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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS
Curso de Especialização em Saúde da Família
PABLO ABRAÃO BATISTA DE ALMEIDA
PROJETO DE INTERVENÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO DE
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCOMPENSADA
BELÉM-PA
2019
PABLO ABRAÃO BATISTA DE ALMEIDA
PROJETO DE INTERVENÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO DE
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCOMPENSADA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de
Especialização em Saúde da Família, Modalidade à distância,
Universidade Federal do Pará, Universidade Aberta do SUS,
para obtenção do Certificado de Especialista.
Orientador: Leidiana de Jesus Silva Lopes
BELÉM-PA
2019
FOLHA DE APROVAÇÃO
PABLO ABRAÃO BATISTA DE ALMEIDA
PROJETO DE INTERVENÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO DE
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCOMPENSADA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial à obtenção do título de
Especialista, Curso de Especialização em Saúde da Família, Universidade Aberta do SUS,
Universidade Federal do Pará, pela seguinte banca examinadora:
Conceito: __________________
Aprovado em: ____/ ____/ ____
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________________ Profa. Msc. Leidiana de Jesus Silva Lopes
Orientador
__________________________________________________ Prof. Msc. Lagerson Mauad Freitas
Membro da Banca
Dedico esse trabalho, aos meus familiares pelo
amor e carinho.
À minha orientadora Leidiana de Jesus Silva
Lopes pela dedicação e compreensão em todos
os momentos.
AGRADECIMENTOS
A toda a comunidade e equipe da UBS LIBERDADE / ELDOURADO, pelo carinho e ajuda
na minha formação profissional.
A minha família pelo apoio em todas a horas.
“O sucesso nasce do querer, da determinação e
persistência em se chegar a um objetivo.
Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e
vence obstáculos, no mínimo fará coisas
admiráveis”.
Jose se Alencar
RESUMO
O diabetes mellitus é uma das doenças crônicas não transmissíveis mais frequentes no mundo
sendo a quarta principal causa de morte, apresenta impacto crescente nos sistemas de saúde
mundial e brasileiro. As principais causas deste tipo de DM estão relacionadas à obesidade e
estilo de vida sedentário. O objetivo deste trabalho é implantar o projeto de intervenção e
acompanhar a evolução dos pacientes diabéticos na Unidade de Saúde Liberdade. Trata-se de
pesquisa-ação, onde foi utilizado o planejamento estratégico situacional como ferramenta para
construção da proposta de intervenção, a partir da seleção de um problema prioritário,
identificação dos nós críticos e proposta de intervenção. Na UBS liberdade/Eldourado temos
um total de 271, sendo 125 homens e 146 mulheres, com idade entre 30 a 85 anos, com níveis
escolares e sócios econômicos baixos, foi decidido durante as palestras que devido esses
problemas pretende-se que 100% dos pacientes acompanhados pela UBS
Liberdade/Eldourado, tenham os níveis controlados de glicemia; melhora nas escolhas em
relação aos hábitos alimentares e pratica de atividade física; redução do peso; implantação das
atividades de educação em saúde nos grupos em reuniões periódicas com a equipe de saúde;
capacitação regular dos ACS; melhor adesão ao tratamento e uso adequado dos
medicamentos; regularidade nas consultas médicas; diminuição dos casos de consulta de
urgência e encaminhamentos aos serviços especializado. A pratica da educação em saúde e
acompanhamento adequado dos pacientes com diabetes mellitus, possibilita diminuição das
complicações nesse grupo, mudanças nos estilos de vida e melhora a adesão ao tratamento.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Estilo de Vida; Educação em Saúde
ABSTRACT
Diabetes mellitus is one of the most common noncommunicable chronic diseases in the world
being the fourth leading cause of death, has an increasing impact in the global and Brazilian
health systems. The main causes of this type of DM are related to obesity and sedentary
lifestyle. The objective of this work is to implant the intervention project and monitor the
evolution of diabetic patients in the Freedom Health Unit. It is an action research, where the
strategic situation planning was used as a tool to build the intervention proposal, based on the
selection of a priority problem, identification of critical nodes and intervention proposal. At
UBS Freedom / Eldourado we have a total of 271, 125 men and 146 women, aged between 30
and 85 years, with school levels and low economic partners, it was decided during the lectures
that due to these problems it is intended that 100% of the patients monitored by UBS
Liberdade / Eldourado, have controlled blood glucose levels; improvement in choices
regarding dietary habits and practice of physical activity; weight reduction; implementation of
health education activities in the groups in periodic meetings with the health team; regular
training of CHWs; better adherence to treatment and proper use of medicines; regularity in
medical appointments; reduction of cases of urgent consultation and referrals to specialized
services. The practice of health education and adequate follow-up of patients with diabetes
mellitus, allows the reduction of complications in this group, changes in lifestyles and
improved adherence to treatment.
