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HANSENASE TEM CURA

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA REA TCNICA DE DERMATOLOGIA SANITRIA

asos lnicos

Braslia - 2001

Caso clnico o o o o Paciente sexo masculino, 32 anos, servente de obra. Vem ao ambulatrio com queixa de mancha dormente na pele. Ainda anamnese, nega outra pessoa da famlia com doena de pele, e afirma que essa mancha apareceu h mais de seis meses e que no altera quando exposio solar diria. procedente da Bahia.

Exame Fsico: o o o Altura: 1.78m - Peso: 78kg - TA: 130/75mmHg - Cor: parda. Exame dermatolgico: Pele ntegra em quase toda a extenso do tegumento, exceto por apresentar calosidades importantes localizadas em ambas as mos, inclusive com fissura na mo direita. H mancha branca (hipocrmica) localizada na face posterior e interna da mo direita, com limites externos imprecisos. Nega dor, coceira (prurido), queixando-se de leve e ocasional formigamento no local. No h descamao.

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Que doenas voc poderia lembrar com esses dados? o Ptirase Versicolor (pano branco)? doena comum em nosso meio. Trata-se de micose superficial (s acomete a pele), e causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Habitualmente sua leso muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor) e o paciente refere prurido, e ao exame dermatolgico h descamao furfurcea (lembrando farinha fina). Eczemtide? tambm doena comum de causa desconhecida, ainda associada a dermatite seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos alrgicos (asma, rinite, etc). No local da leso, a pele fica parecida com pele de pato (pele anserina: so as ppulas foliculares que acometem cada folculo piloso). Hansenase? Doena ainda endmica em nosso pas, transmissvel, causada por uma micobactria, o Mycobacterium leprae, tambm conhecido por Bacilo de Hansen. Esse microorganismo tem predileo por acometer o sistema nervoso perifrico, provocando dessa forma alterao de sensibilidade da pele. doena curvel. Se no tratada, evolui causando dano importante para diversos outros rgos alm da pele (ossos, vsceras, olhos, testculos etc).

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Definio de caso: Organizao Mundial de Sade: Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia: o o o leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo (s), com espessamento neural; baciloscopia positiva.

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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxilia-lo(a) nas suas hipteses diagnsticas? o Teste de sensibilidade cutnea: Avalia se a sensibilidade da pele (sistema nervoso perifrico) est normal ou alterada. Tanto na Ptirase Versicolor quanto na Eczemtide esse exame est normal, ou seja, no detectamos alterao (hipo ou hiperestesia trmica, dolorosa e ttil) no local da leso. O diagnstico de Hansenase clnico. Aprenda como proceder as avaliaes da sensibilidade na pele e de troncos nervosos (o exame de pele associado a essa avaliao chama-se EXAME DERMATONEUROLGICO), e simples de ser realizado, mesmo em condies de campo. Observe o roteiro para esse exame abaixo: Nervo ulnar (cubital): o nervo perifrico mais comprometido. Com o cotovelo em flexo de 90 e a mo do paciente apoiada na do examinador, palpar o cotovelo ao nvel da goteira epitrocleana ou acima desta. o Exame micolgico direto: Poderia ser til, se positivo, para o diagnstico de Ptirase Versicolor. No entanto ao exame, constatamos que a leso do nosso paciente no descamava. Ainda assim, esse exame negativo, e associado a um exame parasitolgico positivo, poderia auxiliar no diagnstico de Eczemtide. Seria exame prescindvel no diagnstico de hansenase, pois o paciente nos deu uma importante informao de que sua mancha era DORMENTE.

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Fechando o diagnstico: No difcil fechar o diagnstico clnico de hansenase. Observe bem a definio de caso, portanto todo paciente que, ao exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade, at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico, e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.

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Preciso tratar o paciente, como devo fazer? A Organizao Mundial da Sade (OMS), em virtude da hansenase poder apresentar-se com um espectro clnico varivel, classificou os doentes em dois grupos. Essa classificao determina qual o esquema teraputico que deve ser usado e por quanto tempo deve ser o tratamento. o Classificao da OMS: PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido. MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco nervoso acometido. Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos. Essa associao chamada de Poliquimioterapia/OMS. ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO(PQT/OMS) DROGA RIFAMPICINA (RFM) PAUCIBACILAR PQT/PB 6 doses 600 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 6 doses, em at 9 meses 100 mg uma vez ao dia, auto-administrada MULTIBACILAR PQT/MB 12 doses 600 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 12 doses, em at 18 meses

