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APLICAES CLNICAS DA TCC INFANTIL

Rita AmorimPsicloga e NeuropsiclogaTel. 8363-3210 - ra_amorim@yahoo.com.brMODULO 5 19/11/111. Aplicaes clnicas infncia e adolescncia1.1 Estratgias para modificar a baixa auto-estima em adolescentes1.2 Transtornos alimentares em adolescentes1.3 Problemas de habilidades acadmicas 1.4 Enurese e Encoprese1.5 Abuso sexual2. Transtornos de Ansiedade2.1 Caracterizao e tratamento de fobias especficas em crianas2.2 Transtorno de Estresse Ps traumtico na Infncia2.3 Fobia Social2.4 TOC2.5 Ansiedade de Separao2.6 Transtono de Ansiedade Generalizada - TAG3. Transtornos de Humor3.1 Depresso infantil3.2 Transtorno Bipolar na infncia

4. Desenvolvimento Atpico4.1 TDAH4.2 Transtorno desafiador de oposio4.3 Transtorno de conduta5. Biofeedback

TRANSTORNOS DE

ANSIEDADE

TRANSTORNOS DE ANSIEDADEAnsiedade um sentimento vago e desagradvel de medo, apreenso, caracterizado por tenso ou desconforto derivado deantecipao de perigo, de algo desconhecido ou estranho.

Em crianas, pode causar efeito significativo no funcionamento dirio, criar um impacto na trajetria do desenvolvimento e interferir na capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e nas relaes familiares.Diferentemente dos adultos, crianas podem no reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as menores.TRANSTORNOS DE ANSIEDADEA ansiedade envolve componentes:Cognitivos: avaliaes de situaes e eventos com um risco antecipado

Fisiolgicos: prepara o corpo para alguma ao que se faa necessria (ex. luta ou fuga)

Comportamentais: ajuda a criana a antecipar e evitar um perigo futuro.Neste sentido, ansiedade uma resposta normativa concebida para facilitar a auto-proteo, com o foco particular do medo e da preocupao variando de acordo com o desenvolvimento da criana e suas experincias anteriores.TRANSTORNOS DE ANSIEDADEA preocupao um dos componentes mais importantes da ansiedade. O contedo foca-se no desempenho escolar, em morrer, na sade e nos contatos sociais, porm se alteram ao longo da infncia.

As crianas relacionam o medo e ansiedade a:

Crianas muito pequenas: rudos repentinos, acontecimentos inesperados e cautela em relao a estranhos; Conforme a criana vai desenvolvendo apego, comum surgir um medo de separao no final do primeiro ano.TRANSTORNOS DE ANSIEDADEEm torno dos 6 a: continuam as preocupaes com a perda do pais ou em se separar deles;

Entre 10 e 13 a: surgem temores quanto a ferimentos, morte, perigos e desastres naturais;

Na adolescncia: Temores baseados em comparaes sociais, comum a ansiedade em relao a falhas, crticas e aparncia fsica.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADEO modelo cognitivo-comportamental descreve a ansiedade como decorrente de controle aversivo, com respostas de fuga e esquiva, que tem por objetivo evitar ou adiar os estmulos aversivos (Eysenck,1977).Ex: Um animal que bate na barra para evitar o choque, ou Uma adolescente que dorme na casa de uma amiga para evitar a bronca por chegar tarde.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADEPrevalncia e Comorbidade: Prevalece mais em meninas (maior probabilidade em relatar fobias, transtorno de pnico, agorafobia e transtorno de ansiedade de separao), como tambm em crianas mais velhas;2 a 4% das crianas entre 5 e 16 anos (Reino Unido e EUA)Mais comumente diagnosticados: TAG - Ansiedade de separao - Fobia simples ocorrem em cerca de 5%Fobia social - agorafobia - transtorno de pnico - transtorno evitativo e TOC ndice de prevalncia = abaixo de 2%.Comorbidade: H considervel comorbidade entre Transtornos de ansiedade e Transtornos emocionais, em particular a depresso.TRANSTORNOS DE ANSIEDADEComo sentimos emocionalmente a ansiedade ?

Psicologicamente: Normalmente, aparece em nossa vida como um sentimento de apreenso, uma sensao de que algo est para acontecer, uma expectativa e um estado de alerta.

Quando mais intensa, a Ansiedade responsvel por uma constante pressa em terminar as coisas que ainda nem comeamos, um estado de "susto crnico e contnuo".

a corrida para no deixar nada para trs. um estado de alarme contnuo e uma prontido para o que der e vier.

1 A regio neurolgica mais importante para o incio do processo orgnico de ansiedade o Hipotlamo (uma regio capaz de integrar uma srie de informaes recebidas pelo SNC).2 - Depois de integradas essas informaes, o Hipotlamo age sobre a Hipfise. A Hipfise, ento, passa a estimular toda a constelao endcrina do organismo.3 - As Supra-Renais (produz adrenalina e cortisona) so glndulas da maior importncia no processo de Ansiedade e Estresse4 - Atravs de um esquema neuro-endcrino-visceral todo organismo participar da atitude do Estresse e da Ansiedade

FISICAMENTE:123

TRANSTORNOS DE ANSIEDADEOs sintomas da ansiedade aumentada so:

1- tremores ou sensao de fraqueza 10-nuseas e diarria2- tenso ou dor muscular 11-rubor ou calafrios3 inquietao 12polaciria (urina muitas vezes)4- fadiga fcil 13sensao de bolo na garganta5- falta de ar ou sensao de flego curto 14impacincia6 palpitaes 15-resposta exagerada surpresa7- sudorese, mos frias e midas 16-pouca concentrao ou memria8- boca seca 17-irritabilidade9- vertigens e tonturas 18dific. em conciliar e manter o sono TRANSTORNOS DE ANSIEDADEPara se estabelecer um diagnstico sindrmico os sintomas ansiosos foram agrupados em "clusters" clnicos, ou seja, grupos de sintomas que ocorrem simultaneamente nos mesmos pacientes (Klein, 1980). Alguns destes "clusters" so:

Ataque de pnico: refere-se a uma onda sbita e incontro-lvel de medo, que surge de maneira inexplicvel e acompanha-da de intensas manifestaes autonmicas. 2. Ansiedade antecipatria: neste quadro o paciente est apreensivo, continuamente pensando sobre seus problemas cotidianos (ruminaes ansiosas), geralmente antecipando desfechos catastrficos.TRANSTORNOS DE ANSIEDADE3. Tenso motora: compreende relatos do paciente sobre sentir-se trmulo, "bambo", tenso, com dores musculares (especialmente "dor na nuca"); fatigado e incapaz de relaxar. Pode ser acompanhado de respirao ofegante.4. Hiperatividade autonmica: inclui queixas de sudorese, mos frias e midas, boca seca, palpitaes etc... aumento das freqncias cardaca e respiratria. 5. Hipervigilncia: a expectativa ansiosa resulta em um estado de viglia aumentado, com irritabilidade, impacincia, distraibilidade e, principalmente, dificuldade para adormecer.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE6. Evitao fbica: inclui procedimentos, situaes, objetos ou animais a serem evitados a qualquer custo, sob pena de sofrimento intenso.