.
Keywords: Diabetes Mellitus; Lifestyle; Health education
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ESF Estratégia saúde da família
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
NASF Núcleo de apoio à Saúde da Família
UBS Unidade Básica de Saúde
ACD Auxiliar de consultório dentário
ACS Agentes comunitários de saúde
DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DMT2 Diabetes Mellitus Tipo 2
ADA American Diabetes Association
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 10
1.1 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 12
2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 14
2.1 OBJETIVOS GERAIS ....................................................................................................... 14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 14
3. METODOLOGIA ............................................................................................................... 15
3.1 IMPLICAÇÕES ÉTICAS .................................................................................................. 15
3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO ..................................................................................... 15
3.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO ............................................................................................. 17
3.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO ............................................................................................... 17
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS ......................................................................... 18
3.6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES ................................................................................ 18
3.7 ORÇAMENTO ................................................................................................................... 19
4. RESULTADOS ESPERADOS .......................................................................................... 20
5. CONSIDERAÇÕES GERAIS ........................................................................................... 21
6. REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 22
10
1. INTRODUÇÃO
Dom Eliseu, município brasileiro situado no nordeste do estado do Pará, sua
população estimada em 2017 foi de 58.071 habitantes, graças a condição de entreposto. Dom
Eliseu tem um setor comercial e de serviços relativamente dinâmico. E é um dos municípios
mais movimentados da região sudeste paraense. Atualmente sua economia gira em torno da
agricultura, sendo no passado forte na atividade madeireira.
O município conta com 13 unidades de saúde, sendo 11 público-municipais e 2
particulares. Uma dessas unidades é o hospital municipal, e 10 Estratégias de saúde da família
(ESF) são postos de saúde, todos na zona urbana. Ainda conta com diversas clínicas
particulares e uma base do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), contamos
também com uma equipe do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e Núcleo de apoio à
Saúde da Família (NASF).
A Unidade Básica de Saúde (UBS) Liberdade/Eldourado está composta de 1 medico,
2 enfermeiros, 1 odontólogo, 1 auxiliar de consultório dentário (ACD), 12 agentes
comunitários de saúde (ACS), 3 técnicos de enfermagem, sendo 1 destinado somente a sala de
imunização, 2 auxiliares de limpeza, 1 recepcionista.
Na UBS Liberdade/ Eldourado são desenvolvidos vários programas de cuidado com
a população tais como HIPERDIA, saúde da criança, pré-natal, saúde do homem (esse
realizado no período noturno a fim de atender o público masculino, tendo em vista que são
minorias nos atendimentos diurnos, consequência de sua rotina de trabalho.)
Ainda são realizadas o acompanhamento com pacientes diagnosticados com
tuberculoses pulmonar, hanseníase, leishmanioses tegumentar e visceral, tabagismo e doenças
comuns na comunidade. O acompanhamento das primeiras doenças citadas requer uma
atenção especial, tendo em vista o grande número de abandono de tratamento.