DAPSONA (DDS) CLOFAZIMINA (CFZ)

100 mg uma vez ao dia, auto-administrada 300 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 12 doses, em at 18 meses + 100 mg em dias alternados ou 50 mg dirios, autoadministrada Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada, num total de 12 doses Reviso dermatoneurolgica na 6 e 12 doses

Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 6 doses Reviso dermatoneurolgica na 6 dose Critrio de alta Recebero alta, por cura, Recebero alta, por cura, os pacientes que por cura os pacientes que complecompletaram as 12 doses de poliquimioterapia taram as 6 doses de polisupervisionada, em at 18 meses, independenquimioterapia supervisiotemente do nmero de faltas consecutivas nada, em at 9 meses, independentemente do nmero de faltas consecutivas No nosso caso, vamos classificar o paciente em PB e trat-lo por seis meses, conforme orienta o quadro acima.

Seguimento de casos

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Como fao para quebrar a Cadeia de Transmisso da hansenase e ajudar na eliminao dessa doena em nosso pas? o o o Notificar todos os casos, para que as autoridades de sade possam planejar as aes para controle e eliminao da doena (medicamentos, material para preveno de incapacidades, treinamento de recursos humanos, etc). Tratar corretamente todos os casos, principalmente os MB e assim tentar fechar as fontes de infeco, j que a transmisso se faz pelas vias areas superiores, de pessoa doente, sem tratamento, para a pessoa susceptvel. Examinar todas as pessoas que moram com o paciente nos ltimos 5 anos. Dessa forma eu posso diagnosticar um caso novo no incio da doena. Ateno: devo orientar e providenciar para que todas essas pessoas sadias que moram com o paciente tomem a Vacina BCG-intradrmica. Isso evitar que novos casos MB apaream.

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Com que periodicidade esses pacientes devem ser examinados? Todos os pacientes que fazem tratamento, devem vir a unidade de sade todos os meses, uma vez ao ms, para uma consulta com um profissional de sade, para verificao se o mesmo tomou os remdios como orientado, e fornecer-lhe uma nova cartela de medicao. Orient-lo como proceder o auto exame com vistas a prevenir o aparecimento de incapacidades, em virtude da alterao de sensibilidade. No diagnstico, em cada seis meses, e no momento da alta, e quando necessrio, o paciente deve ser avaliado pelo mdico.

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H algum cuidado especial que devo tomar com meu paciente? o o o Examinar sempre (INSPEO) os olhos do paciente, pois essa uma rea de predileo do bacilo. Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa e no trabalho. Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral) e remoo das calosidades, pois essas so precursoras de fissuras, lceras etc, que acabam culminando com infeco secundria e danos teciduais e sseos irreversveis. No caso do nosso paciente, so necessrios cuidados com as mos, pois a mo direita j apresenta calosidade e fissura. Ateno especial aos olhos de nosso paciente. Uma boa ateno comea conversando de frente com o doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo. Orientar o paciente que ele deve tomar os remdios de forma regular, e que deve ter vida normal, na famlia e no trabalho, pois ele j esta sob tratamento e sua doena no tem risco de transmitir. Mesmo que ele fosse classificado como MB, uma vez iniciado o tratamento ele no mais transmitiria a doena.

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Todos os pacientes de hansenase podem e devem ser tratados dentro da unidade bsica de sade. Em situaes excepcionais, discuta na sua equipe como feita referncia e contrareferncia na sua regio, e em caso de alguma complicao grave, encaminhe o paciente. Leia os anexos I, II e III desse manual, l voc encontrar orientaes teis em algumas situaes especiais.

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Caso clnico o o o Paciente sexo feminino, 24 anos, grvida de quatro meses, ajudante de cozinha. Vem ao ambulatrio com queixa de manchas vermelhas no corpo. Ainda anamnese, refere ser a primeira gravidez, sem abortos anteriores, afirma que o marido tratou para hansenase e terminou o tratamento h dois meses, e relata que percebeu que essas manchas apareceram h mais de oito meses e que no ardem, no coam e no doem. procedente do DF.

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Exame Fsico: o o o Altura: 1.62m - Peso: 57kg - TA: 130/75mmHg - Cor: parda. Gesta 1, para 0. Exame dermatolgico: Ligeira madarose em ambos os superclios, e discreta infiltrao dos pavilhes auriculares. Apresenta seis leses eritemato-acastanhadas, infiltradas, sendo a maior com mais ou menos, seis centmetros de dimetro, localizada na regio gltea esquerda. As demais esto distribudas na face posterior da coxa esquerda, em mdia com dois centmetros em seu maior dimetro. Foi procedido o exame de sensibilidade nas leses revelando hipoestesia trmica, dolorosa e tctil. palpao dos nervos perifricos observou-se espessamento no doloroso do nervo ulnar bilateralmente.

