1 rita amorim 9 8363-3210. módulo 2 4. avaliação e conceitualização cognitiva 5. processo da...
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Módulo 2
Avaliação, Conceitualização,
Estrutura das sessões, Técnicas e
instrumentos utilizados em TCC
1
Rita Amorim9 8363-3210
Módulo 2
4. Avaliação e Conceitualização cognitiva
5. Processo da TCC Infantil
6. Confidencialidades e limites – Contrato
7. Intervenções - Estrutura das sessões
7.1 Psicoeducação
7.2 Treinamento no reconhecimento das emoções;
7.3 Identificação e monitoramento dos pensamentos
automáticos;
7.4 Reconhecer a relação existente entre pensamento, a
emoção e a conduta;
7.5 Reestruturação cognitiva;
7.6 Modelagem;
7.7 Estratégias para o controle de impulsos;
7.8 Uso de biblioterapia, contos e narrativas
terapêuticas;
2
8. Revisão de tarefa de casa
9. Estabelecimento de agenda
10. Conteúdo da sessão
11. Diálogos socráticos
12. Tarefa de casa
13. Feedback
14. Outras Técnicas e Instrumentos
14.1 Técnicas Cognitivas e Comportamentais
Comumente usadas
15. Aplicações criativas da TCC infantil
16. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva
17. Atividades práticas - Estudo de Caso3
Intervenções da TCC com adultos:
Psicoeducação
Implementação de registros organizados de pensamentos;
Técnicas de questionamento guiado inspirados no debate
socrático;
Realização de “tarefas de casa” estruturadas
Estabelece-se uma importante diferença com a TC com
crianças
Definida por A.Beck e Cols (1979) como “empirismo
colaborativo”4
Adulto: tem capacidade de diferenciar entre
pensamento racional e irracional – lógico e ilógico.
Crianças pequenas: não costumam ser capazes de
diferenciar entre pensamento lógico e ilógico,
nem mesmo indicando-lhes os erros.
Tem dificuldade também em diferenciar as emoções
dos pensamentos e de classificá-los
Disfuncional Mal-adaptativo5
Aspectos que interferem no
Benefício das psicoterapias verbais (TC):
Limitações relacionadas à escassa motivação para
realizar o tratamento;
Desenvolvimento intelectual;
Capacidade de comunicação apresentada pelas
crianças;
É importante reconhecer em que estágio de
desenvolvimento (J.Piaget) em nível de
pensamento as crianças que se encontram.6
4. Avaliação e Conceitualização Cognitiva
7
Muitos pacientes não apresentam um transtorno mental,
como depressão, ansiedade, TDAH, etc......
Transtornos Mentais e Comportamentais
x
Problemas Comportamentais
8
Transtornos Mentais:
São condições caracterizadas por alterações mórbidas
do modo de pensar e/ou do humor (emoções), e/ou
do comportamento associadas a angústia
expressiva e/ou deterioração do funcionamento
psíquico global. Para serem categorizadas como
transtornos, é preciso que essas anormalidades
sejam persistentes ou recorrentes e que resultem
em certa deterioração ou perturbação do
funcionamento pessoal, em uma ou mais esferas da
vida. (OMS-ONU)9
Problemas de comportamento
Consistem em padrões de comportamento tão difíceis
que ameaçam as relações normais entre a criança e
quem a rodeia. Podem ser causados pelo ambiente
que rodeia a criança, pela sua saúde, pela sua
personalidade inata ou pelo seu desenvolvimento.
Os problemas de comportamento têm tendência a
piorar à medida que o tempo passa e um
tratamento precoce pode contribuir para evitar a
sua progressão.
Um contato mais positivo e agradável entre os pais e a
criança pode aumentar a auto-estima de todos. 10
Avaliar:
É tomar conhecimento da criança e do
funcionamento familiar em vários
domínios e a partir de diversas fontes.
11
2 degraus no processo:
1º) Precisa ter uma visão geral, descritiva,
identificando os problemas e o funcionamento
geral da criança (identificação do sintomas);
2º) Investigar o papel dos fatores cognitivos na
etiologia das perturbações emocionais e
comportamentais da criança.
12
Instrumentos de avaliação:
A maioria deles usam medidas de auto-relato objetivo e
listagens.
Fornecem dados sob a presença de sintomas, sua
frequência, intensidade e duração.
Testes:
As informações colhidas nos testes devem ser
integradas com o relato verbal do paciente e
com as impressões clínicas do terapeuta 13
Testes/Escalas
K-Sads – Entrevista diagnóstica estruturada
Inventário de Depressão para crianças (CDI; Kovacs,
1992 - (BDI-II - Beck, 1996);
Inventário de Stress de Marilda Lipp (ESI-ESA);
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990);
Escala Scared para pais e professores;
CDI
Escala de ansiedade Multidimensional para Crianças
( MASC)
Checklist do Comportamento da Criança;
CBCL – Child Behavior Checklist
EACI – Escala de autoconceito infantil
DSM IV
14
Escalas /Testes Neuropsicológicos:
15
Análise Intelectual TDAH Habilidades Sociais:
Dificuldade de aprendizagem:
Columbia (3-9a)
Matrizes de Ravem(5-
11a)
Wisc III – Wisc IV (6-
16,9a)
Teste Wisconsin (6-80a)
DFH – Escala Sisto (não
verbal) (5-10a)
D2
Resistência a distração
Memória operacional
Velocidade de Processa-
mento
Snap IV
Escala de quantificação
do TDAH - 6-17a
(professores)
Inventário de
habilidades sociais
para adolescentes
Inventário de habi-
lidades sociais para
crianças – Dell Prette
Prolec (7-10a)
TDE (7-11a)
Escala de
dislexia para
pré-escolares
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Conceitualizar:
É formular um caso, elaborar um modelo, uma
representação esquemática do problema do
paciente e suas consequências diretas e
indiretas.
Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas
que se ajustem às circunstâncias de uma
criança, bem como orienta seu ritmo, sua
implementação e fornece orientação e especifica
um caminho para o progresso clínico.
25
A conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta um tipo de
hipótese sobre:
O modo como o paciente chegou a desenvolver o seu
transtorno psicológico que envolve os aprendizados e as
experiências iniciais que contribuem para seus problemas
atuais;
Os fatores que contribuíram para que os seus problemas não
tenham sido resolvidos;
Crenças e pensamentos sobre si mesmo e os demais
No caso da criança não apresentar um transtorno, mas sim
um problema, a conceitualização cognitiva substitui a
devolutiva diagnóstica 26
Sem a compreensão cognitiva do cliente, todo o
tratamento se resumirá à aplicação de várias técnicas
cognitivas e comportamentais, que não resultarão em um
trabalho eficaz.
Toda vez que o clínico perceber que o cliente diminuiu sua
adesão ao tratamento, a conceitualização cognitiva
deverá ser retomada para que a díade compreenda o
problema que se impõe e o que pode ser feito em relação a
isso.
Na conceitualização cognitiva, dificuldades e
experiências do cliente são combinadas com a teoria e
a pesquisa da TCC, permitindo chegar a uma
compreensão original e única daquele cliente.
27
Informações relevantes à inferência:
Marcos desenvolvimentais a respeito de:
Auto-regulação (comer, beber, ir ao banheiro....)
Responsividade a mudanças na rotina e adequação
à escola
Funcionamento escolar (desempenho, frequência,
histórico disciplinar, suspensões, expulsões....)
Funcionamento social (quem são os amigos, como
são conquistados, quanto tempo duram as amizades,
namoros, relações sexuais, vai a festas?????) 28
Variáveis cognitivas e comportamentais:
Pensamentos automáticos
Pressupostos subjacentes
Crenças e Esquemas
Distorções cognitivas
Antecedentes comportamentais
Respostas comportamentais
Estímulos antecedentes (“estressores”) – Ex: divórcio
dos pais, críticas de professores, provocações de
colegas, ordens de pais.29
Funcionamento familiar (histórico psiquiátrico dos
pais e irmãos, técnicas disciplinares empregadas,
violência doméstica, quem chefia a família e quem é o
coadjuvante)
Condições médicas e uso de substâncias (drogas
ilícitas, álcool, laxantes, medicamentos)
Dados etno-culturais (crenças culturais a respeito do
problema apresentado e do tratamento, experiências
com preconceito, discriminação, opressão e
marginalização)
30
Consequências comportamentais ou
reforçadores (estímulos que acompanham um
comportamento, determinando se este é fortalecido
ou enfraquecido)
Reforço positivo (acrescenta alguma coisa
prazerosa para aumentar a taxa de
comportamento)
Reforço negativo (Remover alguma coisa
desagradável para aumentar a taxa de
comportamento)
Punição (diminuiu a taxa de comportamento)
Ex: Pai que aos acessos de raiva do filho, nega
recompensas ou o ignora)
31
Usar os dados para formular uma visão do self:
“Eu sou ...... O mundo é ........ O ambiente é .........
As pessoas são ..........”
“Eu sou ........ em um mundo ...........onde as
outras pessoas são ...........”
32
34
Elaborado o diagnóstico/conceitualização é
recomendável comunicá-lo à criança e aos pais
Com a criança, com especial cuidado, explicando-lhe
que juntos trabalharão para combater as dificuldades.
Utiliza-se linguagem acessível associada às
técnicas lúdicas adaptadas à sua idade e
necessidades. Ao mesmo tempo, motivando-a a
pensar juntos em estratégias para “vencer” as
dificuldades, visto que pode ser divertido e
gratificante.
Aos pais, utiliza-se linguagem clara e objetiva 35
Eixo I: Eixo II: Eixo II I: Eixo IV: Eixo V:
Descreve transtor
nos clínicos
propriamente
ditos, por ex:
Transtorno de
Pânico sem
Agorafobia,
Transtorno
Depressivo,
Dependência do
Álcool, etc.
Transtornos de Personalidade
Retardamento Mental
Grupo A - indivíduos com
traços estranhos ou bizarros
(por ex, Transtorno de
Personalidade Esquizóide;
Grupo B, indivíduos com traços
dramáticos e instáveis, por ex:
Transtorno de Personalidade
Boderline;
Grupo C - os inseguros e
ansiosos no grupo C, por ex:
Transtorno de Personalidade
Dependente.
Descreve as
condições
médicas
(Clínicas( em
geral, por ex:
Otite média
recorrente.
Trata dos
problemas
psicossociais e
ambientais,
associados com
o transtorno
mental em
questão, por ex:
Ameaça de
perda de
emprego.
Constitui-se por
uma escala de
avaliação global
de
funcionamen-
to, que recebe
uma
numeração, por
ex:
APGAR = 10
36
37
Obstáculos esperados
A formulação ajuda a ver a estrada à frente e a prever
obstáculos, assim é possível moldar o plano de
tratamento de modo a negociar impasses
terapêuticos.
Ex: Se uma criança é perfeccionista, espera-se que ela
procrastine ou evite fazer a tarefa de casa por medo
de fracassar.
