Diabetes Mellitus parte 1

O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, diminuição da utilização de glicose ou aumento da produção de glicose.

A insulina é um hormônio sintetizado e secretado pelas células beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas. O principal estimulo para sua síntese e liberação é o aumento dos níveis séricos de glicose. A insulina tem sua atuação voltada para a absorção de glicose pelas células do fígado, músculos esqueléticos e tecido adiposo, diminuindo sua concentração em razão da retirada de glicose do sangue.

O glucagon é outro hormônio sintetizado e secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans em resposta a hipoglicemia. Ele faz aumentar o teor de glicose na corrente sanguínea a partir da quebra do glicogênio (substância de reserva energética). 

Desta forma, conforme a necessidade do organismo, o pâncreas é requisitado a secretar insulina ou glucagon, dependendo da atividade metabólica a ser desenvolvida, utilizando energia das ligações químicas liberadas pelo catabolismo da glicose durante a respiração celular ou processo de fermentação lática. 

Estado de jejum: a não disponibilidade de nutrientes faz com que caia os níveis séricos de glicose, o que inibe a liberação de insulina e estimula a secreção de glucagon

Estado pós-prandial: a absorção de nutrientes eleva os níveis séricos de glicose, estimulando a liberação de insulina pelo pâncreas. Essa liberação de insulina ocorre em duas etapas. Na primeira fase (pico precoce) a insulina é liberada diretamente de grânulos pré-formados, aumentando seus níveis plasmáticos entre 2-10 minutos após absorção de glicose. Na segunda fase (fase tardia), a insulina é secretada pelas células beta de forma mais lenta.

O Diabetes mellitus é um estado de hipoinsulinismo absoluto ou relativo. É como se o paciente estivesse em constante estado de jejum, apesar de alimentado (por isso o DM é conhecido como “fome na abundância”).

Tipos:

1) Diabetes tipo I (hipoinsulinismo absoluto): 5-10% dos casos de DM: há destruição completa ou quase completa das células beta das ilhotas de Langerhans, havendo pouca ou nenhuma produção de insulina por mecanismos autoimunes (DM tipo I A) ou desconhecidos (DM tipo I B). A instalação da doença ocorre mais na infância e adolescência (Alguns indivíduos podem desenvolver DM I após os 30 anos) e é insulinodependente, ou seja, necessita de injeções diárias de insulina. Ocorre exacerbação da gliconeogênese, da lipogênese e da cetogênese, resultado um distúrbio metabólico grave e potencialmente fatal, a CETOACIDOSE DIABÉTICA, caracterizado por hiperglicemia e acidose metabólica devido ao acumulo de corpos cetônicos no plasma.

*antes da manifestação dos sintomas existe uma fase subclínica de destruição progressiva das ilhotas. O DM só se manifesta clinicamente quando 90% ou + das células beta estão desfuncionantes.

QUADRO CLÍNICO: poliúria, polidipsia, emagrecimento e polifagia. Em crianças o primeiro sintoma é a noctúria e enurese norturma. A doença pode abrir com quadro de cetoacidose diabética com achados característicos de náusea, vômitos, dor abdominal, desidratação, hálito cetônico, respiração de Kussmaul, taquicardia e hipotensão arterial.

TRATAMENTO: Insulinoterapia. A dose média em um adulto varia de 0,5-1,0U/kg/dia, ex: 60kg = 30-60 U por dia. No inicio da doença o paciente pode não precisar de insulina pq o pâncreas alguma reserva de insulina endógena (período de lua de mel)

2) Diabetes tipo II (hipoinsulinismo relativo): 80-90% dos casos de DM: não há destruição das células beta das ilhotas de Langerhans, porém, ocorre: 1) resistência periférica a insulina, 2) disfunção das células beta pancreáticas que secretam quantidades insuficientes de insulina para o adequado controle metabólico e 3) produção hepática aumentada de glicose. Os efeitos levam a hiperglicemia de jejum (devido a produção aumentada de glicose pelo fígado) e hiperglicemia pós prandial acentuada. A doença em geral não é insulinodependente e acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade (80% obesos) sendo fruto da combinação de uma forte predisposição genética com fatores ambientais e hábitos de vida. Esses pacientes não são propensos a cetoacidose diabética e podem se manter vivos por longa data sem tratamento apesar da doença. Devido a recente epidemia de obesidade podemos encontrar DM II em crianças e adolescentes obesos.