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Que doenas voc poderia lembrar com esses dados? o Hansenase: Por ser a gravidez um estado fisiolgico de imunossupresso (sem o qual o concepto seria expulso), algumas doenas podem eclodir durante esse perodo. A hansenase encontra-se entre elas. A longa experincia de mais de 20 anos com o uso do tratamento poliquimioterpico recomendado pela Organizao Mundial da Sade (PQT/OMS), permitiu que o tratamento de mulheres gestantes com hansenase, no sofresse qualquer alterao com relao ao seu esquema teraputico (doses e tempo de tratamento). O FDA (rgo que regulamenta os medicamentos nos Estados Unidos), aprova o uso de rifampicina, dapsona e clofazimina como drogas que podem ser utilizadas durante a gestao.

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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxilia-lo(a) nas suas hipteses diagnsticas? o Teste de sensibilidade: Avalia se a sensibilidade da pele (sistema nervoso perifrico) est normal ou alterada. Quando alterada e, com essa histria epidemiolgica, o caso patognomnico de Hansenase. Detectamos alterao (hipo ou hiperestesia trmica, dolorora e ttil) no local da leso. O diagnstico de Hansenase clnico. Aprenda como proceder a avaliao da sensibilidade na pele e avaliao de troncos nervosos (o exame de pele associado a essa avaliao chama-se EXAME DERMATONEUROLGICO), e simples de ser realizado, mesmo em condies de campo.

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Fechando o diagnstico? No difcil fechar o diagnstico clnico de hansenase. Observe bem a definio de caso, portanto todo paciente que, ao seu exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade, at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico, e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.

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Preciso tratar o paciente como devo fazer? Lembre-se da classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS), mencionada no Caso Clnico 1, que em virtude da hansenase poder apresentar-se com um espectro clnico varivel, classificou os doentes em dois grupos. o Classificao da OMS: PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido. MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco nervoso acometido. Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos. ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO (PQT/OMS) DROGARIFAMPICINA (RFM) DAPSONA (DDS) CLOFAZIMINA (CFZ) Seguimento de casos

PAUCIBACILAR PQT/PB 6 doses600 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 6 doses, em at 9 meses 100 mg uma vez ao dia, autoadministrada

MULTIBACILAR PQT/MB 12 doses600 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 12 doses, em at 18 meses 100 mg uma vez ao dia, auto-administrada 300 mg uma vez por ms, supervisionada, num total de 12 doses, em at 18 meses + 100 mg em dias alternados ou 50 mg dirios, auto-administrada

Critrio de alta por cura

Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 6 doses Reviso dermatoneurolgica na 6 dose Recebero alta, por cura, os pacientes que completaram as 6 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 9 meses, independentemente do nmero de faltas consecutivas.

Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada, num total de 12 doses Reviso dermatoneurolgica na 6 e 12 doses

Recebero alta, por cura, os pacientes que completaram as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 18 meses, independentemente do nmero de faltas consecutivas.

Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completarem as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com 12 doses. possvel, no entanto, que alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e por isso podero necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB No nosso caso, vamos classificar a paciente em MB (mais de cinco leses) e trat-la por doze meses, conforme orienta o quadro acima.

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LEMBRE-SE: O tratamento de mulheres grvidas deve ser igual aos dos demais pacientes. E o agendamento das consultas de pr-natal deve ser mensal e nessa ocasio, a paciente deve ser avaliada como um todo, inclusive quanto evoluo do tratamento de hansenase.

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Como fao para quebrar a Cadeia da Transmisso da hansenase e ajudar na eliminao dessa doena em nosso pas? o o Aqui tambm bom lembrar que a Notificao importante. No esquea de examinar todas as pessoas que moram com a paciente nos ltimos 5 anos. Dessa forma poder diagnosticar um caso novo no incio da doena. Ateno: importante orientar e providenciar para que todas as pessoas sadias que moram com o paciente tomem a Vacina BCG-intradrmica. Isso evitar que novos casos MB apaream.