Na área de abrangência da estratégia de saúde da família consta com um número alto
de pacientes em acompanhamento de diabetes e hipertensão sendo esses números um total de
271 pacientes, com idade mínima de 26 anos e máxima de 95 anos, homens com idade 26 a
93 um total de 125 e mulheres com a faixa etária de 27 anos até 95 anos, um total de 146.
Cerca de 20 % do total de paciente abandona de forma definitiva ou parcialmente trocando a
medicação convencional pela medicina natural.
O diabetes mellitus (DM) é uma das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
com mas incidência no mundo sendo a quarta principal causa de morte. favorecendo um
impacto crescente nos sistemas de saúde mundial e brasileiro (DUNCAN et al., 2017). Em
11
2014 estimou-se que 120 milhões de pessoas eram portadoras de DM no mundo e até 2025 a
expectativa é de que sejam 300 milhões (TELO et al., 2016).
O DM caracteriza-se como um conjunto de alterações metabólicas que têm em
comum a hiperglicemia causada por defeitos na ação e na secreção de insulina (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).
O DM é classificado em: tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional e outros tipos
específicos, o DM tipo 2 (DMT2), que é o mais comum, se manifesta principalmente em
adultos. As principais causas deste tipo de DM estão relacionadas à obesidade e estilo de vida
sedentário (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2016).
Segundo a American Diabetes Association (ADA) a melhor estratégia para a
promoção da saúde e redução DCNTs é manter uma alimentação adequada e saudável e de
suma importância para pessoas com DM a fim de manter o controle, o tratamento e prevenção
de complicações (FONSECA; ITO, 2015).
No Brasil, entre 1986 e 1988 foi feito um estudo multicêntrico, em nove capitais
(São Paulo, Porto Alegre, João Pessoa, Salvador, Rio de Janeiro, Belém, Fortaleza, Recife e
Brasília) e foi verificado que a prevalência de DM e de tolerância à glicose diminuída, em
média, era respectivamente de 7,6% e 7,8% na população urbana com idade entre 30 e 69
anos, sendo as maiores taxas de prevalência em São Paulo e Porto Alegre. Uma informação
importante encontrada foi que cerca de 46% dos indivíduos diagnosticados não sabiam que
possuíam a doença, que provavelmente seria diagnosticada tardiamente, devido a
complicações, situação que dificulta o sucesso do controle da doença (MORAES et al., 2010).
No Pará, das 7.443.904 pessoas, aproximadamente 2% da população é portadora de
diabetes. Em Belém, dos 1.351.618 habitantes, 18.000 pessoas sofrem de diabetes, o que
corresponde a uma porcentagem de 1,33% do total da população. Comparando com o Estado,
Belém concentra 12,08% do total de pacientes diabéticos (KLAUTAU et al., 2013).
No tratamento de diabetes mellitus, mudar o estilo de vida do paciente é complicado,
doloroso e depende de uma disciplina por parte do diabético, mas é de grande importância
para uma sobrevida. O tratamento abrange uma larga abordagem terapêutica que vai desde
insulina terapia, orientações alimentares medicamentos orais, conhecimento sobre a doença,
habilidades de autoaplicação de insulina e o controle de glicemia, atividade física frequente e
regular, e acompanhamento psicossocial.
A família e amigos são de suma importância no controle da doença e quanto a
seguimento da dieta e medicação e na atividade física. Sabe-se que a dieta e de difícil adesão
12
e de dificuldade por parte do paciente mais idoso tendo esses pacientes uma necessidade de
atenção especial.
Ainda assim, o controle do DM2 pode ser feito por meio da associação de uma dieta
alimentar adequada de baixo índice glicêmico, pratica de exercício físico e uso de
medicamentos hipoglicemiantes. Muitos estudos tem demonstrado que o exercício físico
resulta em melhoras significativas para os portadores de DM2, como a redução da glicemia
após a realização de exercício, redução da glicemia de jejum, da hemoglobina glicada, bem
como melhora da função vascular (ARSA et al, 2008).
