eletrocardiograma arlindo netto

8/10/2019 Eletrocardiograma Arlindo Netto

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Arlindo Ugulino Netto CARDIOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

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FAMENENETTO, Arlindo Ugulino.CARDIOLOGIA

ELETROCARDIOGRAMA

O eletrocardiograma (ECG) um exame mdico na rea de

cardiologia onde feito o registro da variao dos potenciais eltricosgerados pela atividade eltrica do corao, garantida peloautomatismo cardaco. Representa, em outras palavras, um valiosoregistro do funcionamento da atividade eltrica cardaca.

O aparelho que registra o eletrocardiograma oeletrocardigrafo. A informao registrada no ECG representa osimpulsos do corao (isto , o potencial eltrico das clulascardacas). Estes potenciais so gerados a partir da despolarizao erepolarizao das clulas cardacas. Normalmente, a atividadeeltrica cardaca se inicia no nodo sinusal (clulas auto-rtmicas) queinduz a despolarizao dos trios e dos ventrculos. Esse registromostra a variao do potencial eltrico no tempo, que gera umaimagem linear, em ondas.

Onda P: representa a despolarizao atrial. A fibrilao atrial representam um defeito na contrao do trio quepode ser registrada por essa onda.

Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no ndo atrioventricular QRS:despolarizao dos ventrculos. Onda T:repolarizao dos ventrculos.

Estas ondas seguem um padro rtmico, tendo denominao particular. Qualquer alterao no ciclo cardacoser convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardigrafo. Para que isto fosse visto, foi necessrio criar aschamadas linhas de derivaes, baseadas na padronizao das posies de eletrodos na pele do paciente a seravaliado.

HISTRICO E EVOLUO DO ELETROCARDIOGRAMA Augustus Waller (1887): obteu os primeiros registros da atividade

eltrica do corao usando eletroscpio capilar com eletrodos precordiais. Willeim Einthoven (1903): fez uso de galvanmetro e criao do

eletrocardiograma moderno (com derivaes bipolares). Porm, suainrcia e o tempo necessrio na correo matemtica das curvas exigiamaperfeioamentos. Por isso, Einthoven dedicou-se ao estudo dogalvanmetro de bobina de Ader e calculou que as caractersticas doaparelho melhorariam o seu desempenho para o objetivo visado. Ogalvanmetro de corda, criado por ele possua uma superioridade tcnicaincontestvel sobre o aparelho elaborado por Ader. Einthoven passou ausar as trs derivaes hoje ainda empregadas como padro. Apesar deseu aparelho ter o inconveniente do peso e tamanho, prosseguiu seusestudos. Einthoven estudou a influncia dos movimentos respiratrios edas mudanas de posio do corpo sobre o ECG. Esses trabalhoslevaram-no concepo do chamado esquema do tringulo equiltero:obteve derivaes bipolares dos membros (I, II e III) usando eletrodosperifricos, em que o corao estaria no centro desse triangulo. Seultimo aperfeioamento do aparelho foi a criao do galvanmetro decorda de vcuo, com o qual levou ao mximo a sensibilidade doinstrumento. Em 23 de outubro de 1924 foi-lhe concedido o Prmio Nobelde Fisiologia e Medicina daquele ano, por sua descoberta do mecanismodo ECG. Foi dada por ele a nomenclatura das ondas P, QRS e T.

Wilson (1934): desenvolveu a central terminal de potencial zero e asderivaes unipolares (derivaoes V).

American Heart Association Cardiac Society of Great Britain andIreland (1938): realizou a padronizao das derivaes precordiais V1-6.

Kossan e Johnson (1935): descobriu as derivaes VR, VLe VF. Golberger (1942): desenvolveu as derivaes aVR, aVL e aVF.


