casos clínicos – casos clínicos ––– disfunção...
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Casos Clínicos Casos Clínicos Casos Clínicos Casos Clínicos ––––
Disfunção MiccionalDisfunção MiccionalDisfunção MiccionalDisfunção Miccional
Fabrício Leite de Carvalho
Doutor em Urologia USP
Prof. Adjunto Faculdade de Ciências Médicas de MG
Hospital Universitário Ciências Médicas
Belo Horizonte MG
1
Caso 1
• JOL, 23 anos, fem
• QP: Incontinência urinária
• HDA: Urgência miccional, polaciúria, noctúria 3x
Sente-se muito incomodada com os sintomas
Nega perda aos esforços
Nega sintomas de esvaziamento vesical
• AP: Nulípara. Sem co-morbidades/ antecedentes cirúrgicos
Nega uso de medicamentos
• Exame físico: sem distopias, sem perda urinária à tosse ou valsalva
2
Caso 1
• Urina rotina: ndn
• Urocultura: sem crescimento bacteriano
• Ultrassonografia de Vias urinárias:
• Rins sem anormalidades
• Bexiga de paredes normo-espessas
• Volume pré miccional: 250 ml
• Resíduo pós miccional: zero
• Diário Miccional (3 dias)
• Volume médio urinado: 150 ml. Vol max: 200 mL
• Frequência diurna: 8 x
• Frequência noturna: 2x
• 1-2 episódios de perda/dia (por urgência)3
Caso 1
Estudo
urodinâmico
4
Conduta
1. Terapia Comportamental
2. Fisioterapia de reabilitação assoalho pélvico
3. Eletroestimulação
4. Terapia medicamentosa
Qual a primeira opção?
• Anticolinérgicos
• Beta 3 agonista
• Antidepressivos tricíclicos
5
Tratamento
• Terapia comportamental +
• Fisioterapia de reabilitação
do assoalho pélvico por 2 meses
• Terapia com antimuscarínicos:
• Solinefacina 5 e 10 mg
• Oxibutinina 5 mg 12/12 hs
6
Falha
Falha
Caso 1
Estudo
urodinâmico
7
8
Vur50ml/Div
Flux5ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 1'
FFFF FFFF
VVVV
Vur=1 5 9 .4Vur=1 5 9 .4Vur=1 5 9 .4Vur=1 5 9 .4
Q ma x=2 1 .8Q ma x=2 1 .8Q ma x=2 1 .8Q ma x=2 1 .8
Resíduo: 00 mL
9
Pves20cmH²O/Div
Pabd20cmH²O/Div
Pdet20cmH²O/Div
Vinf100ml/Div
Ev entos:
Tempo: 25" 50" 1'15'' 1'40'' 2'5'' 2'30'' 2'55'' 3'20'' 3'45'' 4'10'' 4'35'' 5' 5'25'' 5'50'' 6'15'' 6'40'' 7'5'' 7'30'' 7'55'' 8'20'' 8'45'' 9'10''
Pini=-1 .8P ini=-1 .8P ini=-1 .8P ini=-1 .8
V inf=2 8 4Vinf=2 8 4Vinf=2 8 4Vinf=2 8 4
Pfim=3 7 .1Pfim=3 7 .1Pfim=3 7 .1Pfim=3 7 .1
ND=234
Pabe=111.4
Pabe=14.5
Pabe=96.9
CCCC
iiii
ssss
tttt
oooo
mmmm
eeee
tttt
rrrr
iiii
aaaa
50
Resíduo: 00 mL
10
Próximo passo
1. Outro anti muscarínico
2. Associação de antimuscarínicos
3. Tricíclicos1. Isolado
2. Associação com anti-muscarínico
4. Agonista Beta 3
5. Terceira linha de tratamento ?• Toxina Botulínica
• NMS
11
Caso 2
EB, 80 anos, masc
QP: ITU frequente e Incontinência Urinária
HMA: noctúria 5x, polaciúria, jato fraco, sensação de esvaziamento incompleto.
Início dos STUI há 5 anos (leves), mas piorando.
