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Rita AmorimPsicóloga 8363-3210Neuropsicóloga [email protected]
Terapia Cognitivo Comportamentalcom Crianças
Rita AmorimPsicóloga e Neuropsicó[email protected]
MÓDULO 1
1. O modelo Cognitivo-Comportamental 1.1. Primeiras influências 1.2. Modelos cognitivos clássicos - ELLIS E BECK 1.3. Princípios da TCC2. Níveis de processamento cognitivo 2.1. Pensamentos automáticos 2.2. Crenças, Esquemas e pressupostos 2.3. Erros Cognitivos 2.4. Afeto, comportamento, pensamento3. TCC na Infância 3.1. Princípios e Questões Norteadoras 3.2. Semelhanças e diferenças – TCC Adulto x criança 3.3. Aliança terapêutica 3.4. Fases de intervenção
A Terapia Cognitivo-Comportamental focada na criança éuma psicoterapia amplamente utilizada nos dias de
hojepara uma variedade de problemas de saúde
mental apresentados por crianças.
Envolve uma adaptação dos procedimentos psicoterapêuticos utilizados com adultos, a qual
leva em consideração o nível de desenvolvimento da criança (Stallard, 2007).
1. Modelo cognitivo Comportamental
1.1 Primeiras influências na base teórica da TCC: Modelos:
SKINNER (1974): Condicionamento operante
relacionamento entre os antecedentes (condições
desencadeadoras) as consequências (reforço) e o comportamento
As consequências que aumentam a probabilidade de um comportamento
são reforçadoras;
Comportamento é afetado por influências
ambientais: Alterar os antecedentes
e as consequências podem resultar em
mudanças comportamentais.
BANDURA (1977) –
Reconhecimento do ambiente:
Destacou o efeito mediador das cognições que intervêm no estímulo e na resposta
A aprendizagem poderia ocorrer pela observação de outra pessoa e propunha
modelo de:Autocontrole com base na auto-observação, na auto-
avaliação e no auto-reforço.
Albert Ellis (1962)
Terapia Racional Emotiva delineou a
ligação entre emoções e cognições.
Emoção e comportamento
surgem da maneira como os eventos são construídos
Lazarus (1966) –
Desenvolveu a Terapia Multimodal.
Propunha que a cognição
desempenhava um papel primário na
mudança emocional e
comportamental.
Aaron Beck
Papel das cognições desadaptativas ou
distorcidas no desenvolvimento e na manutenção da
depressão
1.2 Modelos cognitivos clássicos - ELLIS E BECKa. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (ALBERT ELLIS 1956)
TREC
REBT – Rational Emotive Behavior Therapy Tem como pressuposto de que o modo como o pensamento
opera, determina o que sentimos. P S
MODELO ABC
Propõe que qualquer determinada experiência, evento ou perturbações emocionais (A) ativa crenças individuais
(B), que, por sua vez, geram consequências (C) emocionais, comportamentais e fisiológicas
Pressupostos de Ellis:Ellis postulou que 12 crenças irracionais básicas, que
tomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas, são a base do transtorno emocional.
O objetivo da terapia é identificar crenças irracionais e, através de questionamento, desafio, disputa e debate
lógico-empírico, modificá-las pelo convencimento.
No tratamento pela Terapia Racional Eemotiva, as crenças irracionais ou disfuncionais serão desafiadas e o diálogo
interno é reforçado por métodos comportamentais como treinamento de habilidades e tarefas de casa.
CRENÇAS DISFUNCIONAIS - ELLIS
1. É fundamental para um adulto ser amado por todos e em relação a tudo o que faz.
2. Há certos atos terríveis e as pessoas que os cometem, deveriam ser severamente
punidas.
3. É terrível se as coisas não são como nós queremos.
4. A nossa felicidade é imposta a nós por fatores exteriores: pessoas e acontecimentos. 5. Se alguma coisa ou algo é perigoso e assustador devemos nos preocupar muito. 6. É mais fácil evitar do que enfrentar as dificuldades da vida e responsabilidades
pessoais.
7. A pessoa precisa confiar em algo forte e superior a si própria. 8. A pessoa tem que ser absolutamente competente, inteligente e bem-sucedido em
todos os aspetos da vida.
9. Se um acontecimento passado nos afetou, tem de continuar a afetar-nos. 10. A pessoa tem que ter um controle absoluto sobre todas as circunstâncias e
acontecimentos. 11. A felicidade humana pode ser alcançada através da inércia e da inação.
12. A pessoa não tem controle sobre as suas emoções e, portanto, não pode evitar
sentir-se de determinada maneira.
A B C D (debater) E F
A = Situação ativadora / acontecimento mobilizador B = Pensamentos ou crenças (racionais e irracionais)C = consequências emocionais ou comportamentais
D = Questionamento das crenças irracionais
E = Uma nova filosofia efetiva (saudável) / novo efeito F = Novos Sentimentos após modificação das crenças
Ex: João 7 anos, após tratamento de TAS com melhora há 10 meses, voltou apresentar sintomas de ansiedade na entrada e saída da
esco-la (após quadro viral). (A) As sensações físicas de dor de “barriga”
reativaram os pensamentos disfuncionais (B) de que a mãe não estaria na hora da saída
e resultaram (C) na forma de comportamento de evitação e ansiedade.
AA B C D E F
SituaSituaçção ão ativadora / ativadora / acontecimeacontecime
nto nto mobilizador mobilizador
Pensamentos ou crenças (racionais e irracionais)
Consequênci
as emocionais
ou comportamen
tais
QuestionameQuestionamento das nto das crencrençças as
irracionais irracionais
Uma nova filosofia efetiva
(saudável) / novo efeito
Novos Sentimentos
após modificação das crenças
SensaSensaçções de ões de dor de dor de
barriga barriga
Minha mãe não estará na hora da saída
Evitação e ansiedade
b. Modelo Cognitivo de Beck:
É uma abordagem terapêutica estruturada, diretiva, com metas claras
e definidas, focalizada no presente e utilizada no tratamento dos mais
diferentes transtornos psicológicos.
Seu objetivo é o de produzir mudanças nos pensamentos e nos
sistemas de significados (crenças) dos clientes, evocando uma
transformação emocional e comportamental duradoura, e não apenas no decréscimo momentâneo dos sintomas.
Não é a situação (ou contexto) que determinam o que as pessoas sentem, mas é o modo como elas interpretam (e pensam sobre) os
fatos em uma dada situação
Nessa concepção cognitivista, na psicopatologia será sempre considerada o:
resultado das crenças excessivamente disfuncionais ou de pensamentos demasiadamente distorcidos que, em atividade,
teriam a capacidade de influenciar o humor e o comportamento do indivíduo - enviesando sua percepção da
realidade. (Beck e Freeman, 1993)
Redução dos sintomas significa identificar crenças e pensamentos, e posteriormente modificá-los.
Do princípio de que a cognição, função da consciência relacionada às deduções feitas acerca das experiências de vida, é considerada o
principal elemento envolvido na manutenção dos transtornos psicológicos pela teoria cognitiva de psicopatologia e psicoterapia,
pode-se ressaltar que:
clientes com distúrbios psicológicos apresentam pensamentos disfuncionais ou distorcidos.
O foco do terapeuta cognitivo-comportamental será obter mudanças cognitivas através de uma avaliação realista da
situação e da modificação do pensamento, produzindo, consequentemente, uma melhora no humor e no
comportamento dos clientes.
A TCC considera a mediação cognitiva responsável pelo
gerenciamento do comportamento humano.
Este modelo é utilizado para: Ajudar os terapeutas a conceitualizarem problemas
clínicos e implementarem métodos da TCC específicos;
Como modelo de trabalho, para direcionar a atenção do terapeuta e paciente para as relações entre pensamentos, emoções e comportamentos
Orientar as intervenções de tratamento.
J. Beck (1997) ressalta que a modificação de crenças disfuncionais refletira em mudanças emocionais e
comportamentais duradouras.
Modelo Cognitivo de Aron Beck Propõe a Tríade cognitiva:(pensamentos desadaptativos sobre o self, o mundo e o
futuro)
que resultam em distorções cognitivas que criam afeto negativo – pressupostos ou esquemas básicos (crenças)
que ativam pensamentos automáticos
distorções ou erros lógicos, com mais cognições negativas sendo associadas a um humor depressivo.
1.3 - Princípios da Terapia Cognitiva:
1.Se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos;2.Requer uma aliança terapêutica segura;3.Enfatiza colaboração e participação ativa;4.É orientada em meta e focalizada em problemas;5.Inicialmente enfatiza o presente;6.É educativa, visa a ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída;7.Visa a ter um tempo limitado;8.As sessões da TCC são estruturadas;9.Ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais;10.Utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento
Teoricamente as abordagens de TCC partilham da premissa básica de que existe um processo interno e oculto de cognição, e também de que a mudança de comportamento pode ser
mediada por eventos cognitivos.
A mudança cognitiva envolve a hipótese mediacional. Ela pode não apenas ser o foco da intervenção, mas também servir
como indicador indireto de mudança cognitiva.
Dois principais indicadores de mudanças comportamentais são:
cognição e comportamento, embora terapeuticamente, em algumas situações, tenha outros
indicadores como:mudanças emocionais e fisiológicas.
AVALIAÇÃO COGNITIVA
(“não vou saber o que dizer....
Vou parecer um desajustadoVou travar e
querer ir embora imediatamente”)
EMOÇÃO(ansiedade,
tensão)
COMPORTA-MENTO
Deu uma desculpa e
evitou a festa
EVENTOPreparando-se para ir
a uma festa
MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL
QuaisTipos de pensamentos?Distorções cognitivas e pressupostos?Tipos de crenças?Comportamentos?
Na prática a TCC é:
É uma abordagem do campo das psicoterapias;É um tipo de terapia “breve” que se completa (+-) entre 12 a
24 sessões, conforme estudos, a depender das necessidades do paciente;
O foco central está baseado nos processos cognitivos (percepção, representação, atenção, raciocínio e
atribuição de significados);
É aplicada a uma gama de transtornos de humor e de ansiedade (depressão, transtornos ansiosos como:
pânico, fobias específicas, ansiedade social, TAG transtornos de alimentação, dependência química e terapia com familiares, conjugais e transtornos de
personalidades e psicoses)
e também com crianças e adolescentes individualmente e em grupo.
