CONFERÊNCIA 1 E PROBLEMA 2:

DIABETES MELITUS TIPO 2

Conceito: O DM2 é uma desordem heterogênea, de etiologia complexa, resultante de influencias genética e ambiental. A gênese da DM2 envolve uma tríade:

Aumento da produção hepática de glicose, Alteração na secreção de insulina e Resistência à insulina

Obesidade, particularmente central (abdominal ou visceral), dietas hipercalóricas e sedentarismo são frequentes e agrava a resistência a insulina, geneticamente determinada. O componente genético familiar no DM2 é muito atuante, chegando a 40% quando os dois pais são diabéticos.

A DM2 decorre da associação de dois distúrbios metabólicos: a resistência à insulina e a diminuição da secreção de insulina pelas células-beta do pâncreas.

Em condições normais, a concentração plasmática de glicose provém da absorção dos alimentos e da gliconeogênese e glicogenólise hepáticas, finamente reguladas pela insulina.

No DM2, há um desequilíbrio desse sistema:

Aumento a produção hepática, Redução da captação periférica e armazenagem da glicose elevando as glicemias de jejum e pós-

prandiais.

Quadro clínico- é evolutivo! Ante os elevados níveis glicêmicos, parte da glicose é eliminada na urina, carregando consigo

muita água – poliúria. A perda de líquidos é compensada pelo aumento da sede e da ingestão de água – polidipsia. A dificuldade de armazenagem de nutrientes nos tecidos e a perda deste pela urina causam o

emagrecimento, fraqueza e fome (polifagia). Visão turva , por alterações osmóticas e metabólicas no corpo ciliar, pode ser sinal de

hiperglicemia. Glicosúria: presença de açúcar na urina é sugestiva de diabetes e requer confirmação com

dosagem sanguínea. Está geralmente presente em glicemias mais elevadas > 180 mg/dL.

Diagnostico laboratorial: Glicemia em jejum de 8 horas > 126mg/dL Glicemia plasmática ao acaso >200mg/dL com sintomas clássicos. TOTG > 200mg/dL HbAc1 >6,5

Ex: Paciente com Glicemia em Jejum alta e HbAC1 reduzida, como proceder? Refazer a glicemia em jejum. Se alterada, diagnosticada com DM.

Reduzindo a utilização e armazenagem de glicose pelo organismo.

Com presença de sintomas clássicos, não é necessário confirmar. É diagnosticado com DM.

Glicemia capilar : não é critério, salvo acompanhado de sinais e sintomas clássicos! É útil no acompanhamento.

Calculo do LDL: usado só até 400mg de TG.

LDL= TOTAL – HDL- VLDL

Lembrando que:VLDL: TG/5

T0TG: compreende a dosagem da glicemia de jejum e 2 horas após a ingestão de 75g de glicose por via oral. A tolerância normal à glicose e de menor 100 mg/dL em jejum e menor 140 mg/dL após 2 horas da ingestão. No individuo assintomático, o diagnostico deve ser sempre confirmado com nova coleta de sangue. Recomendado em caso de dúvidas ao diagnostico; GJ alterada.

Hemoglobina glicada: resulta da ligação da hemoglobina A (HbA) com açúcares, sendo a fração Ac1 a mais importante. Mede o controle glicêmico nas últimas 8-12 semanas. Demora em alterar-se, útil no acompanhamento do paciente diabético.

Risco de desenvolver DM2 – pré-diabético: Glicemia de jejum alterada – 100- 125mg/dL Intolerância a glicose – 140 a 199 mg/dL HbA1C de 5,7 a 6,4%.

O paciente pode apresentar-se assintomático.

Tratamento do pré-diabético: Mudança do estilo de vida Metformina 3 x ao dia se,

o Idade < 60 anoso IMC > 35KG/M²o Fatores de risco adicionais

Screening: Em pacientes

45 anos. Se os resultados derem normais, repetir este a cada 3 anos. < 45 anos, com fatores de risco: sobrepeso/obesidade, sedentário, HF de DM, HAS, HDL<35mg/dL

ou TG>250mg/dL, mulheres com SOP, HbA1C > ou igual a 5,7%, condições associadas a resistência a insulina, DCV, uso de drogas hiperglicemiantes, macrossomia fetal ou DM gestacional.