O Diabetes Mellitus do tipo 2 favorece o aumento da morbidade e da mortalidade por
doenças cardiovasculares. A íntima relação entre o Diabetes Mellitus do tipo 2 e as doenças
cardiovasculares leva à hipótese do "solo comum", ou seja, as duas apresentam mesmo
componente genético e mesmos antecedentes ambientais, sendo a resistência insulínica
considerada um dos principais possíveis antecedentes. (MCLELLAN et al, 2010).
Um estudo constatou que o controle de fatores de risco modificáveis, como dieta
habitual, atividade física, tabagismo e excesso de peso, levou a redução de 91% na incidência
de DM e de 88% nos casos com história familiar de DM (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2016).
1. 1 JUSTIFICATIVA
Segundo dados da secretaria municipal de saúde, nos anos de 2016 e 2017, foram
diagnosticados 822 casos de pacientes com diabetes mellitus no município de Dom Eliseu. A
população por múltiplos fatores tem havido um crescimento de pacientes diabéticos
Cerca de 60 % dos pacientes não estão cadastrados ou estão sem acompanhamento
periódico ou até mesmo cursa com uma negação da doença, levando a uma baixa procura por
atendimentos médicos e assim dificultando a adesão ao tratamento e até o abandono do
tratamento com consequentes complicações.
Portanto a implantação do projeto busca alcançar o controle da evolução da diabetes
mellitus tipo 2 para sua forma descompensada, visando orientações sobre a importância dos
cuidados e tratamento, assim como o aumento da procura pelo atendimento médico periódico,
a fim de melhor o bem-estar do paciente e a qualidade de vida.
Em relação à prevenção do DM2, condição na qual a maior parte dos indivíduos
também apresenta obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, as intervenções devem
13
abranger essas múltiplas anormalidades metabólicas, o que, além de prevenir o surgimento de
diabetes, estaria também evitando doenças cardiovasculares e reduzindo a mortalidade. As
propostas de prevenção do DM2 consistem em intervenções na dieta e na prática de atividades
físicas, com o objetivo de combater o excesso de peso em indivíduos com maior riscos de
desenvolver diabetes, especialmente nos com tolerância a glicose diminuída.
14
2. OBJETIVOS
2. 1 OBJETIVOS GERAIS
Implantar o projeto de intervenção e acompanhar a evolução dos pacientes
diabéticos através de ações de intervenção propostas para os mesmos na Unidade
de Saúde Liberdade, município de Dom Eliseu.
2. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Diminuir o número de complicações e encaminhamentos para o serviço terciário
(especialista);
Melhorar adesão ao tratamento;
Diminuir o número de consultas de emergência;
Realizar controles glicêmicos entre os pacientes diabéticos;
Realizar orientação nutricional e controle do ganho de peso;
Favorecer melhora no estilo de vida dos pacientes.
15
3. METODOLOGIA
3. 1 IMPLICAÇÕES ÉTICAS
O projeto será pautado nos protocolos do ministério da saúde, não serão realizados
ensaios clínicos. Serão utilizados dados secundários do município, com acompanhamento dos
casos, qualificação da equipe de saúde, controle de encaminhamentos a partir de ações
sistematizadas no projeto de intervenção. O trabalho pauta-se nos princípios éticos da
Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, considerando o respeito à dignidade
humana e garantia da proteção dos participantes envolvidos.
3. 2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O projeto está voltado a pesquisa ação onde utilizou-se o planejamento estratégico
situacional para realização da proposta de intervenção, partindo da seleção dos problemas
identificados na área de abrangência da ESF Liberdade, seguido da seleção e priorização de
um desses problemas, com identificação dos nós críticos e organização da proposta de
intervenção, conforme segue abaixo:
16
A proposta de intervenção, a partir dos seguintes nós críticos selecionados: ausência
de política de educação e saúde e capacitação dos profissionais, falta de informação da
população sobre a doenças e sobre alimentação adequada e estilos de vida saudável, baixa
procura por atendimento médico, segue com as seguintes operações:
1- Capacitar os ACS, para reconhecer pacientes descompensados, bem como para atuar
como agente multiplicador de informação sobre a doença;
2- Informar e educar a população através de atividades educativas.