7. Compulses: atos motores ou mentais (pensamentos) com o objetivo de diminuir a ansiedade causada por pensamento (ou imagens) obsessivos.

Avaliao Infantil durante anamnese:

Entrevista clnica estruturada ou semi-estruturada obter o diagnstico - investigar as informaes identificar e quantificar os sintomas e reas de comprometimento - definir alvos de mudana teraputica

Auto relatos dos pais professores - criana

TRANSTORNOS DE ANSIEDADEInstrumentos: MASCEscala de levantamento de medosInventrio de Ansiedade Trao Estado para Criana (IDATE), Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS)CBCL - Inventrio de Comportamentos da Infncia e Adolescncia Escala Yale-Brown de Obsesses e Compulses verso para crianas (Y-BOCS-VC) Inventrio de Obsesses de Leyton Inventrio de Ansiedade e Fobia Social para Crianas (ISPAI-C)Utilizar critrios do DSM IV

TRANSTORNOS DE ANSIEDADETratamento com a TCC:Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicolgicos, emocionais, comportamentais-corporais ou somticos, cognitivos e interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento.

Envolve trs estgios:A psicoeducaao (TCC transtorno - seus aspectos neurobiolgicos e psicolgicos) e reaes fisiolgicas;

A reestruturao cognitiva erros cognitivos (catastrofizao)

As intervenes baseadas em exposies e prevenes de resposta ao estmulo fbico.TRANSTORNOS DE ANSIEDADETratamento farmacolgico:

No so considerados teraputica de primeira escolha em crianas e adolescentes.

H alguns estudos com utilizao de sertralina associada TCC TRANSTORNOS DE ANSIEDADEO tratamento centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicolgicos, de humor, comportamentais, cognitivos e interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento.Intervenes e Tcnicas da TCC:

Reestruturao cognitivaUtilizao de recompensasAutomonitoraaoRelaxamentoTreino de respiraoSoluo de probleasExposio gradualCorreo de pensamentos distorcidosTreino de habilidades sociaisPreveno de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomasHierarquia de Evitao e Medo lista-se as 10 mais difceis situaes numa ordem estabelecida de acordo com o nvel de medo e\ou evitao. Estas situaes so avaliadas pela ao da criana e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem evitao - 8=medo extremo, sempre evita).TRANSTORNOS DE ANSIEDADEIntervenes e Tcnicas da TCC:

Reestruturao cognitivaUtilizao de recompensasAutomonitoraaoRelaxamentoTreino de respiraoSoluo de problemasExposio gradualCorreo de pensamentos distorcidosTRANSTORNOS DE ANSIEDADEIntervenes e Tcnicas da TCC:

Treino de habilidades sociaisPreveno de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomasHierarquia de Evitao e Medo lista-se as 10 mais difceis situaes numa ordem estabelecida de acordo com o nvel de medo e\ou evitao. Estas situaes so avaliadas pela ao da criana e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem evitao - 8=medo extremo, sempre evita).TRANSTORNOS DE ANSIEDADEProcesso teraputicoInstrumento especficoObjetivoAutomonitoraaoBales

Trilhas do medo

Termmetro do medo

Inventrios de autos relatosDetermina Unidades subjetivas de SofrimentoServe como base para construo de hierarquia de ansiedade e medoIdentifica os componentes cognitivos, emocionais, interpessoais , fisiolgicos e comportamentais do medoAvalia o grau de medo e ansiedade Serve como base para a interveno

Avalia quantitativa e qualitativamente os componentes especficos de medos e ansiedades. Fornece alvos para o tratamentoRelaxamentoRespiraao diafragmticaRelaxamento Muscular Progressivo Diminui a tenso muscular e as queixas somticasContra-condicionamentoDessensibilizaao sistemticaRompe as associaes entre sinais geradores de ansiedade e resposta do medoTreinamento de Habilidades SociaisFantoches role-playEnevoar-se

Ignorar e afastar-seDistraoObservaao

Dirio de provocaesPrtica de HS de maneira divertida e gradualQuando sente-se provocado fingir espanto e responder dom humor ( a criana desaponta seus provocadores

Observar como o outro lidam com as provocaoesRegistrar (Como fui provocado - Como me senti - O que passou em minha cabea - O que fiz - Como funcionou t=terrvel o=timo)FOBIAS ESPECFICAS

Fobias especficas.... um padro complexo de respostas de ansiedade, desproporcionais e desadaptativas, provocadas pela presena ou pressentimento de determinados estmulos facilmente identificveis: animais, tempestades, altura, sangue, injees, escurido, etc...

Frente ao estmulo fbico, a criana procura correr para perto de um dos pais ou de algum que a faa se sentir protegida. Pode apresentar reaes de choro, desespero, imobilidade, agitao psicomotora ou at um ataque de pnico.As fobias especficas so diferenciadas dos medos normais da infncia por constiturem uma reao excessiva e pouco adaptada, que foge do controle, leva a reaes de fuga, persistente e causa comprometimento do funcionamento da criana.Tratamento com a TCC:Tcnicas de respirao e de relaxamentoExposio gradual da criana ao estmulo fbico, de maneira a produzir a extino da reao exagerada de medo de acordo com uma lista hierrquica das situaes ou objetos temidos.Associando:Modelagem" - tcnica com demonstrao prtica pelo terapeuta e imitao pelo paciente durante a sesso; Manejo de contingncias - identificao e modificao de situaes relacionadas ao estmulo fbico, que no o prprio estmulo; Procedimentos de autocontroleReestruturao cognitiva - Flechas descendentesTratamento farmacolgico:

Raramente utilizado na prtica clnica, e so poucos os estudos sobre o uso de medicaes nesses transtornos.Transtorno de Estresse Ps Traumtico na InfnciaTEPT

Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)O Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) se desenvolve como resposta a um estressor traumtico, real ou imaginrio, de significado emocional suficiente para desencadear uma cascata de eventos psicolgicos e neurobiolgicos relacionados.

O TEPT caracterizado pela presena de medo intenso, sensao de impotncia ou horror em conseqncia a exposio a trauma extremo, como ameaa de morte ou abuso sexual. Estudos de neuroimagem enfatiza a relao funcional entre a amgdala, o crtex pr-frontal e o hipocampo.Quando exposto a lembranas de eventos traumticos, o indivduo parece ativar estas regies.

Em crianas:Eventos estressores traumticos ocorridos na infncia constituem fatores de risco para o desenvolvimento, pois trazem prejuzos cognitivos, psicolgicos, comportamentais e sociais.Evidenciam-se modificaes intensas de comportamento, como inibio excessiva ou desinibio, agitao, reatividade emocional excessiva, hipervigilncia, alm de pensamentos obsessivos com contedo relacionado vivncia traumtica (em viglia e como contedo de pesadelos) e o paciente evita falar sobre o ocorrido. Crianas, especialmente as mais jovens, apresentam maior dificuldade em compreender com clareza e discorrer sobre o ocorrido e observa-se temas relacionados ao trauma freqentemente expressados em brincadeiras repetitivas.Tratamento com a TCC:

Principal objetivo uma reestruturao de pensamentos a respeito da situao traumtica e uma reorganizao e modificao das memrias relacionadas ao trauma.

