26ª REUNIÃO DE MÉDICOS DE CLÍNICA GERALWorkshop NEDO

Doenças da Tiroideia e GravidezDoenças da Tiroideia e Gravidez

TERESA DIAS

Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa Vilamoura, 20 de Março de 2009

TIROIDEIA E GRAVIDEZAlterações Fisiológicas

Secreção de hormona tiroideia a partir do 2º trimestre

FETOFETO

TBG – condiciona aumento de T3 e T4 totais

Clearance iodo e passagem transplacentária de iodo e

iodotironinas - possibilidade de bócio nas áreas c/défice de iodo

hCG - aumento temporário de FT4 e parcial supressão de TSH

GRÁVIDAGRÁVIDA

TIROIDEIA E GRAVIDEZ Auto-imunidade

Anticorpos anti-tiroideus - risco de aborto espontâneo

(antic.antiTPO) parto pré-termo

hipotiroidismo sub-clínico

tiroidite pós-parto

Antic. anti-receptor da TSH (TRAb) - risco de disfunção tiroideia

na grávida e no feto

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ Causas

D. Graves Bócio multinodular tóxico Tiroidite Adenoma tóxico Hiperemese gravídica Mola hidatiforme Struma ovarii Tireotoxicose factícia Tireotoxicose iatrogénica Tumor hipofisário produtor TSH

Hipertiroidismo transitório, associado a níveis elevados de hCG

Náuseas, vómitos persistentes de inicio à 6ª-9ª semana de gestação perda de peso (> 5%); taquicardia; desidratação e hipotensão postural

FT4; TSH suprimida

Cetonúria, alt. electrolíticas e das provas de função hepática

Problemas diagnóstico com D. Graves

Normalização bioquímica (excepto TSH) com paragem dos vómitos

(16ª-20ª s.)

Terapêutica com anti-tiroideus em geral não está indicada

HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ Hiperemese Gravídica

D. Graves é a causa mais frequente de hipertiroidismo na grávida

Ocorre em 0,2% das gravidezes

HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ D. Graves

Em regra a doença agrava-se no 1º trimestre, melhora na 2ª

metade da gravidez e recidiva no ano a seguir ao parto

HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ D. Graves

Emagrecimento / não aumento peso, com apetite mantido

Taquicardia persistente (Fc > 90)

Bócio / Exoftalmia

Bioquímica: FT4 ; TSH ; Antic ATPO; TRAb

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Hipertensão gestacional

Insuficiência cardíaca congestiva

Pré -eclampsia

Crise tireotóxica

Placenta prévia

Aborto espontâneo

Parto prematuro

D. GRAVES E GRAVIDEZ Potenciais Complicações Maternas

D. GRAVES E GRAVIDEZ Potenciais Complicações Fetais

Hipertiroidismo fetal / neonatal (mortalidade 50%)

Atraso crescimento intra-uterino

Prematuridade

Nado morto

Antitiroideus: preferir propiltiouracilo (PTU) ao metimazol (MMI)

D. GRAVES E GRAVIDEZTratamento e monitorização

PTU na dose mínima necessária para manter FT4 no limite superior do normal . Monitorizar FT4 mensalmente

Evitar doses superiores a 200 mg/d

Não associar L-tiroxina ao PTU

- bloqueante só se necessário (potencial morbilidade neonatal)

TRAb e ecografia fetal ( após 20ª semana)

Terapêutica com 131I contra-indicada

D. GRAVES E GRAVIDEZTratamento e monitorização

Quando eutiroidismo com dose mínima (50-100 mg/d) durante 2-4 semanas, suspender PTU (30% das doentes não necessitam

PTU a partir da 32ª semana de gravidez)

TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL (2º trimestre) TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL (2º trimestre)

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:

Doses de PTU > 600mg/d

Alergia ou não adesão ao PTU

Bócio com sintomas compressivos

D. GRAVES E GRAVIDEZTratamento e monitorização

ANTI-TIROIDEUS E ALEITAMENTO

Em mulheres a tomar PTU ou MMI a amamentação é segura

Azizi et al, 2000. J Clin Endocrinol Metab 85: 3233-8

Azizi et al, 2002. Endocrinol Invest 25:493-6

Momotani et al, 2000. Clin Endocrinol 53: 177-81

Preferir PTU ao MMI (< concentração no leite materno)

Tomar anti-tiroideus imediatamente após amamentar (doses fraccionadas, não superiores a 150-200mg/d)

Mandel et al, 2001. J Clin Endocrinol Metab 86: 2354-9

HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZPrevalência

Hipotiroidismo clínico: 0,3-0,5%

Hipotiroidismo sub-clínico: 2-3%

Anticorpos anti-tiroideus + : 10-15%

Abalovich et al, 2002. Thyroid 12: 63-8Klein et al, 1991. Clin Endocrinol (Oxf) 35:41-6

Tiroidite crónica auto-imune (T. Hashimoto)

Tiroidectomia / terapêutica 131I prévias

Dieta com baixa ingestão de iodo

(necessidade na grávida 250 g/d)

HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Causas

Hipertensão gestacional

Aborto espontâneo

Parto prematuro

RN com baixo peso

Atraso mental

Defeitos neurológicos (espasticidade / ataxia / RN surdo-mudo)

HIPOTIROIDISMO Complicações Materno/Fetais

Dosearam TSH em soros obtidos entre Janeiro 87 e Março 90 de 25.216 grávidas

HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ

Localizaram 62 dessas mulheres com hipotiroidismo na gravidez e 124 com TSH normal

Submeteram os filhos (idades 7-9 anos) a testes de inteligência

RESULTADOS:

Haddow J E et al. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 549-55.