Os princípios básicos essencialmente construtivistas é de que indivíduos não processam o real objetivamente,
mas subjetivamente atribuem a eventos, um significado muito próprio.
Isto explica o por que diferentes pessoas representam o mesmo evento de diferentes formas .
O real é processado através de estruturas cognitivas, ou seja, esquemas (que se desenvolvem ao longo da
vida das pessoas com base em momentos relevantes de vida), resultante em algo como se fosse seu
“software”, que é único e pessoal.
O resultado do processamento
esquemático que ocorre no nível
memória implícita ou inconsciente
é a
representação do real pela pessoa
Essa representação emerge ao pré-consciente em forma de pensamentos automáticos
Determina a qualidade e
intensidade das respostas
emocionais e comportamentais
Exemplo:Se nos encontrarmos casualmente com um amigo que não nos
cumprimenta. Se pensarmos “ele não quer mais ser meu amigo”,
nossa emoção será tristeza e nosso comportamento será possivelmente afastarmo-nos do amigo.
Mas, se pensarmos “oh, será que ele está aborrecido comigo?”, nossa emoção será apreensão e nosso comportamento será
procurar o amigo e perguntar o que está havendo. Ou ainda, se pensarmos “quem ele pensa que é para não me
cumprimentar? Ele que me aguarde!”, nossa emoção poderia ser raiva e o comportamento, confrontaríamos o amigo.
Porém, diante da mesma situação, podemos ainda pensar “não me
cumprimentou... acho que não me viu”; e, nesse caso, nossas emoções e comportamentos seguiriam inalterados.
Este exemplo ilustra:
Nossas interpretações, representações, ou atribuições de significado atuam como variável mediacional entre o real e as nossas
respostas emocionais e comportamentais.
Para modificar emoções e comportamentos, intervimos sobre a forma do indivíduo processar informações, ou seja, interpretar,
representar ou atribuir significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanças em seu sistema de
esquemas e crenças.
Essas intervenções objetivam uma reestruturação cognitiva do paciente, o que o levará a processar informação no futuro de
novas formas.
FASES NA INTERVENÇÃO CLÍNICA – Papel do terapeuta:
1º. Enfatiza-se a definição da estratégia de intervenção, ou seja, a conceituação cognitiva do paciente e de seus
problemas, a definição de metas terapêuticas e do planejamento do processo de intervenção.
2º. O terapeuta objetiva a normalização das emoções do paciente, a fim de promover a motivação do paciente para o
trabalho terapêutico e sua vinculação ao processo.
O terapeuta concentra-se no desafio de cognições disfuncionais, iniciando os primeiros esforços com o paciente em resolução de problemas e encorajando-o ao desenvolvimento de habilidades
próprias para a resolução de problemas.
3º. o terapeuta enfatiza a intervenção em nível estrutural, ou
seja, promover a reestruturação cognitiva do paciente, desafiando as crenças e esquemas
disfuncionais.
4º. Fase de terminação capacitando o paciente, através de estratégias cognitivas e
comportamentais, à promoção e preservação continuadas de uma estrutura cognitiva funcional
(prevenção de recaídas).
A intervenção cognitiva tem sido mais ampla no sentido em que o terapeuta visa não apenas ajudar o paciente com suas dificuldades históricas ou presente,
mas visa,
transmiti-lo habilidades cognitivas para capacitá-lo a gerenciar sua vida sem os prejuízos emocionais
e comportamentais que o paciente vinha experenciando.
Na prática, o terapeuta busca entender como interagem, na vida do cliente em particular, 3 fatores:
O comportamento (o que a pessoa faz e como ela o faz)
As cognições (o que a pessoa pensa e sente, e como ela pensa e sente)
As condições ambientais (como se estrutura e organiza o ambiente no qual a pessoa vive).
À medida que o terapeuta compreende esta interação, ele elabora um plano de intervenção para modificar ou corrigir a distorção ou disfuncionalidade que
produz o sofrimento.
A TCC é um procedimento que exige alta flexibilidade e criatividade por parte do
terapeuta, que deve adaptar e ajustar seu plano de trabalho às condições específicas de cada
cliente, como se fosse um alfaiate, que corta a roupa para ajustá-la às medidas do cliente.
MODELO DA TCC - TRANSTORNO
Reações corporaisTaquicardia, sudorese,
boca seca
Emoções/Sentimentos
Ansiedade / Tensão/medo
ComportamentosDeu uma desculpa e
evitou a festa
E também as interações complexas entre processos biológicos (genética, funcionamento de neurotransmissores, estrutura cerebral e sistema neuroendócrinos), influências ambientais e interpessoais.
Pensamentos/Avaliação cognitiva
“Não vou saber o que dizer......” “Vou ficar
perdido”, “Vou travar e querer ir embora imediatamente”
Ambiente/Evento/Situação
(preparando-se para ir a uma festa)
Crenças Disfuncionais
No processo psicoterápico identificam-se três níveis de processamento cognitivo:
O pensamento automático
As crenças intermediárias (que seriam regras, atitudes e pré-suposições desenvolvidas ao longo da vida do
paciente); e
As crenças centrais (auto-imagem desenvolvida a partir de crenças compostas por idéias rígidas, absolutistas e
globais que a pessoa tem sobre si mesma).