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NOESANTOMO-FISIOLGICAS DO CORAO

POTENCIAL ELTRICO CELULAR CARDACONo msculo cardaco, o potencial de ao provocado pela abertura de dois tipos de

canais: (1) os mesmos canais rpidos de sdio, como no msculo estriado esqueltico, e (2) outrapopulao, inteiramente diferente, de canais lentos de clcio (canais clcio-sdio). Essa segundapopulao, tem uma abertura mais lenta e, o que mais importante, permanecem abertos porvrios dcimos de segundo. Durante esse tempo, grande quantidade de ons clcio e sdio flui, poresses canais, para o interior da fibra muscular cardaca, o que mantm o perodo prolongado de

despolarizao, causando o potencial de Platdo potencial de ao.Em resumo, na despolarizao, ocorre a abertura de canais rpidos de sdio, associado abertura dos canais lentos de clcio. O influxo de clcio inicia aps o fechamento dos canais desdio e perdura por 0,2 a 0,3 segundos. Este influxo de clcio inibe a abertura dos canais depotssio retardando a repolarizao por 0,2 a 0,3 segundos, que o tempo de durao do Plat.Aps este tempo, os canais lentos de clcio se fecham e a repolarizao procede normalmente,atravs do efluxo de ons potssio. A membrana no se repolariza imediatamente aps adespolarizao, permanecendo a despolarizao em um plat por alguns milissegundos, antes quese inicie a repolarizao (Msculo atrial plat de 0.2 s; Msculo ventricularplat 0.3 s).

O potencial de plat regula a contrao cardaca fazendo com que os trios se contraiamantes que os ventrculos. O plat, em resumo, responsvel por:

Aumentar a durao do tempo da contrao muscular de 3 a 15 vezes mais do que nomsculo esqueltico.

Permitir que os trios se contraiam antes da contrao dos ventrculos. Manter uma assincronia entre a sstole atrial e a sstole ventricular

Fases do potencial de ao. Fase 0: Fase inicial de rpida despolarizao. Representa a abertura dos

canais rpidos de Na+ com grande influxo para o interior da clula. representada por uma linha vertical ascendente.

Fase 1: uma pequena e rpida repolarizao. Representa ofechamento dos canais rpidos de Na+ e abertura do canais lentos de K+com um efluxo de K+ para o exterior da clula. representada por umapequena linha vertical descendente.

Fase 2: Representa a abertura dos canais lentos de Ca+ com grandeinfluxo de Ca+ para o interior da clula. Representada por uma linhahorizontal representando a durao da contrao muscular (Plat).Ocorre durante a fase do plat um efluxo lento de K+ para o exterior daclula. Mesmo com a reserva de clcio existente no retculosarcoplasmtico, a concentrao muscular cardaca necessita de umademanda de clcio extracelular a mais, que transportada pelos tbulos

T. Fase 3: Incio da Fase de repolarizao. Representa a abertura doscanais lentos de K+ com grande efluxo de K+ para o exterior da clula.Restabelece a diferena de potencial eltrico.

Fase 4: Fase final da repolarizao. Retorno ao potencial negativo derepouso, onde as concentraes inicas so restabelecidas.

FISIOLOGIA DO MSCULO CARDACOO corao formado por trs tipos principais de musculo cardaco: msculo atrial, msculo ventricular e fibras

musculares especializadas excitatriase condutoras.O musculo do tipo atrial e ventricular contraem-se de forma muito semelhante do

musculo esqueltico, exceto que a velocidade de contrao bem maior. A fibra muscular cardacacorresponde clula do msculo cardaco, que esta dividido nas seguintes camadas (de fora paradentro): epimsio, perimsio e endomsio. Ela uma fibra estriada devido organizao dosmiofilamentos (actina e miosina), sendo separadas uma das outras por discos intercalados (GAPJuncion), que se originam de invaginaes da membrana da fibra. As fibras musculares organizam-

se como trelias, em que as fibras se dividem e se recombinam. A membrana celular une-se umaas outras formandojunes abertas, que permitem a passagem de ons de uma clula para a outracom facilidade.

O msculo cardaco formado por muitas clulas individuais conectadas em srie,formando um sinccio atrial e ventricular. O potencial de ao se propaga de uma clula para outracom facilidade, atravs dos discos intercalados.

Por outro lado, as fibras excitatrias e condutoras contraem-se muito fracamente, poisapresentam poucas fibrilas contrteis de miosina (so as chamadas clulas P, que servem apenaspara conduzir estmulos); porm, exibem ritmicidade e velocidade de conduo varivel, formandoum sistema excitatrio que controla a ritmicidade da contrao cardaca, formando um sistemaexcitatrio (sistema de conduo) que controla a ritmicidade da contrao cardaca.


