quem operar? lisboa, 17,18 e 19 de abril de 2008 maria joão fagundes psicóloga clínica serviço...

Quem Operar?

Lisboa, 17,18 e 19 de Abril de 2008

Maria João FagundesPsicóloga ClínicaServiço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo HSMNEDO

Porque se sofre…

• Psicossocial• Qualidade de Vida• Comorbilidades

• Psicopatologia

• A obesidade como

• Visível Pecado

• Visível Castigo

• Visível HUMANIDADE

TRATAR A OBESIDADETRATAR A OBESIDADE

• A quem serve?

• Como intervir?

• Insatisfação com a auto-estima corporal

• baixa auto-estima

• discriminação/hostilidade social

• sentimentos de rejeição e exclusão social

• problemas funcionais e físicos

• ideação suicida

• problemas familiares/conjugais

• sentimentos de vergonha e auto-

culpabilização

• Isolamento social

• absentismo

• psicossomatismo

Wardle , Waller, FoxAddictive Behaviors 27 (2002) 561–573

Stunkard, A. J., & Wadden. American Journal of Clinica Nutrition, 55, 524S–532S.

• Normoponderal sem alteração emocional

• Excesso de Peso sem alteração emocional

• Obeso (grau 1) sem alteração emocional

• Obesidade Mórbida

A quem serve a “mudança de estilo de vida”

• Os dados obtidos do último National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) revelam que não houve um aumento estatisticamente significativo da prevalência da obesidade desde 2004:

• 2003-04 (33.3% dos homens; 35.3% das mulheres)2005-06 (31.1% dos homens; 33.2% das mulheres)

• Apesar da prevalência da obesidade se manter muito elevada - mais de um terço da população adulta - este abrandamento no crescimento da obesidade é um passo positivo para o alcançar dos objectivos do Healthy People 2010: redução da prevalência da obesidade para 15%.

Cirurgia Bariátrica

O não reconhecimento de que se está doente.

Assim sendo quem “não está doente” não precisa mudar.

Porque mais do que a doença parece ser a mudança que assusta.

E a responsabilização porque afinal o que é compreendido, é que comportamento do próprio que provoca alteração do estado de saúde.

Inevitavelmente surge a culpa. Só que esta paralisa. Enquista.

Na consulta de psicologia

Dar um significado à doença e à mudança que esta despoleta

Enquadramento no momento de vida

Mobilizar recursos internos (afectivos, cognitivos e a

sua tradução comportamental)

Na consulta de psicologia

A cronicidade traduz-se

pela repetição de

esquemas comportamentais

nas relações com o meio,

por oposiçãopor oposição, ,

a mudança pela faculdade

de inventar

novos comportamentos.

• Department of Health and Human Services Australia

(36 estudos com 3495 participantes)

• Há benefício na intervenção psicológica

• Aumenta a eficácia se associada a EF e alteração dieta

• Resultados são mais consistentes para a Comportamental

(Shaw et al, 2005)

• 1991: NIH guidelines para a terapia cirúrgica da Obesidade Mórbida– Critérios recomendados IMC

• IMC > 40 • IMC> 35 + comorbilidades

• Cirurgia Bariátrica

Cirurgia Bariátrica

Adolescentes

Cirurgia Bariatrica em Populações Especiais

http://www.netfrases.com/wp-content/uploads/2007/12/killer-sofa.jpg

http://ambientequalvida.blogs.sapo.pt/arquivo/obesidade.bmp

Idosos (acima de 65 anos)

•Psicose

•Deficit Cognitivo

•Perturbações do Humor:Depressão Major / Bipolar

(não compensada)

•Perturbação de Personalidade (Eixo II)v.g.Border-Line; Obsessivo-Compulsiva

•Uso/abuso de álcool e/ou outras

substâncias

•Perturbação do Comportamento Alimentar

•Idade superior a 65 anos

Critérios de Intervenção Psicológica Obrigatória

Critérios de Exclusão

Critério Médico

Psicologia na Cirurgia Bariátrica

Deficit Cognitivo

Psicose

Pert. Personalidade(Eixo II)

Pert. Controlo do Impulso

Pert. Comportamento Alimentar

Depressão Major/Bipolar

Uso/Abuso de Álcool

BIG Prévio Inconsistência

Idade Superior a 65 anos*

Compensado

Não Compensado

Intervenção Psicológica

Individual e Familiar


Individual / Psicoterapia

Contra-Indicação

Encaminhamento para a consulta de psiquiatria

Compensado

-Desistência

-Alta

BIG

Cirurgia Bariátrica(sem especificar técnica)

Cirurgia Bariátrica(Bypass ?)