Avaliação inicial do paciente diabético: Exame físico: IMC, PA. Exames laboratoriais: hemoglobina glicada, perfil lipídico (CT, TG, HDL e LDL), creatinina

plasmática, TSH, ECG. Fundoscopia imediatamente, se não tiver alterações realizar anualmente, se estiver

alterado de 6 em 6 meses.

Exame dos pés – teste do monofilamento nos pontos de apoio, avaliar doença arterial periférica. Palpar os pulsos pediosos e avaliar presença de claudicação.

Microalbuminúria: normal (maior que 20 mcg/dia).o Valores persistentes (30-300mcg/min) - indica nefropatia incipiente.o 300 mg/ dia: proteinúria e nefropatia clínica.

Administração de IECA ou BRA reduz a secreção urinária de proteína e lentifica a progressão da nefropatia.

Screening para DCV: Cessação do tabagismo, Abordar fatores de risco. Para diminuir os riscos de DCV:

o Prevenção primária: (Homens > 50 anos e Mulheres >60 anos): para uso de aspirina com mais de 1 fator de risco CV.

o Prevenção secundária: Uso de aspirina 75-162mg. Alteração do estilo de vida Orientar mulheres com DM que desejam engravidar sobre os possíveis riscos.

Fatores de risco para DCV e Metas: HAS: diminui a taxa de progressão da nefropatia e retinopatia.

Metas: PA menor 130x80mmHg e 120x70mmHg a nefropatia está estabilizada.

Dislipidemia: Metas: HDL maior 50 mg/dL em mulheres e maior que 40 mg/dL em homens; Triglicerídeos menor 150 mg/dL; LDL menor 100mg/dL (terapêutica: medir LDL maior ou ugual a 130 mg/dL em pacientes diabéticos).

História de doença coronariana (LDL menor ou igual 70 mg/dL – doenças vascular periférica e doença cerebral periférica. Metas: O objetivo principal é o LDL: medida da classe das estatinas.

Controle glicêmico:o Jejum e pós-prandialo Hemoglobina glicada (fazer 3x/ano em pacientes controlados e 4x/ano em pacientes não

controlados – não atingiu a meta ou tiveram mudanças no esquema terapêutico).o Automonitorização

Meta: menor que 7% (valor normal 4-6%) ou 1% acima do valor do método.

Metas: HbA1C menor 7%; glicemia plasmática pré-prandial 90-100 mg/dL; e glicemia pós-prandial menor 180 mg/dL.

Tratamento da DM2: Medidas comportamentais, cessação do tabagismo, higienização e tratar precocemente

lesões de pele. Dieta fracionada em 3 refeições principais e 3 intermediárias Atividade física moderada 30 minutos 4x na semana. Uso de antidiabéticos orais.

Complicações da DM2: o A retinopatia diabética constitui a principal

causa de cegueira.

o A nefropatia pode evoluir para doença renal em estágio terminal (DRET),

o A neuropatia constitui um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras no pé e amputação de membro.

Patogênese das complicações: A patogênese das complicações microvasculares diabetes-específicas não é totalmente compreendida. Alguns dos mecanismos sugeridos incluem a predisposição genética; anormalidades induzidas por hiperglicemia envolvendo as vias de poliol, hexosamina e proteína quinase C (PKC) ; efeitos tóxicos de produtos finais de glicosilação avançada;hiperfiltração glomerular;expressão aberrante de fator de crescimento;danos causados por radical livre e estresse oxidativo, bem como anormalidades de estrutura e/ou função mesangial, de pericitos e endotelial.

Epidemiologia das complicações: Devido ao longo período (aproximadamente 7 anos) de diabetes assintomático ou não diagnosticado, até 25% dos pacientes com diabetes de tipo 2 já terão desenvolvido pelo menos 1 complicação microvascular ao serem diagnosticados.