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Este sistema de conduo cardaca formado pelo n sinusal ousinuatrial (o chamado marca-passo natural do corao), feixes internodais(localizados entre os dois nodos princiais do corao, sendo responsveis aindapela excitao atrial), n atrioventricular (tem a importante funo de retardar oimpulso eltrico que nele chega para que os ventrculos se encham de sangue e seesvaziem em tempos diferentes com relao aos trios), feixe de His (que conduzo potencial eltrico para toda a musculatura ventricular) e as fibras de Purkinje(ramificaes do feixe de His responsveis por distribuir de forma uniforme osimpulsos eltricos nas paredes ventriculares). Conhecem-se, hoje, trs vias geraisde conduo auricular: os feixes internodais anterior, mdio e posterior (via deThorel).

Como veremos logo a seguir, no existe conexo direta entre as fibrasmusculares atriais e ventriculares devido ao anel valvar fibroso que isola dos doissinccios a nica forma de passagem de estmulos se faz pelo n AV e pelo feixede His.

Emboram sejam estruturalmente semelhantes, existem diferenas eletrofisiolgicas importantes entre as clulas quecompem o n sinusal e a clula muscular.

As clulas do n AV so consideradas clulas de resposta rpidaque, no repouso, como qualquer clula, apresenta seuinterior negativo (com cerca de -60 mV) e exterior positivo. Quando excitada, passa a receber grandes concetraes desdio, que fazem com que o potencial interno da membrana fique cada vez mais positivo; at que mais canais de sdiosejam ativados, aumentem o influxo de sdio e debelem o potencial de ao celular, fazendo com que a clula se contraia eenvie o estmulo nervoso. Neste momento, o potssio comea a deixar a clula no intuito de negativar a face interna damembrana. Isto faz com que a clula repolarize. Todo este mecanismo ocorre de forma automtica e rpida, da aconsiderao de marca-passo cardaco ao ndo sinusal.

A clula de resposta lenta, por sua vez, que representada pela fibra muscular cardaca, apresenta um potencial

intramembranar de -50 mV. Quando excitada, o sdio faz com que ela despolarize mais facilmente. No momento darepolarizao, alm da sada do potssio, ocorre a entrada de clcio (por se tratar de uma fibra muscular). Como o clcio um on positivo, a clula mantm um plat positivo, o que no ocorre nas clulas de conduo. Portanto, o on clcio servepara manter a repolarizao celular e para contrao da prpria fibra muscular, at que o potssio e o clcio deixem a clula,repolarizando a clula muscular por completo.

SINCCIO MUSCULARDiferentemente de qualquer outro rgo, as fibras que compe o corao devem funcionar de maneira uniforme e regulada.

Dessa maneira, o corao considerado um sinccio, formado por vrias clulas musculares cardacas, no qual as clulas cardacasesto inteconectadas de tal modo que, quando uma dessas clulas excitada, o potencial de ao se propaga para todas as demais,passando de clula para clula por toda a trelia de interconexes.

Na verdade o corao formado por dois sinccios: o sinccio atrial, que forma as paredes dos dois trios, e o sinccioventricular, que forma as paredes dos dois ventrculos. Os trios esto separados dos ventrculos por um tecido fibroso que circundaas aberturas das valvas atrioventriculares (AV) entre os trios e os ventrculos. Quando o impulso criado no nodo sinuatrial(localizado no trio direito), normalmente, ele no passado diretamente para o sinccio ventricular. Ao contrrio, somente soconduzidos do sinccio atrial para o ventricular por meio de um sistema especializado de conduo chamado feixe AV. Essa divisopermite que os trios se contraiam pouco antes de acontecer a contrao ventricular, o que importante para a eficincia dobombeamento cardaco.

ELETROFISIOLOGIAA clula miocrdica em repouso (polarizada) tem elevada concentrao de potssio, e apresenta-se negativa em relao ao

meio externo que tem elevada concentrao de sdio. medida que se propaga a ativao celular, ocorrem trocas inicas e h umatendncia progressiva da clula ser positiva, enquanto que o meio extracelular ficar gradativamente negativo. A clula totalmentedespolarizada fica com sua polaridade invertida. A repolarizao far com que a clula volte s condies basais.