3- Implantar o grupo de atividade física semanal com pacientes diabéticos.
4- Implantar e realizar reuniões periódicas (quinzenais) em grupos com os pacientes e a
família abordando conceitos importantes sobre a doença, importância do tratamento,
alimentação, atividade física, prevenção de complicações e cuidados gerais, bem como
realizando avaliação médica e de enfermagem e o controle glicêmico dos pacientes
5- Realizar busca dos pacientes através do ACS e educar/sensibilizar os pacientes sobre a
importância do acompanhamento médico e agendar a consulta medica para controle
6- Realizar o controle da glicemia dos pacientes em visitação domiciliar e nas consultas
na unidade de saúde
7- Realizar quinzenalmente o levantamento das consultas de emergência aos pacientes
diabéticos da unidade e do quantitativo dos encaminhamentos de pacientes
descompensados feitos da unidade para o serviço especializado.
Para a capacitação dos ACS, será organizado atividades na própria unidade de saúde,
no primeiro mês será realizado semanalmente, durante a educação permanente da equipe, com
horário e dia devem ser estipulados pela enfermeira, de modo que todos possam estar
presentes. Após o primeiro mês, as reuniões de capacitação serão realizadas uma vez ao mês.
Serão utilizados recursos audiovisuais com abordagem e informações sobre a doença e
medidas de prevenção de complicações e identificação de sinais e sintomas que indiquem
descompensarão glicêmica. Os ACS também serão orientados a realizar a visita domiciliar
regular fazendo a busca ativa dos pacientes descompensados, orientando os pacientes a
procurar os serviços da ESF. Os responsáveis pela capacitação dos ACS serão a equipe
medica com o apoio da secretaria de saúde.
Para as atividades de educação em saúde serão realizadas palestras educativas
quinzenalmente, formação de grupos de atividades físicas a ocorrer semanalmente, avaliações
medicas e nutricionais periódicas com realizações de IMC, aferição de pressão arterial,
17
medição de circunferência abdominal e glicemia sendo de responsabilidade da equipe medica,
enfermeiro e equipe do NASF o desenvolvimento dessas atividades.
A busca ativa e acompanhamento dos pacientes de difícil controle, serão realizadas
através de visitas domiciliares feitas pelos ACS com agendamento de consultas medicas e
controle glicêmico com apoio da equipe de saúde da família e secretaria de saúde.
Durante as consultas médicas agendadas para acompanhamento dos pacientes
diabéticos, serão aferidos a pressão arterial, glicemia e a circunferência abdominal dos
pacientes, bem como serão solicitados exames de rotina. Os responsáveis pela execução desta
atividade serão os médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem.
O levantamento das consultas de emergência entre pacientes diabéticos da unidade e
do quantitativo dos encaminhamentos de pacientes descompensados será realizado pelo
médico da equipe, enfermeiro e auxiliar administrativo. O levantamento será feito a partir
dados dos quantitativos encaminhamentos realizados pelo médico ou enfermeiro aos serviços
de urgência. Os dados serão quantificados em uma ficha de controle a cada quinze dias.
Foi realizado revisão da literatura baseada em artigos científicos encontrados em
bases eletrônicas como LILACS e SCIELO, além de diretrizes sobre a patologia em questão e
cartilhas disponibilizadas pelo Ministério da Saúde.
3. 3 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população do estudo são pacientes com Diabetes tipo 2 descompensada
acompanhados na unidade de saúde Liberdade um total de 271, sendo 125 homens e 146
mulheres, bem como os pacientes com diabetes com níveis glicêmicos controlados afim de
não deixar evoluir para a forma descontrolada. Além da família dos pacientes.
