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SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

DEPARTAMENTO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

PROCESSO DE AVALIAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO

CERTIFICADO DE ATUAÇÃO NA ÁREA DE HEMODINÂMICA E

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

PROVA TEÓRICO-PRÁTICA

Instruções

Iniciada a prova, não faça mais qualquer tipo de consulta. Reclamações a respeito das

instruções ou do conteúdo das questões serão possíveis somente após a realização da

prova, pela via adequada, à autoridade competente.

Observe que o tempo de duração da prova é de 2 horas e 30 minutos.

Verifique se sua prova contém 10 questões. Não serão aceitas reclamações posteriores.

SÃO PAULO

2017

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Questão 01 - Descreva as imagens projetadas.

CLIQUE AQUI E ASSISTA AOS VÍDEOS.

a) ____________________________________________________________________________

b) ____________________________________________________________________________

c) ____________________________________________________________________________

d) ____________________________________________________________________________

e) ____________________________________________________________________________

Resposta correta a) Fio-guia após cruzar a prótese mitral posicionado no ápex. (0,2) b) Dilatação do septo. (0,2) c) Prótese alinhada na veia cava. (0,2) d) Valva posicionada dentro do anel. (0,2) e) Valva expandida. (0,2)

Autor: Milton de Macedo Soares Neto

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Questão 02 - Análise os vídeos a seguir.

a) Indique o diagnóstico e suas principais causas e proponha a conduta.

CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 2.1.

Resposta correta Diagnóstico etiológico: Dissecção e perfuração da artéria radial direita ocasionadas pela passagem da guia

hidrofílica para intervenção coronariana percutânea. (0,1)

Conduta: Tratamento inicialmente conservador com reversão da heparina e insuflação do manguito do esfigmanômetro por 15 minutos com controle da perfusão da mão com oxímetro. Se evoluir para síndrome compartimental, indicar tratamento cirúrgico. (0,1) Autor: George César Ximenes Meireles

b) Indique o diagnóstico do paciente com história prévia de coronariografia pela técnica de Sones.


Resposta correta Diagnóstico: Oclusão da artéria braquial direita pós-cateterismo via técnica de Sones, com dissecção da ABD e presença de circulação colateral. (0,2) Autor: George César Ximenes Meireles

c) Descreva as imagens e suas possíveis causas e indique a conduta terapêutica.

CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 2.3. CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 2.4.


Resposta correta Descrição das imagens: Artéria radial com origem alta na artéria braquial de fino calibre; passagem do fio-guia por essa artéria e perfuração, por se tratar de artéria de fino calibre. (0,1) Conduta: Mudança de acesso, artéria radial direita ou via femoral; insuflação do manguito do esfigmanômetro por 15 minutos com controle da perfusão com oxímetro; repetir, se necessário. (0,1) Autor: George César Ximenes Meireles

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d) Indique o diagnóstico e a manobra para passagem do cateter.


Resposta correta Diagnóstico: Tortuosidade acentuada da artéria subclávia direita. (0,1) Manobra: Tracionar o MSD em direção ao operador; passagem de fio hidrofílico stiff 0,035”. (0,1) Autor: George César Ximenes Meireles

e) Indique o diagnóstico e a manobra para passagem do fio-guia e cateter para a aorta ascendente.


Resposta correta Diagnóstico: Tortuosidade da artéria subclávia/Aorta (0.1) Manobra: Utilizar oblíquas esquerdas para melhor visualização da passagem do cateter para a aorta ascendente; inspiração profunda para retificação da ASD/aorta; dirigir a ponta do cateter JL ou JR para a aorta ascendente e avançar o fio-guia; uso de guia de troca com 260 cm para facilitar a troca de cateteres; em caso de insucesso, trocar a via de acesso para femoral. (0,1) Autor: George César Ximenes Meireles

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Questão 03 - Analise a imagem projetada.

CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 3.

a) Classifique a lesão segundo os critérios de Medina. b) Que técnica deve ser utilizada para tratamento dessa lesão? Fundamente sua escolha. c) Que impacto da chamada insuflação em kissing balloon poderá resultar de acordo com as possíveis

opções terapêuticas? Resposta correta a) Medina 1,1,1 (0,2) b) Anatomia (tamanho do ramo > 2,5 mm); extensão da lesão do ramo; calcificação; ângulo do ramo em

relação a sua origem; diâmetro do stent; técnicas (provisional; double); escolha por stents de maiores células; (0,5).

c) 1 stent 2 stents (0,3) Pontos do programa: 2.3, 3.5, 3.6, 3.11 Grau de dificuldade: 3 Grau de relevância: 5 Autor: Marco Vugman Wainstein

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Questão 04 - Paciente de 83 anos, lúcido, ativo, com quadro de dispneia aos esforços habituais

há 3 meses e episódio de pré-síncope durante o esforço, foi submetido a

cateterismo cardíaco, que revelou coronárias com irregularidades parietais. Analise

as curvas de pressão no recuo do cateter do ventrículo esquerdo para a aorta.

Após confirmação diagnóstica com ecocardiograma, avaliou-se o risco cirúrgico como

intermediário (escore STS de 7%), tendo sido solicitada angiotomografia cardíaca e do trajeto

aortoilíaco.

Substituir a imagem 1 abaixo devido a presença de “impressão digital” na mesma

a) Qual o diagnóstico? Descreva a manometria. b) Há evidências para propor tratamento percutâneo? Justifique sua resposta. c) Que informações obtidas a partir da angiotomografia são importantes para decisão e planejamento? d) Com base no padrão de calcificação, cite duas potenciais complicações e estratégias para minimizá-las. Resposta correta a) Estenose valvar aórtica. (0,1) b) Sim, existem evidências para o tratamento percutâneo da valva aórtica para pacientes de alto risco

cirúrgico no que diz respeito à redução de morbidade e mortalidade. (0,2) c) Altura das artérias coronárias em relação ao plano valvar.

Padrão de distribuição do cálcio tanto no aparelho valvar quanto no subvalvar Diâmetros do anel valvar Diâmetros do trajeto ilíaco-femoral Extensão e acometimento da doença aterosclerótica em todo o trajeto aórtico (0,4)

d) A angiotomografia demostra cálcio excêntrico e periférico no aparelho valvar e calcificação na via de saída do VE, que podem ser causadores de: insuficiência aórtica perivalvar – diltação pré-implante e pós-implante adequadas rotura de anel durante implante (balão expansível) – mensuração prévia adequada do anel bloqueio atrioventricular total – implante mais alto da prótese (0,3)

Grau de dificuldade: difícil

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Autor: Breno de Alencar Araripe Falcão

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Questão 05 - Paciente de 42 anos, hipertenso, com história familiar positiva para doença arterial

coronariana, apresentou 2 episódios de dor precordial opressiva ocorridos durante

estresse emocional, com duração de cerca de 30 minutos. Negou precordialgia aos

esforços físicos. Foi medicado com amlodipina, rosuvastatina e AAS. O

eletrocardiograma em repouso não mostrou alterações significativas. Foi submetido

a cintilografia miocárdica com esforço físico, com resultado negativo para isquemia.

A angiotomografia de coronária está reproduzida no vídeo 5.1, e o cateterismo

cardíaco, nos vídeos 5.2, 5.3, 5.4 e 5.5.




a) Descreva as imagens do cateterismo cardíaco.

b) Há alguma correlação entre os achados anatômicos encontrados na artéria descendente

anterior? Justifique sua resposta.

c) Qual o tratamento adequado para o caso neste momento? Descreva-o e justifique sua

resposta.

d) Indique possíveis intercorrências relacionadas ao uso de stent em casos como este.