Uma onda progressiva de despolarizao pode ser considerada como onda mvel de cargas positivas. Assim, quando a ondapositiva de despolarizao move-se em direo a um eletrodo na pele (eletrodo positivo), registra-se no ECG como uma deflexopositiva (para cima). Por outro lado, quando a onda tiver sentido contrrio, ou seja, quando a onda de despolarizao vai se afastandodo eletrodo, tem-se uma deflexo negativa no ECG (Teoria do Dipolo; vide OBS3). Quando no ocorrer nenhuma atividade eltrica, alinha fica isoeltrica, ou seja, nem positiva nem negativa.

O ndulo sinusal localizado no trio direito a origem do estmulo de despolarizao cardaca. Quando o impulso eltrico sedifunde em ambos os trios, de forma concntrica, em todas as direes, produz a onda P no ECG. Assim, a onda P representa a

atividade eltrica sendo captada pelos eletrodos exploradores sensitivos cutneos e, medida que essa onda de despolarizaopassa atravs dos trios, produz uma onda de contrao atrial.A seguir, a onda de despolarizao dirige-se ao ndulo atriventricular (AV), onde ocorre uma pausa de 1/10 de segundo,

antes do impulso estimular verdadeiramente o ndulo, o que permite que o sangue entre completamente nos ventrculos. Esteintervalo no grfico representado pelo segmento PR.

Aps essa pausa, o impulso alcana o ndulo AV, que um retransmissor do impulso eltrico para os ventrculos, atravs dofeixe de His, com seus ramos direito e esquerdo, e das fibras de Purkinje, tendo como consequncia a contrao dos ventrculos.Essa despolarizao forma vrias ondas, chamadas de complexo QRS.

Existe uma pausa aps o complexo QRS, representado pelo segmento ST, de grande importncia na identificao deisquemias e, aps essa pausa, ocorre a repolarizao do ventrculo e, consequentemente, relaxamento ventricular, formando a ondaT. A repolarizao atrial no tem expresso eletrocardiogrfica, pois est mascarada sob a despolarizao ventricular que,eletricamente, tem uma voltagem maior em relao outra.


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ONDAS DE DESPOLARIZAO E DE REPOLARIZAO NO ECG

ONDAS DE DESPOLARIZAO1. Como vimos, a clula encontra-se em repouso quando ela est

polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargasnegativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membranade repouso perdido quando h um estmulo, fazendo com que ascargas eltricas se invertam: a clula torna-se positiva dentro e negativano exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente eltrica flui darea despolarizada para a rea polarizada. O eletrodo direito est sobrea rea negativa e o eletrodo esquerdo sobre a rea positiva, causandouma diferena de potencial. O ECG registra uma onda positivaafastando-se na linha de base.

2. Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e esquerdoesto sobre uma rea negativa, sem DDP, retornando a onda dedespolarizao para a linha de base. O ECG, nesse momento, registrauma onda positiva retornando linha de base.

ONDAS DE REPOLARIZAO1. O potencial de ao retornar ao potencial de repouso, tornando a clula negativa no interior e positiva no

exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrododireito est sobre uma rea positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma rea negativa, causando uma DDP. OECG registra uma onda negativaafastando-se da linha de base.

2. Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estaro sobre uma rea positiva, semDDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarizao retorne linha de base. O ECG registra, nessemomento, uma onda negativa retornando linha de base.

RELAO ENTRE O POTENCIAL DEAO MONOFSICO E AS ONDAS QRSE TAntes que a contrao do msculo possa ocorrer, a despolarizao

deve se propagar pelo msculo, para iniciar os processos qumicos dacontrao. Por tanto, a onda P ocorre no incio da contrao dos trios, e ocomplexo QRS ocorre no inicio da contrao dos ventrculos. Osventrculos permanecem contrados durante alguns milissegundos aps terpercorrido a repolarizao, isto , depois do termino da onda T.