Caso os pais sejam inconsistentes em seus cuidados
e venham à terapia muito irregular, isso poderá ser
um aviso antecipado para preparar um plano para lidar
com tais dificuldades.38
Plano de Tratamento Antecipado
Varia de uma criança para outra (considerar
características e as circunstâncias de cada uma);
Ex: uma criança muito ansiosa
provavelmente se beneficiará de um treinamento de
relaxamento; enquanto que uma criança depressiva
não se beneficiará
39
5. Processo da TCC
40
Psicoterapia cognitiva prática voltada à
modificação das estruturas dos pensamentos.
“Pensar sobre seus problemas” crianças precisam
de sofisticada capacidade de abstração para
utilizarem estratégias metacognitivas.
O propósito geral da TCC aumentar a
autoconsciência, facilitar o auto-entendimento
e melhorar o autocontrole pelo
desenvolvimento de habilidades cognitivas e
comportamentais mais apropriadas.41
Crenças/Esquemas infantis
são mais facilmente
tratados do que de
adultos?
42
ou NÃO????
POR QUE?
Sim // NÃO
POR QUE?
Teoricamente SIM
O estilo pessimista é determinado por
volta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos
possam surgir mais tarde.
Mas,
É importante adequar a linguagem da
psicoterapia às crianças – metáforas simples
e compreensíveis da vida da criança (histórias
capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o
modo de intervenção nos pensamentos).43
Processo da TCC Infantil
44
Envolvimento dos pais :
Componente básico na TCC com
crianças.
Os problemas relacionados entre pais-filhos
têm um impacto na apresentação e
manutenção do sofrimento afetivo e na
atuação
comportamental da criança.
45
Terapeuta deve atentar para aspectos
comportamentais e cognitivos dos pais
avaliando:
suas habilidades de comunicação,
capacidade de solucionar problemas e
negociar,
seu autocontrole do próprio comportamento
agressivo,
suas crenças e expectativas quanto ao próprio
comportamento e quanto ao comportamento
do filho,
a compreensão do problema e forma de
manejo das situações como questões de
reforçamento e punição46
Papel dos pais:
Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico
encorajar e permitir novas tarefas)
Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar
novas habilidades)
Clientes (aprender novas habilidades gestão
comportamental, novas formas de lidar com os
próprios problemas (controle da ansiedade)
47
A relação
terapeuta-paciente na
TCC é um “trabalho de
equipe”. Duas pessoas
que confiam entre si
interagem
colaborativamente48
6 - Confidencialidades e
limites
O contrato terapêutico é um conjunto de regras que
visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais
diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos
pacientes, pais e do psicoterapeuta.
O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas
pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a
existência de uma aliança de trabalho, com base numa
nova relação que se vai estabelecer e que é regida por
algumas normas que compreendem os seguintes pontos:
49
Contrato terapêutico
Com a criança:
Deixar claro que a sessão é um espaço que a
criança pode usar como quiser (em alguns casos se a
criança se tornar agressiva, explicar que ela é livre
para fazer o que quiser desde que não se
machuque, não machuque o psicólogo e não
destrua a sala).
Crianças pequenas - é importante que fique um
adulto espe-rando do lado de fora, o que tranquiliza
a criança,
Comentar que conversou com os responsáveis dela e
que eles estão de acordo em iniciar um processo
psicoterápico, perguntar o que ela (a criança) pensa
sobre isso e se sabe o que é psicoterapia. 50
Aspectos pertinentes ao contrato com a criança
Duração da sessão
Sistema de pontos
Sistema de trocas – positiva e negativa
Faltas
Automonitoramento
Compromisso da semana
Custo da Resposta
Interrupção do tratamento
51
Com Pais
Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que
utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar
a criança a compreender o que sente, seus medos,
suas raivas, suas emoções, seu comportamento e
inclusive suas fantasias.
A criança é o paciente e seu horário de atendimento
deve sempre ser respeitado.
O que é dito em sessão de atendimento também é
sigiloso
Número de sessões, e tempo de cada sessão
Atrasos e reposição.52
7. INTERVENÇÕES - ESTRUTURA DAS SESSÕES
53
É um modelo geral para conduzir a
psicoterapia cognitiva, em que os componentes
são as
“coisas que você faz” na sessão.
Quando aplicada com flexibilidade cria-se uma
abordagem clínica individual.
54
Nos fornece orientação, foco e substância na
terapia.
Ajuda crianças e terapeutas a enfatizar os
problemas que as crianças trazem
Estabelece um fluxo organizado de informações
A estrutura aumenta a confiança que a criança tem
no terapeuta, promove a construção de rapport e
facilita o relacionamento terapêutico e os
processos de mudança específicos.
Dá à criança uma sensação de previsibilidade
pode sentir-se mais segura no tratamento
55
“... A estrutura da sessão tem uma
função de “contenção” para as crianças,
fornecendo-lhes um formato organizado
para a expressão e a modulação de seus
pensamentos e de seus sentimentos
angustiantes.”
(Friedberg e McClure)
56
57
Tratamento –
Intervenções fundamentais
1.Psicoeducação
2.Treinamento no reconhecimento das emoções;
3.Identificação e monitoramento dos pensamentos
automáticos;
4.Reconhecer a relação existente entre pensamento, a
emoção e a conduta;
5.Reestruturação cognitiva;
6.Modelagem;
7.Estratégias para o controle de impulsos;
8.Uso de biblioterapia, contos e narrativas terapêuticas;58
59
60
7.1 PSICOEDUCAÇÃOEnsinar conceitos e orientar de maneira gradual às crianças e familiares.
Educar quanto ao modelo de tratamento da TCC, principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos: como pensamos, sentimos e fazemos.