1. RETINOPATIA DIABÉTICA: As lesões da retinopatia diabética envolvem a retinopatia de fundo ou não proliferativa, retinopatia pré-proliferativa e retinopatia proliferativa.

Epidemiologia da retinopatia diabética:Os afro-americanos e norte-americanos descendentes de mexicanos também apresentaram taxas mais altas de retinopatia moderada e severa, bem como níveis maiores de muitos fatores de risco putativos para retinopatia.

Triagem para a retinopatia: O exame anual realizado pelo oftalmologista é recomendado desde o início para todos os pacientes com diabetes melito de tipo 2 e no começo da puberdade ou decorridos 5 anos do diagnóstico de pacientes com diabetes melito de tipo 1.

Gestantes com DM:A gestação constitui um fator de risco conhecido de progressão da retinopatia no diabetes melito de tipo 1. Os exames oftalmológicos devem ser realizados no início da gestação e de forma repetida, dependendo dos achados iniciais. A vigilância da retinopatia deve ser mantida no pós-parto, uma vez que o risco aumentado decorrente da gestação persiste por 1 ano após o parto.

a - Retinopatia não proliferativa b - retinopatia proliferativa.

2. NEFROPATIA DIABÉTICA: Patogênese:

Acredita-se que, na fase inicial da nefropatia diabética, ocorra um aumento na filtração glomerular em função de alterações no balanço entre fatores vasoconstritores e vasodilatadores, causando elevação da pressão glomerular capilar (PGC) e aumento na filtração por néfron. A ativação da angiotensina intrarrenal cursa com vasoconstrição preferencial da arteríola eferente, ocasionando aumento na PGC e hipertensão glomerular.

O óxido nítrico, que tem sua produção aumentada na hiperglicemia, ocasionando o aumento da filtração glomerular, provavelmente por ação vasodilatadora preferencial sobre a arteríola aferente.

A presença de hipertensão glomerular associa-se à ativação de moléculas e citocinas inflamatórias, implicadas na progressão da nefropatia crônica, gerando glomeruloesclerose > hipertrofia glomerular > expansão mesangial >microaneurismas > hialinose > aterosclerose hialina e expansão modesta túbulo intersticial (microalbuminúria).

Sinais e sintomas:O paciente começa a notar progressivamente a presença de urina espumosa e, a depender do grau de proteinúria, edema. Conforme a doença renal progride, é comum haver agravamento da hipertensão arterial, com aumento na necessidade de drogas anti-hipertensivas. Os sintomas que surgem posteriormente já são decorrentes mais da insuficiência renal em si, isto é, sintomas de uremia e congestão.

Tratamento:IECA e BRA: independentemente de seu efeito anti-hipertensivo. Este efeito protetor é atribuído à redução da pressão capilar glomerular causada pelo IECA, protegendo o néfron da agressão hemodinâmica e inflamatória imposta pela hipertensão glomerular. Esses fármacos são renoprotetores tanto por causar a redução da hipertensão glomerular, como por seu efeito anti-inflamatório e antifibrótico.

O manuseio das drogas hipoglicemiantes é habitual até RFG de aproximadamente 30 mL/min, quando o risco de hipoglicemias graves aumenta. Nessa situação, é necessário suspender o uso de biguanidas e inibidores da alfaglucosidase e ajustar a dose de sulfonilureias, dando-se preferência às drogas de meia-

vida mais curta. A insulina é a opção mais segura para pacientes na fase pré-dialítica imediata e em diálise, mas deve ser sempre acompanhada da monitoração de glicemia capilar diária.

3. NEUROPATIA DIABÉTICA SOMÁTICA: A desmielinização dos nervos acarreta diminuição das velocidades de condução junto aos nervos motores e sensoriais, enquanto a degeneração axonal atenua as amplitudes dos potenciais de ação. O tipo mais comum de neuropatia diabética é a polineuropatia periférica, simétrica e sensitivo motora, que afeta até 50% dos pacientes.

Sinais e sintomas:o Parestesias, o Entorpecimento o Sensação de formigamento com distribuição do tipo “luva e meia”. o Interferência do sonoo Perda da sensibilidade nos membros distaiso Pé insensível – vulnerável a ulceração,artropatia de Charcot e amputação.