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Com que periodicidade essa paciente deve ser examinada? A nossa paciente, como j foi mencionado anteriormente, deve vir unidade de sade todos os meses, uma vez ao ms, para uma consulta com um profissional de sade, para verificao se a mesma tomou os remdios como orientado, e fornecer-lhe uma nova cartela de medicao. Orient-la como proceder o auto exame com vistas a prevenir o aparecimento de incapacidades, em virtude da alterao de sensibilidade. No diagnstico, em cada seis meses, e no momento da alta, e quando necessrio, o paciente deve ser avaliado pelo mdico. bvio que devemos usar o bom senso e adequar a consulta do pr-natal s datas da visita para avaliao do tratamento da hansenase.

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H algum cuidado especial que devo tomar com minha paciente? o A paciente deve ser, desde o incio, esclarecida que a clofazimina vai deix-la um pouco morena (pigmentao da pele como efeito colateral do remdio). Essa colorao da pele totalmente e paulatinamente reversvel aps o trmino do tratamento. Seu beb tambm poder nascer moreno, e essa colorao tambm progressivamente reversvel aps o trmino do tratamento da me. A me deve amamentar seu filho naturalmente, pois nem a medicao nem a colorao da pele so prejudiciais ao beb ou me. A interrupo do tratamento e/ou da amamentao so extremamentes prejudiciais para ambos. Examinar sempre (INSPEO) os olhos da paciente, pois essa uma rea de predileo do bacilo. Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa e no trabalho. Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral), pois a clofazimina tem um forte efeito colateral que a secura da pele e olhos. Ateno especial aos olhos da nossa paciente. Uma boa ateno comea conversando de frente com a doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo. Orientar a paciente que ela deve tomar os remdios de forma regular, e que deve ter vida normal, dentro da famlia e do trabalho, pois ela j est sob tratamento, e sua doena no tem risco de transmitir, pois uma vez iniciado o tratamento ela no mais transmitir a doena.

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Caso Clnico o o o o o Paciente sexo masculino, 10 anos, estudante de ensino fundamental. Me vem ao ambulatrio com queixa de mancha dormente nas costas. Ainda anamnese, me informa que ela mesmo est em tratamento para hansenase h sete meses, e afirma que a mancha em seu filho apareceu h aproximadamente seis meses Criana nasceu de parto normal, no termo, tem mais dois irmos, todos em bom estado de sade. Todos com carto de vacinao em dia. Famlia reside h mais de 20 anos no Maranho.

Exame Fsico: o o o o Altura: 1.35m - Peso: 35kg - TA: 110/765 mmHg - Cor: parda. Exame dermatolgico: Pele ntegra em quase toda a extenso do tegumento, exceto por apresentar seis (6) manchas, a maior com aproximadamente 7 cm de dimetro e outras 5 manchas satlites de menor tamanho localizadas na regio posterior e esquerda do trax. As leses tm limites imprecisos, de colorao ferruginosa e esto discretamente infiltradas. No h descamao local. Nosso pequeno paciente nega dor, coceira (prurido).

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Que doenas voc poderia lembrar com esses dados? o Hansenase? a primeira que deve ser lembrada, pois a histria epidemiolgica fortemente indicativa. A me est em tratamento e a famlia reside em rea hiperendmica de hansenase. Lembre-se que causada por uma micobactria, o Micobacterium leprae , tambm conhecido por Bacilo de Hansen. Esse microorganismo tem predileo por acometer o sistema nervoso perifrico, provocando dessa forma alterao de sensibilidade na pele. doena curvel. Se no tratada, evolui causando dano importante para outros rgos alm da pele (ossos, vsceras, olhos, testculos etc). Ptirase Versicolor (pano branco)? Nessa idade bastante comum em nosso meio. Tratase de micose superficial (s acomete a pele), e causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Habitualmente sua leso muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor) e o paciente, por vezes, refere prurido, e ao exame dermatolgico h descamao furfurcea (lembrando farinha fina). Nosso paciente no tem essas caractersticas. Eczemtide? doena de causa desconhecida comum nessa idade. Pode estar associada dermatite seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos alrgicos (asma, rinite, etc). No local da leso, a pele fica parecida com pele de pato (pele anserina: so as ppulas foliculares que acometem cada folculo piloso). No h caractersticas dermatolgicas, nesse caso, que nos faa suspeitar de Eczemtide.

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Definio de caso: Organizao Mundial de Sade: Um caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes caractersticas e que requer quimioterapia: o o o leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo (s), com espessamento neural; baciloscopia positiva.