Individual / Psicoterapia


Critérios de Exclusão

Fagundes & Brito 2007 versão revista *Critério médico

Entrevista Estruturada

Anamnese

História da Doença Actual

Início da ObesidadeGenética/ConstitucionalHábitos FamiliaresImagem/Vivência Corporal

Motivo da Consulta (Pedido)Razões evocadasMomento de vida

Diagnóstico:•Diagnóstico Diferencial

•PCA •BED•atypical bulimia nervosa and binge eating disorder*•Padrão Alimentar do Obeso•Petisco contínuo •Hiperfagia prandial; •PseudoPseudo Binge Eating (Crise de Voracidade Alimentar)

•PSICOPATOLOGIA

*Fontenelle et al (2005)R O Braz J Med Biol Res. Volume: 38, Issue: 11, Date: 2005 Nov , Pages: 1663-7 2005


InstrumentoTipo Medida Aplicação Indicação

Entrevista semi-estruturada

AnamneseDiagnóstico Diferencial

Psicólogo Todos os candidatos

EDI

Psicométrico

Comport.Alimentar

Auto-preenchimento

Todos os candidatos excepto*

SCL-90 R Psicopatologia Geral

Mini-Mult Personalidade

COPE Estratégias de coping

Rorschach Projectivo Funcionamento intra-psiquico

Psicólogo *Iletrados*Deficit Cognitivo**Pert. Personalidade**Necessidade de análise mais “fina ”

Bateria de Testes usados na Avaliação Psicológica prévia a Cirurgia Bariátrica

Após esta avaliação e se os valores forem considerados normativos são programadas 4 consultas, com um intervalo de um mês entre si, nas quais se pretende:

• Elaborar estratégias de modificação comportamental,

• Adequação aos novos hábitos de exercício físico, alimentares ex: comer de 3 em 3 horas, levar comida na mala, etc.

• Introdução de hábitos na família

• Expectativas vs Probabilidades (peso, dor, resultados físicos e sociais)

valores normativos

Reunião multidisciplinar

•Discussão do Caso

•Intervenção Psicológica e Cirúrgica

1 - Período pré-operatório Avaliação Psicológica

Tipo de EntrevistaBateria de Testes

2 - Período pós-operatórioFollow-UpAcompanhamento psicológico

PROTOCOLO

O follow-up pós-operatório consisteem 6 consultas calendarizadas do seguinte modo:

Dia da alta (referência temporal), 2 semanas após, 4 semanas, 12 semanas,24 semanas, 52 semanas.

No segundo ano: seis e 12 meses após a última consulta.

A todos os doentes operados é facultada a marcação de consulta, em qualquer data, sempre que o solicitem.

Pós-Operatório

É feita uma entrevista semi-estruturada, protocolar, onde são investigados:

dificuldades de ordem psicossocial

Segal et al. Obes Surg. 2004

o comportamento alimentar (padrão alimentar e PCA)

crises de voracidade alimentar, night eating syndrome, bulimia nervosaPost-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD)

alterações de humor (vida instintiva :sono, apetite e líbido)

Van Hout et al. Obes Surg. 2006 Jun;16(6):787-94

Pós-Operatório

• Critério Proposto :– Extrema ansiedade e/ou atitude negativa

quando uma correcção nutricional é introduzida.

– Medo intenso de voltar ao peso inicial (pré-op).

– Não aceitação de tentativas de interromper a perda de peso.

– Negação de comportamento exagerado que provoque excessiva perda de peso.

– A perda de peso ésentida de forma positiva mesmo quando excessiva.

Post-Surgical Eating Avoidance Disorder (PSEAD)

Em Síntese

A AP e intervenção no pré-operatório visam:

• excluir candidatos com patologia significativa;• aferir sobre a capacidade de entenderem o que é a cirurgia e

os riscos associados;• preparar os obesos, para as possíveis consequências

positivas e negativas;• As mudanças serão ao nível dos hábitos alimentares

(quantidade/qualidade e composição), o que irá directamente influenciar nos hábitos e rotinas

• relações sociais, inter-pessoais e também na percepção da imagem corporal

Fagundes & Marcos, 2005Endocrinol Metab Nutr, Vol 14, Nº5, pp 163-191. Setembro/Outubro 2005.