IPSS: 20 QoL: 5
Episódios de retenção urinária com necessidade de SVD, com volume drenado de
até 1 litro (Atualmente em uso de SVD)
Média de 4 episódios de ITU/ano
12
Caso 2
AP: Diabetes não insulino dependente
EF: bexiga palpável, indolor
TR: próstata aumentada 3-4x ao toque, fibroelástica sem nódulos
• Urocultura: E coli MS
• PSA: 3,5
13
Conduta
1. Ultrassonografia do TUS
2. Ultrassonografia Pélvica
3. Uretrocistoscopia
4. Estudo Urodinâmico
• Como fazer em paciente que está usando SVD
14
Caso 2
• Ultrassonografia Vias Urinárias e Pélvico:
• Rins sem anormalidades
• Próstata de 118 gramas
• Volume pré miccional : 400ml
• Resíduo : 250 ml
• Bexiga de paredes espessadas
15
• Vol = 100mL
• R= 250 mL 16
Pves
20cmH²O/Div
Pabd
20cmH²O/Div
Pdet
20cmH²O/Div
Vur
100ml/Div
Flux
5ml/s/Div
Vinf
100ml/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 1'15'' 2'30'' 3'45'' 5' 6'15'' 7'30'' 8'45'' 10' 11'15'' 12'30'' 13'45'' 15' 16'15'' 17'30'' 18'45'' 20' 21'15'' 22'30'' 23'45'' 25'
Pini=0 .5Pini=0 .5Pini=0 .5Pini=0 .5
Vinf=466Vinf=466Vinf=466Vinf=466
Pfim=4 .2Pfim=4 .2Pfim=4 .2Pfim=4 .2
Per=-0Per=-0Per=-0Per=-0
114114114114
PD=196
Pabe=105.2
Pabe=67.8
Pabe=37.4
Qabe=0.6
CCCC
iiii
ssss
tttt
oooo
mmmm
eeee
tttt
rrrr
iiii
aaaa
EEEE
ssss
tttt
uuuu
dddd
oooo
mmmm
iiii
cccc
cccc
iiii
oooo
nnnn
aaaa
llll
17
300
500
Resíduo= 350 mL
18
19
Conduta
1. Tratamento medicamentoso
• 5-ARI
• Alfa Bloquedor
• Combinada 5 ARI+ ALFA bloq
2. Desobstrução Cirúrgica
3. CIL
20
RTUp
• Ressecção de 80 gramas de material
• AP: hiperplasia prostática, sem sinais de neoplasia
↓
• Não houve melhora nos sintomas urinários.
Continua: urgência, jato fraco, micção incompleta, ITU frequentes
• Frequentemente :
• Retenção Urinária
• Necessidade de SVD
21
Seguimento pós operatório
• Cistoscopia:
ausência de estenose uretral ou
esclerose de colo vesical
↓
↓
CIL! 22
Caso 3
• BDC, 71 anos, masc
• QP: Incontinência urinária após PR retropúbica há 3 anos
• HDA:
• Perdas aos esforços
• Sem perdas em decúbito dorsal
• 3 protetores durante o dia e nenhum para dormir
• Nega urgência miccional
• Esvaziamento vesical completo, jato miccional normal
• AP:
• HAS
• DPOC23
Caso 3
• Exame físico
• Abdome: sem anormalidades
• Genital e períneo: discreta dermatite
• Sem anormalidades neurológicas
• TR: loja prostática livre
• Exames laboratoriais
• Urina I= normal. Cultura de urina: negativa
• PSA: indetectável
• Glicose e creatinina: normais24
Conduta?
1. Diário Miccional
2. Ultrassonografia
3. Uretrocistografia/Uretrocistoscopia
4. Estudo Urodinâmico
- Como avaliar a severidade da IUPPR ? -
25
Caso 3
• Diário Miccional
• Micções a cada 2-3 horas. Nocturia 1x
• Volumes urinados: 150 a 300 ml
• Diurese 24 hs = 1500 mL
• Ultrassonografia
• Rins normais
• Bexiga normal
• Resíduo pós miccional: 10 mL
• Uretrocistoscopia: normal, sem obstrução
26
Volume urinado: 300 mL
Resíduo= 0 mL
27
28
Resíduo= 30 mL 29
Conduta
1. Clampe peniano
2. Tratamento medicamentoso
3. Fisioterapia
4. Sling masculino
• Transobturatório ?
• Quadrado?
5. Esfíncter artificial
30
Sling
31
Seguimento Pós Operatório
• Inicialmente teve melhora significativa:
• 1 absorvente/dia (segurança), maior parte do tempo seco
• Perdas apenas com atividade física intensa
• Sem sintomas de esvaziamento
• Após 6 meses;• 1 absorvente/ dia
• Após 1 ano:
• Piora para 3 absorventes/ dia (igual à antes da cirurgia)
• Sem sintomas de esvaziamento
32
Recorrência da incontinência em
Pós-Operatório de SLING
Conduta
1-Cistoscopia
2-Urodinâmica?