3. 4 VARIÁVEIS DO ESTUDO
Através das observações realizada durante as palestras e roda de conversa decidimos
realizar o controle e acompanhamento dos valores glicêmicos, exames de rotina como
hemograma, glicemia, colesterol e triglicerídeos, ureia, creatinina, exame de urina e
parasitológico de fezes, medição de circunferência abdominal e pressão arterial, idade, sexo,
cor, raça.
18
3.5 ANÁILISE ESTATISTICA DOS DADOS
Os dados coletados durante o trabalho serão tabulados em planilhas do Excel e
posteriormente analisados por meio de gráficos e tabelas. Em relação as atividades educativas
serão analisadas de forma descritiva a partir da observação das atividades.
3. 6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
ETAPAS DA IMPLANTAÇÃO E
EXECUÇÃO DO PROJETO
2019
JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Capacitação dos ACS X X X X
Implantar o grupo de atividade física
semanal com pacientes diabéticos. X X X X X X X
Implantação das reuniões periódicas em
grupos com os pacientes e a família X X X X X X X
Realização de reuniões periódicas
(quinzenais) em grupos com os pacientes e
a família, com avaliação médica e de
enfermagem e o controle glicêmico dos
pacientes
X X X X X X X
Realizar busca dos pacientes através do
ACS e educar/sensibilizar os pacientes
sobre a importância do acompanhamento
médico e agendar a consulta medica para
controle
X X X X
Realizar o controle da glicemia dos
pacientes em visitação domiciliar e na
consultas na unidade de saúde
X X X X X X X
Realizar levantamento das consultas de
urgência e dos encaminhamentos ao
serviço especializado em pacientes
descompensados.
X X
X
19
3. 7 ORÇAMENTO
Itens Quantidade Custo Unitário Custo do Item
Resma de papel
Canetas
Lápis
Cartolina
Cartucho de Tinta impressora
Combustível
01
10
10
20
30
02
100 litros
20,00
15,00
5,00
2,00
20,00
100,00
450,00
597,00
Digitador
Motorista
01
01
1.000,00
400,00
1.400,00
Computador 01 1.100,00 1.100,00
Glicosímetro 04 100 400
Lanche 20 5.00 por 100
Retroprojetor 01 500 500
Medicação 100 10 1000
Custo Total 5,112
20
4. RESULTADOS ESPERADOS
Com a implantação do projeto pretende-se alcançar 100% dos pacientes
acompanhados pela UBS LIBERDADE/ ELDOURADO, possibilitando que todos tenham os
níveis controlados de glicemia; melhora no estilo de vida; introdução de dietas alimentares
entre os pacientes; exercícios regulares através do educador físico; redução do peso; com
consequência a melhora nos níveis de pressão arterial; implantação dos grupos de educação
em saúde com a realização de reuniões periódicas com a equipe de saúde; capacitação regular
dos ACS; melhor adesão ao tratamento e uso adequado dos medicamentos; regularidade nas
consultas médicas; diminuição dos casos de consulta de urgência e encaminhamentos aos
serviços especializado.
21
5. CONSIDERAÇÕES GERAIS
A utilização adequada de medidas educativas que resultem nas modificações dos
hábitos de vida é de fundamental importância na terapêutica do DM2. Entretanto, esforços
adicionais necessitam ser despendidos para que tais mudanças comportamentais não se
percam com o decorrer da longa história natural da doença. Uma vez estabelecida a
hiperglicemia, a normalização da glicoemoglobina deve ser obtida, utilizando-se os múltiplos
algoritmos conhecidos que, na maioria dos casos, só é possível através da combinação de
fármacos com diferentes mecanismos de ação.
A dificuldades a ser enfrentadas na realização do projeto pode ser uma não
colaboração por parte do paciente em não cumprir as atividades propostas pela equipe,
demanda das consultas, recurso, pouco apoio da secretaria de saúde. Isso dificultaria a
excursão do projeto assim podendo agravar o estado destes pacientes, que com a realização do
projeto poderia se beneficiar.
22
6. REFERÊNCIAS
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