casos clínicos em diabetes

Casos Clínicos em Diabetes

Conselho Regional de Farmácia

do Estado de São Paulo

Objetivos

• Aprimorar e discutir os aspectos práticos do Diabetes

mellitus (DM) nos serviços farmacêuticos:

– Paciente recém diagnosticado com DM1

– Mulher com DM1 grávida

– Homem com DM2 e presença de complicações

– Senhora com DM2 e comorbidades

• Trocar experiências entre diferentes serviços.

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RELEMBRANDO CONCEITOS...

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Epidemiologia

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� Sério problema de

saúde pública

� Alta prevalência

� Rápido aumento

incidência → epidemia

�No mundo, a cada 5 segundos uma pessoa é descoberta com diabetes.

�No Brasil, uma a cada 2 minutos e 18 segundos.

�No mundo a cada 10 segundos, uma pessoa vai a óbito em decorrência da

doença.

Conceito Diabetes

• “DM... um grupo heterogêneo de

distúrbios metabólicos que apresenta em

comum a hiperglicemia, a qual é o

resultado de defeitos na ação da insulina,

na secreção de insulina ou ambas.”

Diretrizes SBD, 2011

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Classificação

� DM tipo 1 (DM1)

� DM tipo 2 (DM2)

� DM gestacional (DMG)

� Outros tipos específicos de DM

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Conceito Diabetes

• Independente de sua etiologia, o DM

passa por vários estágios clínicos durante

sua evolução natural.


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Principais Sinais e Sintomas

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Outros Sinais e Sintomas

• Glicosúria;

• Poliúria;

• Desidratação;

• Polidipsia;

• Polifagia;

• Perda de peso ;

• Fadiga; Fraqueza muscular;

•Dores e/ou dormências nas pernas;

•Visão embaçada;

•Infecções repetidas na pele ou

mucosas (periodontite, infecções

geniturinárias);

•Dificuldade na cicatrização.

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Classificação Etiológica – DM1

• “O DM1 é o resultado da destruição de

células beta pancreáticas e consequente

deficiência de insulina.”


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DM1 - Características

• A destruição progressiva e específica das células beta

pancreáticas por mecanismo autoimune é a base

fisiopatológica do DM1A;

• O paciente necessitará de insulina exógena desde o

diagnóstico;

• A taxa de destruição das células beta é variável, o que

explica porque certos pacientes com características

semelhantes, usam diferentes doses de insulina.


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DM1 - Tratamento

• Insulinoterapia inicial varia entre 0,5 a 0,2 U/Kg/dia e

em casos de lactentes ou diagnóstico precoce sem

cetoacidose, as doses serão ainda menores.

• Na fase de “lua de mel”, presente em 50% a 60% dos

casos e que pode durar de 2 a 6 meses, as doses são

menores, entre 0,4 a 0,1 U/Kg/dia.

• Em DM1 já estabelecida a dose diária total pode variar

entre 0,7 a 1 U/kg/dia.

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Caso Clínico 1

Personagens:

• Fernando, 10 anos de idade, 1,38m de altura, perdeu

4kg nas últimas semanas (está com 28kg).

• Acompanhantes... dona Jurema (mãe) e Sr. Raul (pai).

• Farmacêutico Carlos.

• Fernando, acabou de ser diagnosticado com DM1 após

internação com cetoacidose.

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Caso Clínico 1

• Primeira vez na farmácia... A receita indica:

• Insulina NPH 4U pela manhã

• Insulina R 2U antes do café da manhã, 2U antes do

almoço e antes do jantar.

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Caso Clínico 1

• Quais orientações que podem ser dadas em relação a

cetoacidose?

• Como orientar para a técnica de autoaplicação, em

relação a:

– Preparo;

– Administração;

– Locais de aplicação;

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Caso Clínico 1

• Como orientar o descarte adequado do material?

• Pode misturar as duas insulinas numa única seringa?

• Como o farmacêutico e/ou a farmácia pode ajudar o

paciente e/ou família?

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Complicação Aguda:Cetoacidose Diabética

• Caracteriza-se por hiperglicemia e cetonemia,

glicosúria e cetonúria, acompanhadas dos seguintes

sinais e sintomas:

– Hálito cetônico, boca seca, sede intensa, poliúria,

cansaço, dor abdominal, náuseas e vômitos,

respiração profunda e em casos mais graves:

alteração do sensório e coma.

• Encaminhar para atendimento médico e conforme a

gravidade, para local com UTI.