Visa tambm uma preveno de futuros problemas emocionais, comportamentais, sociais e cognitivos, como: sentimentos de culpa, dificuldade de confiar no outro, comportamento hipersexualizado, medos, pesadelos, isolamento, sentimentos de desamparo e dio, fugas de casa, baixa auto-estima, sintomas somticos e agressividade, abuso de substncias, promiscuidade ou depresso. essencial que elimine a exposio da criana ao evento traumtico, manter um bom vnculo entre paciente e terapeuta e o vnculo afetivo familiar e apoio social.

Em crianas mais jovens:Utilizar brinquedos ou desenho, para facilitar a comunicao, evitando-se interpretaes sem confirmaes concretas sobre o que ocorreu, mas que forneca subsdios que permitam a elaborao da experincia traumtica.O terapeuta deve auxiliar a criana ou adolescente a enfrentar o objeto temido, falando sobre o evento traumtico e orientando o paciente a no evitar o tema ou os pensamentos relacionados (exposio na imaginao).Tcnicas:PsicoeducaoControle da afetividadeReconstruo cognitiva RPDQuestionamento socrticoTreinamento de Inoculao de Estresse (TIE) - dar ao paciente um domnio sobre seus medos atravs da Re-significao da memria traumtica e do ensino de habilidades de manejo frente s situaes temidasTreinamento de Habilidades Sociais (THS);Treinamento de Auto-Instruo (TAI);Dessensibilizao Sistemtica;Tcnicas de Relaxamento Muscular Progressivo e Respirao;Tratamento farmacolgico:

ISRSAntidepressivos tricclicos (imipramina, amitriptilina necessidade constante observaes em reaes adversas e de monitorizao com eletrocardiograma

ANSIEDADE SOCIAL (fobia social)

TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL - Fobia social

Caracteriza-se por medo persistente e intenso de situaes onde a pessoa julga estar exposta avaliao de outros ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa.

Em crianas a ansiedade pode ser expressa por choro, "acessos de raiva" ou afastamento de situaes sociais onde haja pessoas no familiares.

Comorbidade (alta): outros transtornos de ansiedade, transtornos de humor (mais deprimido) e abuso de substncia.Crianas relatam desconforto em inmeras situaes: Falar em sala de aula, comer na cantina prximo a outras crianas, ir a festas, escrever na frente de outros colegas, usar banheiros pblicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade (professores e treinadores) e conversas/brincadeiras com outras crianas. Nessas situaes, comumente h a presena de sintomas fsicos, como palpitaes, tremores, falta de ar, ondas de calor e frio, sudorese e nusea.Pode iniciar-se em qualquer idadeHa uma combinao de variveis biolgicas (gentica e temperamento) e ambientais

histria da aprendizagem representa um papel significante:

estilo de educao dos pais aprendizagem observacionalexperincias negativas ou positivas com pares (ateno seletiva para estmulos relacionados ameaa)

. Tratamento com a TCCA TCC FS foca inicialmente na modificao de pensamentos mal adaptados que parecem contribuir para o comportamento de evitao social. Dilogos internos negativos so comuns em crianas com ansiedade social (por exemplo: "todo mundo vai olhar para mim", "e se eu fizer alguma coisa errada?")32. E baseia-se na exposio gradual situao temida (por exemplo: uma criana incapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e ter medo de vomitar perto de outras crianas tem como tarefa de exposio a permanncia diria na cantina por perodos cada vez maiores, inicialmente sem comer e gradualmente comprando algum lanche e comendo prximo a seus colegas).Tcnicas:Psicoeducao (modelo TCC e de ansiedade social);Treino de habilidades sociais (maior assertividade)Reestruturao cognitivaResoluo de problemasExposio comportamentalTarefa de casa Estabelecimento de metas de tratamento Monitoramento das emoesDar e receber feedbacksRespirao diafragmtica com meditao concentrativa e com biofeedbackRelaxamentoTRATAMENTO FARMACOLGICO:

ISRS - fluoxetina e da fluvoxamina - primeira escolhaBenzodiazepnico - alprazolam pode ser til na reduo de evitaes de situaes sociais.TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO INFANTIL (toc)

O TOC acarreta prejuzos na vida de crianas e de adolescentes. Os pacientes apresentam perda na capacidade de desempenhar as funes na escola, na sociedade e em casa. O TOC o 4. transtorno psiquitrico mais freqente (Del-Porto (2001), precedido pelas fobias, pelo abuso, pela dependncia de drogas e pela depresso maior. Acomete, aproximadamente, de 1 a 3% da populao (Kochan, Qureshi & Fallon, 2000; Torres & Lima, 2005). As taxas do TOC na infncia e adolescncia so semelhantes s taxas dos adultos, que variam de 1,9 a 4% (Zohar, 1999).Na infncia, comumente as compulses antecedem o incio das obsesses, que podem ser menos habituais nos adultos.

Em relao idade em que se iniciam os sintomas, pode-se subdividir os grupos quanto ao gnero:Meninos os apresentam mais precocemente se inicia na infncia Meninas se inicia na adolescncia. A interao entre indivduo e ambiente resulta em comportamento aprendido. O tipo de educao mais ou menos rgidaA cultura e a famlia podem influenciar naorigem de crenas que norteiam a vida do indivduo (Cordioli, 2004; Salkovskis et al.,2000).

H consenso que a ocorrncia de educao com responsabilidade excessiva, o exagero na importncia dos pensamentos, dos perigos e dos riscos, resulta emcomportamentos perfeccionistas (Cordioli, Braga, Margis, Souza & Kapczinski1, 2001; Salkovskis et al., 2000).Para o tratamento de crianas e adolescentes com TOC, o indicado o tratamento combinado: TCC associada a um ISRS (fluoxetina)

Tratamento com a TCC:Psicoeducao da TCC e transtornoTreino de respirao e de relaxamentoIdentificao e registros dos pensamentos automticos e das crenas disfuncionais reconstruo cognitiva O modelo ABC: (A) - ativa crenas disfuncionais e/ou pensamentos automticos negativos, leva a (B), interpretao distorcida das crenas, que acarreta (C), acontecimentos emocionais, comportamentais e psicolgicos que reduzem o medo e mantm o ciclo.Tcnicas de enfrentamento e exposio s obsesses e compulses (hierarquias)Transtorno de ansiedade de separao

Caracteriza-se por uma ansiedade excessiva em relao ao afastamento dos pais ou seus substitutos, no adequada ao nvel de desenvolvimento, que persiste por, no mnimo, 4 semanas. Os sintomas causam sofrimento intenso e prejuzos significativos em diferentes reas da vida da criana ou adolescente.As crianas ou adolescentes, quando sozinhas, temem que algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmas, tais como doenas, acidentes, seqestros, assaltos, etc., algo que os afaste definitivamente deles. Transtorno de ansiedade de separaoSintomas: Apegam-se excessivamente a seus cuidadores, no permitindo seu afastamento. Resistem a dormir, necessitando de companhia constante. Tm pesadelos que versam sobre seus temores de separao. Recusam a freqentar a escolaEstes sintomas podem estar acompanhados de:Dor abdominal, dor de cabea, nusea e vmitos. Palpitaes, tontura e sensao de desmaio.Transtorno de ansiedade de separaoPrejudicam a autonomia da criana, restrige suas atividades acadmicas, sociais e familiares, gerando um grande estresse pessoal e familiar.