Em Síntese

•São doentes crónicos •Com necessidade de intervenção após anos de Cirurgia de Obesidade

Reforçam a necessidade de acompanhamento psicológico

Prevenção de Recaídas

Van Hout et al. Obes Surg. 2006 Jun;16(6):787-94.

Adaptação

As mudanças não são poucas na vida de quem deixa de ser obeso mórbido. Quem opta pela cirurgia deve saber que está a optar por enormes mudanças internas e externas, mas também opta pela vida. A psicoterapia ajuda na reorganização desta nova vida, num corpo inevitavelmente diferente”.

(Levy, 2004).

INTERVENÇÃO




Qualquer tratamento deve pesar os potenciais benefícios da perda de peso (por exemplo melhoria da auto-estima, QOL e doenças cardiovasculares)

E nos custos potenciais da intervenção por exemplo alimentação excessiva e flutuações de peso

Não há uma equivalência entre o grau de obesidade e a dor mental que ela provoca;

Não há uma correlação entre a idade dos doentes e a dor mental por se ser obeso.

Obesidade enquanto Doença Crónica

Hábitos de Vida:

Alimentares

Exercício Físico

Estratégias de gestão de emoções

Intervenção

Comer é….comer e não:

Zangar-se

Confortar-se

Punir-se

Confundir-se com a reciclagem

O “único” prazer

Saudável (normativo)

Intervenção

Emagrecer é…emagrecer e não:

Solução mágica para:

Arranjar namorado

Obter um emprego, ser promovido

Modificar aspectos da personalidade (ser extrovertido, popular).


Intervenção

Sinais de fome e saciedade ignorados. “Reaprendê-los”.

Nunca retirar alimentos, mesmo se “acrescentou” outros

Sinais de prazer ignorados. “Re-aprendê-los”

• Comer devagar e mastigar os alimentos.

• Saborear, texturas, cheiros.


Intervenção

Para emagrecer tem que comer

Seguir as instruções nutricionais (rigorosamente) no tempo

Relógio, despertador, telemóvel.

Noutros contextos: crianças, idosos.


Intervenção

Grantwood “American Gothic” Fernando Botero-Una familia

OBRIGADA

• Classificaçãoproposta de nova PCA

• Não consta no DSM IV


• Perturbação pós cirurgica– Sem história anterior a CB

• Não tem critérios para AN, BN, ou BED• Características suficientemente consistentes

para sugerir PCA


Mini-Mult

O Mini-Mult é um outro teste utilizado, que se apresenta como sendo uma versão reduzida do MMPI (Inventário Multifásico de Personalidade Minnesota), sendo desenvolvida por Kincannon em 1968, a sua estrutura contém 71 itens representativos escolhidos a partir da versão original, sendo que cada um deles se agrupa por afinidade em:

Três escalas de validade (L- mentira; F- frequência e K- correcção)

Oito escalas clínicas (Hs- hipocondria; D- depressão; Hy- Histeria; Pd- Psicopatia; Pa- Paranóia;

Pt- Psicastenia; Sc- Esquizofrenia; Ma- Hipomania

Personality and eating disorders: use of the Mini-Mult in the assessment of outpatients with eating disorders.Personal Authors: López Seco, F., González Molinero, J. L., Tárrega Esteller, B. Psiquis, 2003 (Vol. 24) (No. 5) 236-244



• Critérios Propostos :– Insatisfação e/ou distorção da imagem corporal– Resultados de avaliação nutricional e analíticos

alterados durante 2 ou maismeses – Exclui AN and BN, (critérios do DSM IV)– Exclui Fobia (Fobia alimentar) DSM IV– Exclui causa orgânica como mais provável

para perda de peso

Segal et al. Post-Surgical Refusal to Eat: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa or a New Eating Disorder? A Case Series. Obes Surg, 14:353-359, 2004

•O custo indirecto total da obesidade em Portugal no ano de2002 foi estimado em 199,8 milhões de euros. •A mortalidade contribuiu com 58,4% deste valor (117 milhões deeuros) e a morbilidade com 41,6% (83 milhões de euros).•Os custos da morbilidade advêm de mais de 1,6 milhões dedias de incapacidade anuais, principalmente por faltas aotrabalho associadas a doenças do sistema circulatório ediabetes tipo II. •Os custos da mortalidade são o resultado de 18 733 potenciais anos de vida activa perdidos, numa razão de 3 mortes masculinas por cada morte feminina.

quem operar? lisboa, 17,18 e 19 de abril de 2008 maria joão fagundes psicóloga clínica serviço...

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