QUADRO CLÍNICO: hiperglicemia assintomática detectada em exame de rotina ou na investigação de outras patologias. Quando sintomáticos, apresentam: poliúria, noctúria e polidipsia. Como este tipo de DM tem evolução insidiosa e assintomática por muitos anos, os pacientes já apresentam sinais de complicações orgânicas crônicas no momento do diagnóstico como retinipatia, nefropatia, neuropatia, coronariopatia, AVE, doença arterial periférica. 50-60% são hipertensos.

*ACANTOSE NIGRICANS: hiperpigmentação escura e aveludada em áreas de flexão cutânea como axilas, virilha e pescoço. Esta claramente associada a obesidade e a resistência a insulina (DM tipo II). No caso da resistência a insulina o fator etiológico é a estimulação de queratinócitos e fibroblastos pela própria hiperinsulinemia.

FATORES DE RISCO PARA DM II: obesidade, idade superior a 45 anos, historia familiar de DM em parente de primeiro grau, sedentarismo, raça (afrodescendentes, norte americanos), estado de intolerância á glicose, historia de DM gestacional ou parto com neonato com peso >4kg, HAS, HDL<35mg-dl ou triglicerídeos>250mg-dl, historia prévia de doença vascular.

TRATAMENTO: O paciente com DM II apresentam vários fatores de risco para aterosclerose (leva ao IAM e AVE) como hipertensão, dislipidemia e obesidade. Logo, a base terapêutica esta no controle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, tratar de forma agressiva a HAS, corrigir a obesidade e dislipidemia e estimular o paciente a parar de fumar e sair do sedentarismo. Contudo, o controle glicêmico rígido tbm é primordial na terapia. A dieta tem por objetivo corrigir a obesidade, uma vez que, a melhora da obesidade resulta em menor resistência periférica a insulina (a obesidade agrava a resistência a insulina e a hiperlipidemia). O exercício físico faz com que os músculos captem melhor a glicose, além de reduzir o risco cardiovascular.Os antidiabéticos orais formam a base da terapêutica medicamentosa do DM II, sendo eles:1) estimuladores da secreção de insulina pelas células beta = SULFONILURÉIAS e

GLINIDAS2) os que aumentam o efeito periférico da insulina (tratam quem tem resistência

periférica a insulina como os obesos) = MEDFORMINA e GLITAZONAS3) os que estimulam a síntese de insulina pela células beta e reduz a produção de

glucagon pelas células alfa = AGONISTAS GLP1 e INIBIDORES DPP4

A insulinoterapia em DM II é indicada nos seguintes casos: 1) falência terapêutica aos antidiabéticos orais; 2) hiperglicemia >300mg-dl na primeira consulta, pelo menos nas fases iniciais,

especialmente em aqueles com perda ponderal3) emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes4) durante a gestação quando os antidiabéticos são contraindicados5) em situações de estresse agudo como cirurgias, infecções graves, AVE, IAM, etc.

Objetivo do tratamento em DM II:Hemoglobina glicada = <7%Colesterol total <200HDL >45LDL <100Triglicerídeos <150PA sistólica <130mmhgPA diastólica <80mmhgIMC entre 20-25

Uso de AAS no diabetes mellitus:

Devido a hiperglicemia persistente, o DM aumenta a atividade plaquetária. Isso é inibido pelo AAS, logo, o mesmo é indicado apenas em pacientes diabéticos com IAM, AVE, arteriopatia periférica (como prevenção secundária). Para prevenção primaria, indica-se AAS para pacientes com DM I ou II com mais de 50 anos (homens) ou 60 anos (mulheres) que apresentam pelo menos um fator de risco. (não entendi isso direito )

3) Diabetes gestacional: ocorre durante a gravidez e na maior parte é provocado pelo aumento excessivo do peso da mãe. Caracteriza-se pela intolerância a glicose como resultado do efeito hiperglicêmico de vários hormônios cujos níveis séricos estão elevados durante a gestação (estrogênio, cortisol, lactogênio placentário). Apesar de ser um estado patológico transitório, o DM gestacional aumenta a chance de se instalar DM tipo II anos após o fim da gestação. Fatores de risco: > de 25 anos, obesidade, ganho excessivo de peso na gestação, historia de diabetes em parentes de primeiro grau, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, hipertensão ou pré eclampsia, etc.

4) Diabetes associada a outras patologias:1- pancreatites alcoólicas2- uso de medicamentos (corticoides, tiazídicos, pentamidina, hormônio tireoidiano, agonistas

beta adrenérgicos, fenitoína, interferon alfa, inibidores de protease, clozapina e betabloqueadores)

3- pancreatite crônica4- fibrose cística5- síndrome de Cushing6- Acromegalia7- defeitos genéticos, etc.