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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxili-lo(a) na(s) sua(s) hiptese(s) diagnstica(s)? o Teste de sensibilidade cutnea: Ateno: Esse teste deve ser feito com extrema cautela, pois a criana pode mascarar positiva ou negativamente as repostas. Demonstre os testes primeiramente na me. No use agulha ou alfinete, prefira a ponta fina de uma caneta ou uma lapiseira, mostre o algodo, faa a criana pegar com as palmas das mos nos tubos de ensaio com gua fria e quente. Esse teste avalia se a sensibilidade da pele (sistema nervoso perifrico) est normal ou alterada. Quando alterada e, com essa histria epidemiolgica, patognomnico de Hansenase. Tanto na Ptirase Versicolor quanto na Eczemtide, esse exame est normal, ou seja, no detectamos alterao (hipo ou hiperestesia trmica, dolorora e ttil) no local da leso. O diagnstico de Hansenase clnico, aprenda como proceder a avaliao da sensibilidade na pele e avaliao de troncos nervosos (o exame de pele associado a essa avaliao chama-se EXAME DERMATONEUROLGICO), e simples de ser realizado, mesmo em condies de campo.

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Fechando o diagnstico Todo paciente que, ao seu exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade, at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico, e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.

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Preciso tratar o paciente como devo fazer? Preste ateno para a idade do nosso pequeno doente, os medicamentos so os mesmos, no entanto nessa faixa etria, as doses so diferentes. Lembre-se da classificao operacional da Organizao Mundial da Sade (OMS), pois ela vai definir o esquema teraputico que deve ser usado e por quanto tempo deve ser o tratamento. o Classificao da OMS: PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido. MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco nervoso acometido. Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos. Essa associao chamada de Poliquimioterapia/OMS. ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO(PQT/OMS)DROGA RIFAMPICINA (RFM) DAPSONA (DDS) CLOFAZIMINA (CFZ) PAUCIBACILAR PQT/PB 6 doses uma vez por ms, supervisionada, num total de 6 doses, em at 9 meses uma vez ao dia, auto-administrada MULTIBACILAR PQT/MB 12 doses uma vez por ms, supervisionada, num total de 12 doses, em at 18 meses uma vez ao dia, auto-administrada uma vez por ms, supervisionada, num total de 12 doses, em at 18 e semanalmente, autoadministrada, de acordo com a tabela de faixa etria abaixo Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada num total de 6 doses Reviso dermatoneurolgica na 6 dose Recebero alta, por cura, os pacientes que completaram as 6 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 9 meses, independentemente do nmero de faltas consecutivas Comparecimentos mensais para a medicao supervisionada, num total de 12 doses Reviso dermatoneurolgica na 6 e 12 doses Recebero alta, por cura, os pacientes que completaram as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 18 meses, independentemente do nmero de faltas consecutivas

Seguimento de casos Critrio de alta por cura

No nosso caso, vamos classificar o paciente em MB e trat-lo por doze meses, conforme orienta o quadro acima. DOSES (em mg) POR FAIXA ETRIA PAUCIBACILARESIDADE EM ANOS 0-5 6 - 14 DAPSONA (DDS) DIRIA AUTO-ADMINISTRADA 25 mg 50 - 100 mg RIFAMPICINA (RFM) MENSAL SUPERVISIONADA 150 - 300 mg 300 - 450 mg

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MULTIBACILARESIDADE EM ANOS 05 6 14 DAPSONA (DDS) DIRIA AUTOADMINISTRADA 25 mg 50 - 100 mg RIFAMPICINA (RFM) MENSAL SUPERVISIONADA 150 300 mg 300 450 mg CLOFAZIMINA (CFZ) AUTOADMINISTRADA 100 mg/Semana 150 mg/Semana SUPERVISIONADA MENSAL 100 mg 150 200 mg

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No esquea o Notificar todos os casos importante, para que as autoridades de sade possam planejar as aes para controle e eliminao da doena (medicamentos, material para preveno de incapacidades, treinamento de recursos humanos, etc). Tratar corretamente todos os casos, principalmente os MB e assim tentar fechar as fontes de infeco, j que a transmisso se faz pelas vias areas superiores, de pessoa doente, sem tratamento, para a pessoa susceptvel. Examinar todas as pessoas que moram com o paciente nos ltimos 5 anos. Dessa forma eu posso diagnosticar um caso novo no incio da doena. Ateno: orientar e providenciar para que todas as pessoas sadias que moram com o paciente tomem a Vacina BCGintradrmica. Isso evitar que novos casos MB apaream.

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OBSERVANDO E APRENDENDO: Nesse nosso caso especfico, h uma falha do servio de sade, pois a me do nosso paciente, j est em tratamento h sete meses. Dessa forma todos os seus contatos intradomiciliares j deveriam ter sido examinados. A ocorrncia da hansenase nessa criana, ilustra a importncia da vigilncia dos contatos intradomiciliares, e da vacinao desses contatos. Portanto, agora no deixe de examinar as demais pessoas, pois voc poder descobrir o verdadeiro caso ndice, aquele que a fonte de infeco.