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Insulinoterapia na PRÁTICA

Escolha da Seringa

Considerar:

• Dosagem prescrita

• Escala de Graduação

• Segurança no uso

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Caso Clínico 2

Personagens:• Fernanda, 30 anos; acompanhante, Artur, esposo; e

Farmacêutica Marina.

Caso:

• Fernanda tem DM1 desde os seis anos de idade e estágrávida após tratamento específico. O médico endócrinoquer intensificar a insulinoterapia e a monitorização.

• Depois de tanto tempo com DM1, a Fernanda já passoupor vários episódios de hipoglicemia e tem medo donovo esquema.

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Caso Clínico 2

• Receita indica...

• Insulina análoga de ação basal, 30U a noite

• Insulina análoga de ação ultrarrápida três aplicações

pré-prandias conforme valores de glicemia no

momento e contagem de carboidrato da refeição

• Monitorização glicêmica capilar pré-prandias, na hora

de dormir, na madrugada e eventuais... Valores entre

95 e 105mg/dl nos pré-prandiais e 120mg/dl no pós.

• Preparar o “Diário do Paciente” completo.

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Caso Clínico 2

• Mesmo grávida, poderá continuar usando o abdômen?

• Quais orientações para identificar, tratar e evitar

hipoglicemia?

• Qual orientação para automonitorização?

• O que é o “Diário do Paciente”?

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Complicação Aguda:Hipoglicemia

• É a complicação aguda mais frequente no DM... cerca

de 10 a 25% das pessoas insulinizadas apresentam em

média dois episódios por semana.

• Em geral, o limiar para hipoglicemia é 50mg/dl, mas

alguns pacientes apresentam sintomas em níveis mais

altos (mesmo 100mg/dl), e outros a glicemia chega aos

30-40mg/dl sem sintomas.

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Hipoglicemia- Sinais e Sintomas -

• Decorrentes do ↑ da adrenalina: taquicardia, palidez,sudorese, tremores, apreensão, ansiedade,hiperventilação, náuseas, incontinência.

• Decorrentes da neuroglicopenia: fome, fraqueza,tontura, confusão mental, perda da consciência,convulsão, coma...

• Como característica individual, constituindo-se em umsinal de advertência: distúrbios da fala e da visão,incapacidade de concentração, alteração de humor ede personalidade.

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Como tratar a Hipoglicemia

• Paciente acordado, consciente: oferecer um alimentoassim que desconfiar que está hipoglicêmico(preferencialmente confirmado pela medição daglicemia na ponta do dedo).Deve-se ingerir 15 g de carboidratos, como porexemplo:– 1 colher de sopa rasa de açúcar com água– 150 ml de refrigerante regular (não dietético)– 150 ml de suco de laranja– 1 sache de açúcar líquido

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Como tratar a Hipoglicemia

• Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente.

Caso permaneça menor que 79 mg/dl, repetir o

esquema.

• Paciente semiconsciente ou inconsciente: nestes casos,

o paciente não consegue mais ingerir alimentos. A

melhor opção é injetar glucagon.

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Monitorização Glicêmica na PRÁTICA

Classificação Etiológica – DM2

“O DM2... caracteriza-se por defeitos na ação e

secreção de insulina. Em geral ambos os

defeitos estão presentes quando a

hiperglicemia se manifesta, porém pode haver

predomínio de um deles.”


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Fatores de risco para DM2

• Indivíduos com mais de 45 anos;

• Excesso de peso;

• Dislipidemia (HDL ⇓ junto com Triglicérides ⇑);

• Hipertensão arterial; e/ou Doença cardiovascular;

• Antecedente familiar de diabetes;

• Diabetes gestacional prévio; história de macrossomia e

abortos de repetição;

• Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

Ferreira, S; Cap. 2 e-Book SBD, 2010 29

Fisiopatologia do DM2Bases Atuais

• A hiperglicemia no DM2, decorre de múltiplos fatores,

originados em múltiplos órgãos:

– Pâncreas: ↓ insulina, ↑ glucagon

– Nos músculos, ↑ a resistência à ação da insulina

– O tecido adiposo ↓ a produção de leptina (que

deveria controlar a saciedade) e de adiponectina

(que facilita a ação da insulina) e ↑ a produção de

resistina (que ↓ a ação da insulina).

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• No intestino são produzidos os hormônios GLP-1 e GIP,

chamados de incretinas., que contribuem para o

controle da glicemia:

– ⇑⇑⇑⇑ da secreção de insulina dependente da glicose

– Supressão da secreção do glucagon

– Regulação do esvaziamento gástrico

– Regulação da Ingestão de alimentos

Fisiopatologia do DM2

Fonte: Meier JJ, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21(2):91-117.; Holst JJ,

et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287(2):E199-2.