Resposta correta a) Observam-se contratilidade de ventrículo esquerdo preservada com discreta hipocinesia apical, ausência

de doença obstrutiva significativa em coronária direita e circunflexa e lesão obstrutiva aterosclerótica grave em descendente anterior proximal, seguida de importante ponte miocárdica. (0,3)

b) Sim, há correlação entre a lesão dinâmica e a fixa, sendo a ponte responsável por acelerar o desenvolvimento de lesão aterosclerótica em sua porção proximal, poupando o interior e a porção distal. (0,2)

c) O tratamento atualmente é clínico, visto ausência de dor ao esforço e ausência de critérios de isquemia nos métodos não invasivos. Medicação: AAS, betabloqueador, bloqueador de cálcio e estatina. (0,2)

d) Perfuração durante implante, fraturas pela ponte, altas taxas de reestenose, tromboses mais frequentes. (0,3)

Referência: JACC, vol. 63, n. 22, 2014. MYOCARDIAL BRIDGING. Contemporary Understanding of Pathophisiology with Implications for Diagnostic and Therapeutic Strategies. – Corban MT, Grau de dificuldade: médio Relevância: 4 Autor: Maria Cristina Meira Ferreira

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Questão 06 - Paciente de 56 anos foi admitido na Emergência em choque cardiogênico por

infarto agudo do miocárdio anterior extenso (vídeo 6.1), tendo sido realizada

angioplastia primária de tronco de coronária esquerda, considerada bem-sucedida

(vídeos 6.2 e 6.3). Por ter o quadro de choque cardiogênico persistido, o estudo foi

complementado com coronariografia direita (vídeo 6.4).



a) Qual a conduta?

b) Justifique sua resposta.

Resposta correta a) Angioplastia da coronária direita (CD) e dispositivos de suporte. (0,5) b) Angioplastia da CD no mesmo procedimento da ATC primária em caso de choque cardiogênico,

intervenção fundamentada nas diretrizes atuais. (0,5) Autor: Wilson Albino Pimentel Filho

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Questão 07 - Paciente de 94 anos, com quadro clínico de angina instável classe IV (CCS), foi

submetida a coronariografia e a tratamento percutâneo a seguir. Analise as

imagens (vídeo 7.1, 7.2 e 7.3).



a) Descreva a técnica utilizada.

b) Aponte indicações e limitações dessa técnica.

Resposta correta a) Simultaneous kissing stent (SKS) em tronco de coronária esquerda (TCE). (0,3) b) Indicações: Urgência médica envolvendo artérias de grande calibre e calibres similares (TCE).

Limitações: Alto índice de reestenose e trombose. (0,7) Autor: Wilson Albino Pimentel Filho

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Questão 08 - Analise as curvas pressóricas abaixo.

1 - Curvas de pressão em ventrículo direito (amarelo)

e esquerdo (vermelho) – escala 200 mmHg

2 - Curvas de pressão em ventrículo direito (amarelo) e esquerdo (vermelho) – escala 50 mmHg

3 - Curvas de pressão em átrio direito (amarelo) – escala 50 mmHg

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a) Descreva os achados das manometrias das curvas ventriculares (imagens 1 e 2).

b) Descreva os achados das manometrias da curva atrial (imagem 3).

c) Que condições clínicas podem ser encontradas?

Resposta correta a) - Equalização das pressões diastólicas em ventrículo direito e ventrículo esquerdo

- Fenômeno dip-and-plateau nas pressões diastólicas do ventrículo direito e esquerdo - Sinal da raiz quadrada nas curvas pressóricas (0,4)

b) Descensos X e Y proeminentes, com aspecto semelhante às letras M ou W. (0,3) c) Pericardite constritiva e miocardiopatia restritiva. (0,3) Referência: Grossman & Baim’s. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, eight edition. Section VIII – Clinical Profiles – Chapter 44. Profiles in Pericardial Disease. 1045-1059. Lippincot William & Wilkins Autor: José Mariani Junior

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Questão 09 - Analise os vídeos a seguir.

a) Os pacientes apresentaram fibrilação ventricular durante a injeção de contraste. Cite as

possíveis causas que desencadearam a arritmia.


Resposta correta Vídeo 1: Injeção de contraste no ramo do cone durante coronariografia direita. (0,1) Vídeo 2: Injeção de contraste em artéria coronária esquerda com ectasia e demora no tempo de esvaziamento do contraste. Injeção prolongada de contraste. (0,1) Autor: George César Ximenes Mireles

b) O vídeo reproduz uma imagem imediatamente após o implante de stent farmacológico de 3 x

12 mm na artéria coronária direita. Descreva a imagem e indique a conduta.


