Casos Clínicos - Discussão

Carolina Sales VieiraDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia –

FMRP-USP

Caso clínico 1

• Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação: há +/- 60 dias. Método contraceptivo: condom.

• QP: Fluxo menstrual em grande quantidade, com coágulos, há 24 hs.

Caso clínico 1

• HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de sangramento, com fluxo aumentado. Observou piora progressiva nas últimas 24 h, associado a perda vaginal de grande quantidade de coágulos e fortes cólicas abdominais. Apresentou 1 episódio de lipotímia

• AP: HAS controlada com hidroclortiazida. Nega cirurgia (exceto cesariana previa)

• AF: mãe com DM tipo II e HAS

Caso clínico 1

Antecedentes ginecológicos e obstétricos:•Menarca : 12 anos•Ciclos menstruais prévios : irregulares, a cada 40-70 dias, com duração de 05 dias, fluxo regular, associado a cólica e irritabilidade•Método contraceptivo: uso irregular de preservativo•G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.

Caso clínico 1

Exame físico• PA : 130x80 mmHg , FC : 112 bpm• Ectoscopia : regular estado geral, orientada no

tempo e espaço, eupnéica, mucosas hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica

• ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia)• Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia,

DB negativa, dor em hipogástrio

Caso clínico 1

Exame físico• Ginecológico

– Inspeção estática: sem lesões– Especular: vagina sem lesões, porém com grade

quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor fétido.

– Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de tamanho normal, anexos indolores

Caso clínico 1

Pergunta-se

1) O que normal como sangramento menstrual?

2) Quais as principais causas de sangramento por idade?

3) Quais diagnósticos que temos que lembrar em casos de sangramento agudo?

4) Como abordar o caso?

5) Após a abordagem inicial, o que é necessário fazer?

O que é considerado sangramento anormal ???

O que é considerado normal ?

Duração: 3-7 d;

Volume: 20 a 80 mL;

Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d).

ACOG, 2000

O que é considerado normal? percentil 5 a 95 da população

(90% das mulheres)

Duração: 4,5-8 d;

Volume: 5 a 80 mL;

Intervalo: 24-38 dias;

Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias.

Fraser et al. (FIGO), 2007

Idade (anos)

Nascim

en

to

Men

op

au

sa

Men

ar

ca

9 - 12 45 - 50 65 40

Sen

ilidad

e

CLIMATÉRIO

Menacme

•SUD (Imaturidade HHO)•Coagulopatia (D vW)

•SUD (SOP)•Uterina (Mioma)

•SUD (Esgotamento folicular)•Uterina (pólipo, hiperplasias, mioma)

•Orgânica (atrofia endometrial)

Sangramento

Irregular (agudo)

SUD

Gravidez

Lesão sangrante

Orgânico

Regular (crônico) SUD ou orgânico

Resolução imediata

Resolução pode ser mais demorada

Passos para o tratamento de sangramento agudo

• Estabilizar a paciente se for o caso;

• Descartar gravidez e lesão orgânica visível

• Parar o sangramento;

• Pedir US em um segundo momento para descartar causa orgânica

• Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos;

• Repor deficiências (ferro).

Vasoconstrição

Coagulação

Regeneração epitelial

VASOCONSTRICÇÃO ART. ESPIRALADAS

ISQUEMIA

VASODILATAÇÃO

MENSTRUAÇÃO

VASOCONSTRICÇÃO

MECANISMOS LOCAIS

AINE

Hemostasia

Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso

Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO

Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA

Hemostasia

Anti-fibrinolítico

Início da regeneração é precoce

4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo

5º - 6º dia - toda a cavidade

MECANISMOS LOCAIS

REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO

Estrogênio (sozinho ou acompanhado de Progestagênio)

Tratamento – ManutençãoÉ necessário?

Manutenção

• Necessidade de contracepção– Contraceptivos

hormonais (combinados ou não)

• Sintomas vasomotores não-menopausada– TRH

• Sem necessidade de contracepção ou Perimenopausa sem sintomas vasomotor– Progestagênio de

segunda fase (10 a 14 dias ao mês)

Caso clínico 2

• Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data última menstruação: há +/- 6m. Método contraceptivo: condom.

• QP: Irregularidade menstrual desde a menarca

Caso clínico 2

• HMA: Paciente refere que desde a menarca fica até 6 meses sem menstruar. Refere aumento de pelos em locais não femininos (buço, mento, linha média) e acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1 ano.

• AP: Nega vícios ou doenças• AF: Mãe com HAS e DM.

Caso clínico 2

• Exame:

IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg

Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne

grau 2

ACV, AD e AR: sem alterações

Ginecológico: sem alterações

Caso clínico 2

Pergunta-se:

1) A paciente ovula ou não ovula?

2) Quais exames deverão ser pedidos

inicialmente para descobrir o grupo

sindrômico do caso?

3) Qual provável diagnóstico? Como vc chega a

ele?

Exames: FSH, PRL,TSH

FSH PRL FSH

1. SOP2. Disfunção

hipotálamo-hipofisária

Central Hiperprolactinemia

FOP

História e Exame físico

FSHnl

1. Tumor2. Def isolada de gonadotrofina3. Stress (peso, doença)

1.Fisiológica2. Medicação3. TSH4.Prolactinoma 1.Idiopática

2.Imunológica3.Genética

•Disgenesia gonadal

• Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY)

• Cariótipo normal (46 XX)

•Imunológicas (10%)

•Genéticas (Sd. X Frágil)

•Iatrogênica (QT, RT, cirurgias)

•Mutação da inibina e do receptor de FSH

•Alterações enzimáticas (aromatase)

•Idiopática (50-65%)

2 dosagens > 40 UI/LFSH

Cariótipo de < 30 anos

FSH

Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e

sela túrcica

Alterada Normal

Tratamento específico

Investigar outras causas

Não é essencial, não muda conduta.

Teste de GnRH

- +

Hipófise Hipotálamo

Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM

(2003)Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:

•Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia)

• Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)

• Ovários policísticos (à ultrassonografia)

Hiperandrogenismo Clínico

• Acne

• Presença de hirsutismo

•Alopecia androgênica

• Testosterona livre (direta ou pelo índice de

androgênios livres): testosterona/SHBG x 100

• Testosterona total

• DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal)

• Androstenediona: valor limitado não deve ser

solicitado de rotina

Hiperandrogenismo Laboratorial(Valor paciente > Valor normal)

FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1): 19-25.

Critérios Ultrassonográficos• Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de

diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3.

• Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico.

• Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio

• Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual.

• Na presença de corpo lúteo ou folículo 10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.

FSH

nl

Hiperandrogenismo?e/ou

USTV alterado?

SIM NÃO

DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA

ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA

SOP

Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário

NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS

ANOS APÓS MENARCA

Outras doenças

Excesso de androgênios

Irregularidademenstrual

Ovário de padrão

policístico

Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A

Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing

Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM

Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:

• Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia)

• Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)

• Ovários policísticos (à ultrassonografia)

PRL

TSH 17-OHP Clínica

DHEAS, T (2 x VN)

Exames: FSH, PRL,TSH

FSH PRL FSH

1. SOP2. Disfunção

hipotálamo-hipofisária

Central Hiperprolactinemia

FOP

História e Exame físico

FSHnl

Androgênios, USTV, 17OHP, PRL , TSH

RNM ou TC de crânio ou sela

TSHRNM ou TC de crânio ou sela Cariótipo de <

30 anosAvaliação imunológica