QI < 85 em 19% das crianças cujas mães tiveram hipotiroidismo vs 5% no grupo controlo.

QI das crianças cujas mães foram tratadas durante a gravidez ao do grupo controlo

HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ

RASTREIO

Directrizes da Endocrine Society

História de hipo / hipertiroidismo, tiroidite pós-parto ou cirurgia tiroideia

História familiar doença tiroideia

Bócio

Ac. anti-tiroideus positivos

Sintomas/sinais clínicos de disfunção tiroideia incluíndo anemia, ↓ sódio, ↑ colest.

DM 1 ou outras doenças auto-imunes

Irradiação da cabeça / pescoço

História de infertilidade, abortos de repetição ou parto prematuro

J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (8): S 1-47

Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez

dose de L-tiroxina ( 30-50%) quando gravidez confirmada

Monitorizar TSH e FT4 cada 4 semanas para ajuste de dose e posteriormente cada 6-8 semanas

Manter TSH < 2,5 mUI/L no 1º trimestre e < 3 mUI/L no 2º e 3º trimestres

Tomar L-tiroxina c/intervalo de pelo menos 6 horas dos suplementos vitamínicos contendo ferro

Reduzir L-tiroxina após parto (p/ dose anterior à gravidez) e dosear TSH às 4-6 semanas

HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Tratamento

HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Tratamento

Hipotiroidismo clínico diagnosticado na gravidez

Normalizar função tiroideia o mais rápido possível

TSH > 10mU/L - iniciar L-tiroxina 2 mcg/Kg/d

TSH < 10mU/L - iniciar L-tiroxina 75-100 mcg/d

NÓDULO ÚNICO DA TIROIDEIA

NÓDULO da TIROIDEIA e GRAVIDEZ

Incidência de cancro da tiroideia na grávida - 1:1000

Avaliação clínica semelhante à da mulher não grávida Exceptua-se a cintigrafia (contra-indicada)

NÓDULO da TIROIDEIA e GRAVIDEZ

CITOLOGIA ASPIRATIVACITOLOGIA ASPIRATIVA

NÓDULO BENIGNO NÓDULO MALIGNOou

SUSPEITO

VIGILÂNCIA

CIRURGIA no 2º TRIMESTREou

CIRURGIA no PÓS – PARTO L-TIROXINA P/SUPRESSÃO TSH

TIROIDITE PÓS-PARTO

TIROIDITE PÓS-PARTO

DefiniçãoDefinição

Ocorrência de hipertiroidismo, hipotiroidismo e/ou hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo no primeiro ano após parto, em mulheres sem doença tiroideia prévia à gravidez. Ocorre quase exclusivamente em mulheres com anticorpos anti-tiroideus +

Prevalência na EuropaPrevalência na Europa

3,3-8,7%

Possibilidade de recuperação; hipotiroidismo permanente nos anos seguintes, em 20-64% das mulheres

EvoluçãoEvolução

Tiroideia e GravidezTiroideia e Gravidez

SÍNTESE E ASPECTOS PRÁTICOS

Dosear TSH e antic.antiTPO nas mulheres que pretendem engravidar e em todas as grávidas na 1ª consulta pós-concepção

HIPOTIROIDISMO SUB-CLÍNICO (FT4 N e TSH ↑)

Na GrávidaNa Grávida

Iniciar L-tiroxina

Na GrávidaNa Grávida

HIPOTIROIDISMO PRÉVIO JÁ MEDICADO

Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez

↑ L-tiroxina 30% quando gravidez confirmada

Manter TSH < 2,5 mUI/L

Na GrávidaNa Grávida

EUTIROIDISMO E Antic. Anti TPO +

Monitorizar TSH durante a gravidez Ponderar dar L-tiroxina

Risco de abortoRisco de hipotiroidismo

Na GrávidaNa Grávida

HIPERTIROIDISMO SUB-CLÍNICO

NO 1º TRIMESTRE (TSH ↓)

Não dar anti-tiroideus

No Pós-PartoNo Pós-Parto

Antic. Anti TPO ↑↑

E

DIABETES TIPO 1

Risco de tiroidite pós-parto

Dosear TSH 3-6 meses após parto

No Pós-PartoNo Pós-Parto

TIROIDITE PÓS-PARTO

Risco de hipotiroidismo definitivo(5-10 anos seguintes)

Dosear TSH anualmente

DISFUNÇÃO TIROIDEIA NO PÓS-PARTO

Tiroidite crónica auto-imune

Doença de Graves

Hipofisite linfocítica auto-imune

Apoplexia hipofisária (S. Sheehan)

5-10% das mulheres têm disfunção tiroideia no ano que se segue ao parto

CAUSAS:CAUSAS:

Em síntese: Em síntese:

Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez

Dosear TSH e AAT na 1ª consulta pós concepção

Se eutiroidismo e AAT + monitorizar TSH durante

gravidez

↑ L-tiroxina 30% quando gravidez confirmada

Tratar hipotiroidismo sub-clínico

Manter TSH < 2,5 mUI/L

Se AAT + dosear TSH 3 a 6 meses após parto

Na DM1 dosear TSH 3 a 6 meses após parto

Se tiroidite pós-parto dosear TSH anualmente

TSH ↓ no 1º trimestre não é hipertiroidismo (não tratar)

Em síntese: Em síntese: