Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

1

FAMENE NETTO, Arlindo Ugulino. PATOLOGIA

INFLAMAÇÃO CRÔNICA (Professor Ivan Rodrigues)

A inflamação crônica é considerada um tipo de inflamação prolongada (semanas ou meses depois da instalação da inflamação aguda) na qual a destruição tissular e a tentativa de reparar os danos ocorrem simultaneamente. Para se entender a instalação da chamada fase crônica da inflamação, devemos descrever os possíveis destinos do processo inflamatório agudo:

� Resolução completa � Cicatrização pela substituição do

tecido conjuntivo � Formação de abscesso (coleção

localizada de secreção purulenta, constituída de tecido destruído, células inflamatórias e bactérias piogênicas)

� Progressão tecidual a inflamação crônica. Isso pode se seguir à inflamação aguda, ou a reposta pode ser crônica praticamente desde o início. A transição de aguda para crônica ocorre quando não há uma resolução da resposta inflamatória aguda devido à persistência do agente nocivo ou a alguma interferência com o processo normal de cicatrização.

Apesar de poder ser a continuação de uma inflamação aguda, como descrito anteriormente, a inflamação crônica frequentemente começa de maneira insidiosa como uma reação pouco intensa, geralmente assintomática. Este último tipo de inflamação crônica é a causa de dano tecidual em algumas das doenças humanas mais comuns e debilitantes, como a artrite reumatóide, aterosclerose, tuberculose e as doenças pulmonares crônicas.

CARACTERÍSTICAS DO PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO Enquanto que o processo inflamatório agudo se caracteriza por eventos vasculares, formação de edema e presença marcante de neutrófilos no foco inflamatório, o processo inflamatório crônico apresenta particularidades que divergem da inflamação aguda:

� É desencadeado por um processo inflamatório agudo prévio não eficiente, de modo que o agente agressor ainda persista, desencadeando os mediadores que promovem a instalação da inflamação crônica;

� Os focos inflamatórios são caracterizados por infiltrados celulares mononucleares: linfócitos, macrófagos (chegam com cerca de 24 – 48h depois de instalado o processo inflamatório) e plasmócitos. Os eosinófilos, mastócitos e neutrófilos só surgem caso o agente agressor persista no processo lesivo. As concentrações de neutrófilos são muito menores quando comparadas às da inflamação aguda;

� Proliferação de fibroblastos e vasos sanguíneos (angiogênese); � Aumento do tecido conjuntivo com deposição de colágeno e tecido fibrosado; � Destruição tissular: o processo inflamatório, ao tentar debelar o agente agressor, passa a destruir por meio de

suas enzimas o tecido da região onde o processo se instalou. � É um processo específico (diferentemente da inflamação aguda que, mais primitiva filogeneticamente, é

inespecífica) e mais sofisticado (envolvendo apresentações antigênicas e mais outras reações características da resposta imune adaptativa).

CAUSAS DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA A inflamação crônica surge nas seguintes situações:

Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

2

� Nas infecções persistentes por determinados microrganismos, como o bacilo da tuberculose, o Treponema pallidum (causador da sífilis) e determinados vírus, fungos e parasitas.

� A exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos e nocivos, sejam eles endógenos ou exógenos. Um exemplo de agente exógeno é a sílica, material não-degradável que, quando inalado por longos períodos, causa uma doença pulmonar inflamatória conhecida como silicose. A aterosclerose é considerada uma doença inflamatória crônica da parede arterial induzida por componentes endógenos (lipídios tóxicos do plasma).

� Auto-imunidade (como é o caso das doenças auto-imunes). Nessas doenças, os auto-antígenos desencadeiam uma reação imunológica que se autoperpetua, causando lesão tecidual e inflamação crônicas. Como exemplo: artrite reumatóide e o lúpus eritematoso.

INFILTRADO CELULAR MONONUCLEAR O macrófago é a célula dominante na inflamação crônica (enquanto que na inflamação aguda, é o polimorfonuclear neutrófilo), sendo acompanhado, logo então, por linfócitos e plasmócitos. MACRÓFAGOS Os macrófagos são um dos componentes do sistema fagocitário mononuclear. Este consiste de células intimamente relacionadas que se originam na medula óssea, incluindo monócitos sanguíneos e macrófagos tissulares. De uma forma geral, os monócitos e os macrófagos são a mesma célula, porém os monócitos estão localizados no sangue, ao passo em que os macrófagos, nos tecidos: os macrófagos são derivados dos monócitos do sangue periférico que foram induzidos a migrar através do endotélio por agentes químicos (C5a, fibrinopeptídios, citocinas, FCDP – fator de crescimento derivado de plaquetas, etc).

Eles estão difusamente espalhados no tecido conjuntivo ou localizados em órgãos como o fígado (células de Kupffer), baço, linfonodos, sistema nervoso central (micróglia), alvéolos pulmonares e ossos (osteoclastos). A meia vida dos monócitos sanguíneos é de cerca de 1 dia, enquanto um macrófago tissular sobrevive por vários meses ou anos. Como discutido anteriormente, os monócitos começam a migrar para os tecidos extravasculares logo no início da inflamação aguda e, em 48 horas, podem constituir o tipo celular predominante. O extravasamento dos monócitos também é governado por moléculas de adesão e mediadores químicos quimiotáticos e de ativação. Quando o monócito chega ao tecido extravascular, tranforma-se em uma célula fagocitária maior, o macrófago. Os macrófagos podem ser ativados por uma variedade de estímulos, incluindo as citocinas (INF-γ, por exemplo) secretadas pelos linfócitos T ativados e pelas células NK. Os macrófagos ativados secretam uma variedade de produtos biologicamente ativos que, se não controlados, resultam na lesão tecidual e fibrose características da inflamação crônica. Estes produtos agentes nocivos como os microrganismos e iniciam o processo de reparação, além de serem responsáveis por boa parte da lesão tecidual na inflamação crônica (uma vez que a destruição tecidual é uma das principais características da inflamação crônica). OBS1: A presença de neutrófilos no foco inflamatório significa que o agente agressor que desencadeou a inflamação aguda ainda persiste no processo nocivo. LINFÓCITOS Os linfócitos são mobilizados tanto nas reações imunológicas humorais quanto celulares, e até mesmo nas reações inflamatórias não-imunológica. Em algumas reações inflamatórias crônicas intensas, o acúmulo de linfócitos, plasmócitos e células apresentadoras de antígenos pode assumir as características morfológicas dos órgãos linfóides, especialmente dos linfonodos, até mesmo com centros germinativos bem desenvolvidos. Esse padrão de organogênese linfóide é geralmente vista na sinóvia de paciente com atrite reumatóide de longa duração. Os linfócitos e macrófagos interagem de maneira bidirecional e essas reações desempenham um papel importante na inflamação crônica. Os macrófagos apresentam os antígenos via MHC aos linfócitos T e produzem citocinas (como a IL-12) que estimulam a resposta que será desencadeada por estas células T. Os linfócitos ativados produzem citocinas e uma delas, o IFN-γ, é o principal ativador dos macrófagos.

Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

3

OBS²: A interação macrófago/linfócito é de extrema importância não só para os processos de resposta imunológica (celular). Mas também para o processo de patogênese dos granulomas. Os linfócitos ativados secretam linfocinas: fator quimiotático monocitário; fator inibidor da migração de macrófagos; fator ativador de macrófagos (IFN-γ e IL-4). Os macrófagos ativados secretam monocinas: IL-1 e TNF; fatores de crescimento de vasos, fibroblastos e fibrose; espécies reativas do oxigênio. PLASMÓCITOS Os plasmócitos são células originadas da diferenciação dos linfócitos B. Naquela forma, a célula é capaz de secretar anticorpos que agem como opsoninas para auxiliar o reconhecimento e fagocitose do microrganismo que persiste no estímulo nocivo. O plasmócito representa uma das principais células da inflamação crônica. Seu núcleo é excêntrico (chamado pelos citologistas como em roda de carroça), com citoplasma basófilo e um complexo de Golgi bastante desenvolvido que aparece nos cortes histológicos como um halo claro próximo ao núcleo. É muito comum nas conhecidas osteomielites crônicas. EOSINÓFILOS Os eosinófilos são abundantes nas reações imunológicas mediadas pela IgE e nas infecções parasitárias. Eles possuem grânulos que contêm proteína básica principal, uma proteína altamente catiônica que é tóxica para os parasitas mas também causa lise das células epiteliais dos mamíferos. MASTÓCITOS Os mastócitos estão amplamente distribuídos no tecido conjuntivo e participam tanto da reação inflamatória aguda quanto da crônica. Elas expressam na superfície o receptor que liga a porção Fc da IgE (FcεRI). Nas reações agudas, a IgE ligada aos receptores Fc das células reconhece os antígenos de maneira específica e as células sofrem desgranulação e liberam mediadores, como a histamina e os produtos da oxidação do ácido araquidônico. Esse tipo de resposta ocorre durante as reações anafiláticas a alimentos, picada de insetos ou drogas. OBS3: Cortes histológicos mostrando a inflamação crônica pulmonar apresentam diferenças claras entre cortes mostrando a inflamação aguda pulmonar. Na primeira, demonstra-se algumas características histológicas: (1) coleção de células crônicas; (2) destruição do parênquima (os alvéolos normais são substituídos por espaços revestidos de epitélio cubóide); (3) substituição por tecido conjuntivo; (4) o interstício torna-se mais espesso, com proliferação de fibroblastos que liberam colágeno (ganhando características histológicas de órgãos linfóides). Já na segunda, ou seja, na inflamação aguda (broncopneumonia aguda), vê-se que os neutrófilos enchem os espaços alveolares e os vasos sanguíneos estão congestionados. OBS4: A pneumonia intersticial pelo vírus Influenza e a sinovite crônica da artrite reumatóide são exemplo de processos inflamatórios que já se iniciam com aspecto crônico, sem ser necessário a instalação prévia de inflamação aguda. OBS5: Imunidade humoral x Imunidade celular:

• Imunidade humoral: tipo de resposta imune adquirida cujos anticorpos produzidos estão localizados livres no plasma. A função deste tipo de resposta é a mesma desempenhada pelos anticorpos: neutralização do antígenos (ligação íntima do anticorpo com o antígeno fazendo com que este perca sua constituição espacial elementar, eliminando a sua antiga afinidade por um receptor alvo), opsonização (facilitação da fagocitose), citotoxicidade dependente de anticorpo e ativação do sistema complemento (responsável por realizar a lise de microrganismos, fagocitose de microrganismos opsonizados com fragmentos do complemento e inflamação), sendo este ativado mediante o anticorpo ou não.

• Imunidade celular: A imunidade mediada por células (IMC) é a função efetora dos linfócitos T e atua como um mecanismo de defesa contra os microrganismos que sobrevivem dentro dos macrófagos ou que infectam células não-fagocíticas. Assim como a resposta humoral, a resposta celular é um tipo de imunidade específica (imunidade adquirida ou adaptativa).

IMUNIDADE HUMORAL IMUNIDADE CELULAR � A fase efetora se caracteriza pela

neutralização dos antígenos extracelulares (localizados no plasma) por meio do complexo Ag-Ig (produzidos pelos linfócitos B);

� Há uma transferência de anticorpos no intuito de realizar a neutralização ou a opsonização.

� A fase efetora se caracteriza pela destruição de antígenos intracelulares (como vírus e bactérias com ciclo intracelular) por meio do complexo APCMHC – LTTCR.

� Há uma transferência de células T para desencadear a resposta celular.

� Os linfócitos T ativam o macrófago (por meio do IFN-γ), deixando-o capaz de debelar o antígeno por si só.

Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

4

MOTIVOS DA PERSISTÊNCIA DO AGENTE AGRESSOR Veremos agora que alguns agentes agressores podem persistir independente da potência do processo inflamatório que o acometeu. Esta capacidade de persistência pode estar ligada à sua natureza:

� Materiais insolúveis, inertes e não-antigênicos: corpos estranhos, estacas, vidros, silicone, substâncias oleosas);

� Microrganismos intracelulares: bactérias (hanseníase, tuberculose, sífilis), fungos (Paracoccidioidomicose, cromomicose, esporotricose); parasitas (doenças de Chagas); sarcoidose; infecções virais.

CLASSIFICAÇÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA A inflamação crônica pode ser dividida em: inflamação crônica inespecífica e em inflamação crônica específica (ou granulomatosa). Esta é subdividida ainda em imunitária e não-imunitária. INFLAMAÇÃO CRÔNICA INESPECÍFICA É o tipo de inflamação crônica em que o exsudato inflamatório crônico e a proliferação de vasos se dispõem de uma maneira irregular, de forma que não se tem indícios do agente etiológico, não podendo chegar a um diagnóstico concreto. Por não formar um granuloma organizado, não haverá uma referencia ou um modelo de destruição tecidual. Por este motivo, o diagnóstico etiológico é quase que impossível. INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA O exsudato inflamatório crônico se dispõem na forma de pequenos nódulos (nódulos granulomatosos). Dependendo da sua constituição, é possível evidenciar com clareza o agente etiológico. Este tipo de inflamação crônica pode ser subdividida em imunitária e não-imunitária.