Educar quanto ao transtorno: Causas, frequência na população e características da sintomatologia;
Educar quanto ao tratamento: Alternativas disponíveis, critérios para a escolha do tratamento, aspecto básico, técnicas cientificas e duração estimada.
61
Pensamentos
Reações corporais
Emoções/Sentimentos
Comporta-mentos
Ambiente/Situações
Psicoeducação - 4 elementos
62
Psicoeducação - Pensamento automático disfuncional
63
Psicoeducação – Comportamento e prejuízos futuros
64
PSICOEDUCAÇÃO
Pode ser utilizado livros, histórias, anedotas,
metáforas,
uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e
aluno e outros.... porém com linguagem clara, didática
e
específica.
65
7.2 - Treinamento no reconhecimento/Registro do humor ou do sintoma:
Serve para:
a. Fornecer ao terapeuta preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua “temperatura psicológica”;
66
b. Forçar a criança a refletir sobre seu próprio
estado de humor e sobre seu comportamento,
fazendo a identificar sentimentos e classificá-los em
uma escala
1) Nas mudanças de humor, as perguntas
clássicas são:
“O que está passando pela sua cabeça nesse
momento?
“O que passou voando aí pela sua cabeça”?
“O que é que você disse agora para si mesmo”?
67
Identificando sentimentos
Instrumentos: Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe
rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e
escolha o mais parecido com ela naquele
momento.
Feliz Triste Raiva Medo....Irritado
Preocupado etc...
Sentimento Sentimento Sentimento Sentimento
(Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)68
Escala de classificação – pontos ou porcentagem Desenhos - pintura em lousa, papel Argila Termômetro Diário de sentimentos Lendo livros Régua de sentimentos Bússola dos sentimento Mímicas Revistas Produção de cartazes Relato da história do paciente (escrito ou falado)
incluindo P-S-C Criar poema ou letra de música (relato) Diários 69
O Louco demonstra dúvidas por quais
motivos? Quais seriam os sentimentos contrários
aos que estão simbolizados nos rostos
deles?O que significa ter raiva? E estar indignado?Demonstrar perplexidade? - Aparentar
dúvida?Revelar inocência através dos traços e
expressões de nosso rosto?
Qual é o sentimento
expresso pelo desenho do
rosto dos dois personagens? É ressentimento ou raiva que
está simbolizado nos traços
do Cebolinha?
70
71
Uso do Farol de Sentimentos
Verde = Baixa intensidade
emocional
Amarelo (Alerta) = Média
intensidade emocional
Vermelho (perigo) = Alta
intensidade emocional
72
73
74
75
76
7.3 Identificação e monitoramento dos pensamentos
automáticosRegistro diário de pensamentos (RPD):
Permite que as pessoas relatem seus problemas ou situações
problemáticas – pensamento e sentimentos
perturbadores – respostas alternativas e o resultado
emocional.
Jardim de Flor de Pensamento – Desenho de plantas e
flores que as crianças desenham e pintam que representam
os sentimento os talos indicam os sentimentos -
o solo significa o evento precipitante para os sentimentos
As flores – indicam pensamentos
Balões de pensamentos77
Pensamento/comportamento mal adaptativo
78
79
80
7.4 - Reestruturação cognitiva
Identificar pensamentos disfuncionais (mal adaptativos), fazer
seu autoquestionamentos, promovendo alternativas mais
flexíveis e adaptativas.
Com pré adolescentes, nos registros de pensamentos, incluir
ilustrações pertencentes a sua história
Com crianças menores, pode-se utilizar marionetes,
caracterizado autoverbalizações positivas frente a situações
estressantes, historinhas com balões com textos
psicoeducacionais e vazios para que o paciente os preencha,
role-play onde a criança caracteriza o personagem ou a situação
temida, etc... 81
7.4 - Reestruturação cognitiva
Ex......
Criança de 12 anos chega a consulta com ataques de
pânico. Oferece-lhe vinhetas onde um homenzinho
apresentava sinais externos de ansiedade (suor, face de
medo, tontura, tremor).
Pede-se a ele que preencha os balões de pensamento
vazio com autoverbalizações disfuncionais no momento
do ataque e trabalha-se em terapia possíveis
pensamentos alternativos, para que tente inseri-los no
balão quando o ataque se repetir.82
RECONSTRUÇÃO COGNITIVA
83
84
Reconstrução cognitiva
85
A B C (GANHOS / PREJUÍZOS)
Resposta adaptativa
Hora de fazer a lição de casa
Ah... Não vou conseguir fazer esta lição.
É muito difícil e não consigo.
É Chata
Durmo e não faço a lição Sinto raiva de ter que estudar.... Odeio estudar
Na escola, vou ganhar NS
Ficar de castigo
Vou ficar burra porque não estudei
Ficando burra, moro na rua
Vou estudar para ficar esperta
Eu vou pegar e fazer minha lição de casa
Eu vou dar uma chance para mim
Eu não vou tirar NS
E fico Feliz86
Data Situa- ção
O que sentiu? Avalie o quanto você
acreditava neste
sentimento de 0 a 10
Quais mudanças sentiu no
seu corpo?
O que passou na sua
cabeça? (Pensam
ento automático (ruim) disfuncio
nal)
O que você fez
(Compor tamento)
Evidências que
confirmam seu
pensamen-to?