Os trios repolarizam cerca 0,2s aps a onda P. Isso ocorre no

instante preciso que o complexo QRS comea a ser registrado no ECG. Aonda P no representada no potencial de ao monofsico pois a massaventricular e sua atividade eltrica bem maior que a atrial, a ponto demascar-la.

A onda de repolarizao ventricular a onda T do ECG normal. Fase ascendente do Potencial de Ao Despolarizao QRS; Fase descendente do Potencial de Ao Repolarizao

segmento ST e onda T.

PAPEL DE REGISTRO DO ECGE CALIBRAO DO ELETROCARDIGRAFOTodos os registros do ECG so feitos com linhas de calibrao

apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibrao j esto impressasno papel. O papel milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm)inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadrados

pequenos cada quadrado grande. Cada milmetro na horizontal equivale 0,04se cada milmetro da vertical equivale a 0,1mv.

As linhas verticais de calibrao esto dispostas de modo que 10divises pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padrorepresentam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. Aslinhas horizontaisno eletrocardiograma so linhas de calibrao do tempo.

OBS1: Ao calibrar o aparelho ao papel, registrado um grfico de padro como representado na figura a cima, de formaque ela atinja o espao equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (Ncalibrao normal), isto , 1 mV.OBS: A velocidade padro de impresso do registro de 25 mm/s.


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REGISTROS DO ELETROCARDIOGRAMA NORMALA medida que o impulso eltrico se difunde ao

longo das fibras musculares cardacas, os eletrodos

de superfcie cutnea realizam o registro grfico destaatividade eltrica do corao na forma de ondas,complexos (conjunto de vrias ondas), segmentos(linhas isoeltricas) e intervalos (conjunto desegmentos e ondas).

Onda P: devida aos potenciais eltricosgerados durante a despolarizao dos triosantes de se contrair.

Intervalo PR: do incio da contrao atrial aoincio da contrao ventricular (0,12 a 0,20 s).

Segmento PR: fim da contrao atrial ao incioda contrao ventricular. No se estende ata onda R, mas at a onda Q. Convencionou-se esta denominao pela simples questo da

existncia da onda R em qualquer derivao. Complexo QRS: potenciais eltricos geradosna despolarizao dos ventrculos.

Segmento ST: fim da contrao ventricular ao incio da repolarizao ventricular. Onda T: potenciais eltricos gerados na repolarizao dos ventrculos. Intervalo QT: mesma durao da contrao ventricular (0,30 a 0,46s). Onda U: presente em casos de hipopotassemia, por exemplo. Intervalo RR: intervalo entre duas contraes ventriculares. Pode ser chamada de intervalo RR ou Ciclo RR. o

intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequncia de despolarizao ventricular, ou simplesmentefreqncia ventricular.

RELAO ENTRE A CONTRAO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA Onda P incio da contrao atrial. Complexo QRS incio da contrao ventricular Onda T onda de repolarizao ventricular (0,20 a 0,35s aps o incio da despolarizao

ventricular). Onda T atrial 0,15 a 0,20s aps a contrao atrial (obscurecida pelo QRS).

RELAO ENTRE O POTENCIAL DE AO E AS ONDAS QRS E T Complexo QRS aparece no incio do PA monofsico (despolarizao). Onda T aparece no final do potencial de ao monofsico (repolarizao). Linha isoeltrica ausncia de potencial no ventrculo totalmente despolarizado e

totalmente polarizado.


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ONDA PA onda P devida aos potenciais eltricos gerados durante a despolarizao

dos dois trios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarizaodo trio direito e a segunda metade, do trio esquerdo. A amplitude da onda P , emmdia, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura.

Durao: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio). Morfologia: onda arredonda e monofsica, podendo apresentar pequenos

entalhes (depresso prximo ao seu vrtice) devido diferena relativamente normal da contrao dos dois

trios. Na taquicardia, apresenta-se pontiaguda. Amplitude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV). Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR.

Como vimos, cada metade da onda P representa um trio. Por esta razo,algumas patologias envolvendo os trios de forma isolada podem ser facilmentedetectadas no ECG.