• Imunitária (granulomas imunes): há a presença de macrófagos e linfócitos T. • Não-imunitária (granuloma de corpos estranhos): linfócitos T não estão presentes (característica de

infecções por corpos estranhos). INFLAMAÇÃO CRÔNICA GRANULOMATOSA A inflamação granulomatosa é um padrão distinto de reação inflamatória crônica caracterizada pelo acúmulo focal de macrófagos ativados, que geralmente desenvolvem uma aparência epitelióide (semelhante ao epitélio). Sua gênese está intimamente relacionada com as reações imunológicas. A tuberculose é o protótipo da doença granulomatosa, mas a sarcoidose, a doença da arranhadura do gato, o linfogranuloma inguinal, a hanseníase, brucelose, sífilis, algumas infecções micóticas, a beriliose e as reações a lipídios irritantes também estão inclusas. Um granuloma é um foco de inflamação crônica consistindo de agregados microscópicos de macrófagos transformados em células semelhantes a células epiteliais cercadas por um colar de leucócitos mononucleares, especialmente linfócitos e, ocasionalmente, plasmócitos. Existem dois tipos de granulomas, que diferem quanto a sua patogenia. (1) Granulomas de corpos estranhos que são provocados por corpos estranhos relativamente inertes. Tipicamente, os granulomas por corpos estranhos se formam quando materiais como o talco, suturas ou outras fibras são grandes o suficiente para impedir a fagocitose por um único macrófago e não provocam uma resposta inflamatória. As células epitelióides e as gigantes se formam e aderem à superfície do corpo estranho, envolvendo-o. (2) Granulomas imunes são causados por partículas insolúveis, tipicamente microrganismos, que são capazes de induzir uma resposta imunológica celular. Nessas, os macrófagos engolfam o material estranho, processam-no e apresentam parte dele aos linfócitos T apropriados, ativando-os. As células T que reagem produzem citocinas, como a IL-2, que ativam outras células T, perpetuando a resposta, e o IFN-γ, que é importante na ativação dos macrófagos e na sua transformação em células epitelióides. PATOGÊNESE DOS GRANULOMAS A reação primordial para a patogênese dos granulomas é a interação macrófagos/linfócitos (ver OBS²). O monócito circulante no sangue deixa este compartimento para alcançar os tecidos, já na forma de macrófagos. Após fagocitar e processar o antígeno, o macrófago apresenta um epítopo (sequência de aminoácidos patogênicos derivados do agente invasor) ao linfócito T. Após esta apresentação antigênica, o LT ativado libera IFN-γ que ativa o macrófago, tornando-o mais reativo e agressivo do ponto de vista imunológico por meio do aumento da produção das enzimas lisossomais e de radicais reativos do oxigênio. O macrófago ativado (também conhecido como célula epitelióide) também libera proteases, metabólitos do ácido araquidônico e fatores de crescimento angiogênicos (que estimula a proliferação de vasos), englobando a região lesada, formando o granuloma complexo (imune).

Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

5

O esquema acima demonstra o processo que segue após uma reação inflamatória aguda cuja reposta não foi suficiente para debelar o agente agressor. Uma vez não eliminado, o mediadores químicos fazem com que a região onde está localizado o agente nocivo seja inundada por macrófagos. Se este agente agressor apresentar um caráter imunogênico, o granuloma que se formará na região é classificado como granuloma epitelióide complexo. Caso o agente agressor não apresente imunogenicidade (como um corpo estranho, por exemplo), ou seja, que não é capaz de ativar o linfócito T, o granuloma formado é o granuloma puro. OBS6: Resumo da formação do granuloma epitelióide complexo: o macrófago apresenta o antígeno processado aos linfócitos T auxiliares. Estes liberam linfocinas (fator quimiotático monocitário, fator inibidor da migração, fatores ativadores de macrófagos: IFN-γ, IL-4 e FNT). Desta maneira, ocorre o acúmulo e a ativação dos macrófagos (células epitelióides) recrutados para região. Estas células epitelióides passam a secretar então as monocinas (favorecendo a proliferação de fibroblastos e fibrose), fatores quimiotáticos para outros tipos celulares (linfócitos, plasmócitos, etc) e fatores de crescimento de vasos (promovendo a angiogênese para a nutrição do granuloma). Pode haver também a produção de produtos tóxicos aos tecidos (metabólitos do oxigênio e proteases). OBS7: Resumo da formação do granuloma puro (tipo corpo estranho): diferentemente do antígeno que desencadeou a formação do granuloma epitelióide complexo, este tipo de granuloma é formado a partir de um agente invasor não-imunogênico. Deste modo, só haverá a formação arranjos nodulares de histiócitos. A ativação deste histiócito não se dá de maneira eficiente. MORFOLOGIA DO GRANULOMA EPITELIÓIDE COMPLEXO (IMUNITÁRIO) O granuloma epitelióide complexo é aquele formado após uma apresentação antigênica (com a participação de macrófagos e linfócitos T). Com isso, este granuloma é caracterizado por pequenas coleções de células epitelióides (macrófagos altamente ativados) circundados por um halo de linfócitos. Os macrófagos ativados são chamados de células epitelióides por lembrarem o formato das células da camada espinhosa da epiderme. Estas células apresentam-se agrupadas com formatos variados: redondas, ovais ou fusiformes com citoplasma abundante e eosinófilo (quando coradas, tornam-se vermelhas). Vale salientar que estas células epitelióides estão mais voltadas com a secreção extracelular de mediadores químicos do que com a realização do processo de fagocitose (sendo este processo realizado pelo macrófago comum). É comum encontrar também, neste tipo de granuloma, células gigantes multinucleadas (formadas pela fusão de cerca de 20 macrófagos) do tipo Larghans (os núcleos se dispõem na periferia com um aspecto que lembra uma ferradura) ou do tipo corpo estranho (os núcleos estão dispostos na forma de uma colina longitudinal no centro da célula gigante; esta célula não é tão comum no granuloma complexo). Esta fusão favorece a potencialidade da célula fagocítica. Dependendo da etiologia do processo inflamatório crônico, podemos encontrar também neste granuloma as seguintes células: plasmócitos, eosinófilos (em processos de parasitismo helmíntico), neutrófilos (em processos fúngicos), mastócitos. No interior do granuloma, pode ser observado ainda o desenvolvimento de processos necróticos causados principalmente pela liberação de radicais livres pelas células inflamatórias ativadas. A necrose encontrada nos granulomas pode ser do tipo: supurativa (necrose rica em neutrófilo, característica da doença da arranhadura do gato, causada por uma bactéria gram-negativa), caseosa (tipo de necrose típica da tuberculose e da toxoplasmose), fibrinóide. Envolvendo toda esta coleção de células e, consequentemente o agente agressor, encontramos um halo de proliferação de fibroblastos com o objetivo de impor limites celulares ao processo inflamatório. As vantagens da produção deste granuloma são, portanto:

� Formação de um microambiente isolado capaz de destruir o agente agressor ou de prevenir a disseminação do mesmo;

� Formação do processo inflamatório com participação do sistema imunológico, o que torna o processo mais eficaz;

Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

6

OBS8: Indivíduos que tenham imunodeficiência natural ou adquirida, com perda da atividade dos sistema imunológico, apresentam uma deficiência na diferenciação dos macrófagos em células epitelióides, favorecendo com que este indivíduo tenha infecções oportunistas. OBS9: São exemplos de inflamações granulomatosas:

� Tuberculose: ocorre a formação de granulomas tuberculosos. Este é histologicamente caracterizado por apresentar uma coleção nodular constituída de células de Langhans e células epitelióides, com um halo de linfócitos envolvendo-o. Frequentemente nota-se a presença de necrose caseosa central (restos de tecido necrosado não identificado). Este padrão de granuloma também é apresentado por doenças causadas por fungos, como a histoplasmose. Por este motivo, a presença de necorese caseosa não é uma característica patognomônica, mas remete, na maioria das vezes, ao diagnóstico de tuberculose. Para o diagnóstico diferencial, procura-se o bacilo causador da tuberculose em meio ao foco granulomatoso (por meio de coloração especial de Ziehl-Neelsen).

� Sarcoidose: doença granulomatosa auto-imune de etiologia desconhecida caracterizada pela aparição de granulomas não-característicos nos pulmões e na pele (na forma de pequenas pápulas) principalmente. O granuloma da sarcoidose se caracteriza principalmente pela grande quantidade de macrófagos ativados (formados basicamente pelas células epitelióides) envolto por um halo de linfócitos. Há ainda a presença de corpúsculos asteróides (que não é patognomônico, é apenas indicativo). Não há a presença de necrose.

� Doença da arranhadura do gato: é uma doença granulomatosa causada por um bacilo gram-negativo obtido pelo ataque das garras do gato. Há a formação de granulomas repletos de células epitelióides. No centro destes granulomas, encontra-se necrose com a presença de neutrófilos.

