, no mximo por 6 horas. Aps esse perodo devem ser congelados no freezer a -70 C ou no nitrognio lquido. Para o transporte deste material aconselhvel usar um botijo criobiolgico contendo nitrognio lquido. Os tubos devero ser de plstico, previamente esterilizados, com tampa rosca, devidamente rotulados, lacrados com fita durex, envolvidos por gaze ou saco plstico, antes

O frasco com a amostra dever ser identificado usando uma etiqueta escrita a lpque possua tinta resistente aosmodelo abaixo, onde devero constar: - as abreviaturas: FA (de febre amarela), seguida de Hu (caso humano), An (an

plet- o nome comidentificar a espcie);

- a data da coleta;

e gem d Rotula s

A amostra dever ser en

FA - Hu FA - Hu FA - An caco Fgado

Julio Cesar das Chagas 20/03/97 Fgado

Julio Cesar das Chagas 20/03/97 Sangue (2)

Ma20/04/97

Febre Amarela (Anexo 4), devidamente preenchida. de responsabilidadepreenchimento da ficha, de forma laboratorial confive

Se no houver disponibilidade da f

nome completo do pac endereo do paciente nome, endereo e telefone do m antecedente de vacina anti-amarlica histria anterior de dengue data do incio dos sintomas resumo da histria clnica data da coleta e natureza da amostra e quando possvel, resultados de exames j realizados. Conservao e transporte da

Os soros obtidos para realizao de testes sorolgicos podem ficar em temperatupor 6 horas e conservados a -20 C (no freezer) at o momento do transrealizao dos testes. Os tubos de soros devero ser enviados ao laboratrio didentificados, envolvidos em plstico e colocados em caixa de isopor contendo

- 38 -

Observaes:

Todo material dever ser enviado devidamente identificado e acompanhado de para orientar os

ordo com o perodo que antecedeu a suspeita da infeco. A informao sobre histria vacinal dos casos suspeitos, muito importante para subsidiar a anlise adequada dos resultados de testes sorolgicos. No coletar tecidos para exame histopatolgico em pacientes vivos, devido ao risco de sangramento. Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

os no nitrognio. Na falta de nitrognio lquido podero ser transportados em gelo seco (CO ).

ntidas a -70 rmol devem

transportadas temperatura ambiente, devendo chegar ao laboratrio at 24 horas aps a

COLETA E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE FEBRE AMARELA

cpia da Ficha de Investigao Epidemiolgica, que servirtcnicos do laboratrio quanto aos exames indicados, de ac

de serem colocad2

Amostras de tecidos obtidos post-mortem para isolamento viral devem ser maC e transportadas no nitrognio lquido ou em gelo seco. Amostras fixadas no foser mantidas e transportadas temperatura ambiente. As amostras de tecidos para estudos histopatolgicos e imuno-histoqumicos devem ser

coleta, conforme quadro abaixo:

Tipo de diagnstico

Tipo de

material Quantid e ad N Amostras

Perodo da coleta Recipiente

Armazenamento/Conservao Transporte

Isolamenviral

gue no da

uno puno

rdato)

Crianas: 2 - 5ml Adulto:

10ml

1 1o 5o dia da

doena

Tubo estril de plstico com

tampa de rosca

-70o C - no freezer ou nitrognio

lquido

Nitrognio lquido ou gelo seco e menos de 24 horas aps a coleta

to amostra: pvenosa ou

intraca(bi

SanObte

ca

com vcuo

Isolamento viral

do rins, ao,

nodos)

tra:a ialh

psia

Fragmento

Logo aps o o. Menos de

as,

Frasco estril de plstico ou vidro

com tampa de rosca

-70o C - no freezer ou nitrognio

lquido

Nitrognio lquido ou gelo seco e menos de 24 horas aps a coleta

Teci(Fgados,corao, b

linfoObteno da

amosnecropsi

viscerotomusando agu

bi

ou

de 1cm

ou a de

1 bit

12 hormximo de 24

horas

Sorolgic

gue o da puno

unaca )

Crianas: 2 -Ad

10ml

S1 = aps o 5 o

=ca ap

dia do incio da doena

ubsm

rosca

-2 Gelox ou gelo seco o

nObten

amostra: venosa ou p

intracard(bito

Sa

o

5ml ulto: 1

dia de doena.S2 =

S ni

14 - 21 dias aps S1.

