Rim e Diabetes

Dr. Mrcio Ximendes Esprito SantoMdico NefrologistaUFRJ- MacaRim e Diabetes MellitusNefropatia DiabticaPrimeira causa mais comum de IRC nos EUA e segunda causa mais comum de IRC no BR.Tipo 1: 30 a 40% dos pacientes evoluem com doena renal.Tipo 2: 10 a 20%.Leses glomerulares (principalmente) e leses tubulo-intersticiais e vasculares.Lembrar que pode estar associada tambm s alteraes de fundo de olho.Fundo de Olho no Diabetes

Fundo de Olho no Diabetes

Leso GlomerularAs leses precoces podem se iniciar aps 2 anos de diagnstico.Espessamento da MBG.Hipertrofia Glomerular.Expanso mesangial (marcador de nefropatia diabtica).As alteraes do mesngio levam a esclerose e perda de protenas configurando 2 tipos de apresentaes histolgicas:Glomeruloesclerose difusa.Glomeruloesclerose Nodular (ndulos de Kimmelsteil- Wilson).

Ndulos de Kimmelsteil- WilsonQuase especficos do DM, mas podem aparecer nas seguintes doenas:1- Amiloidose2- Glomerulonefrite Membrano Proliferativa3- Glomerulonefrite por cadeias leves.

Leses Extra GlomerularesIsquemia, fibrose e atrofia tubular.Isquemia intersticial podendo levar Necrose de Papila Renal.Leso tubular de Armanni-Ebstein (acmulo de glicognio e vacuolizao das alas de henle e tubulos coletores).Aterosclerose hialina

Evoluo Clnica da Nefropatia Diabtica.MicroalbuminriaDiagnstico: positivo em 2 a 3 coletas sucessivas em 3 mesesDM tipo 1: screening anual em pacientes com mais de 5 anos de doena e acima de 12 anos. 29% dos casos progridem para nefropatia.DM tipo2: screening anual aps diagnstico. Est presente em 30% dos casos quando recebem o diagnstico de DM. Pode estar associada a HAS, dislipidemia.Aumenta o risco de microangiopatias, doenas cardiovasculares, HAS e progress~~ao para outras fases da nefropatia diabtica.9Fatores de RiscoHistria FamiliarHAS.Dislipidemia.Hemoglobina glicosilada elevada.Durao de DM.Retinopatia.Negros, hispnicos.Tabagismo.

TratamentoControle glicmico.Controle da HASPreferir iECA/ARA 2A Associao dos dois tem demonstrado bom controle.Tratar dislipidemiaInterromper TabagismoReduzir ingesta proteica?

ImportanteHipoglicemiantes orais:Cl Creatinina > 60ml/min: todos podemCl Creatinina 30-59 ml/min: suspender metformina, suspender sufanilurias (exceto glipizida, pois seu metabolismo heptco), suspender boqueadores da glucosidase, reduzir 50% das doses das gliptinas, pode manter a pioglitazonaCl Creatinina < 30 ml/min podem usar gliptinas, pioglitasona e glipizida, mas a grande maioria j tem indicao de Insulina.Hipoglicemiantes OraisGrupoDrogasSulfoniluriasClorpropamidaGlibenclamidaGlimepiridaGlipizidaCiclazidaGlinidasRepaglinidaNateglinidaInibidores da glucosidaseAcarboseBiquanidasMetforminaGlitazonasRosi/pioglitasonaAnlogos IncretinasExenatideiDPP4SitaglipinaVildaglipinaAcidose Ltica da MetforminaComplicao rara mas potencialmente fatal.9/100.000 usurios, mortalidade 50%.Pode estar associada hipoxemia, desidratao, insuficincia cardaca, heptica e renal.Na circulao mesentrica promove converso de glicose em lactato, no fgado inibe a neoglicognese heptica a partir do lactato.Pode ocorrer com glicemias normais ( o que diferencia da acidose pelo estado hiperosmolar).Nos casos graves est indicada hemodilise.ImportanteAssociao de iECA e BRA 2 benfica,No entanto a associao com inibidores da renina (alisquireno) pode ser fatal.

Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints Including 12 Month Safety Follow-up Off-treatment (ALTITUDE)

Outras Manifestaes da DM no Trato UrinrioAcidose tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo primrio hiporreninmico). Acidose metablica hipercalmica.Infeco Urinria de repetio (incluindo bacteriria assintomtica- Tratar?).Bexiga Neurognica.Nefropatia por contraste.