� Hanseníase: doença granulomatosa que se manifesta por manchas esbranquiçadas, indolores ou por placas densas causada pela Mycobacterium leprae. É importante a classificação da hanseníase por meio dos granulomas, pois na chamada hanseníase tuberculose observa-se a formação de granulomas repletos de células epitelióides similar ao granuloma da tuberculose (entretanto, não apresenta necrose caseosa central). Além dessas células epitelióides, encontra-se também macrófagos e linfócitos. Se o indivíduo apresentar uma queda da imunidade, o granuloma passa a ser inundado por macrófagos inativos (devido a consequente queda na produção de células epitelióides), a bactéria passa a se proliferar e os granulomas passam a apresentar histiócitos. Com a queda da imunidade, aumenta também o número de lesões na pele.

� Sífilis: é uma doença sexualmente transmissível causada por um espiroqueta chamado Treponema pallidum. A forma terciária desta doença é caracterizada pela formação de granulomas cutâneos repletos de plasmócitos.

� Doença de Crohn: doença inflamatória intestinal que compromete todo o trato gastrintestinal (da boca ao ânus), sendo caracterizada pela formação de granulomas cascosos na parede intestinal.

Doença Causa Reação Tecidual

Tuberculose Mycobacterium tuberculosis

Tubérculo não caseoso: foco de células epitelióides, circundadas por fibroblastos, linfócitos, histiócitos, células gigantes de Larghans ocasionais. Tubérculo caseoso: fragmentos granulares amorfos centrais, perda de todo o detalhe celular, infiltrado de plasmócitos, granulomas e tipos epitelióides.

Lepra Sífilis

Mycobacterium leprae Treponema pallidum

Lesão microscópica ou macroscopicamente visível, camada envolvente de histiócitos, infiltrado de plasmócitos; as células centrais são necróticas sem perda do contorno celular (necrose coagulativa)

Doença da arranhadura do gato

Bacilos gram-negativos Granuloma arredondado ou estrelado, contendo restos granulares centrais e neutrófilos reconhecíveis; células gigantes raras

Esquistossomose Schistosoma mansoni Embolia por ovos circundados por eosinófilos

Silicose, berilose

Metais inorgânicos e poeiras

Comprometimento pulmonar, fibrose

Sarcoidose Desconhecida Granuloma não-caseoso: células gigantes (tipo Langhans ou corpo estranho); asteróides nas células gigantes; concreção calcificada concêntrica; sem microrganismos

OBS10: Pneumonia bacteriana ≠ Pneumonia intesticial ≠ Tuberculose.

� A pneumonia bacteriana (sempre caracterizada como um processo inflamatório agudo) se difere da tuberculose previamente descrita não só por se tratar de um processo agudo. Cortes histológicos demonstram claramente uma grande exsudação de polimorfonucleares neutrófilos para a luz dos alvéolos (daí a dificuldade respiratória, devido ao edema alveolar da pneumonia).

Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1

7

� A pneumonia intersticial é causada por infecções virais (principalmente na infância, sendo uma importante causa de morte). Trata-se de um processo inflamatório crônico inespecífico (não apresenta granuloma característico, sendo impossível determinar um diagnóstico etiológico) no qual não há um acúmulo de exsudato nos alvéolos, mas sim, um acúmulo de linfócitos nos septos que os divide. Diferentemente da tuberculose, em que há uma destruição dos septos inter-alveolares, caso o exsudato de linfócitos seja drenado, os septos podem voltar a integridade nesta patologia.

� A tuberculose, como descrito na OBS9, é caracterizada pela produção de granulomas com necrose caseosa central. Estes granulomas, caso seja cessada a inflamação, geralmente destroem os septos inter-alveolares, deixando no lugar uma região cicatricial (seqüela). Há, neste caso, um comprometimento da função pulmonar na região onde o granuloma se instalou.

GRANULOMA PURO (OU NU) O granuloma puro é formado a partir da reação inflamatória a um material insolúvel não-antigênico (como fio de sutura, silicone, etc). Este material desencadeia uma inflamação aguda cujos neutrófilos são incapazes de suprimi-lo. Com isso, o agente nocivo persiste no processo agressor, o que desencadeia uma ativação macrofágica parcial não imunológica: formação do granuloma sem elementos acessórios. As poucas células epitelióides e as gigantes se aderem à superfície do corpo estranho, envolvendo-o. A formação deste granuloma evita, portanto, uma inflamação aguda persistente e destrutiva.