Evidências que não
confirmam seu
pensamento
Como será seu novo
comportamento
E agora, o que
sentirá? Avalie o quanto
passará a acreditar no seu novo
sentimento de 0 10
28/05 Domingo
Estava ajudando a Tia a cuidar dos bebês e o Felipe passou perto de mim xingando minha mãe
Raiva 10 Meu coração começou a bater rápido
Me deu vontade de quebrar a cara dele, Ele é muito chato
Fui na cozinha, peguei a faca e apontei para ele e disse que eu ia furar o olho dele
Ele xingou minha mãe de viciada e ficou dando risada da minha cara Ele sempre xinga minha mãe e ele sabe que eu não gosto, mas ele sempre quer
“não encontrou”
Se ele xingar novamente vou matar ele. Odeio ele.
RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais
87
88
RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Medo de dormir
Quando aparece? O que sinto? O que fiz? Pensamentos
Ruins
O que senti
No meu
corpo?
Às vezes, quando
Apaga a luz do quarto
Medo
Nota - 7
Tentei dormir,
mas fiquei
chorando
até minha mãe
vir
Vai aparecer
Monstros;
O bicho papão vai me
pegar
Posso não acordar;
Tremores;
Dor de
barriga;
Coração
bateu
forte
Verdadeiro ou falso para o pensamento: Vai aparecer monstros
É verdadeiro
(Evidências que
apóiam o pensamento)
Vejo uma sombra escura perto da janela
Meu amigo me disse que a noite tem vários bichinhos no quarto dele
Minha mãe diz que criança que responde o bicho papão vem a noite
visitar
É falso?
(Evidências que não
apóiam o pensamento)
Quando vou para o quarto da minha mãe, o monstro não vai até lá.
Sempre acordo igual todos os dias
A sombra fica sempre parada no mesmo lugar
Meu pai disse que pode ser que a sombra é reflexo da luz da rua
Quando meu primo ou algum amigo meu dorme em casa, não vejo
nada.
RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Brincar em casa
O que aconteceu? O que
senti?
O que fiz? Pensamentos
Ruins
O que senti
No meu
corpo?
Eu tinha lição para
fazer, mas Eu queria
brincar – Minha
Mãe não deixou
porque Eu tinha
que ir no J iu-J itsu
de manhã
Raiva
Nota 10
Fiz pirraça
Chorei,
gritei
Minha mãe não Gosta
de mim,
Eu só quero brincar
Vontade de
Chorar, gritar
e espernear
Verdadeiro ou falso para o pensamento
É verdadeiro Ela sempre faz isso comigo, ela é muito chata
Eu nunca posso fazer o que quero
A lição era para o dia seguinte
É falso? No planejamento, eu poderia brincar a noite, mas ela já
tinha dito que tinha uma aula extra do J iu-J itsu, então eu
tinha que deixar a lição pronta.
Se eu tivesse feito a lição antes, nem teria que falar para
ela que eu queria brincar, era só ir para o quarto.
Minha mãe sempre fala que me ama.
Registro de Pensamento de Borboleta (De Friedber e McClure-2002)
Evento
Sentimento Pensamento de
Lagarta
Este pensamento de Lagarta pode se
transformar em um pensamento de
Borboleta?
Pensamento de Borboleta
Esqueci de fazer minhas tarefas e
minha mãe brigou comigo
Triste – 8
Ela me odeia porque
acha que sou preguiçoso e mimado
Sim
Esqueci de fazer minhas
tarefas. Preciso melhorar e me lembrar. Ela está desapontada comigo, mas ainda me ama.
91
92
93
Da- ta
Situa ção
O que sentiu? Avalie o quanto você
acredita-va neste sentimento de 0
a 10 Quais
mudan-ças
sentiu no seu corpo?
O que passou na
sua cabeça? (Pensament
o automático
(ruim) disfuncio-
nal)
O que você fez (Comportament
o)
Evidências que
confirmam seu pensa-mento?
Evidências que não
confirmam seu
pensamento
Como será seu novo
comportamento
E agora, o que
sentirá? Avalie o quanto passará
a acreditar no seu
novo senti-mento de 0 10
Em um encontro no parque com a Mônica
Medo 10 Meu coração começou a bater rápido
Ela vai me bater Ela vai me acertar um “direto” na cara
Comecei a chorar
Aprontei com ela Escrevi no muro da rua que ela é dentuça e bobona
Ela estava com uma flor na mão, sorridente e querendo conversar comigo
Não chorarei mais antes da nossa conversa, e vou deixar ela primeiro falar o que quer, assim não preciso me “entregar” Ou Não vou mais ficar escrevendo nos muros coisas feias sobre ela , assim ela não me bate
Ficarei somente com um pouco de medo 5
RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais
94
DIÁRIO - “ENCONTRE O TRUQUE SUJ O”
Data Situação Sentimento Pensamento Truque Sujo
95
Segunda feira
Fazendo a liçao de casa
Raiva Odeio ter que fazer este monte de lição. Não serve para nada.
Fico pensando no passeio a praia, leio gibi, ouço música e depois falo para minha mãe que já terminei
7.5 – Reconhecer a relação existente entre
pensamento, a emoção e o comportamento
A criança deve ser psicoeducada e treinada no
reconhecimento dos nexos entre os fatores
mais importantes que mantêm os
transtornos ou problemas comportamentais.
Ex.....