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Com que periodicidade esse paciente deve ser examinado? O paciente deve vir unidade de sade todos os meses, uma vez ao ms, para uma consulta com um profissional de sade, para verificao se o mesmo tomou os remdios como orientado, e fornecer-lhe uma nova cartela de medicao. Reorientar a me como proceder o exame do filho com vistas a prevenir o aparecimento de incapacidades, em virtude da alterao de sensibilidade. No diagnstico, em cada seis meses, e no momento da alta, e quando necessrio, o paciente deve ser avaliado pelo mdico.

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H algum cuidado especial que devo tomar com meu paciente? o o o Examinar sempre (INSPEO) os olhos do paciente, pois essa uma rea de predileo do bacilo. Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa, na escola e durante as brincadeiras. Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral). No caso do nosso paciente, so necessrias orientaes com relao a pigmentao pela clofazimina. Esse remdio deixa a pele pigmentada durante todo o tratamento, e regride lentamente aps a parada da medicao. Ateno especial aos olhos de nossos pacientes. Uma boa ateno comea conversando de frente com o doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo. Reorientar a me do paciente para que ele tome os remdios de forma regular, e que ele tenha vida normal, dentro da famlia e da escola, pois ele j esta sob tratamento e sua doena no tem risco de transmitir.

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ANEXO IEPISDIOS REACIONAIS: Um percentual expressivo dos doentes de hansenase, no curso crnico e insidioso da doena, pode desenvolver sinais e sintomas agudos, localizados e/ou sistmicos.Esses quadros so denominados de Episdios Reacionais ou Reaes Hansnicas, e esto classificadas em Tipo 1 ou Reao Reversa e a Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais comum o Eritema Nodoso Hansnico. A Reao Tipo 1 pode cursar com exacerbao das leses pr existentes, acompanhados ou no do aparecimento de novas leses, com ou sem neurite. A Reao Tipo 2 cursa com um quadro clnico clssico que o aparecimento de ndulos dolorosos por todo o tegumento, acompanhados ou no de sinais e sintomas sistmicos como febre, artrite, linfadenopatia, ou ainda neurite, orquite, irite, iridociclite. O quadro dermatolgico, muitas vezes, reflete o acometimento de vsceras como fgado, rim, testculos, etc. A interao M.leprae/hospedeiro/fatores desencadeantes, capaz de desenvolver esses surtos, que esto associados, do ponto de vista imunopatolgico, destruio bacilar. Se de um lado isso pode significar uma melhora da hansenase (doena infecciosa), de outro lado essas reaes podem incapacitar e deformar um paciente, se no houver uma interveno IMEDIATA, tanto na reao Tipo1 quanto na Tipo 2. Tratam-se de quadros agudos e requerem tratamento que vai desde a imobilizao do segmento afetado, controle do estado geral do paciente, uso de anti inflamatrios no esterides (AINES), at uso de imunossupressores (tipo corticosteride e/ou talidomida). Esse tratamento, por vezes, requer internao hospitalar do paciente. Se, no momento do diagnstico, ou durante o acompanhamento de seu paciente, ele vier a apresentar um quadro como esse, discuta na sua equipe os mecanismos de referncia e contrareferncia que voc e a equipe dispe, e encaminhe o paciente. Se a equipe j est treinada e sente-se apta, e se o paciente no requerer internao hospitalar, trate-o em regime ambulatorial. Uma vez que sua equipe avalie e sinta-se apto a tratar episdios reacionais, leia abaixo algumas orientaes que so imprescindveis no manejo do paciente.