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

1) Hemoglobina glicosilada (A1C) > 6,5%2) Glicemia de jejum ≥ a 126mg/dl3) Glicemia pós-prandial de 2 hrs  ≥ 200 mg/dl durante teste oral de tolerância a glicose

(TOTG) com 75g de glicose em agua4) Glicemia ao acaso  ≥ 200mg/dl na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia

5) NORMAL DMJEJUM <100 E <126 (JEJUM

ALTERADO)>126

POS PRANDIAL: 2HRS PÓS 75g DE GLICOSE

≥140 E menor igual 200 >200

CASUAL <200 >200 COM SINTOMAS

Se dois testes são concordantes para o diagnostico de DM, nenhum teste adicional é necessário.

Se dois testes são discordantes, o teste alterado deve ser repetido para a confirmação ou não do diagnóstico.

Adultos de qualquer idade com sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25) e que apresentam um ou mais dos fatores de risco deve-se fazer o teste de rastreio para detecção de DM II e para avaliação do risco futuro

Em gestantes que não possuem DM, os testes de rastreio devem ser iniciados entre 24 e 28 semanas utilizando o teste oral de tolerância a glicose com 75g. Porém, o diagnostico é confirmado quando qualquer dos valores de glicemia forem atingidos: glicemia de jejum ≥92mg-dl, glicemia pós prandial  de 1 hora ≥ 180mg-dl ou glicemia pós prandial de 2 horas ≥ 153mg-dl

No DM I o diagnostico não apresenta dificuldade, porém, como no DM II pode passar longo período assintomático, deve-se solicitar uma avaliação completa do paciente quando diagnosticado DM II porque o mesmo já pode apresentar complicações orgânicas crônicas. Assim, solicita-se: fundoscopia e pesquisa de microalbuminúria

A american diabetes association (ADA) recomenda rastreamento de DM em:1) Indivíduos com mais de 45 anos2) Indivíduos com sobrepeso (IMC ≥ 25)3) Presence de fatores de risco

O que fazer quando ainda restam duvidas se o paciente possui DM I ou DM II??Em casos duvidosos recomenda-se a dosagem de auto anticorpos específicos de DM I (o ICA e ANTI-GAD). A positividade de um ou mais deles confere diagnostico de DM I.

Recomendações: modificação do estilo de vida (dieta + atividade física + perda de peso) são benéficos para prevenção de DM II. O abandono do tabagismo tbm diminui o risco, uma vez que o tabagismo esta associado ao aumento da resistência a insulina

Os DM I são magros e necessitam de aporte calórico para manter seu peso ideal O álcool traz riscos de hipoglicemia (porque inibe a gliconeogenese hepática nos usuários de

insulina) e hiperglicemia (no caso de bebidas adocicadas)

Hipoglicemia

A hipoglicemia é um evento comum relacionado ao tratamento de DM I , muito mais do que no tratamento de DM II.

Os DM I são mais propensos a hipoglicemia pq possuem uma resposta glucagônica a hipoglicemia reduzida em relação aos normais.

Principais causas de hipoglicemia no paciente diabético:

1) Irregularidade dietética (omissão de refeição)2) Erro na dose de insulina e exercício físico não programado e excessivo (DM I), já que o

exercício físico aumenta a captação de glicose pelos músculos independente de insulina, por isso é importante a aplicação de insulina em músculos que serão pouco exercitados pq o aumento do fluxo sanguíneo local levara a absorção mais rápida de insulina aumentando o risco de hipoglicemia

3) Ingestão excessiva de álcool

Identificação da hipoglicemia pela tríade de Whipple:1) Sinais e sintomas de hipoglicemia: tremores finos de extremidades, sudorese fria,

taquicardia, palpitação, hipertensão, dificuldade de concentração, incoordenação, ataxia, lentidão do pensamento, letargia, sonolência, coma e convulsões.

2) Glicemia abaixo de 40mg-dl3) Melhora de sintomatologia após administração de glicose

Para evitar a hipoglicemia grave, os pacientes devem ser instruídos a identificar quando estão entrando em estados hipoglicemicos. Quando isso ocorre eles devem ter algum doce guardado para que possa prontamente ser ingerido. Em casos graves com perda de consciência um parente deve ser instruído a aplicar uma injeção subcutânea de glucagon.