33
Vur
100ml/Div
Flux
6ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 1'
FFFF
VVVV
Vur=3 1 1Vur=3 1 1Vur=3 1 1Vur=3 1 1
Q max=2 6 .0Q max=2 6 .0Q max=2 6 .0Q max=2 6 .0
Resíduo= 0 mL
34
35
Resíduo= 30 mL36
Caso 3
• Uretrocistoscopia:
• Ausência de estenoses
• Ausência de erosão uretral
• Falta de coaptação uretral ADEQUADA
37
Conduta
1. Injetáveis
2. Sling Transobturatório (novamente)• Remover Sling o anterior
• Deixar o Sling anterior in situ
3. Sling Quadrado• Remover o Sling anterior
• Deixar o Sling anterior in situ
4. Esfíncter Artificial• Remover o Sling
• Deixar o Sling in situ
38
Caso 4
• NOS, 55 anos, fem
• QP: ITU recorrente
• HDA: após cirurgia de Sling TOT em 2014, vem apresentado ITU com maior frequência que anteriormente (+/- 5 /ano)
Refere sintomas de armazenamento: urgência e polaciúria
Nega IUE
Nega sintomas de esvaziamento vesical
• G3PC2A1
• Menopausada DUM: 25/04/2015
• Faz uso de nortriptilina 25 mg/dia e Tibolona (fogachos). Nega dispareunia
39
Caso 4
• Exame ginecológico: ausência de distopias, hipotrofia de mucosa +/4+, sem secreções
Sem sinais de extrusão da tela
Citologia: sem atipias 01/06/2016
• Uroculturas prévias: todas mostram E coli multi S.
• Urocultura atual: E coli resistente a ampicilina, ciprofloxacino e sulfametoxazol
40
Conduta
1. Ultrassonografia de Vias Urinárias
2. Uretrocistoscopia
3. Estudo Urodinâmico
1. HD ?
2. OIV?
41
Caso 4
• Ultrassonografia de Vias Urinárias:
• Rins sem anormalidades
• Bexiga de conteúdo anecóico, paredes de espessura nl
• Volume pré miccional: 400 ml
• Volume pós miccional: desprezível
• Uretrocistoscopia:
• Ausência de erosão uretral ou CE intra vesical
42
Vur100ml/Div
Flux10ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 1' 1'5'' 1'10'' 1'15''
FFFF
VVVV
Vur=28 2Vur=28 2Vur=28 2Vur=28 2
Qma x=3 8 .7Qma x=3 8 .7Qma x=3 8 .7Qma x=3 8 .7
Resíduo: 30 ml
43
Pves
30cmH²O/Div
Pabd
30cmH²O/Div
Pdet
30cmH²O/Div
Vinf
100ml/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 35" 1'10'' 1'45'' 2'20'' 2'55'' 3'30'' 4'5'' 4'40'' 5'15'' 5'50'' 6'25'' 7' 7'35'' 8'10'' 8'45'' 9'20'' 9'55'' 10'30''
Pini=1 .9Pini=1 .9Pini=1 .9Pini=1 .9
Vinf=3 5 5Vinf=3 5 5Vinf=3 5 5Vinf=3 5 5
Pfim=1 2 .5Pfim=1 2 .5Pfim=1 2 .5Pfim=1 2 .5
ND=272
FD=303
Pabe=37.6
Pabe=-4.2
Pabe=41.8
CCCC
iiii
ssss
tttt
oooo
mmmm
eeee
tttt
rrrr
iiii
aaaa
44
200
Resíduo: 30 ml
Pves
30cmH²O/Div
Pabd
30cmH²O/Div
Pdet
30cmH²O/Div
Vur
100ml/Div
Flux
5ml/s/Div
Ev entos:
Tempo: 10'25'' 10'30'' 10'35'' 10'40'' 10'45'' 10'50'' 10'55'' 11' 11'5'' 11'10'' 11'15'' 11'20'' 11'25'' 11'30'' 11'35'' 11'40'' 11'45'' 11'50'' 11'55'' 12' 12'5''
VVVV
P fim=1 2 .5P fim=1 2 .5P fim=1 2 .5P fim=1 2 .5
VVVV
Pe r=-0Pe r=-0Pe r=-0Pe r=-0
BBBB
FFFF
VVVVV ur=3 6 0V ur=3 6 0V ur=3 6 0V ur=3 6 0
Pabe=37.6
Pabe=-4.2
Pabe=41.8
Qabe=0.6
Pqmax=65.3
Pqmax=29.5
Pqmax=35.8
Qmax=24.1
Pf ec=77.3
Pf ec=79.4
Pf ec=-2.1
Qf ec=0.2
EEEE
ssss
tttt
uuuu
dddd
oooo
mmmm
iiii
cccc
cccc
iiii
oooo
nnnn
aaaa
llll
45
Conduta
1. Orientações comportamentais
2. Antibioticoprofilaxia
3. Estrogenoterapia
• Via oral
• Local
4. Urovaxon®
5. Probióticos
6. Vaccinium macrocarpon
46
Obrigado
47
Caso 5
• ATF, 31 anos, fem
• QP: Incontinência urinária
• HDA: Urgência miccional, episódios de urge-incontinência, polaciúria e perda aos esforços.