Aestenose mitral (reduo do dimetro da valva atriovetrnciular esquerda) podeser causada pela cardite ps-estreptoccica, como manifestao tardia da febrereumtica. Esta condio faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrioesquerdo, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. Ahipertrofia atrial esquerdaproduz um alongando a onda P no ECG.A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertenso pulmonar, quereflete na insuficincia ventricular direita e, tardiamente, na insuficincia atrial

direita, a qual cursa com uma hipertrofia atrial que se mostra, no ECG, na formade uma onda P espiculada na sua primeira metade.Na estenose aortica, devido pouca sada de sangue do ventrculo, h um refluxo do mesmo para o trio, o quetambm aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nessecaso, haver alterao tambm na onda QRS.Em casos de comunicao interatrial (CIA) doena congnita em que no h a ocluso do forame ovalembrionrio a onda P prolongada devido ao aumento de carga sangunea a ser bombeada pelos atrios.

Em resumo, devemos considerar os seguintes parmetros da onda P: Onda P negativa em DI, DII e/ou DIII representa dextrocardia (corao do lado direito) ou mau posicionamento

dos eletrodos (causa mais comum). Quando o trio direito est crescido (devido a estenose tricspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer

em amplitude. Quando o trio esquerdo est crescido faz com que a onda P cresa em durao.

INTERVALO PR o intervalo que corresponde desde o incio da onda P at incio do complexo QRS, ou seja, incio da contrao

atrial ao incio da contrao ventricular. Significa o registro grfico da despolarizao de praticamente todo o sistema deconduo: transmisso do impulso desde o n sinuatrial at os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de umpequeno contigente de fibras em comparao ao msculo cardaco, se mostra na forma de uma linha isoeltrica).

um indicativo da velocidade de conduo entre os trios e os ventrculos e corresponde ao tempo de conduodo impulso eltrico desde o ndo atrio-ventricular at aos ventrculos. Este intervalo necessrio para manter o ritmocardaco necessrio para que os trios e ventrculos se contraiam em tempos diferentes.

Durao: de 0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos).o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estmulo de 1 grau (BAV 1)o Menor que 0,12s: Sndrome de Pr-excitao; Sndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma

fibra que conecta previamente as fibras de conduo dos trios com os ventriculos).

A Sndrome de Wolff-Parkinson-White caracterizada por uma arritmia cardaca causada por um sistema deconduo eltrico anmalo, que faz com que os impulsos eltricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessriadas aurculas at os ventrculos, diminuindo o retardo que ocorreria no n AV. tambem uma forma de taquicardia,formada por uma conduo atrioventricular adicional que impede conduo normal do estmulo do trio at o nduloatrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A correo cirrgica, sendo necessriaa ablao deste segmento acessrio.

O intervalo PR assim chamado, mesmo no compreendendo a prpria onda R (mas sim o incio da onda Q),pois nem todas as derivaes possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.


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SEGMENTO PRLinha isoeltrica correspondente entre o fim da onda P e o incio do complexo QRS, representando o atraso

normal que acontece quando o estmulo eltrico do corao alcana o n AV. Este atraso, como j vimos, necessriopara que haja a contrao ventricular logo depois de completada a contrao atrial, isto : para que haja uma harmoniade contrao entre os dois sinccios cardacos. Tem durao mdia de 0,08s (2 quadradinhos).

COMPLEXO QRSComplexo, como vimos, um conjunto de ondas. O complexo QRS consiste na representao grfica da

despolarizao ventricular, ou seja, da contrao dos ventrculos. maior que a onda P em amplitude pois a massamuscular dos ventrculos maior que a dos trios. Anormalidades no sistema de conduo geram complexos QRSalargados e representam situaes de emergncia.

Durao: 0,10 a 0,12 segundos. Maior que 0,12s Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His. Nestescasos, apresenta entalhes importantes.

Polaridade: depende da orientao do vetor SQRS (que representa o vetor de despolarizao ventricular).Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre ser a onda R, independente daderivao; a primeira onda negativa antes do R a onda Q; a primeira onda negativa depois de R a onda S.

Morfologia normal: de V1 a V6, nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude (r, rS, rS, Q,qR, qRs).

Amplitude:baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 9mm.