Sentem-se humilhadas e medrosas, o que resulta em baixa auto-estima.Transtorno de ansiedade de separaoA TCC preconiza o retorno escola (exposio-alvo).

Esta exposio deve ser gradual, permitindo a habituao ansiedade, respeitando-se as limitaes da criana e seu grau de sofrimento e comprometimento.

Deve haver uma sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo do tratamento.

Aos pais:Conscientizar a famlia sobre o transtorno, auxili-la a aumentar a autonomia e a competncia da criana e reforar suas conquistas.Transtorno de ansiedade de separaoTratamento com a TCC:Tratamento medicamentoso: So necessrias quando os sintomas so graves e incapacitantes.

Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) podem ser efetivos para o alvio dos sintomas de ansiedade, principalmente quando h comorbidade com transtorno de humor.

A fluvoxamina e a fluoxetina (ISRS) so eficazes para o tratamento do TAS a curto prazo

Os tricclicos, como a imipramina, so utilizados para ansiedade antecipatria e para alvio dos sintomas durante o perodo de latncia dos antidepressivos.

Transtorno de ansiedade de separaoTratamento com a TCC:TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

Crianas com TAG apresentam medos e preocupaes exageradas e irracionais em relao a vrias situaes.

Esto constantemente tensas e do a impresso de que qualquer situao ou pode ser provocadora de ansiedade.

Preocupam-se muito com o julgamento de terceiros em relao a seu desempenho em diferentes reas e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiana, que os tranquilizem. Dificilmente relaxam, apresentam queixas somticas sem causa aparente, sinais de hiperatividade autonmica (por exemplo, palidez, sudorese, taquipnia, taquicardia, tenso muscular e vigilncia aumentada).

O incio desse transtorno costuma ser insidioso; muitas vezes, os pais tm dificuldade em precisar quando comeou e referem que foi se agravando at se tornar intolervel, poca em que frequentemente procuram atendimento.Tratamento com a TCCConsiste basicamente em provocar uma mudana na maneira alterada de perceber e raciocinar sobre o ambiente - sobre o que causa a ansiedade e mudanas no comportamento ansioso (terapia comportamental).

Tecnicas:PsicoeducacaoTecnicas de relaxamento e Treino de respiracaoRPDTreinamento de Habilidades Sociais (THS);Treinamento de Auto-Instruo (TAI);Com pais:Faz-se um acordo com a criana e seus pais de que as perguntas exageradas no recebero resposta, com reasseguramento criana da necessidade disso para diminuir seu sofrimento.

Assim, parte-se do pressuposto que, quanto mais ateno se der a este comportamento alterado, maior ser a chance de refor-lo e ampli-lo; ao contrrio, mantendo-se a calma e retirando-se a ateno do comportamento ansioso, ele tende a se extinguir.Tratamento psicofrmaco:

ISRS - Fluoxetina sertralina, fluvoxaminaBuspironaTRANSTORNO DE PANICO

Caracterizado pela presena de ataques de pnico (medo intenso de morrer, associado a inmeros sintomas autonmicos, como taquicardia, sudorese, tontura, falta de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores), seguidos de preocupao persistente de vir a ter novos ataques.

Pouco observado em crianas pequenas, sua freqncia aumenta bastante no final da adolescncia. TRANSTORNO DE PANICOEm 30 a 50% dos pacientes, observa-se o desenvolvimento de agorafobia (esquiva de situaes/locais de difcil sada em caso de mal-estar ou ataque de pnico: locais fechados como cinemas, aglomeraes como entrada/sada da escola, etc.).

Tratamento com a TCCA TCC inclui a hierarquia seguida de exposio s situaes fbicas, reestruturao cognitiva e treino de relaxamento, respirao diafragmtica com acompanhamento do BFB. Tratamento Farmacolgico:ISRS ou benzodiazepnicos

TRANSTORNO DE PANICOTRANSTORNOS DO HUMOR

Depresso Infantil

Transtorno Bipolar Infantil

A depresso na infncia e adolescncia tem sido um tema de crescente preocupao entre os clnicos e pediatras, o seu reconhecimento vem aumentando ao longo dos anos.

H estimativas de prevalncia em torno de 2% em crianas e 5% a 8% em adolescentes.

Afeta a criana, familiares e o grupo de amigos, sendo fator preditivo para risco de suicdio, principalmente em adolescentes.DEPRESSO INFANTILOs primeiros relatos de crianas deprimidas foram feitos por Robert Burton (1621), quando descreveu crianas melanclicas: tristes, sem coragem e felicidade, desanimadas, humilhadas, sem prazer.

Em 1946, Spitz descreve a depresso anacltica em crianas separadas da me durante seu primeiro ano de vida e deixadas em creches. Sintomas como choro, tristeza, perda de peso, parada no crescimento, maior vulnerabilidade a doenas e at casos de morte foram descritos. Tais sintomas eram reversveis caso o vnculo me-filho se restabelecesse.

At meados de 1970 se acreditava que a criana no poderia deprimir, pois tinha estrutura de personalidade imatura.

Outros acreditavam em equivalentes depressivos, a depresso mascarada, em que sintomas como:

enurese, transtornos alimentares, delinqncia, fobias, sintomas somticos, retraimento social, agresso e medo da morte seriam comportamentos encontrados.

FAIXA ETRIAAUTORREFERE QUE:FetoEduardo S (2001)Os fetos podem deprimir, devido por ex.:Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no desenvolvimento fetal ou aps o nascimento.

Primeira Infncia (0 a 2 anos):,Clerget (1999)A ansiedade pode se apresentar com:Recusa em alimentar-se; Atraso no crescimento, no desenvolvimento psicomotor, da linguagem; Perturbao do sono e afeces somticas.Idade pr-escolar (2 a 6 anos): Kashani, et al. (1987) Clerget (1999)A perturbao depressiva, se manifesta por Distrbios de humorDistrbio vegetativo;Nas crianas pequenas, podem existir:Comportamentos regressivos a todos os nveis, nomeadamente a nvel esficteriano, motor e de linguagem.A depresso se manifesta de modos diferentes conforme a idade da crianaFAIXA ETRIAAUTORREFERE QUE:Idade Escolar (6 a 12 anos):, Clerget (1999)Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolongada, ansiedade de separao e sintomas psicossomticos. As crianas com mais de 8 anos, expressam os seus sentimentos depressivos atravs de baixa auto-estima, ideias autodepreciatrias, sintomas psicossomticos, baixa de energia, interesse e desespero, etc.Manifesta-se muitas vezes atravs das dificuldades escolares, ao nvel da ansiedade, do desinteresse, das dificuldades da concentrao intelectual e dos problemas de comportamento, para alm dos problemas alimentares e de sono. Podem tambm surgir queixas psicossomticas.Como diagnosticar a depresso

A dificuldade do diagnstico de depresso em crianas esbarra na falta de reconhecimento dos pais, principalmente quando os sintomas so retraimento, isolamento.

Geralmente a criana observada e diagnosticada quando os sintomas incomodam os pais ou a escola, quando apresentam problemas de aprendizado ou de conduta.