Exames e Tratamento:o Controle rígido da glicemiao Controle da PA o Abandono do tabagismo (os pacientes devem receber todo tipo de incentivo, inclusive a

prescrição de medicamentos); o Inspeção diária do pé pelos próprios pacientes; o Uso de calçados apropriados; o Exames regulares do pé pelos médicos; o Atenção médica imediata às lesões mínimas encontradas no pé

4. DOENÇA CARDIOVASCULAR: IAM, AVC, doença vascular periférica. Fatores de risco:

o HASo Aumento do LDLo Fumoo Sexo masculinoo Resistência insulínicao Microalbuminúriao Proteína C reativao Hiperglicemia crônica

Patogênese: Resistência insulínica: No fígado, a ação da insulina leva ao aumento da produção de ácidos

graxos ocasionando: aumento do TG, redução de HDL e formação de partículas densas e pequenas de LDL.

Disfunção endotelial: anormalidades na produção de fatores endoteliais importantes na: função plaquetária, contração e proliferação de células musculares lisas.

Fatores inflamatórios: aumento da proteína C reativa e da IL-6 gerando fatores de crescimento em resposta a injuria, alem de estimular adesão, proliferação e migração plaquetária.

Fatores de agregação plaquetária: estado pré-trombótico, aumentos do inibidor do ativador de plasminogênio I.

Avaliação: o Índice de tornozelo-braquialo TC por feixe de elétronso ECG de esforçoo Ecocardiograma e cintilografia do miocárdio.

Tratamento:o Antidepressivos tricíclicos: aliviam a dor por meio da inibição da recaptação da

norepinefrina e de serotonina nas sinapses de dor. Ex: amitriptilina e imipramina de 25-250mg ao deitar.

o Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: inibição da recaptação pré-sinaptica da serotonina. Ex: paroxetina e citalopram de 40mg ao dia.

o Derivados de opidoie: tramadolo Tratamento tópico: creme de capsaícina, produz depleção da susbtancia P das fibras

nociceptivas locais.

5. CETOACIDOSE DIABÉTICA: É o resultado final da deficiência de insulina, e é agravada por elevações induzidas pelo estresse nos níveis de glucagon, cortisol, GH, epinefrina e norepinefrina, os quais acrescentam um componente de resistência a insulina.

o Glicemia > 250 mg/dlo Presença de cetonemia (que pode ser inferida pela presença de corpos cetônicos na urina)o PH<7,30o Bicarbonato < 18 mEq/L

Tratamento: cuidado com as vias aéreas superiores, correção da desidratação, hiperglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básico, além de identificar e tratar fatores precipitantes.

6. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO:o Glicemia > 600mg/dLo pH >7,30o Bicarbonato >18 mEq/Lo Osmolaridade >320 mOsm/kg

Tratamento: cuidado com as vias aéreas superiores, correção da desidratação, hiperglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básico, além de identificar e tratar fatores precipitantes.

7. HIPOGLICEMIA: É caracterizada por episódios de baixa glicemia(Glicose < 65mg/dL) com neuroglicopenia e sinais e sintomas autonômicos. As manifestações autonômicas isoladas não indicam a ocorrência de um distúrbio hipoglicêmico.

o Sinais e sintomas autonômicos: sintomas provenientes da ação do SNA: sudorese, tremores, palpitações, sensação de calor e fome, ansiedade e náuseas.

o Neuroglicopênicos: sintomas desencadeados pela insuficiência do suprimento de glicose para o cérebro: borramento visual, fraqueza, cansaço, cefaleia, sonolência, dificuldade para falar, incapacidade para se concentrar amnésia, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, convulsões e déficits neurológicos).

Tratamento: imediato, administração oral de 15 – 20 gramas de carboidratos de rápida absorção. OBESIDADE X DM X RESISTENCIA A INSULINA:

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

1. SULFONILURÉIAS: Aumentam a secreção de insulina pelas células-beta pancreáticas além de também suprimirem a

produção de glicose hepática noturna.