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Caso clínico 3

Personagens:

• Senhor Mário, 55 anos, com sobrepeso;

tabagista, etilista social, sedentário e

estressado.

• Farmacêutica Adriana.

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Caso clínico 3

• Sr. Mário foi diagnosticado com DM2 há 6 anos, mas

não seguia adequadamente o tratamento prescrito:

– Glimepirida 4mg ao dia

– Metformina 850mg 3 vezes ao dia

• Há 3 meses, ao cortar as unhas dos pés, teve um

ferimento que não cicatrizou e evoluiu para uma

úlcera, o que o levou ao médico.

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Caso clínico 3

• Nesta última consulta os exames confirmaram a piorado quadro glicêmico (A1c de 12,3%) e foi diagnosticadahipertensão arterial.

• A nova receita indica:– Metformina 850mg três vezes ao dia– Glimepirida 4mg 1 vez ao dia– Valsartana 160mg uma vez ao dia– Clortalidona 25mg pela manhã– Insulina NPH 14U antes do jantar– Acompanhamento da glicemia e da pressão arterial

até a próxima consulta em 60 dias.

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Caso clínico 3

• Existem orientações para tratamento não

farmacológico? Quais medidas devem ser

implementadas?

• Explique a mudança da terapia medicamentosa.

• Como orientar nos cuidados com os pés? Quem deve

cuidar dos pés?

• Como a farmácia pode ajudar no controle da PA e da

glicemia?

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Tratamento Não Farmacológico

• Alimentação

• Atividade Física

• Educação

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Retinopatia Diabética

• Acomete os pequenos vasos da retina e é a principal

causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16

a 64 anos).

• É uma complicação tardia comum, chegando a 90%

nos indivíduos com mais de 20 anos de doença.

• O risco de perda visual e cegueira é muito reduzido

com detecção precoce e rápido acesso a tratamento.

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Neuropatia Diabética

• Neuropatia Diabética é definida como a “presença de

sintomas e ou sinais de disfunção dos nervos

periféricos em pessoas com DM, após a exclusão de

outras causas”.

• A prevalência é de 50%, chegando mesmo a 100% em

métodos de diagnósticos de maior sensibilidade.

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Neuropatia Diabética

• O mais comum é a polineuropatia sensório-motora

simétrica que apresenta dormência, queimação,

formigamento, pontadas, choques e agulhadas nos

membros inferiores; desconforto ou dor ao toque de

lençóis, etc.

• Esses sintomas, acompanhados de úlceras nos pés,

caracteriza o “PÉ DIABÉTICO”.

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Pé diabético

• “Situação de infecção, ulceração ou também

destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a

anormalidades neurológicas e vários graus de doença

vascular periférica, nos membros inferiores de

pacientes com DM". (OMS)

• Atinge 10% dos portadores de DM.

• Pessoas com DM são responsáveis por 50% das

amputações não traumáticas de extremidades dos

membros inferiores (MMII).

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Nefropatia Diabética

• É uma alteração renal caracterizada pela presença de

albuminúria persistente (excreção de albumina acima

de 300 mg/dia), na ausência de outro distúrbio renal.

• Está associada a aumento da mortalidade relacionado

a DCV e é principal causa de insuficiência renal crônica.

• Tratamento: remissão para a normoalbuminúria e

controle da glicemia e da PA intensificado.


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Caso clínico 4

Personagens:

• Dona Ana, 70 anos e acompanhante, senhor João, seu

esposo, 72 anos.

• Farmacêutico Luciano.

Caso:

• D. Ana tem diabetes diagnosticada há 17 anos e

comorbidades... atualmente em uso de:

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Receita Indica• Glibenclamida 5mg – 2 vezes ao dia

• Metformina 850 mg – 3 vezes ao dia

• Enalapril 20 mg – 2 vezes ao dia

• Anlodipino 5 mg – 2 vezes ao dia

• Hidroclorotiazida 25mg – 1 vez ao dia

• Atenolol 50 mg – 1 vez ao dia

• AAS 100 mg – 1 vez ao dia

• Sinvastatina 20 mg – 1 vez ao dia

• Fluoxetina 20 mg – 1 vez ao dia

• Omeprazol 20 mg – 1 vez ao dia

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Caso Clínico 4

• Qual orientação quanto dispensação em polifarmácia?

• A farmácia pode se oferecer para fazer o controle

glicêmico? Qual a orientação de horários?

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casos clínicos em diabetes

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