96
A criança que a noite pensa que algo pode ocorrer com os
seus pais quando saem de casa, é provável que fique
ansiosa e não consiga dormir (transtorno de ansiedade)
A criança que pensa que seus colegas querem tirar sarro
dele, é possível que fique bravo com eles e finalmente os
agrida (dificuldades no controle da raiva)
Poderá ser utilizado historinhas e esquemas ilustrados,
mediante os quais pode aprender e depois, deduzir a
interrelação entre os fatos, o que pensou e
interpretou com relação às situações problemáticas
e as correspondentes consequências afetivas e de
conduta.97
2
1
3
98
7.6 Modelagem
Movimentos a partir do adulto em que a criança observa
passo a passo em como adquirir para si um determina-
do comportamento. Aprender com a experiência do
comportamento do outro.
Envolve também a recompensa de pequenos passos
iniciais em direção a um objetivo.
Ex: Crianças desatentas não conseguem manter um contato visual com o adulto enquanto recebem uma
ordem:
adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e fazer todos os movimentos para que a criança possa aprender.
99
Pode-se incluir técnicas da aprendizagem social: desde o
treinamento em assertividade e habilidades sociais,
dramatizações (role playing) para resolver situações
interpessoais estressantes, até a modelagem de
técnicas de enfrentamento comportamental.
A criança poderá brincar de ser um boneco de pano
durante um treinamento em respiração diafragmática,
caracterizar interações com bonecos ou marionetes,
personagens de contos etc....100
7.7 – Estratégias para controle de impulsos
Orientações ao exercícios de funções executivas
pouco desenvolvidas: parar e pensar antes de agir em
situações de conflito, resolver problemas buscando
alternativas, etc.
Utilizar brincadeiras (ex. stop, semáforo) e desafios que
apontam a despertar o interesse e a motivação da criança
para enfrentar o problema.
101
Ex....
Gabriel, 10 anos, irrita-se frente à colocação de limites
pela mãe, grita, quebra coisas e briga e bate nos
irmãos. No ponto em que ele mesmo deseja resolver
estas situações de outra forma, confeccionamos juntos
um cartão com um “semáforo para os pensamentos”.
Ele o leva consigo a todos os lugares e o tirará nos
momentos em que estiver bravo; tomará um tempo
para ver a luz vermelha e esperará um pouco. Depois
pensará possíveis formas de resolver as coisas ao olhar
a luz amarela. Quando ele decidir estar preparado para
concentrar-se na luz verde, realizará a ação decidida. 102
7.8 - Uso de biblioterapia
Meu primeiro Livro de Terapia –
psicoeducaçãoNo mundo da lua – TDAHO que fazer quando:Você se preocupa demais - Dawn HuebnerVocê se irrita demaisNão consegue dormirRespeito é bom e faz bemPais Separados
entre outros...........
103
Ex.....
Lucas de 8 anos, sofre de ansiedade de separação. É difícil
a ele participar de qualquer atividade independentemente
dos seus pais, especialmente ir à escola. Foi acordado que
o medo é um inimigo malvado e traiçoeiro, o qual devemos
destruir e deve-se fazer um treinamento em “karatê mental
contra o medo”. A medida que vai realizando
progressivamente pequenas atividades longe da mãe e
durante um maior período de tempo, vai ganhando uma
faixa de outra cor.
No momento em que pode participar sozinho de uma aula,
e o medo ficou feitos traças, recebeu uma faixa preta e um
diploma assinado pela “Associação de Karatecas Mentais”. 104
8. Revisão de tarefa de casa
Verificar se a criança completou o
compromisso da semana, seu conteúdo e a
reação da criança à tarefa.
105
Revisar a tarefa mostra a criança a importância das atribuições e seu papel no processo de tratamento
no sentido de: Permite que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar seu humor;
Transmite o interesse da criança em seu sentimentos, seus pensamentos e suas reações em relação à tarefa.
Oferece mais oportunidades para a prática de
habilidades; maior prática aumenta a aquisição de
habilidades e de lembranças
Tarefa de casa = tarefa de escola
Outros títulos diferentes compromisso da semana, projetos semanais,
exercícios de ajuda etc....
A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de qual atividade é
central no tratamento e reforça o empenho do cliente (Beck).
106
Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá
direção a ele.
Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão.
Permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão.
9. Estabelecimento de agenda
107
E como abordar???
“sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’
“o que gostaria de colocar na lista para falar
hoje?”
“Nós já falamos sobre o porque seus pais o
trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir
as coisas que você tem vontade de conversar.
“O que gostaria de mudar?” ;
“Quais as coisas mais importantes sobre o que
você quer falar?”
Estabelecimento de agenda
108
Crianças menos motivadas se envolvem menos
nas atividades da sessão e têm dificuldade em
prestar atenção.
Criatividade e flexibilidade permitem que o
terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da sessão
com a criança ou adolescente
Deve utilizar uma linguagem adequada ao
desenvolvimento e simples com frases curtas
Habilidades e instruções precisam ser dadas
individualmente e verificar o entendimento e a
prática.
10. Conteúdo da sessão
109
Conteúdo da sessão
Uma forma de aumentar a responsividade das
crianças é ser um terapeuta animado e
envolvido, usando acessórios, histórias,
desenhos coloridos e atividades manuais para
aumentar a atratividade das tarefas
terapêuticas.
110
P: Eu não quero conversar hoje. Tudo o que fazemos sempre é falar
e preencher formulários! Isso é tão chato. Eu não vou fazer nada
hoje!
T: Eu planejei um joguinho para hoje. Eu até trouxe algo se por
acaso você ganhar o jogo.
P: Provavelmente é um truque chato?
T: Eu não sei se vai ser chato para você, mas só há um jeito de
descobrir. Você gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um
prêmio?
P: O que vamos fazer?
