Casos ClínicosCCSNefrologia 2011

Caso 1• Paciente LILS, 65 anos, masc, natural e procedente de

Pernambuco• QPD: inchaço há dois meses• HMA: paciente previamente hígido, refere que há

aproximadamente dois meses notou inchaço em MMII, de caráter inicialmente vespertino, que foi aumentando em extensão, chegando inclusive a acordar já com rosto inchado. Nega diminuição do débito urinário ou ardência, mas notou urina avermelhada, às vezes com muita espuma. Nega falta de ar ao deitar ou aos esforços. Diz que ganhou oito quilos neste período. Dor lombar a D de moderada intensidade.

Caso 1•Antecedentes Pessoais

▫ Hipertensão arterial há 10 anos, com controle adequado (SIC)

▫“Início” de diabetes há 1 ano, sem tratamento▫ Hepatite viral há 15 anos, diz que ficou curado▫ Nega coronariopatias, doenças da tireóide ou

reumatismo •H e V

▫ Tabagista, há 40 anos, 1 maço/dia; etilista social

Caso 1 Exame Físico: BEG, descorado +/4+, eupneico, anasarca; PA

160/110, FC 98 bpmSC: edema periorbital discretoST: BRNF sem sopros; MV diminuído em bases bilateralmente

SA: Abdome globoso, sem visceromegalias, com edema de parede; punhopercussão pouco dolorosa em LRD

MM: edema ++/4+ de MMII, com cacifo, boa perfusão periférica

Hb 10,5 (12 a 15) Eletroforese de Proteinas NormalHt 30 (36 a 45) ASLO NormalLeucócitos 8700 (4000 a 10000) AgHBs NegativoCreatinina 1,4 (0,7 a 1,3) Anti-HCV NegativoUréia 54 (10 a 40) HIV NegativoPotássio 4,0 (3,5 a 5) ANCA NegativoSódio 140 (135 a 145) C3 92 (90 a 130)Albumina 1,4 (3,5 a 4,5) C4 23 (10 a 40)Colesterol total 300 (até 200) FAN NegativoLDL 224 (até 130) Crioglobulinas NegativoHDL 40 (ideal 50-60)TG 180 (até 150)Urina I Dens 1020

pH 6,0Prot +++/4+Hb ++Células 10 milLeucócitos 7 milHemácias 500 milDismorfismo NegativoCilindros gordurosos +

Proteinúria 24h 4,8g/24h

•Diagnóstico Sindrômico▫Síndrome nefrótico

•Diagnóstico Topográfico

•Diagnóstico Etiológico▫Nefropatia membranosa secundária a

carcinoma renal de células claras

GloméruloVasoTúbuloInterstício

Caso 2

•Paciente DR, fem, 63 anos, natural e procedente de Minas Gerais

•HMA: paciente admitida no HUL há 10 dias, com quadro de tosse produtiva, febre e dispnéia. Feito diagnóstico de PN lobar, entrado com esquema antibiótico (levofloxacina). No 2º dia, apresentou piora importante, com queda da PA, piora do padrão ventilatório e da perfusão, sendo necessários intubação orotraqueal e uso de drogas vasoativas.

Caso 2

• O esquema antibiótico foi ampliado para cefepime e amicacina. Após 3 dias, como mantinha febre, optou-se por associar vancomicina

•Hoje, a paciente encontra-se grave, em VM, com noradrenalina em dose baixa, com diminuição do débito urinário (500 ml ontem e 50ml em 12 horas hoje).

•Chamada a nefrologia para avaliação

Caso 2

• Ao exame físico: MEG, descorada, anasarca, em VM; PA 100/50, FC 90bpm▫SC: difícil avaliar estase jugular▫ST: MV + bilateral, com roncos esparsos;

BR hipofonéticas▫SA: abdome globoso, edema de parede,

sem VCM, RHA diminuido▫MM: edema ++/4++ MMII e MMSS,

perfusão periférica regular

Caso 2

exames 10/04 13/04 17/04 20/04

Creatinina 0,8 0,9 1,2 2,0

Uréia 36 30 50 78

Potássio 4,0 3,8 4,5 5,4

Hb 12,8 11 9,1 8,4

Leucócitos 13000 18000 14000 9500

Urina I: dens 1015; ptn +; Hb +; hemácias 20 mil; leuc 38 mil; cilindros granulosos ++

Na urinário 48

Fe Sódio 4,5%

•Diagnóstico Sindrômico▫Injúria Renal Aguda

•Diagnóstico Topográfico

•Diagnóstico Etiológico▫Necrose Tubular Aguda (isquemia +

nefrotoxicidade)

Pré-renalRenalPós-renal

PROVÁVEL

GloméruloVasoTúbuloInterstício

Caso 3

• M.F.S, fem, 60 anos, natural e procedente de Londrina

•HMA: paciente refere que há +/- três meses vem sentindo fraqueza e indisposição, associadas a falta de apetite e náuseas e vômitos esporádicos. Diz ainda estar com falta de apetite e sensação de estômago cheio. Nega febre, tosse ou emagrecimento. Nega queixas intestinais ou urinárias, exceto por estar indo mais vezes ao banheiro durante a noite.

Caso 3

• HMA: familiar refere ainda que a paciente é teimosa, não gosta de ir ao médico e tem péssima aderência às orientações

• Antecedentes Pessoais▫DM tipo 2, descoberto há cinco anos, em uso

esporádico de metformin▫HA há 15 anos, com mau controle pressórico,

em uso irregular de nifedipina e clorana; algumas internações por PA descontrolada

▫Usa, com certa freqüência, diclofenaco devido lombalgia crônica

• Hábitos e Vícios▫Nega quaisquer um

Caso 3

•Exame Físico: REG, descorada, eupneica em repouso, orientada. PA 190/110; FC 110 bpm; peso = 87kg (IMC 34)▫SC: jugular visível a 45°, com estase

discreta▫ST: MV bilateral com poucas crepitações

em bases pulmonares; BRNF com atrito pericárdico suspeito

▫SA: abdome globoso, indolor, RHA +, sem massas palpáveis

▫MM: edema de MMII ++/4+, com cacifo, pulsos presentes e simétricos

Exames Creatinina

Uréia Na K Ca P Gasometria

Urina Hb/Ht

17,9

(0,7 a 1,3)

385

(10 a 40)

133

(135 a 145)

6,1

(3,5 a 5)

7,8

(8,4 a 9,5)

6,9

(2,7 a 4,6)

pH: 7,13HCO3: 9

7,35-7,4522 a 26

Dens 1010Ph 7Ptn ++Hem 10 milLeuc 5 milCilindros céreos

8,1/24

(12 a 15)

USG de rins e vias urinárias:Rim D: 10, 3 cm, com aumento da ecogenicidade central; presença de cálculo em grupo calicial médio, de 0,8 cmRim E: 11 cm, com aumento da ecogenicidade central, presença de cisto renal simples; presença de cálculo em grupo calicial inferior, de 0,6 cm

Outros: glicemia jejum: 234mg/dl proteinúria de 24 horas: 2,8gramas

•Diagnóstico Sindrômico▫Doença Renal Crônica

•Diagnóstico Topográfico

•Diagnóstico Etiológico▫Nefropatia diabética/nefroesclerose

hipertensiva

GloméruloVasoTúbuloInterstício