A metabolização é hepática e a excreção renal.

As sulfoniluréias diferem basicamente quanto à sua meia-vida (longa, podendo ser administrada 1vez ao dia), mas, na dose plena, tem eficácia semelhante.

Melhora a glicemia em jejum.

Admnistradas 1 x ao dia.

Efeitos colaterais: Hipoglicemia.Contraindicações gerais: na insuficiência renal ou hepática grave, gravidez lactação e complicações hiperglicêmicas agudas.

a. Glibenclamida 5 mg (Daonil): Tempo de ação: 16 a 24 horas. Dose: 2,5-20mg (máximo de 4 comprimidos ao dia) Pode causa hipoglicemia grave.

b. Glimepirida 1, 2 e 4 mg (Amaryl): Dose: 1-8 mg/dia (dose máxima de 2 comprimidos de 4 mg). Possui potencial hipoglicêmico. Meia vida mais curta

c. Glicazida 30 mg (Diamicron): Metabolizada a compostos desprovidos de ação hipoglicemia (utilizado para pacientes com disfunção

renais ou hepáticos e idosos). Dose: 30-60 mg/dia (máximo de 4 comprimidos ao dia). Dose máxima: 120mg/dia Meia vida curta.

2. MEGLITINIDAS: Age nos canais de potássio. Liga-se a receptores específicos na membrana das células-beta pancreáticas, aumentando sua

secreção de insulina. É rapidamente absorvida e eliminada, devendo ser usadas imediatamente antes das refeições.

Ação rápida com concentração máxima e efeito máximo em aproximadamente 1 hora- meia vida curta.

Maior custo Melhora a glicemia pós prandial. Menor ganho ponderal Menos hipoglicemia.

Contraindicações gerais: na insuficiência renal ou hepática grave, gravidez lactação e complicações hiperglicêmicas agudas.Efeitos colaterais: há risco de hipoglicemia se o paciente anular 1 refeição.

a. Repaglinida: Dose de 0,5-4mg (média de 2mg). Dose máxima de 16 mg.

Deve-ser administradas 30 minutos antes das três principais refeições. Se o paciente não se alimentar, não é necessário usar a medicação.

3. BIGUANIDAS (Metformina): Inibe a produção hepática de glicose, diminuindo a gliconeogênese, além de, melhorar a

resistência periférica a insulina. Diminui a absorção de carboidratos no intestino delgado (gerando sintomas do TGI).

É efetiva em pacientes obesos e não obesos. Baixa frequência de hipoglicemia. Efeito benefício no perfil lipídico (diminui triglicerídeos, discreta diminuição de LDL e modesta

diminuição de HDL) Administração com alimentos: iniciar com 500mg após o jantar e se bem tolerado uma dose

após o café- reajuste a cada 10 dias para reduzir os efeitos colaterais. Dose máxima de 2.500 mg por dia

Efeitos colaterais: TGI Gosto metálico, náuseas e anorexia – moderado e transitório. Ácido láctico- graveDeve ser evitado em: doença renal crônica (creatinina maior 1,4 em M e maior 1,5 em H); doença hepática crônica; abuso de álcool; ICC hemodinamicamente instavel ou fase aguda da doença miocárdica; isquemia.

Retirar em casos de procedimentos de imagem com contraste ou em cirurgia., retornar somente quando a função renal estiver integra!!!

4. GLITAZONAS OU TIAZOLIDINEDIONAS Aumenta à sensibilidade a insulina, aumentando a utilização de glicose nos músculos e tecido

adiposo (adipócitos), além de reduzir a produção hepática de glicose. Recomendado o uso quando associado com outra doença. O efeito hipoglicemiante pleno pode demorar até 12 semanas. Efeito benéfico no perfil lipídico;

o Aumenta o HDLo Reduz o TGo +/- o LDL

Perfil de segurança reduzido Maior custo

a. Pioglitazona (FDA) Recomendado dosar transaminases antes e durante o TTO. Podem aumentar a proliferação de adipócitos, aumentar a retenção de liquido( mais proeminente com uso

simultâneo da insulina) e diminuir a densidade óssea aumentando o risco de fraturas.