Resposta correta Descrição da imagem: Ocorreu espasmo na borda distal imediatamente após o implante de stent na ACD. (0,1) Conduta: O candidato deve relatar que realizou injeção de nitrato para afastar a possibilidade de espasmo coronariano. (0,1) Autor: George César Ximenes Mireles

c) Descreva as imagens e suas possíveis causas e indique a conduta terapêutica.

CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 9.4a. CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 9.5a.


CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 9.8b. CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 9.9b.


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CLIQUE AQUI E ASSISTA AO VÍDEO 9.12b.

Resposta correta Vídeos a. Ocorreram dissecção e perfuração coronariana imediatamente após o implante de stent

coronariano. O candidato deve identificar, relatar possíveis causas (stent superdimensionado, calcificação, liberação com pressão elevada) e conduta terapêutica (reversão de heparina, implante de stent recoberto, insuflações prolongadas). (0,1)

Vídeos b. Ocorreu perfuração coronariana pelo fio-guia extra support 0,014”. O candidato deve identificar, relatar possíveis causas e a conduta terapêutica (reversão de heparina e insuflações prolongadas). (0,1)

Autor: George César Ximenes Mireles

d) Descreva as imagens e suas possíveis causas e indique a conduta terapêutica.


Resposta correta Descrição das imagens: Ocorreu uma dissecção da artéria torácica interna ocasionada pelo cateter diagnóstico. (0,1) Conduta: Intervenção com implante de stent preferencialmente por via femoral. (0,1) Autor: George César Ximenes Mireles

e) Descreva as possíveis dificuldades e estratégia terapêutica na realização de angioplastia da

ACD.


Descreva o que ocorreu após a passagem de fio-guia 0,014” extra support durante a realização

de angioplastia da ACD e indique a conduta.


Resposta correta Vídeos a. Ocorreram dissecção e perfuração coronariana imediatamente após o implante de stent

coronariano. O candidato deve identificar, relatar possíveis causas (stent superdimensionado, calcificação, liberação com pressão elevada) e indicar a conduta terapêutica (reversão de heparina, implante de stent recoberto, insuflações prolongadas). (0,1)

Vídeos b. Ocorreu perfuração coronariana pelo fio-guia extra support 0,014”. O candidato deve identificar, relatar possíveis causas e indicar a conduta terapêutica (reversão de heparina e insuflações prolongadas). (0,1)

Autor: George César Ximenes Meireles

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Questão 10 - Paciente masculino, de 62 anos, ex-tabagista, com angina estável CCSII,

apresentou eletrocardiograma normal e TE com resposta isquêmica. Havia

antecedentes de hipertensão arterial e dislipidemia. Interprete o estudo abaixo,

descreva os achados e formule o diagnóstico.




Resposta correta a) Interpretação do estudo: Ateromatose coronariana segmentar severa em terço proximal da artéria

descendente anterior, comprometendo a emergência do 1º ramo diagonal. (0,3)

b) Achados: Ateromatose focal leve em terço médio da artéria circunflexa. Ramo atrial esquerdo com neoformação vascular no septo interatrial irrigando tumor pedunculado e móvel, no interior da cavidade atrial, com dilatações vasculares no seu interior. Coronária direita lisa e sem obstruções. Ventrículo esquerdo com hipocinesia anteroapical de grau leve, com valva mitral de aspecto normal. Na fase de levografia da arteriografia pulmonar, observa-se, em átrio esquerdo, imagem negativa de volumoso tumor móvel intracardíaco. (0,4)

c) Diagnóstico: Ateromatose coronariana severa uniarterial. Disfunção contrátil segmentar secundária à coronariopatia. Mixoma de átrio esquerdo. (0,3)

Autor: Samuel Silva da Silva

processo de avaliaÇÃo para obtenÇÃo do certificado de ... · sbhci/2017 6 questão 04 -...

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