2. Níveis de processamento cognitivo2.1. Pensamentos automáticos2.2. Crenças, Esquemas e pressupostos 2.3. Erros Cognitivos2.4. Afeto, comportamento e pensamento
Cognição: se refere a um sistema de alta complexidade que envolve eventos, processos, produtos (atribuições) e estruturas cognitivas. Estas podem ser entendidas como memórias e a maneira como a informação é representada pela memória. É como percebemos e interpretamos as experiências.
Atenção
Atenção consciente permite:Monitorar e avaliar as interações com o meio ambiente;Ligar memórias passadas às experiências presentes;Controlar e planejar ações futuras.
Pensamentos Automáticos cognições que passam rapidamente por nossa mente estando em meio a
situações, ou relembrando acontecimentos
(não estão sujeitos a análise racional cuidadosa)
Crenças: (idéias mais centrais da pessoa
a respeito do self)Começam na infância e
representam a idéia sobre si mesmo, sobre outras pessoas
e seu mundo.
2.1 Pensamentos
Auto-máti-cos
Situação PA Emoções
Minha mãe telefona e Fiz besteira de novopergunta por que eu Não tem jeito, nunca Tristeza esqueci do aniversário vou conseguir eda minha irmã agradá-la Raiva Não consigo fazer nada direito. O que adianta?
PENSAMENTO AUTOMÁTICO = é uma cognição alicerçada em auto-avaliações e auto-direcionamentos, fora do alcance consciente, que operam automaticamente, de forma
particular e produzidos pelos esquemas.
Pensamentos automáticos (PA)
Caracterizam-se por fluxo de consciência, julgamentos, apreciações e/ou imagens sob
qualquer perspectiva temporal (passado, presente, futuro; Padesky, 1988)
São específicos às situações, provados por motivações e ligados à experiências emocionais.
Pa(s) são em geral, diretamente acessíveis e facilmente associados a sintomas e problemas
infantis:
Pensamentos automáticos (PA)
Depressão Infantil caracterizada pela tríade cognitiva negativa (A.T.Beck). Jovens deprimidos explicam suas experiência por meio de uma visão negativa de si mesmos, dos outros, de suas experiências e do futuro.
Crianças ansiosas superestimam a probabilidade e a dimensão de perigo, negligenciam fatores de resgate e ignoram suas habilidades de coping ou estratégias cognitivas comportamentais conscientes e intencionais (Kendall). Temem avaliações negativas, muitas vezes atribuem sintomas corporais a algo estando catastroficamente errado com eles, acreditando em morrer.Adolescentes com pânico interpretam de modo equivocado as mudanças corporais normais.
2.2. CRENÇAS CENTRAIS ou Nucleares (J.Beck)
São desenvolvidas na infância através das interações do indivíduo com outras pessoas significativas (pais, irmãos e outros modelos socializadores) e da vivência de
muitas situações que fortaleçam essa ideia.
Podem ser relacionadas ao próprio indivíduo, às outras pessoas ou ao mundo. Geralmente, essas crenças são globais, excessivamente generalizáveis e absolutistas.
Representam os mecanismos desenvolvidos pelas pessoas para lidar com as situações cotidianas,
ou seja, a maneira como os indivíduospercebem a si mesmos, aos outros e ao mundo, e ao futuro, sendo esta percepção
chamada de tríade cognitiva. A. Beck et al. (1997)
São entendimentos que são tão fundamentais e profundos que as pessoas frequentemente não os articulam, sequer para si mesmas.
Essas ideias são consideradas pelas pessoas como verdades absolutas, exatamente o modo com as pessoas “são”
Por representarem o nível mais profundo das crenças da pessoa, com frequência não são identificadas pelos paciente;
Caracterizam-se por serem pensamentos globais, rígidos e supergeneralizados;
São ideias, não necessariamente verdades (verdadeiras) Sendo as crenças conteúdos construídos e aprendidos, é
possível revê-las desconstruir o que não é funcional e aprender conteúdos mais adaptados e realistas
As crenças centrais, podem ser divididas em 4 crenças básicas disfuncionais:
Crenças de incapacidade: crenças sobre ser incapaz, incompetente, ineficiente, falho, enganador, fracassado.
Crenças de inadequação: crenças sobre ser inadequado, defeituoso, imperfeito, diferente.
Crenças de desamor: crenças sobre ser indesejável incapaz de ser gostado, amado ou querido, sem atrativos, rejeitado, abandonado, sozinho.
Crenças de desamparo/inferioridade: crenças sobre ser desamparado, necessitado, frágil, vulnerável, carente, fraco, não ser bom o suficiente (ou seja, não chego à altura dos outros).
CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS
Crenças que o indivíduo tem relacionadas a diversos aspectos da vida que aparecem como pressupostos, regras e atitudes. Elas não são tão rígidas e hipergeneralizáveis como as crenças centrais.
Ex. de Pressuposto... Se alguém tem uma Crença Central que diz: "Não sou digno de ser amado“;
pode ter uma Crença Intermediária que oriente: "Se fizer tudo que os outros querem, posso ser amado (Positiva). Se não fizer, vou ser desprezado (Negativa)
Um exemplo de Regras:"Deveria me auto sacrificar sempre" e, de atitude, "Vou me auto sacrificar".