As duas situações são muito frequentes e não sabe precisar qual é a mais predominante
Sente-se muito incomodada com sintomas.
Nega sintomas de esvaziamento vesical
• AP: G1P1A0.
Sem co-morbidades/ antecedentes cirúrgicos
Nega uso de medicamentos
• Exame físico: sem distopias, com perda urinária à tosse
48
Caso 5
• Urina rotina: ndn
• Urocultura: sem crescimento bacteriano
• Ultrassonografia de Vias urinárias:
• Rins sem anormalidades
• Bexiga de com repleção de 300 mL
• Ausência de resíduo pós miccional
• Diário Miccional (3 dias)
• Volume médio urinado: 150 ml. Vol max: 250 mL
• Frequência média diurna: 10 x Vol Total: 1500 mL
• Frequência média noturna: 3x Vol Total: 450 mL
• +/- 4-5 episódios de perda/dia (por urgência)
49
Caso 5
Estudo urodinâmico
50
Volume urinado: 200 mL
Resíduo: 10 ml
51
52
120
Resíduo: 120 mL
53
Conduta
1. Terapia medicamentosa
• Anticolinérgicos
• Beta 3 agonista
2. Terapia Comportamental
3. Fisioterapia de reabilitação assoalho pélvico
4. Eletroestimulação
5. Tratamento cirúrgico IUE
• Sling
54
Tratamento• Antimuscarínico
• Solifenacina 5mg
• Solifenacina 10 mg
• Nova Urodinâmica ou
• TT IUE• Fisio
• Cirurgia
55
Falha
Melhora da urgência
mas mantém IUE
Tratamento
56
Seguimento 4º mês PO
• Sem queixas de perda aos esforços
• Sem queixas de esvaziamento
• Porém:
Piora dos sintomas de armazenamento:• Novamente episódios de urgência e urge-incontinência, desta vez mesmo em uso de
Solifenacina 10 mg
• “Doutor, não perco mais urina na ginástica, mas o controle ficou pior que antes da cirurgia!”
• Urina rotina: nl
• Urocultura: negativa
57
Conduta
• Ultrassonografia pélvica
• Uretrocistoscopia
• Estudo urodinâmico
58
Caso 5
• Ultrassonografia
• Bexiga de paredes normoespessas, conteúdo homogêneo
• Ausencia de lesões intravesicais ou CE
• Volume pré miccional: 250 ml
• Resíduo pós miccional: ausente
• Uretrocistoscopia
• Uretra pérvea
• Ausencia de erosão uretral
• Ausencia de CE intravesical
59
UrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmica PósPósPósPós----SlingSlingSlingSling
60
Volume urinado: 170 mL
Resíduo: 20 mL
Pves20cmH²O/Div
Pabd20cmH²O/Div
Pdet20cmH²O/Div
Vur100ml/Div
Flux5ml/s/Div
Vinf100ml/Div
Ev entos:
Tempo: 0" 30" 1' 1'30'' 2' 2'30'' 3' 3'30'' 4' 4'30'' 5' 5'30'' 6' 6'30'' 7' 7'30'' 8' 8'30'' 9' 9'30'' 10'
Pini=0 .4Pini=0 .4Pini=0 .4Pini=0 .4
FFFF FFFF FFFF
69 .169 .169 .169 .1
-4 .8-4 .8-4 .8-4 .8
73 .973 .973 .973 .9
16 716 716 716 7
1 0 .01 0 .01 0 .01 0 .0
3 .33 .33 .33 .3
1 2 .71 2 .71 2 .71 2 .7
4 8 .14 8 .14 8 .14 8 .1
-3 .3-3 .3-3 .3-3 .3
5 1 .45 1 .45 1 .45 1 .4
2 0 32 0 32 0 32 0 3
1 .41 .41 .41 .4
10 0 .610 0 .610 0 .610 0 .6
94 .694 .694 .694 .6
-6 .0-6 .0-6 .0-6 .0
20 320 320 320 3
1 8 .81 8 .81 8 .81 8 .8
CCCC
iiii
ssss
tttt
oooo
mmmm
eeee
tttt
rrrr
iiii
aaaa
UDN PósUDN PósUDN PósUDN Pós----SlingSlingSlingSling => HD refratária à => HD refratária à => HD refratária à => HD refratária à solifenacinasolifenacinasolifenacinasolifenacina 10 mg10 mg10 mg10 mg
61
50
62Resíduo: 00 mL
Conduta
1. Insistir na segunda linha de TT:1. Tentar outro antimuscarínico
2. Beta 3 agonista
3. Associações
2. Partir para terceira linha de TT:1. Eletroestimulação
2. Toxina botulínica no detrusor
3. NMS
3. Retirar Sling ?
63
Obrigado
64