Diabetes Mellitus parte 2 (complicações crônicas)

As principais complicações são: RETINOPATIA, NEFROPATIA E NEUROPATIA

RETINOPATIA DIABÉTICA: uma das principais causas de cegueira. Ocorre em quase 100% dos diabéticos tipo I após 20 anos tratados com a terapia convencional (pode aparecer após 3-5 anos da doença), e em 60% dos diabéticos tipo II após o mesmo período (pode aparecer após 5-8 anos da doença)

Tipos de Insulina :

Os diferentes tipos de preparados de insulina, são distinguidos pela velocidade com que a insulina injetada é absorvida do tecido subcutâneo pela corrente sanguínea ( inicio da ação ) e pelo tempo que o organismo necessita para absorver toda a insulina injetada ( tempo de ação )

Assim estão disponíveis os seguintes tipos de insulina:

Insulina de Ação Rápida Insulina de Ação Intermediaria Insulina Pré-misturada

Insulina de Ação Rápida:

Também denominada Insulina Regular, Simples ou Cristalina.È uma solução clara de aspecto límpido e transparente, que tem  inicio de ação aproximadamente em 30 minutos, com um pico de ação em 2 horas e um tempo de ação de 8 horas.

Insulinas de Ação Rápida:

Nome Nome

comercialFabricante

Insulina Regular,Rápida ou Simples

Humulin R LillyNovolin R Novo

NordiskInsunorm R Cellofarm

Insulina de Ação Intermediaria

A  preparação é obtida pela adição de uma substancia que retarda a absorção da insulina. A combinação de insulina e de uma substancia retardadora, uma proteína denominada Protamina, resulta na formação de cristais que dão ao liquido aparência turva. A suspensão deve ser agitada suave e uniformemente antes de cada injeção.

O inicio de ação é de aproximadamente de 1 hora e meia, com um pico de ação entre 4 e12 horas, e um tempo de ação de 20 horas.

Insulinas de Ação Intermediária:

Nome Nome

comercialFabricante

Insulina  NPH

Humulin N LillyNovolin N Novo

NordiskInsunorm N Cellofarm

Insulina Premisturada

São preparados de insulina, pré-misturados de ação rápida e de ação intermediaria. Consequentemente esse tipo de preparação tem um perfil de ação combinado entre os dois tipos.

O inicio de ação é de aproximadamente 30 minutos , um pico de 2 horas e um segundo pico entre 4 e 12 horas e um tempo de ação de 20 horas.

Insulinas Premisturadas:

Nome Nome

comercialFabricant

eInsulina  NPH /

RHumulin 70/30 Lilly

Análogos de insulina

Análogo de insulina é uma forma alterada da molécula de insulina, diferente de qualquer outra que ocorre na natureza, mas para executar a mesma ação da insulina humana em termos de controle glicêmico.

Essas modificações tem sido usadas para criar dois tipos de análogos de insulina; aqueles que são mais facilmente absorvidos, e portanto agem mais rapidamente do que a insulina natural  e fornecem insulina necessária apos uma refeição, e aqueles que são liberados lentamente durante um período de 8 e 24 horas, portanto fornecer um nível de insulina para o dia.

Análogos de Insulina com ação rápida:

Nome Nome

comercialFabricante

Insulina Lispro Humalog LillyInsulina

AsparticaNovoLog Novo Nordisk

Insulina Glulisina Apidra Sanofi-Aventis

Análogos de Insulina de ação prolongada

Nome Nome

comercialFabricante Tempo de

açãoInsulina Glargina

Lantus Sanofi-Aventis

24 horas

Insulina Detemir Levemir Novo Nordisk 20 horas

Análogos de Insulina pré - misturada de ação prolongada:

 Nome comercial

Fabricante

Humalog Mix 25

Humalog Mix 50

Lilly

Novo Mix 30/70 Novo Nordisk

Locais de Administração

A insulina para via subcutânea deve ser, preferencialmente, administrada no abdómen, braços, coxas ou nádegas, locais em que a absorção é mais rápida (ver Figura 6).

Figura 6

Ainda assim, a taxa de absorção é maior no abdómen, seguida dos braços, coxas e finalmente nas nádegas.

Particular chamada de atenção, merece a necessidade de alteração assídua do local de administração, devido à possibilidade de ocorrência de lipohipertrofia (aumento de gordura do tecido subcutâneo com o consequente desenvolvimento de adiposidades localizadas), podendo conduzir à absorção errática, uma vez que a insulina actua localmente como factor lipogénicio.