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A) Quadro clnico Estados Reacionais Formas clnicas Incio TIPO 1 - Reao Reversa Paucibacilar Antes do tratamento PQT, ou nos primeiros 6 meses do Tratamento PQT. Pode ser a primeira manifestao da doena. Causa Processo de hiper-reatividade imunolgica em resposta ao antgeno (bacilo). Manifestaes clnicas Aparecimento de novas leses que podem ser eritemato-infiltradas (aspecto erisipelide). Reagudizao de leses antigas. Dor espontnea nos nervos perifricos. Aumento ou aparecimento de reas hipo ou anestsicas. Comprometimento sistmico Fatores associados Edema de mos e ps. Aparecimento brusco de mo em garra e p cado. Hematologia Pode haver leucocitose. No freqente. freqente. Apresenta febre, astenia, mialgias, nuseas (estado toxmico) e dor articular. Edema de extremidades. Irite, epistaxes, orquite, linfadenite. Neurite. Comprometimento gradual dos troncos nervosos. Leucocitose com desvio esquerda e aumento de imunoglobulinas. Anemia. Evoluo Lenta. Podem ocorrer seqelas neurolgicas e complicaes, como abcesso de nervo. Rpida. O aspecto necrtico pode ser contnuo, durar meses e apresentar complicaes graves. As leses pr-existentes permanecem inalteradas. H o aparecimento brusco de ndulos eritematosos, dolorosos palpao ou at mesmo espontaneamente, que podem evoluir para vesculas, pstulas, bolhas ou lceras. Processo de hiper-reatividade imunolgica em resposta ao antgeno (bacilo). TIPO 2 - Eritema Nodoso Hansnico (ENH) Multibacilar Pode ser a primeira manifestao da doena. Pode ocorrer durante ou aps o tratamento com PQT.

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B) Tratamento quimioterpico Ateno: Se o Estado Reacional for identificado durante o processo de diagnstico da Hansenase, deve-se iniciar o tratamento PQT, juntamente com o tratamento para Reao. Se o Estado Reacional for identificado durante o tratamento PQT deve-se mant-lo e iniciar o tratamento especfico para Reao. Se o Estado Reacional for identificado no ps-alta, o tratamento PQT no deve ser reiniciado, somente deve-se fazer o tratamento para a reao. Em caso de comprometimento neural deve-se imobilizar o segmento afetado e acompanhar atentamente a evoluo do caso. Em caso de persistncia de dor neural crnica, reagudizao ou agravamento do quadro neurolgico, deve-se avaliar a necessidade de cirurgia descompressiva.

B1) Tratamento da reao tipo 1 Medidas recomendadas para tratamento da Reao Tipo 1 - Reao Reversa Se o doente estiver sob tratamento quimioterpico, mantenha-o, sem modificao, exceto se apresentar efeitos colaterais graves. Prescrever corticide: prednisona - 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica. Manter a dose inicial da prednisona at a regresso clnica do quadro reacional. Reduzir a dose do medicamento em intervalos fixos e quantidade predeterminada, conforme avaliao clnica e quadro abaixo. Exemplo da utilizao de prednisona para tratamento de estados reacionais em doente com 60kg: 60 mg/dia ........................................................at a regresso clnica 50 mg/dia ...............................................................................15 dias 40 mg/dia ...............................................................................15 dias 30 mg/dia ...............................................................................15 dias 25mg/dia ...............................................................................15 dias

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20 mg/dia ...............................................................................15 dias 15 mg/dia ...............................................................................15 dias 10mg/dia ...............................................................................15 dias 05mg/dia ...............................................................................15 dias

Ateno! Devem ser tomadas algumas precaues na utilizao da PREDNISONA: Registrar o peso, a presso arterial e a taxa de glicose no sangue para controle e observao dos efeitos colaterais do medicamento. Fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloydes stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica desse parasita. Exemplo: Tiabendazol 50 mg/kg/dia durante 2 dias, ou 1,5 g/dose nica.

Retornar dose imediatamente anterior em caso de agravamento do quadro clnico.

B2) Tratamento da reao tipo 2 Medidas recomendadas para tratamento da Reao Tipo 2 - Eritema Nodoso Hansnico Se o doente estiver sob tratamento quimioterpico, mantenha-o, sem modificao, exceto se apresentar efeitos colaterais graves. Prescrever talidomida: de 100 a 400mg/dia. Manter a dose inicial at a regresso clnica do quadro reacional. Em casos com comprometimento neural, introduzir corticides segundo esquema j referido, imobilizar o segmento afetado, e programar aes de preveno de incapacidades.

Ateno!!! Est proibida a utilizao da talidomida em mulheres em idade frtil, devido a seus conhecidos efeitos teratognicos, (m formao fetal), segundo a Portaria no 344/GM de 12 de maio de 1998.

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Nos casos de reao Tipo 2 listados abaixo, dever tambm ser indicado a utilizao da prednisona no mesmo esquema j utilizado na reao Tipo 1. Eritema nodoso necrotizante Comprometimento neural Orqui-epididimite Irite ou iridociclite Nefrite Mos e ps reacionais Vasculite (Fenmeno de Lcio) Mulheres em idade frtil Deve-se levar em considerao a gravidade intrnseca de cada quadro clnico e a necessidade de outras medidas teraputicas tal como o encaminhamento para cirurgia.