Os pais a consideram preguiosa ou nervosa e raramente os sintomas so percebidos como geradores de sofrimento.Os critrios diagnsticos no DSM IV so os mesmos para crianas, adolescentes e adultos, exceto pela incluso de humor irritvel na depresso em crianas e adolescentes e a falha em apresentar os ganhos de peso esperados ao invs de perda de peso.

Sintomas comuns em crianas e adolecentes:

Humor depressivo ou irritvel, dificuldade de concentrao, alterao do sono (frequente hipersonia em crianas) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade, diminuio de interesses, isolamento social, declnio escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicdio, ainda que em crianas menores de sete anos a noo de morte no tenha conotao definitiva.

A irritabilidade e o comportamento agressivo so sintomas frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente no sexo masculino.Deve ser observado atentamente e valorizado

Em crianas na fase pr-verbal:A expresso facial, postura corporal, choro frequente, recusa de alimentos e apatia.

Em pr-escolares:Sintomas somticos, perda de peso ou falha em adquirir peso esperado para idade alm de irritabilidade, inquietao.

Na fase escolar:Tristeza, apatia, ideias de desvalia, lentificao motora, baixa auto-estima.

Em adolescentes:Sentimentos de desesperana e de que no h soluo para seu sofrimento podem lev-los a tentativas de suicdio. A dificuldade de concentrao, que muitas vezes tem como consequncia a queda no rendimento escolar e a sensao de perda de energia e desinteresse pelas atividades usuais.Alguns sintomas de depresso como a tristeza, preocupao, disfunes no sono, somatizaes, apatia e isolamento podem surgir em funo de questes relacionadas ansiedade de separao.

O humor infantil sensvel a alteraes do ambiente familiar e social como tambm ao estresse familiar, separao ou doenas graves dos pais, rompimento de amizades em funo de mudanas de domiclio e violncia domstica.

Comorbidades

O diagnstico de depresso na infncia e adolescncia dificultado pela presena de comorbidades. As mais encontradas so ansiedade, transtorno do dficit de ateno e hiperatividade, uso de substncias qumicas (lcool e drogas) e transtorno de conduta.

comum tambm a ocorrncia de depresso associada a outras condies clnicas como em pacientes com problemas neurolgicos que sofreram danos cerebrais, portadores de epilepsia ou enxaqueca.De acordo com o modelo cognitivo da depresso proposto por Beck, a partir de determinadas situaes, as pessoas desenvolvem suposies (crenas) acerca de si mesmas e do mundo, passando a utiliz-las posteriormente na organizao, percepo e avaliao do seu comportamento.A viso de si, dos outros e do futuro (trade cognitiva) podem ser errneas, demasiadamente rgidas, difceis de serem mudadas, levando o sujeito disfuncionalidade.Ao tratamento, a TCC trabalha com as crenas e distores cognitivas especficas para o gerenciamento da depresso, baseando-se no modelo de interao entre pensamentos, emoes e comportamentos.Utiliza-se intervenes no sentido de desenvolver na criana habilidades para identificar e corrigir aprendizagens errneas. Utilizando do trabalho ldico para facilitar o acesso as crenas e pressupostos da criana, ou seja, aprendendo a detectar e nomear seus sentimentos e pensamentos, desenvolvendo pontos de vista alternativos, mais flexveis.Avaliao:Utilizar informaes de diversas fontes como a famlia, escola e diferentes profissionais que estejam fazendo parte do contexto da criana.

Mtodos:Entrevista com pais; Observaes em sesses, em casa e na escolaDesenhos, redaesInventrios e monitoramento de atividades dirias

Investigar as principais caractersticas e funcionamento social e conjugal dos pais que podem estar influenciando direta ou indiretamente o comportamento da crianaInvestigar comunicao familiar, desempenho de papis, regras, punies, etc...Comportamentos familiar que exponha a criana a riscos, como violncia domstica (incluindo negligncia, abuso psicolgico, fsico e sexual), alcoolismo, drogadio, etc...Estrutura das sesses:Registro do humor (Desenhos, carinhas, baralho das emoes, etc....) e intensidade (termmetro,sinal de trfego de sentimento, escalas...)Verificao de tarefas de casaElaborao de agendaResumo da sesso com fedback

Tratamento-Tcnicas:PsicoeducaoAutomonitoramento (aprender a identificar e nomear seus pensamentos e sentimentos)A auxiliar a criana na construo de um dirio onde sero registrados os eventos estressores, acompanhados das reaes da criana, em nveis emocional, cognitivo e comportamental.Programa de Atividades Prazerosas

Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade (iniciar e manter dilogos, defender seu ponto de vista e entender que os outros podem no concordar, que isso no significa ser rejeitado, expressar seus desejos de forma adequada, etc...)

Treinamento de Resoluo de ProblemasModelao estimular o paciente na busca de um comportamento desejado.Treinamento aos pais

TRANSTORNO BIPOLAR NA INFNCIA E ADOLESCNCIA

Transtorno bipolar do humorEle caracterizado por alteraes cclicas do humor que se manifestam como episdios depressivos alternando-se com episdios de euforia ou de mania em diferentes graus de intensidade. O transtorno bipolar est associado a alteraes cerebrais funcionais envolvendo reas como o lobo pr-frontal e a amgdala, fundamentais para o processamento das emoes e motivao e o hipocampo, importante para a memria. Outro componente envolvido a produo de serotonina, um neurotransmissor que atua no funcionamento harmnico do sistema nervoso.Na idade adulta, as alteraes do humor caracterizam-se por fases que alternam episdios de euforia ou mania e de depresso. Fase manacaEstado de humor excessivamente elevado, eufrico, como uma alegria contagiante ou uma irritao agressiva, impaciente. Auto-estima elevada, podendo chegar a um delrio de grandeza. A pessoa acha-se dotada de poderes especiais e capacidades nicas e outros ......

Fase depressiva Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta de esperana, culpa excessiva ou pessimismo. Choro e melancolia. Sentimentos de inferioridade. Fadiga ou perda de energia e outros ......

A hipomania um estado de euforia mais leve, que no causa prejuzo no trabalho ou nas relaes sociais. Pode passar despercebida ou ser confundida com estados normais de alegria.O estado misto caracterizado por sintomas4 depressivos e manacos acentuados acontecendo simultaneamente em um mesmo dia, ou seja, a pessoa pode sentir-se deprimida pela manh e progressivamente eufrica com o passar do dia ou vice-versa. Os sintomas4 frequentemente incluem agitao, insnia e alteraes do apetite. Nos casos mais graves, podem haver sintomas4 psicticos (alucinaes e delrios) e pensamentos suicidas.No transtorno ciclotmico ou ciclotimia

H uma alterao crnica e flutuante do humor, alternando perodos de sintomas manacos e perodos de sintomas depressivos no graves, nem suficientes para se ter certeza de se tratar de depresso ou de mania. facilmente confundido com uma pessoa marcada por instabilidade crnica do humor. EM CRIANAS E ADOLESCENTES

O TBIA acarreta graves problemas no funcionamento global das crianas e de seus familiares. Elas apresentam dificuldades acadmicas, nas relaes interpessoais e apresentam maior risco para abuso de substncias, alm de problemas legais, maior freqncia de comportamento suicida, e tambm maior nmero de hospitalizaes.O TBI uma doena sria que prejudica severamente o crescimento emocional e cognitivo da criana.Ao invs da euforia seguida da depresso dos adultos, nas crianas surge a agressividade seguida de perodos de depresso. O curso do Transtorno mais crnico do que episdico e sintomas mistos com depresso seguida de tempestades afetivas, so comuns.