T: Vê estas cartas? Elas estão em branco de um lado e tem
perguntas do outro. Elas perguntam sobre coisas de que você gosta
e não gosta, seus sentimentos e outras coisas. Vamos espalhá-las
pelo chão com as perguntas viradas para baixo para não podermos
vê-las.
P: Posso ajuda a espalhar?
T: Agora você lança esta ficha e tenta acertar uma carta. Se ela
parar sobre uma carta, pegue e leia a pergunta. Se você responder
a pergunta, ganha uma ficha. Se você errar a carta e a ficha cair no
chão, então é a minha vez. Pronta?
111
Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas.
5 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica:
(1) Evocar e identificar o pensamento automático;
(2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento;
(3) Encadear a sequência pensamento-sentimento-comportamento com uma resposta empática;
(4) Obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e a concordância de ir em frente;
(5) Testar a crença socraticamente.112
11. Diálogo Socrático
DIÁLOGOS SOCRÁTICOS
113
A criança está em sofrimento intenso? Evite perguntas que requeiram análise racional profunda; dê apoio e orientação; ajude a criança a enfrentar e modular o sofrimento
A criança é incapaz de tolerar ambigüidade e frustração?
Construa um diálogo em torno de perguntas simples, concretas; inicialmente faça perguntas mais abertas, introduza gradualmente perguntas abertas mais abstratas, à medida que a criança tolere mais ambigüidade e frustração
Incorpore qualquer linguagem, idioma ou convenção lingüística que pareçam adequadas; modifique o estilo de questionamento; incorpore metáforas e analogias culturalmente responsivas
Utilize modelos auto-instrutivos e/ou métodos comportamentais até a criança poder beneficiar-se de diálogos mais profundos, utilize métodos recreativos, analogias e metáforas preferencialmente.
Use questionamentos mais ritmado, aberto; apóie-se em metáforas e analogias e em humor, se indicado
São necessárias modificações culturais para o diálogo?
A criança é psicologicamente imatura?
A criança é altamente reativa a questionamentos e capaz de tornar-se defensiva e retraída ?
Sim
Nãom
Sim
Sim
Sim
Sim
Nãom
Nãom
Nãom
MAPA DE FLUXO PARA DIÁLOGOS SOCRÁTICOS
12. Tarefa de casa
A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada
sessão e resulta do conteúdo da sessão.
Crianças precisam ensaiar as novas habilidades
fora da terapia.
Crianças podem reagir negativamente frente a
tarefa de casa deve ser habilmente planejadas
para envolver as crianças.
Deve ser combinada com a criança e sempre
associada a queixa atual – tornando-se propriedade
das crianças, aumenta o nível de responsabilidade e
possibilidade de aderência; 114
•Tarefa de casa
Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os
problemas da criança para que ela entenda
claramente a associação é uma questão terapêutica
fundamental;
As tarefas de casa precisam ser dividas em
passos graduais, que levem a um objetivo possível
de ser realisticamente alcançado.
Tarefas simples são mais preferidas;
Se possível faça um ensaio em consultório.
115
A não realização da tarefa de casa:
Oportuniza descobrir as motivações e razões
que estão por trás do comportamento da
criança.
Tentar identificar o que atrapalhou a
realização -
“O que aconteceu para você não fazer seu
compromisso com a terapia?”
É importante não punir tenta-se fazer com
a criança 116
13. Evocando feedback - Componente final da sessão.
Pergunta-se: Como foi a sessão de hoje?Que coisas você gostou e não gostou da sessão?O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à
sessão e ao terapeuta? Dê uma nota de 0 a 10.
Evocando feedback evita-se que as percepções
errôneas, insatisfações ou distorções do
cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou
ao relacionamento
continue ocorrendo e impedindo progresso. 117
14. Outras Técnicas e Instrumentos
118
Acesso às
emoções do
paciente:
Acesso às cognições:
Psicoeducação:
Resolução de Problemas
(desenvolver pensamento produtivo):
Baralho das
Emoções
Folha de
Monitoramento
Semanal
A forma do
corpo
Relógio de
sentimentos
Caixa de problemas
Cartões de Enfrentamento
Criar balões de pensamentos
Ilustrações de revistas com
expressões que indicam algum
tipo de pensamento a ser
descoberto
Mudanças nos
Questionamentos:
O que estava pensando?
O que está passando pela sua
cabeça? Ou
O que você disse para si mesmo?
ou
O que pipocou na sua cabeça?
Modelo dos 4 elementos
Livros infantis com
linguagem clara no assunto:
– TCC e principais sintomas
– Como enfrentá-los no
cotidiano;
Locomotiva do medo
Brincadeira de professor e
aluno;
Estátua!
Utilização de fantoches e
bonecos.
Terapeuta e paciente
escolhem situações alternativas
e em seguida, seleciona as cinco
que lhe parece mais atraente.
(Pode ser aplicada com
familiares)
Rede de relações
Caixa de Ferramentas
A máscara do Herói
Semáfaro – vermelho –
amarelo – verde
Estrada e caminhos
(vantagens e desvantagens)
119
Técnicas e Atividades Diversas
Reestruturação
Cognitiva:
Treinamento
de
Relaxamento
e Respiração:
Dessensibiliza-
ção
sistemática:
Treinamento em
habilidades sociais
Controle de contingências
(Reforçar positivamente comporta -
mentos alvos)
Monitoramento das
emoções e RPD
questionamento socrático,
flecha descendente
RPD – Verdadeiro ou
falso
Óculos quebrados
O Explicador
Respiração
diafragmática,
Biofeedback
Role-play
Desenhos
Modelação –
Ensiná-lo a ser assertivo,
utilizando componentes
desde o olhar, expressão
facial, tom de voz,
postura do corpo,
conteúdo na
comunicação de idéias
que pode empregar.......