Esquemas
“Os esquemas, definidos como estruturas cognitivas que organizam e processam as informações que chegam ao
indivíduo.São propostos como representações dos padrões de
pensamento adquiridos no início do desenvolvimento do indivíduo” (Beck, 1964, 1991). (Representação das
crenças)
Quando estão latentes os esquemas não estão participando do processamento da informação e quando ativados
canalizam o processamento cognitivo do estágio inicial ao final.
O esquema funciona como uma espécie de filtro, que seleciona as informações, assimilando, priorizando e
organizando aqueles estímulos que sejam consistentes com a estrutura do esquema, e evitando todo o estímulo que não
seja consistente com essa estruturação.
“Esquemas iniciais desadaptativos: se referem a temas extremamente estáveis e duradouros que se desenvolvem durante a infância, são elaborados ao longo da vida e são
disfuncionais em um grau significativo” Young (2003).
São incondicionais, autoperpetuadores, resistentes à mudança;
São disfuncionais de maneira significativa e recorrente; São ativados por acontecimentos ambientais relevantes
para o esquema específico; Estão ligados a altos níveis de afeto; Parecem resultar da interação entre o temperamento
(inato) e as experiências disfuncionais nas relações familiares e sociais nos primeiros anos de vida.
Crenças / Esquemas Disfuncionais (desadaptativos)
Sou burro;Sou uma farsa;Nunca me sinto confortável com os outros;Tenho de ser perfeito para ser aceitoNão importa o que eu faça, não vou ter sucesso;O mundo é assustador demais para mimSe eu decidir fazer alguma coisa, tenho de ter sucesso;Sem uma mulher, não sou ninguém;
2.3 - ERROS COGNITIVOS:
É o processamento defeituoso da informação.
São padrões de respostas que perpetuam os pensamentos automáticos e as crenças que os geraram. Todos cometemos alguns erros cognitivos
em menor ou maior grau.
1 – Generalizações: Frases do tipo “ Ninguém vai gostar de mim se...” ..”Todos na festa me criticaram...” .” Aquilo sempre me
acontece”... Expressões do tipo, nunca, sempre, todos, ninguém, generalizam um
acontecimento. De uma pequena parte, o indivíduo parte para o todo para
justificar sua crença.
2 – Pensamento dicotômico: Sem meio termo. “Nunca vou conseguir”. Ou 8 ou 80.
Entre o preto e o branco há várias tonalidades, mas esta distorção só permite o “ ou isto ou aquilo”.
3 – Leitura de pensamento: quando o indivíduo interpreta o que os outros estão pensando baseado em poucas evidências reais. Por exemplo: “Fulano não prestou atenção no que eu dizia porque
minha conversa estava aborrecida”... quando na verdade a pessoa em questão pode estar muito preocupada com outra coisa.
4 – Ditadura dos deveria: “Eu tenho que...se não..” Os outros deveriam...”. Criação de regras rígidas para si ou para os outros.
5 – Maximização do negativo: aumenta o que de ruim pode acontecer, sem ver o todo. Foca no que se quer evitar.
Catastrofização.
6 – Minimização do positivo: Reduz a importância das próprias realizações. Geralmente o item 5 e 6 estão juntos.
7 – Abstração seletiva: Focaliza um detalhe e desconsidera os outros.
Exemplo: “Todos dormiram na minha apresentação”...quando de 50, somente 2 ouvintes dormiram
8 – Ruminação: Repete ideias perturbadoras mentalmente. Rumina diálogos, eventos negativos sentindo-se impotente e sem
quebrar o padrão negativo.
9 – Personalização: O indivíduo se vê como o único responsável pelo que acontece, sem levar em conta inúmeras variáveis. Uma
certa onipotência. “Ela terminou comigo porque não sou bom o suficiente”, desconsidera os motivos alheios.
Sem a presença do afeto, a reestruturação cognitiva do paciente não acontece.
Padrões de comportamento também retroalimentam a disfunção emocional e cognitiva, e portanto tem que ser
trabalhados.
Pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes, crenças nucleares e o impacto do humor na cognição combinam-se para
configurar um ciclo autoperpetuador observável em todos os transtornos
Objetivo da TCC quebrar o ciclo que perpetua e amplifica os problemas do indivíduo.
Até 1980 – estudos de validação e eficácia na população infantil eram praticamente ignorados;
Psicoterapia infantil – iniciou por meio da terapia comportamental
A TCC infantil começa a surgir às margens do desenvolvimento da TCC com adultos
Paradoxo como é possível psicoterapia cognitiva com crianças se, para que haja psicoterapia cognitiva,
é necessário desenvolvimento cognitivo pleno?
1990 – (“a década do cérebro” explode o conhecimento e desenvolvimento do cérebro humano)
e trouxe à tona a diversidade cognitiva de crianças conforme suas faixas etárias.
Os mesmos conceitos aplicados à prática com adultos podem ser utilizados na infância desde que
devidamente contextualizados.
Para isso, depende levar em conta, não apenas a idade da criança, mas sua capacidade funcional cognitivo-
comportamental.
Várias áreas do cérebro experimentam uma expansão notável, especialmente aquelas áreas dedicadas ao controle e a coordenação do corpo, das emoções e dos processos do pensamento.