A mudana afetiva rpida e pode acontecer vrias vezes dentro de um mesmo dia, como por exemplo: alteraes bruscas de humor (de muito contente a muito irritado ou agressivo); troca dos seus padres usuais de sono ou apetite; excesso de energia seguida de grande fadiga e falta de concentrao. A mania reconhecida em crianas jovens desde o sec. XIXDesde a dcada de 70 a ocorrncia de transtornos do humor em crianas e adolescentes vem chamado a ateno dos estudiosos. Kraepelin j falava de crianas com menos de 10 anos portadoras de Psicose Manaco Depressiva.

Em 1976 Wainberg e Brumback fizeram a primeira tentativa de desenvolver um protocolo com critrios sintomatolgicos diagnsticos para a mania na infncia.Eles notam que durante episdios manacos em crianas, altas taxas de sintomatologia depressiva estavam presente. Reconheceram tambm a irritabilidade e diferenciaram a hiperatividade de sndrome da criana hiperativa. Em 1979 Davis sugeriu que tempestades afetivas (perodos caracterizados por episdios breves e transitrios de instabilidade afetiva) esto presentes em crianas com transtorno bipolar.

Geller 87% das crianas com TB recuperaram-se da doena aps 48 meses, no entanto 64% recidivaram aps a recuperao.

Comumente no reconhecido at o final da adolescncia podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta (TC) e com a esquizofrenia.

Os sintomas mais frequentemente encontrados so mudanas episdicas de humor (depresso e irritvel) e raiva descontrolada, com ausncia de diferena de gnero na apresentao do sintomas.

A irritabilidade e a labilidade emocional ocorrem mais frequentemente em crianas com menos de 9 anos

A euforia, exaltao, parania e delrios de grandeza so relatados com maior frequncia em crianas maiores.

Na fase depressiva de incio muito precoce (menos de 13 a), apresentam as seguintes caractersticas: retardo psicomotor alternando com agitao; sintomas psicticos; reaes de hipomania aps uso de antidepressivo; hipersonia e hiperfagia.

Crianas e jovens apresentam quadro clnico diferente dos adultos.TB de incio pr-puberal Caractersticas: irritabilidade, ciclagem rpida, baixa recuperao entre os episdios.

O quadro com incio na adolescncia apresenta altas taxas de abuso de substncia, sintomas de ansiedade e psicose

Caractersticas comuns nas duas apresentaes:Humor exaltado, episdios mistos, longa durao dos episdios, baixa recuperao e altas taxas de recadas.

Crianas e jovens apresentam quadro clnico diferente dos adultos.

TB de incio pr-puberal Atpico ou Juvenil (abaixo de 12)Caractersticas: irritabilidade, ciclagem rpida, baixa recuperao entre os episdios e alta comorbidade com o TDAH e TDO.

TB-A - O quadro com incio na adolescncia apresenta altas taxas de abuso de substncia, sintomas de ansiedade e psicoseCaractersticas comuns nas duas apresentaes:Humor exaltado, episdios mistos, longa durao dos episdios, baixa recuperao e altas taxas de recadas.

O pico de incio do TB na adolescncia se encontra na faixa de 15 a 19 anos de idade, com igual prevalncia entre meninos e meninas.Apesar de haver interseco com o TDAH, 5 sintomas Normalmente diferenciam os dois:

Humor elevado;Grandiosidade;Acelerao do pensamento\fuga de ideiasHipersexualidadePerturbao do sono

Existe alta frequncia de histria familiar para o transtorno de humor.Filhos de pacientes bipolares apresentam 2,7 vezes mais chances de desenvolver transtorno mental

4 vezes mais chances de apresentar um transtorno de humor do que filhos de pais sem transtorno mental.O TB-IA frequentemente mal diagnosticado devido falta de critrios prprios para crianas pequenas. Isso pode expor a criana ao uso de psicoestimulantes e antidepressivos, e o diagnstico tardio pode torn-la resistente ao tratamento.

Estudos mostraram que aproximadamente metade das crianas com TB apresentou quadros de depresso antes do primeiro episdio de hipomania. A crise de hipomania pode se apresentar de formas variadas, desde humor exaltado e euforia, com aumento de irritabilidade e humor instvel, exclusivamente ou de forma associada com episdio de auto e heteroagressividade.

Queixam-se de pensamentos abundantes na cabea, mostram diminuio de objetividade ou tm fugas de idias, podendo apresentar pensamentos fantasiosos e de grandeza, como o de possuir poderes mgicos.

Os comportamentos bizarros e extravagantes, assim como a hipersexualizao so muito mais evidentes na adolescncia.EtiologiaAcredita-se que tenha fatores bio-psio-sociais e genticos envolvidos (Chang et al , 2004). Estudos de neuroimagem cerebral tm demonstrado reduo do tamanho do hipocampo, crtex pr-frontal e gnglios basais nestes pacientes (Chang ET AL, 2004). Estes locais esto associados com a regulao das emoes e incapacidade de manter a mesma variao de estado emocional basal (tnus) pela maior parte do tempo.

Uma vez que h forte evidncia de transmisso gentica e familiar, os fatores psicolgicos e ambientais esto relacionados com desencadeante de episdios afetivos maiores. Subgrupos:BIPOLAR I Crianas que tiveram pelo menos um episodio manaco ou mistoBIPOLAR II Crianas que tiveram pelo menos um episdio de depresso maior e hipomaniaCICLOTIMIA Crianas que manifestaram alternadamente episdios de hipomania e sintomas subsindrmicos de depressoBIPOLAR SEM OUTRA ESPECIFICAO mas sofrem de um distrbio de humos e esto funcionalmente prejudicadas Crianas que no preenchem todos os critrios.DESCRIO CLNICA DOS SINTOMAS DO TbiHumor elevado excitvel, feliz, eufrico, sentindo-se invencvel e superior, risos incontidos e excessivas piadas

HUMOR IRRITVEL facilmente irritado e agressivo, atira coisas, bate portas, hostil, chuta, grita. A criana pode pedir desculpas mais tarde Eu disse no, no ao meu crebro, mas no consegui parar de fazer tudo aquilo

AUTO ESTIMA INFLADA E GRANDIOSIDADE Eu sou o melhor jogador de futebol do Brasil Eu estou absolutamente certo que serei o melhor aluno da classe Eu no preciso ir para a escola.DIMINUIO DA NECESSIDADE DE SONO No se sentem cansados, parecem um brinquedo de pilhas.