Representa o relacionamento entre
comportamentos e conseqüências, o
tipo de recompensas que se pode
alcançar a partir de certas respostas
comportamentais:
Uso de pontuação
Estabelecimento de
recompensas
Custo da resposta retirar
pontos diante de comportamentos
indesejados 120
121LISTA DE PROBLEMAS
• Frases incompletas:
O que eu neste momento desejaria era...;
A maioria das pessoas que conheço...;
Lamento que...;
Sinto muita raiva quando...;
O meu objetivo...;
Tenho medo de...;
Sinto orgulho em...;
Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi
que..."
122
Treinamento de relaxamento - Utilizado no enfrentamento
da raiva e ansiedade
Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938)
Tensionar e relaxar alternadamente grupos musculares
específicos (3” tensionados e 5” relaxados)
Deve ser breve e incluir somente alguns grupos
musculares
(braços, ombros, pernas e face)
Respiração diafragmática
Respiração alternada
123
14.1 Técnicas cognitivas e Comportamentais
Comumente usadas
Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958)
Utilizado para diminuir medos e ansiedade.
Classificar os tipos de medo e desenvolver hierarquias
de ansiedade, usando as informações do paciente,
antes do treino em imaginação.
Iniciar pelo item menos ansioso
124
Treino em habilidades Sociais
Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente
habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de
uma situação ansiogênica (desde o olhar, expressão facial,
tom de voz, postura do corpo até conteúdos de idéias que
pode empregar através de role-play, materiais de
psicoeducação, feedback...);
125
Gerenciamento de contingência - Reforçador:
É o estabelecimento de um acordo relativo a
recompensas e consequências a serem aplicadas
em respostas ao comportamentos específicos.
O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar
a motivação e a estrutura na manutenção dos
objetivos.
O primeiro passo é estabelecer um objetivo
específico e realista e dividí-lo em etapas ou
período de tempo.126
Ex: Fazer lição diariamente -
C= a criança deve fazer diariamente a lição
diariamente as 14h e revisada pela mãe ou pai após o
jantar (1 ponto diário)
Consequências (reforço) = total de 6 pontos até o
sábado – no final da tarde de sábado toda a família
vai assistir um filme que o filho escolher
(recompensa).
127
Custo da resposta
Exclui uma recompensa previamente recebida a
um comportamento indesejável.
A desobediência ou engajamento em
comportamentos inaceitáveis, como mentira,
agressão ou xingamentos, será punido com um
custo de resposta.
Deve-se tomar cuidado para que o custo da
resposta não invalide o gerenciamento de
contingências, pois pode desmotivar a criança.
128
Role Playing
Facilita o treinamento das habilidades sociais e
evoca
pensamentos e sentimentos importantes.
Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os
personagens a representar.
129
Resolução de problemas - COPER
C = captar o problema - Identificar o problema em
termos específicos e concretos
O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções
alternativas
P = prever as consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as conseqüências de curto e longo prazo.
E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão - Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor solução.
R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma ação produtiva
130
Avaliação de vantagens e desvantagens
Estimula as crianças a examinar ambos os lados de
uma questão e a agir de forma que atenda a seus
melhores interesses.
Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança que obter maior perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV)
Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que a criança possa pensar.
Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e desvantagens
Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão após considerar as vantagens e desvantagens.
131
Fantoches
(Estimula o diálogo socrático e procedimentos auto-
instrutivos – podem ser comprados ou feitos durante a
sessão com sacos de sandwich)
Fantoches de meias Fantoches de cones
132
Jogos infantis populares
Geralmente envolvem um componente de solução de
problema. Como abordam pressões de desempenho,
são emocionalmente estimulantes.
São Utilizados como estímulos para identificar
pensamentos e sentimentos, corrigir padrões de
pensamentos mal- adaptativos e melhorar
habilidades sociais.133
Deixar ou não uma criança ganhar o jogo
Dependerá do que está tentando ensinar à ela. Se a
criança tem baixa tolerância à frustração e é uma
má
perdedora, precisa praticar tolerância de
derrota.
Se a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia,
uma discreta “distração” do terapeuta (sem
que ela perceba) pode ajudar a encorajá-la a
ganhar.
O jogo deve refletir as contingência da vida: às
vezes você ganha e às vezes perde:
134
Trapaça no jogo
Permitir a trapaça significa ser conivente com seu
comportamento desonesto é recomendado falar
e
modificar as crenças mal-adaptativas associadas à
trapaça.
E também:
Limitar a trapaça
Não punir ou ridicularizar
Ajudar a identificar os pensamentos e os
sentimentos que mediaram a trapaça
Iniciar um processo de resolução de problemas135
Descatastrofização : é útil para modular previsões aflitivas Crianças tendem a catastrofizar superestimar a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos
“ O que de pior poderia acontecer?”“ O que de melhor poderia acontecer?”“ Qual é a coisa mais provável que poderia acontecer?”
Pode-se incluir a resolução de problemas:“Se a pior coisa que poderia acontecer é.................
e pode acontecer realmente, como você lidaria com isso?” 136
Exposição básica
Na exposição, a criança/adolescente encontra o
estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva,
ensaia várias habilidades de enfrentamento e
ganha autoconfiança genuína.
As técnicas de exposição estão mais associadas aos tratamentos de ansiedade e de enfrentamento da raiva.
137