Durante a infância o desenvolvimento do cérebro se desenvolve com mais rapidez do que qualquer outra parte do corpo.
Aos 2 anos o cérebro já alcançou 75% do seu provável peso adulto, aos 5 anos aumentou para 90%, aos 7 anos esta totalmente desenvolvido.
Crescimento e desenvolvimento do cérebro
As crianças em idade entre 7 e os 11anos tem voracidade por aprender, é capaz de focalizar sua atenção, a lembrar de fatos interrelacionados, a dominar operações lógicas e a utilizar vários códigos linguísticos.
Em consequências de todas essas mudanças, durante a época de brincadeiras crianças não só reagem com mais rapidez aos estímulos, como também adquirem melhor controle de suas reações.
Crescimento e desenvolvimento do cérebro
Evolução do desenvolvimento infantil acontece mediante a maturação e outros aspectos:
1.Maturação: É o surgimento de padrões comportamentais que dependem fundamentalmente do crescimento do corpo e do sistema nervoso.
Ela é individual, influenciada por experiências únicas, pela herança genética e do ambiente. Se espera que as pessoas atinjam pontos de maturação em diferentes idades.
Crescimento e desenvolvimento do cérebro
2. Neurodesenvolvimento complexa troca entre natureza e ambiente – mudanças neuroquímicas,
fisiológicas e neuroanatômicas que ocorrem em resposta à experiência.
Diz respeito às mudanças nos processos de pensamentos que resultam na capacidade de adquirir e utilizar os
conhecimentos sobre seu mundo
3. Aquisição de Conhecimento: desenvolvimento da memória, da percepção e julgamento, entre outros
processos cognitivos.
Crescimento e desenvolvimento do cérebro
Fases do Desenvolvimento
Infantil segundo Piaget
Jean Piaget (1896-1980)
Período Sensório-motor (do nascimento até 2 anos):
Há um domínio de atividades sensoriais e motoras e não existe ainda a linguagem e nem outras formas de representação.
Graças à repetição de ações reflexas, produz novas condutas e, ao coordená-las entre si, começa a construir as primeiras noções sobre os objetos
Estabelece as primeiras relações com as pessoas, especialmente com a mãe, o que tem uma considerável importância para o seu desenvolvimento cognitivo.
Período Pré-operacional (2-7 anos):
Nesse estágio, a criança passa a utilizar a intuição como forma de pensar para enfrentar dificuldades, responder a perguntas, encontrar soluções;
Começa a manifestar-se a imitação diferida, que é a imitação de gestos ou comportamentos na ausência do modelo
Período Pré-operacional (2-7 anos):
Desenvolvimento de um sistema representacional e usa símbolos como palavras para representar pessoas e lugares;
É capaz de pensar sobre ações e objetos que não estão no seu campo visual.
Aparece habilidade de manipular símbolos
Período Operações concretas (7-12 anos):
O pensamento pode ser usado para resolver problemas reais;
Há maior capacidade para considerar o ponto de vista dos outros e uma maior flexibilidade;
A criança ainda não possui repercussões de consequências futuras das ações;
Período Operações concretas (7-12 anos):
Elas estão limitadas a pensar sobre as situações do aqui e agora A capacidade de pensar de modo abstrato não se desenvolve até a adolescência.
Sendo assim, encontra-se desenvolvido o Pensamento lógico, mas não o abstrato;
Período Operações formais (12 anos até a idade adulta):
Apresentam pensamento abstrato, capacidade de hipotetizar situações e pensar em possibilidades.
Desta forma, a criança é capaz de entender a lógica das coisas, mas seu pensamento ainda possui várias limitações.
Ela ainda necessita de uma representação concreta dos conceitos, em sua maioria abstratos, quando abordados em psicoterapia.
Neste sentido, conceitos tais como:problemas, sentimentos (culpa, raiva, amor, tristeza, alegria, etc), pensamentos distorcidos,
virtudes, paciência, generosidade, prudência, etc e outros,
necessitam ser concretizados
para que se tornem compreensíveis para a criança.
O desenvolvimento da infância e da adolescência (maturação) é resultado de um complexo processo de
interação entre fatores biológicos, psicológicos e culturais que engloba a aquisição e o aperfeiçoamento
de várias funções cognitivas (percepção, memória, resolução de problemas, metacognição, etc.) e sociais
(habilidades sociais, contato com os pares, etc.)
Grande parte das transformações no desenvolvimento mental acontece nos 2 primeiros anos de vida e deve ser compreendida em termos de
modificações neurais. (Anderson, 2004)
A principal forma de adequar a linguagem da psicoterapia à crianças é com metáforas (histórias capazes de simbolizar a
conflitava da criança) e o modo de intervenção nos pensamentos.
Para isso pode-se utilizar conceitos através de brinquedos, fantoches, histórias prontas de livros ou em quadrinhos
construídas juntamente com a criança, brincadeiras, desenhos, explicações e exemplificações do terapeuta, leituras, role-play,
além de outros.
A fundamental diferença entre psicoterapia cognitiva de adultos e de crianças é:
a capacidade do terapeuta em criar linguagens capazes de acessar a criança e promover um
ambiente terapêutico propício ao desfecho do tratamento.