PRESSO POR FALAR Constantemente falantes, no deixam os outros falar, dominadoras Minha mente um turbilho, um milho de pensamentos est correndo

ATIVIDADES DIRECIONADAS A OBJETIVOS CONSTANTES ATIVIDADES EXCESSIVAMENTE PRAZEROSAS, JULGAMENTO POBRE E CORRER RISCOS podem usar roupas inapropriadas, entrar em sites pornogrficos, pressionar pais para comprar roupas carssimas, so sexualmente desinibidasACHADOS DE DEPRESSO podem sentir-se doentes, manhosos, chorar por qualquer motivos, parecem infelizes, desenvolvem intensa sensibilidade rejeio, comportamento de auto-mutilao e suicidas;

PSICOSE podem apresentar alucinaes visuais ou auditivas, fuga de idias....TRATAMENTO INTERVENESPsicofarmacoterapia:

Dever ser iniciado aps cuidadosa avaliao clnica e laboratorial, sendo monitoradas as funes hematolgica, heptica, tireoidiana, renal, metablica, e eletrocardiogrfica. desaconselhvel o uso isolado de antidepressivo em crianas com histrico familiar de transtorno afetivo ou na presena de qualquer dos fatores de risco citados anteriormenteEstabilizadores de humor primeira escolha:

ltio, valproato , carbamazepina, antipsictico (risperidona)Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH: pode ser tratado, mas somente aps estabilizao com um estabilizador do humor (porque antidepressivos e estimulantes podem exacerbar sintomas de mania).A TCC em conjunto com o tratamento farmacolgico:A TCC Inclui dois componentes:

O cognitivo - que enfatiza a noo de que pacientes com transtorno bipolar desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o mundo, demasiadamente negativos ou positivos.Ex. crenas de que No valem nada, ningum gosta de mim ou Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser, desenvolvendo, assim, quadros de depresso ou mania; O comportamental - onde so abordadas questes de modificao de comportamento, a fim de melhorar os sintomas e o relacionamento socialEx.: Agenda de atividades fsicas, culturais e sociais para melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo da raiva para sintomas de impulsividade.

Na TCC, so analisadas as situaes, assim como os pensamentos e crenas que surgem automaticamente destas situaes, e a forma de reagir a elas.

Alm disso, aborda a situao causadora da ansiedade ou depresso e os problemas cognitivos que esto relacionados origem da perturbao emocional.

Este esquema situao-pensamento-ao trabalhado, buscando atravs do reconhecimento e entendimento dos pensamentos distorcidos (isto , a viso negativa de si mesmo, por exemplo), modificando a forma de reagir s situaes.Tcnicas:Psicoeducao: Fornecer material educativo sobre a doena, orientando sobre os sintomas dos episdios afetivos, as seqelas que a doena pode causar, em nvel de trabalho, escola, e relacionamentos sociais, e Ensinar sinais de recada dos episdios afetivos. Auxiliar a famlia a reconhecer os comportamentos da criana como doena, podendo deste modo prevenir crises e melhorar a interao e o apoio familiar.Focar a melhora da comunicao e gerando estratgias de resoluo de problemas sociais;Indicar associaes locais dedicadas a oferecer apoio e informao sobre TB e, assim, aprender tudo o que puder sobre a enfermidade bipolar; Indicar, se necessrio, programa de incluso escolar, principalmente durante o perodo de crises - O prprio transtorno e a medicao utilizada podem afetar o desempenho escolar devido sonolncia, diminuio da ateno, da concentrao e da memria. Tcnicas de manejo da impulsividade (comportamentos);Tcnica de relaxamento e respirao (crises manacas)Tcnica de resoluo de problemas.RecompensasFortalecimento da auto-estimaModelagemSoluo de problemas Conteno de contingncias - negociao e troca.

Treinamento de pais, a qual visa suprimir o comportamento-problema da criana ou adolescente. Desenvolvimento AtpicoTDAHTrans-torno desafiador de Oposio (TDO)Transtorno de conduta

Crianas que no conseguem parar quietas, esto o tempo todo aprontando, a mil, como se estivessem ligadas na tomada. Muitas vezes parecem no ouvir quando chamadas, e quando ouvem parecem ter muita dificuldade em se organizar para fazer o que lhes pedido. Frequentemente tm dificuldade em aguardar sua vez nas atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de forma recorrente e agem impulsivamente, chegando a apresentar comportamentos agressivos. Na escola apresentam, frequentemente, dificuldades no aprendizado, assim como no relacionamento com seus colegas, levando tanto a repetncias quanto evaso escolar, a expulses e a sentimentos de menos valia e baixa auto-estima.

TDAH

Um transtorno de origem na infncia que caracteriza-se por dificuldades intensas e persistentes na regulao da atenao e/ou impulsividade e hiperatividade frequente, levando ao comprometimento da vida social, profissional e acadmica.Estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases, com caractersticas culturais revelaram que o TDAH existe em todas as culturas.Esses estudos comprovam que o TDAH NO secundrioa fatores ambientais como estilo de educao dos pais (a famosa falta de limites) ou conseqncia de conflitospsicolgicos.Sabe-se que vrias reas cerebrais esto envolvidas no TDAH,principalmente o crtex pr-frontal, que funciona como um freio inibitrio.

Para prestar ateno a um estmulo precisamos constantementefiltrar, ou inibir os demais estmulos a nossa volta. Portanto, um comprometimento dessa regio torna a pessoa mais desatenta, hiperativa e impulsiva. Prevalncia de TDAH

2007 estudos avaliou mais de 8 mil estudos em todo o mundo e conseguiu demonstrar que a estimativa mais correta seria de 5% da populao infantil mundial (Polanczyck e cols., 2007).

O TDAH afeta pessoas de todas as idades, e que cerca de 60 a 80 % das crianas com TDAH mantm os sintomas na adolescncia e na vida adulta.Avaliao diagnstica do TDAH:

feito a partir da demonstrao de caractersticas neurocomportamentais de desateno e hiperatividade/impulsividade comprometedoras do funcionamento do indivduo e imprprias para determinada fase do desenvolvimento.Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade

preciso descartar a hiptese de Retardo Mental. No existem exames laboratoriais especficos; Como pesquisa utiliza-se a tomografia, ressonncia magntica ou SPECT cerebral; Utiliza-se a histrica clnica completa, entrevistas (com criana, pais e professores) Avaliao neurolgica Avaliao psiconeurolgica (WISC-WAIS)Avaliao diagnstica do TDAHOs critrios clnicos centrais so:Desateno, Impulsividade e Hiperatividade (APA, 1994).

Desateno: Marcada por sintomas como: erros por descuido no trabalho escolar, dificuldade de manter ateno em brincadeiras ou na escola, dificuldade em organizar tarefas e perda de coisas frequentemente.Hiperatividade: caracterizada por: inquietao, contores, fala excessiva e atuao como se movido por um motor.

Impulsividade: caracterstico o responder sem pensar, dificuldade de aguardar sua vez e intromisso na conversa dos outros.Comorbidades com o TDAH:

Transtornos disruptivos (transtornos de conduta e transtorno desafiador de oposio) entre 30 e 50% Depresso entre 15 a 20% Transtornos de ansiedade aproximad. 25% Transtorno de Aprendizagem 10 a 25% Abuso e/ou depend.de drogas entre 9 e 40%TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIO - TDO a maior comorbidade encontrada em crianas e adolescentes. Sua incidncia pode chegar 65% dos casos de TDAH (DDA) dos quais 63% so meninos e 32% so meninas.

Caracteriza-se por um comportamento desafiador e opositivo com relao s figuras de autoridade, principalmente pais e professores. Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando limites e direitos alheios. Esse comportamento resulta em respostas punitivas, raivosas, descontroladas s quais crianas e adolescentes revidam descontroladamente.