amostra s o 5 o

Tpl

co

o estril de tico ou vidro

tampa de com vcuo

0 o C - no freezer

Histopato-logia ou imuno-

histoqumico ou

Tecido Obteno da

amostra: necropsia ou

mia ou lha de

- Amostra

Logo aps o bito ou menos de oito horas, mximo de 12

horas

Frasco estril de plstico ou vidro

com tampa de rosca

Temperatura ambiente, em

formalina tamponada

Temperatura ambiente e at 24 horas

tcnicas viscerotousando agumoleculares bipsia

- 39 -

10. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

, portanto rdo com o e e o clera.

embros da a notificao aos seus respectivos escritrios

regionais, no caso do Brasil a notificao feita Organizao Pan-Americana de

ata

A febre amarela uma das doenas de notificao compulsria internacionalobjeto de vigilncia pela Organizao Mundial da Sade (OMS), de acoRegulamento Sanitrio Internacional, compondo o grupo juntamente com a pestNa ocorrncia de casos suspeitos de Febre Amarela em algum dos pases mOrganizao Mundial de Sade, devem realizar

Sade/OPAS sendo realizada pelo Ministrio da Sade. No Brasil, a febre amarela uma doena de notificao compulsria e imedi , ou seja,

lquer pessoa

ra realizar a (se possvel).

A Portaria N. 2.325/GM, de 08/12/2003 regulamenta a lista de doenas de notificao lsria. Para maiores informaes acesse o site www.saude.gov.br/svs

diante de um caso suspeito de febre amarela, o profissional de sade ou quadeve notificar Secretaria Municipal de Sade pela via mais rpida (ex: telefone, rdio, fax ou e-mail). muito importante que no aguarde os resultados laboratoriais panotificao e que esta seja feita em um prazo mximo de 24 horas

compu .

ocorrncia de febre amarela nas

deteco da circulao viral por meio da vigilncia de epizootias e entomolgica, visando adoo oportuna de medidas de preveno e controle.

Divulgar e disponibilizar informaes analisadas sobre os aspectos clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais da febre amarela no Brasil, para a populao em geral e profissionais de sade por meio de mdia impressa e/ou eletrnica.

10. 1. Objetivos do Sistema de Vigilncia de Febre Amarela

Geral:

Reduzir a incidncia de febre amarela silvestre em casos humanos e manter erradicada a febre amarela urbana.

Especficos:

Estabelecer as definies de caso suspeito, confirmado e descartado de febre amarela, para fins de notificao e investigao.

Estudar a distribuio e os determinantes da populaes humanas.

Fortalecer e aprimorar a vigilncia epidemiolgica com vistas

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10.2 Definies em febre amarela

ente ou corrncia de s ltimos 15

1 do carto de

definio de caso suspeito pode ser adequada, visando torna-la ctar o maior nmero possvel de casos, levando em conta o amplo

espectro clnico da febre amarela.

1

ple pelo menos uma das seguintes condies:

MAC-ELISA em indivduos

anticorpos do tipo IgG, pela tcnica de Inibio da Hemaglutinao, em amostras pareadas.

amarela.

lao viral em humanos, s 10 anos e

mado por critrio clnico-epidemiolgico

bre amarela, s sintomas,

da a confirmao laboratorial.

10.2.4. Definio de caso descartado

Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente ou caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

10.2.1. Definio de caso suspeito Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, com ictercia, residprocedente de rea de risco para febre amarela (Fig. 3) ou de locais com oepizootias em primatas no humanos ou isolamento de vrus em mosquitos, nodias, sem comprovao de ser vacinado contra febre amarela (apresentaovacina).

Obs: em situaes de surto amais sensvel para dete

1 Ver item sobre vacinao 11.2.1

0.2.2. Definio de caso confirmado

a) Todo caso suspeito que contem

Deteco de anticorpos do tipo IgM pela tcnica de

no vacinados. Aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de

Isolamento do vrus da febre amarela em sangue, soro ou tecido. Achados histopatolgicos compatveis com infeco pelo vrus da febre Deteco de genoma viral do vrus da febre amarela.

b) Todo indivduo assintomtico ou oligossintomtico procedente de inqurito sorolgico em rea suspeita e/ou confirmada de circumacacos ou em mosquitos, que no tenha sido vacinado h pelo menoque apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva para febre amarela.

10.2.3. Definio de caso confir

o caso suspeito procedente de rea com ocorrncia de surto ou epidemia de fecuja evoluo para o bito tenha ocorrido at 10 dias a partir da data de incio doe que fique impossibilita

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10.3. Processo de investigao em febre amarela

De