Contraindicações: aumento das transaminases, diminuição da massa óssea, carcinoma de bexiga, IC grave. Usadas quando;

o Intolerância e metformina o Contraindicação a metformina

5. INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE: São competidores da alfa-glicosidase, que é uma enzima essencial para a quebra de amido,

dextrinas, maltose e sacarose em monossacarídeos absorvidos no intestino. Retardam a liberação de glicose dos carboidratos complexos e dissacarídeos, reduzem os níveis

pós-prandiais de glicose e a necessidade de insulina.

Efeitos colaterais: diarreia e flatulências.Contraindicação; doenças do TGI, gravidez, lactação, Insuficiência renal, insuficiência hepática.

a. Arcabose: Doses iniciais: ¹/2 comprimido de 50 mg nas principais refeições, aumentando ara 1 comprimido após 4-8

dias.

6. NOVAS DROGAS: Homeostase da glicose é dependente de interação complexa de múltiplos hormônios: Insulina e amilina: células-beta pancreáticas. Glucagon: células-alfa pancreáticas Peptídeos produzidos pelas células GI:

1. GLP1: Hormônio peptídeo gastrointestinal que promove expansão das células-beta pancreáticas, estimulando sua proliferação e inibindo a apoptose. Diminui na DM2 e aumenta na DM1 (regulação alterada)- efeito hiperglicemiante.

o Estabiliza liberação de insulina glicose-dependente – ou seja, só se o paciente comer. o Retarda esvaziamento gástrico- náuseas e perda de peso. o Inibe a liberação inadequada de glucagon pós-refeição. o Reduz o consumo de alimentos - saciedadeo É degradado pela enzima depeptidil-peptidase IV (DPP-IV) o Não utilizados na DM1 o Estimula a produção e diferenciação das células-beta- “evitar falência secundária”- não comprovada! o Efeitos colaterais: náuseas e raramente hipoglicemias. o Não é recomendado em história pessoal ou HF de câncer medular de tireoide. o Pequeno risco para desenvolver pancreatite. o Maior custo o Insegurança a longo prazo o Não é terapia inicial – é uma droga adicional.

a) Exenatide agonista do receptor GLP-1 – 5-10mcg, subcutâneo, 2x/dia.b) Liraglutide agonista do receptor GLP-1 – 1,2- 1,8mcg subcutâneo, 1x/dia.

2. INIBIDORES DA DPP-IV: o Menos potentes na redução da glicemiao Efeitos colaterais: náuseas e vômitos.o Não é terapia inicial o Maior custo o Insegurança a longo prazo o Efetividade reduzida o É uma droga adicional

Contraindicação; Doença renal crônica.

a) Vildagliptina – galvus; 50mg 2x ao dia.b) Linagliptina – trayenta: 5mg 1 x ao dia.c) Sitagliptina – januvia 100mg 1x ao dia.d) Saxagliptina...

3. INIBIDORES DA SGLT2: Promove a excreção de glicose e reduz a glicemia – diurese osmotica Independente de insulina Melhora a PA Diminui o peso Baixa incidência de hipoglicemia Não recomendada para uso de rotina Insegurança a longo prazo Medicamento de 3º linha

Efeitos colaterais; poliúria, candidíase vaginal, ITU.Contraindicação; RFG ,60ml/min ; Cancer de bexiga.

Fontes:1. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/acpmedicine/5407/hipoglicemia_

%E2%80%93_f_john_service_adrian_vella.htm

2. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1358/hipoglicemia.htm

3. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/casos/1455/cetoacidose_diabetica.htm

4. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/acpmedicine/5484/ complicacoes_do_diabetes_melito_%E2%80%93_samuel_dagogo_jack.htm

5. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3705/ nefropatia_diabetica.htm)

6. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/acpmedicine/5484/ complicacoes_do_diabetes_melito_%E2%80%93_samuel_dagogo_jack.htm

7. file:///C:/Users/LIVIA/Downloads/EvelineAparecidaIsquierdoFonseca_Mestrado.pdf

Problema 2 – AC1 Lívia Rioja