A prática clínica com adultos ou crianças fundamenta-se na suposição de que o comportamento visa à adaptação havendo
interação entre os sistemas cognitivo, afetivo, comportamental e fisiológico do sujeito.
São as cognições, o modo como entendemos os fatos que gerenciam e modulam as demais funções descritas
como manifestas de uma psicopatologia ou problema.
Assim, o trabalho com crianças enfatiza os efeitos gerados pelas crenças mal-adaptativas expressas em suas emoções,
comportamentos e reatividade fisiológica.
Beck, identifica 8 passos para se estabelecer um plano de tratamento:1. Conceitualização do problema2. Desenvolvimento de uma relação colaboradora3. Motivação para tratamento4. Formulação do problema5. Estabelecimento de metas6. Educação dos pacientes sobre o modelo cognitivo7. Intervenções cognitivo-comportamentais8. Prevenção de recaída.
Passos esses igualmente aplicáveis à psicoterapia infantil
Além desses princípios, Beck descreve outros importantes que referem-se à estrutura das sessões.
1. Revisão das medidas de auto-informe ou auto-monitoramento (os diversos inventários - que mensuram alterações de humor, ansiedade, compulsões- os registros subjetivos que incluem a mensuração individual dos eventos, da ativação das crenças e dos esquemas;
2. Feedback com a sessão ou sessões anteriores;
3. Composição da agenda dos itens a serem tratados na sessão;
4. Revisão das tarefas de casa e dos experimentos extra sessão;
5. Tarefas relacionadas à reestruturação cognitiva, por exemplo, uso do questionamento socrático, questionamento de evidências, flecha descendente etc;
6. Roteiro de novas tarefas extra-sessão e de novos experimentos (ex. preenchimento do RPD, exposições, etc);
7 . Resumo da sessão e feedback do desenvolvimento da sessão de psicoterapia.
3.1 - Questões 3.1 - Questões NorteadorasNorteadoras
3.2 SEMELHANÇAS
E
DIFERENÇAS
TCC COM CRIANÇAS X
ADULTOS
SEMELHANÇAS É uma intervenção prática e baseada nas habilidades;
Seu estilo é colaborativa – criança e terapeuta trabalham juntos, em parceria (a criança compreende suas
dificuldades e descobre estratégias e habilidades úteis);
É limitada no tempo;
O foco no problema e no aqui e agora oferece uma boa aproximação com as crianças;
Contrato comportamental – condições, exigências da terapia, limite, tempo e sequência da terapia
Confidencialidade – combinar limites estabelecidos – clareza quanto a quais informações serão
compartilhadas e privadas (negligência, abusos, drogas...);
Os experimentos comportamentais proporcionam formas objetivas de ajudar as crianças testarem suas
cognições – promovem a auto descoberta facilitando a reestruturação cognitiva;
SEMELHANÇAS
As sessões - formato padrão e flexível
Revisão geral;
Atualização dos sintomas;
Revisão das tarefas anteriores;
Definição da agenda;
Foco principal da sessão;
Feedback da sessão;
Tarefa de casa como elemento central da terapia – permite a criança experimentar habilidades em contextos da vida
SEMELHANÇAS
DIFERENÇAS
A intervenção é adaptada o nível da idade, necessidades e capacitação do desenvolvimento da criança, suas habilidades sociais e fluência verbal;
A criança tem capacidades, limitações, preferências e interesses diferentes dos adultos;
A criança é trazida para tratamento pelos responsáveis, devido a problemas que ela pode ou
não admitir que tem e, sem vontade própria;
DiferençasAliança Terapêutica Triádica Pais Terapeuta Criança ------ Escola e Agentes terapêuticos fora do setting;
Não controlam o processo terapêutico:Podem ser forçados a uma continuidade e assim temer a terapia (ex. determinação de juizados de menores, escolas, pais...)
Pais têm um papel mais central participação nas sessões podem ser separadas ou em conjuntoEles é quem decidem quanto ao início e encerramento do tratamento;
Recompensas: (envolvem as crianças, dirigindo ao que é importante e ensinam a elas lembrar);
3.3 - ALIANÇA TERAPÊUTICA
A relação terapêutica é vista como fator determinante do processo terapêutico, a qual pode facilitar o trabalho e a
possibilidade de atingir metas, caso se estabeleça num clima de
confiança e acordo harmonioso.
É uma oportunidade para que o cliente emita comportamentos
que lhe têm trazido problemas e, a partir da interação com o terapeuta, aprenda formas mais efetivas de resposta
ALIANÇA TERAPÊUTICA
Base para bons relacionamentos terapêuticos positivos inclui: Calor Humano Empatia Sinceridade Confiança Rapport (diálogo interno produtivo)
Base para bons resultados com a TCC, inclui: Colaboração, Descoberta guiada Estrutura
O paciente também deve ser ativo fora da sessão como um:
observador (de si mesmo e do ambiente),
um repórter de experiências (relatando o que foi vivenciado) e
um experimentador (testando as hipóteses levantadas e praticando
os exercícios combinados).
ALIANÇA TERAPÊUTICAALIANÇA TERAPÊUTICA
Descoberta guiada
É um processo de aprendizagem primária em terapia cognitiva.Pode ser dirigida verbalmente através do questionamento
socrático, quanto através da experiência, auxiliando os clientes a planejar experimentos os quais serão
conduzidos dentro e fora da sessão (ensaio mental, ensaio dramático e realidade).