Geralmente sentem-se injustiados por tantas crticas e punies, gerando uma maior baixa auto-estima, mais agressividade, maiores taxas de disfuno escolar e transtornos anti-sociais.Etiologia:Acredita-se que fatores genticosassociados a desencadeadores ambientais possam estar envolvidos (prticas parentais inflexveis/inadequadas/inconsistentes.

Sintomas:Iniciam-se normalmente antes dos oito anos de Idade;

TDOTRATAMENTO MEDICAMENTOSOTDAH - TDO MEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TDAH

NOME QUMICONOME COMERCIALDOSAGEMDURAO DO EFEITOMEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHAMetilfenidato (ao curta)Ritalina

5 a 20mg de 2 a 3 vezes ao dia3 a 5 horasMetilfenidato (ao prolongada)Concerta

Ritalina LA

18 a 72mg pela manh

20 a 40mg pela manh

Cerca de 12 horas

Cerca de 8 horasAtomoxetina

Stratterabloqueador de NAAntidepressivo10,18,25,40 e 60mg 1 vez ao dia

Cerca de 24 horasMEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (no so a primeira opo)Imipramina (antidepressivo)Tofranil2,5 a 5mg por kg de peso divididos em 2 dosesNortriptilina (antidepressivo)Pamelor1 a 2,5mg por kg de peso divididos em 2 dosesBupropiona (antidepressivo)Wellbutrin SR150mg 2 vezes ao diaClonidina (medicamento anti-hipertensivo)Atensina

0,05mg ao deitar ou 2 vezes ao dia

12 a 24 horasTDONo h tratamento medicamentos especfico.

Resultados de estudos sobre a eficcia quando tratados TDO/TDAH:

Metilfenidato: melhora nos sintomas quando o paciente tambm apresentava reduo dos sintomas do Tdah;TDO Metilfenidato/ clonidina (administrada na parte da tarde ou a noite para ajudar a dormir): pode reduzir sintomas desafiadores e de oposio em quadros co-mrbidos com o TDAH;

Atomoxetina (Strattera - bloqueador seletivo da recaptura de noradrenalina - anti-depressivo): reduo dos sintomas disruptivos e melhora do funcionamento social e familiar;TDOTRANSTORNO DE CONDUTADentro da psiquiatria da infncia e da adolescncia um dos quadros mais problemticos por situar-se nos limites da psiquiatria com a moral e a tica.Anteriormente chamado de Delinqncia, o qual se caracteriza por um padro repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no mnimo seis meses. Causa srios prejuzos no funcionamento social, acadmico ou ocupacional, favorecendo uma espcie de crculo vicioso: transtornos de conduta, prejuzo scio-ocupacional, represses sociais, rebeldia, mais Transtorno de Conduta.A baixa tolerncia a frustraes favorece as crises de irritabilidade, exploses temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espcie de comportamento vingativo e desaforado.Sintomas:Crueldade com animais Destruio propriedade alheiaBrigas Fuga de casaImposio de sexo a fora Crueldade com pessoasUso de armas Provoca;o de incndioAusncia na escola Roubos .

O diagnstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, pois pode ser indcio do TDAH, ou Retardo Mental, Episdios Manacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia. Tratamento psicofrmacoEstimulantes: metilfenidato (reduzem comporamento desinibido)Estabilizador do humor: litio anticonvulsivantes (reduzem descontrole comportamental)Antipsicticos: Risperidona (reduz atividade do SNC)Adrenrgicos: clonidina, propanolol. (aumenta a tolerncia a frustrao)

Abordagens com a TCC

Psicoeducao TCC e trantorno e aumento de capacidades de raciocnio moral (sugesto de dilemas morais)Automonitorao (modelo ABC)Treinamento no manejo da raivaHabilidades comportamentais bsicas (HS)Treinamento de empatiaResoluo de problemas Anlise racional (RPD reatribuiao ~Qual seria outra explicao para a situao?)Abordagens com a TCCProjeo do tempoAbordagens auto-instrutivas (de propsito Sem querer)Tcnicas de relaxamento e de respiraoProgramas de treinamento de pais (TP)BIOFEEDBACK ETCC

BIOFEEDBACK

como se fosse um espelho especial que prov informaes sobre processos internos do organismo dos quais a pessoa pode no estar ciente ou achar difcil de regular.Biofeedback significa dar pessoa, informaes contnuas e imediatas sobre suas prprias condies ou processos biolgicos, tais como comportamento do corao, temperatura da pele, ondas cerebrais, presso sangnea ou tenso muscular e outros.

Por meio de um moderno software com eletrodos, que so ligados a diferentes partes do corpo, a tcnica monitora as diversas funes fisiolgicas reguladas pelo SNC, sistema simptico e parassimptico.

A informao retroalimentada por uma agulha ou sensor em um medidor e atravs de uma luz, som ou um grfico, d pessoa informaes externas imediatas sobre mudanas na funo particular que ela est tentando controlar.Biofeedback

Tem objetivo de:Auxiliar os pacientes a desenvolverem conscincia,confiana e um aumento no controle voluntrio dosseus processos fisiolgicos, que esto normalmentefora da conscincia ou com baixo controle voluntrio,sendo primeiramente controlado por sinais externos, e ento por meio de cognies, sensaes, ou outros meios para prevenir, parar ou reduzir sintomas. (Schwartz, Andrasik, 2003). BFB e Terapia Cognitivo Comportamental Premissas:

Cognio afeta os comportamentosA cognio pode ser monitorada e alteradaA mudana comportamental desejada pode ser efetuada por meio de mudana cognitivaBiofeedback, como recurso auxiliar vem sendo estudada como estratgia com finalidades de:

Reestruturao cognitiva,Treino de habilidades de enfrentamentoTreino de resoluo de problemas (Miller, 1985; Yates, 1980; Astin et al, 2003; Neves Neto, 2004, 2006a, 2009; Barlow, Durant, 2008; Straub, 2005)

desde que seja baseado em uma ampla anlise de cada caso e da necessidade de uma conceitualizao cognitiva e comportamental. (A.Ribeiro)

http://www.heartmathstore.com/

Relaxing Rhythms Guided Training Program (previously known as Healing Rhythms)

$299.95 http://www.wilddivine.com/

What's Included: Patented Iom Feedback Hardware and Finger Sensors Over 30 guided meditation and breathing practices 15 Fun and interactive Active Feedback Events with variable difficulty settings Built-in Iom Grapher Mode to track your signals in real-time Digital Training Guide & Users Manual Installation disks for PC and Mac

Referncia BibliogrficaSchwartz, M.S. & Associates, Biofeedback a Pratictioners Guide, 2nd Edition, The Guilford Press, New York, New York, 1995.Harold I.Kaplan; Benjamin J. Sadock; Jack A. Grebb Compndio de Psiquiatria Artmed.Vicente E. Caballo Manual para o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicolgicos Ed. Santoswww.aapb.comwww.mindmodulations.comwww.estressado.comwww.wilddivine.comAmorim RAR. Uma reviso da eficcia da utilizao do biofeedback - via registro eletroencefalogrfico (eeg) - no tratamento da ansiedade, Unifesp.Neves Neto A.R. Biofeedback em Terapia Cognitivo Comportamental, Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo.

ra_amorim@yahoo.com.br