As medidas a serem tomadas, tambm so as mesmas prescritas para a Reao Tipo 1.

Casos crnicos da Reao Tipo 2, subintrante ou com complicaes graves, devem ser encaminhados para um centro de referncia.

C) Cuidados Alm do tratamento quimioterpico, alguns cuidados devem ser obrigatoriamente observados no manejo com esses episdios reacionais. Observe o quadro abaixo: Sinais e sintomas Dor neural aguda Dor palpao do nervo, ou ao fazer esforo Condutas Imobilizao do membro at a remisso do sintoma. Encaminhamento imediato para consulta mdica. Orientao quanto reduo da sobrecarga do nervo durante a realizao das atividades. Orientao quanto a autocuidados. Orientao quanto reduo de sobrecarga no nervo durante a realizao das atividades. Orientao quanto a autocuidados. Encaminhamento para consulta mdica, caso a dor persista.

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Diminuio da sensibilidade dos: Olhos Mos Ps Diminuio de Fora Muscular dos: Olhos Mos Ps Mos e Ps Reacionais Iridociclite: olho vermelho, dor, diminuio da acuidade visual, diminuio da mobilidade e tamanho da pupila Orqui-epididimite: inflamao dos testculos Nefrite: inflamao dos rins Vasculite: vasos. inflamao dos

Acompanhamento da alterao de sensibilidade Orientao quanto a autocuidados.

Acompanhamento da alterao de fora muscular. Exerccios aps remisso dos sinais e sintomas agudos. Orientao quanto a autocuidados.

Prescrio de repouso do membro, em posio funcional. Encaminhamento ao mdico. Encaminhamento ao oftalmologista.

Encaminhamento imediato para consulta mdica.

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ANEXO IIMEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA HANSENASE: Rifampicina: -Origem: Rifamicina -Mecanismo de ao: Inibio do RNA polimerase, DNA dependente de micobactrias, resultando na inibio da sntese de RNA. Bactericida. CIM 0,005 a 0,2g/ml. -Absoro: gastro-intestinal, circulao ntero-heptica. -Metabolizao: Heptica. -Excreo: Intestinal e renal. -Efeitos colaterais: exantema, febre, nuseas, vmitos, hepatites, ictercia, IRA, Sndrome Pseudogripal, colorao alaranjada das excretas. -Interaes medicamentosas: em doses dirias diminue o efeito de hipoglicemiantes orais e contraceptivos orais. Em doses mensais esses efeitos no foram observados, assim como no interferem nos inibidores de protease. Em caso do paciente ter MH e TB, a dose de rifampicina deve ser a necessria para tratar Tuberculose. Dapsona: -Origem: 4-4 diaminodifenilsulfona. -Mecanismo de ao:Antagonista competitivo do PABA, impedindo sua metabolizao pelas bactrias na sntese do cido flico. Bacteriosttica. CIM: 1 a 10g/ml in vivo. -Absoro: gastro-intestinal, quase completa. -Metabolizao:Heptica. -Excreo: renal. -Efeitos colaterais: hemlise, (deficincia de G6PD), leucopenia (G6PD), metahemoblobinemia, sndrome sulfona (RARA), cefalia, insnia, viso turva, neuropatia perifrica reversvel, anorexia, nuseas, vmitos, erupo cutnea, psicoses. Clofazimina: -Origem: corante iminofenaznico. -Mecanismo de ao: inibe a funo de molde do DNA ao ligar-se a ele, efeito antiinflamatrio e imunossupressor. Bacteriosttico. CIM: Droga de depsito, de difcil avaliao.

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-Absoro: gastro-intestinal. -Metabolizao:Heptica. -Excreo: renal, suor, saliva, lgrima. -Efeitos colaterais: pigmentao avermelhada da pele, urina, fezes, saliva e suor. Ressecamento da pele(ictiose), enterite eosinoflica.

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ANEXO IIIPREVENO DE INCAPACIDADES Antes de explorar um nervo, perguntar se h dor espontnea. Fazer a palpao com manobras suaves para no causar desconforto ao paciente, usando a polpa do 2 e 3 dedos. Seguir o trajeto do nervo no sentido distal-proximal. Perceber a espessura, forma, aderncias nos planos profundos e existncia de ndulos. Sempre que possvel, comparar com o lado oposto.

Espao para 5 fotos do Caderno de Hansenase(DAB). Figuras 4, 5, 6, 7 e 8, no precisa de legenda.

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livro - hanseníase - casos clínicos - ministério da saúde

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