Após, é feito pelo paciente o teste da nova possibilidade, fora da sessão.
Com os ensaios anteriores, o paciente sente-se mais seguro e preparado para esse desafio.
ALIANÇA TERAPÊUTICAALIANÇA TERAPÊUTICA
Estrutura
As sessões de TCC possuem um formato e um padrão de
como ocorrem.A estrutura visa promover segurança, constância, familiaridade e certo controle para o paciente.
O relacionamento entre o terapeuta e cliente dá-se assim dentro de um molde o qual facilita a interação entre
ambos e a atitude ativa do paciente.
ALIANÇA TERAPÊUTICAALIANÇA TERAPÊUTICA
Colaboração
Terapeuta e cliente trabalham juntos como uma equipe
conjuntamente escolhendo metas terapêuticas construindo uma conceituação adequada de seus problemas desenvolvendo planos para mudança.
Requer que ambos sejam ativos e interativos dentro do relacionamento terapêutico.
Ambos dão e recebem feedbacks entre si
ALIANÇA TERAPÊUTICAALIANÇA TERAPÊUTICA
A curiosidade do terapeuta muitas vezes pode estimular a colaboração dos jovens a experimentação comportamental é dependente da curiosidade
Revelar aspectos de suas vidas pessoais na terapia, desde que apropriados, poderá aumentar o rapport com o
paciente e definir o terapeuta como um modelo
Aplicar as técnicas no contexto da estimulação emocional dos pacientes quando pacientes estão
experimentando emoções problemáticas.
ALIANÇA TERAPÊUTICAALIANÇA TERAPÊUTICA
Desafio da TCC fazer uso de momentos intensamente carregados de emoções no presente
“Aprender com a experiência significa:ser afetado pelo aqui e agora”
Encaminhamentos Por:
Morder, gritar, chorar, destruir objetos, chutar e empurrar pessoas, mentir ou roubar.
Dificuldades para fazer amigos, ser muito quietas, tímidas, ansiosas, muito tristes ou agitadas.
Adoecer muito, não obedecer aos pais, desenvolver obesidade e ter encoprese e enurese noturna.Ter dificuldades de aprendizagem e nos relacionamentos familiar / escola, entre outros.
A criança embora tenha a capacidade de entender as consequências e os sentimentos
decorrentes dos problemas, na maioria das vezes,
não consegue explicá-las de forma organizada para que o terapeuta possa elaborar
adequadamente o diagnóstico da patologia e do problema além das comorbidades.
Terapeuta
Associar habilidades de controle a ações concretas ajuda a prestar atenção, a lembrar e a realizar o comportamento desejado
A ação na terapia deve ser estimulante aumentar motivação
Avaliar questões sistêmicas complexas e elaborar planos de tratamento adequado (tarefas fáceis, simples, significativas e sensíveis ao nível de desenvolvimento)
O foco com a TCC no interior de seu ambiente natural: família, escola, amizades.
As crianças dentro de sistemas como família e escola
São orientadas à ações:
Como será então:
Revelar pensamentos e sentimentos a um adulto ??????
Faixa etária ao tratamento????
A partir dos 6 anos.
Nessa faixa de idade as crianças já possuem sofisticada capacidade de representações mentais, de conceitos mentais e de executar as funções psíquicas superiores de modo
integrado, destacando-se a capacidade de utilização de funções metacognitivas, porém depende do complexo
desenvolvimento maturacional neuropsicológico previsto
para a idade.(Gazzaniga e Heatherton)
Terapia comportamental cognitiva ou Terapia cognitivo comportamental ?
Idade Motivos Capacidade Neuropsicológica
Intervenção Clínica
0 a 3 a
Baixa Agressividade; hipersexualização (fatores geralmente ligados a situações de negligência e abusos infantis); distúrbios do sono e distúrbios alimentares
Restrita, baixa capacidade de integração entre as funções executivas. Incapacidade metacognitiva
Base comportamental, treinamento de pais
3 a 8 a
Média Item anterior + TDAH + comorbidades de agressividade, e desafiador opositivo; problemas de adaptação à escola e problemas de aprendizagem e interação social
Um pouco menos restrita do que a faixa entre 3 a 6 a.De 6 a 8 a grande avanço das funções executivas
3 a 6 a – mais centradas nos pais e maior uso de técnicas comportamentais. De 6 a 8 a, técnicas cognitivas comportamentais
8 a 12 a
Alta A soma de todas as queixas anteriores com frequência de transtornos de eixo I (DSM IV) principalmente envolvendo humor e ansiedade
Maior nível de sofisticação neuropsicológica, expressa por maior capacidade de representação simbólica e funções metacognitivas
Interv. cognitivo-comportamentais adaptadas c/ jogos, desenhos, fantoches; forte aliança terapêutica com pais e, se possível, com a escola
A partir dos 12 a
Alta Mesma recorrência das situações anteriores, mas com características mais próximas das do adulto (adolescente) do que da criança
Grande nível maturacional neuropsicológico apesar de “instabilidades” típicas de faixa de transição.
Técnicas cognitivas com menor inserção de situações mediadas pelos pais.
3.4 Faixa de Intervenção conforme Idades