A doena de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de conduodo impulso entre o trio e o ventrculo, alargando o complexo QRS.

Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe deHis, ou a prrpia ausncia desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrculo, sejapassado de clula em clula, a ponto de que o ventrculo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando ocomplexo QRS devido a demora de propagao do impulso a toda a massa muscular. 5% da populao nasce com oramo direito do Feixe de His bloqueado.

A repolarizao auricular no costuma ser registrada, pois encoberta pela despolarizao ventricular(registrada pelo complexo QRS), evento eltrico concomitante e mais potente.

SEGMENTO STO segmento ST a linha isoeltrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o incio

da onda T. Corresponde ao perodo entre fim da contrao ventricular e o incio da repolarizao ventricular, sendorepresentada por uma linha isoeltrica.

O desnivelamento do segmento ST aceitvel em at 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar dasseguintes alteraes, que devem ser diferenciadas por meio da clnica do paciente ou por marcadores bioqumicos.

Alteraes primrias da repolarizao ventricular: so as alteraes causadas por doenas coronarianas. Uminfradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) sinal de isquemia subendocrdica; um supradesnivelamento nessalinha sinal de infarto agudo do miocrdio (isquemia subepicrdica).

Alteraes secundrias da repolarizao ventricular: caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga doventrculo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um infradesnivelamento do segmento ST; j o supradesnivelamento sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.

ONDA TOnda arredondada que representa o final da repolarizao ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do

segmento ST. O seu parmetro mais importante a morfologia. Durao: a medida est inclusa no intervalo QT. Morfologia: arredondada e assimtrica, em que a primeira poro mais lenta.

o Simtrica, pontiaguda e positiva hiperpotassemia, isquemia subendocardica.o Simtrica, pontiaguda e negativaisquemia subepicrdica.

Amplitude:menor do que a amplitude do QRS. Polaridade:positiva na maioria das derivaes: DIII, aVR, V1 e em crianas: V1, V2 e V3.

INTERVALO QTIncio da contrao ventricular at o fim da repolarizao ventricular. Corresponde ao incio do complexo QRS

at o fim da onda T. O aumento em durao da onda QT significa aumento da repolarizao, o que predispe arritmia. Durao: entre o incio do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 0,46 seg. A durao do intervalo QT pode ser

calculada pela frmula de Bazett (QT corrigido): QTcorrigido= QTmedido/ R-R.QT > 0,46 Sndrome do QT longo, morte sbita, SMSI.


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O prolongamento do intervalo QT (Sndrome do QT Longo Congnita) um fator de risco para morte sbita independentementeda idade do paciente, de histria de infarto do miocrdio, da freqncia cardaca e de histria de uso de drogas; os pacientes comintervalo QTc de > 0,44s tm 2 a 3 vezes maior risco de morte sbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa demortalidade em pacientes com SQTL no tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidncia de morte sbita varia de famlia parafamlia como uma funo do gentipo.

DERIVAES ELETROCARDIOGRFICASNa superfcie do corpo existem diferenas de

potencial consequentes aos fenmenos eltricos geradosdurante a excitao cardaca. Estas diferenas podem sermedidas e registradas. Para isto so utilizadosgalvanmetros de tipo particular que constituem asunidades fundamentais dos eletrocardigrafos.

Os pontos do corpo a serem explorados soligados ao aparelho de registro por meio de fioscondutores (eletrodos). Dessa forma, obtm-se aschamadas derivaes que podem ser definidas deacordo com a posio dos eletrodos.

A idia bsica observar o corao em diferentesngulos, ou seja, cada derivao, representada por umpar de eletrodos (um positivo e um negativo), registrauma vista diferente da mesma atividade cardaca. As

derivaes podem ser definidas de acordo com a posiodos eletrodos (chamados eletrodos exploradores) noplano frontal (formando as derivaes perifricas bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formandoas derivaes precordiais, unipolares).

OBS3: Teoria do Dipolo. O ECG o registro grfico da projeo dos vetores de ativaoeltrica do corao, em linhas de derivao. Dipolo o fenmeno eltrico resultante dedois pontos justapostos e de cargas contrrias. Chama-se de dipolo ao conjunto formadopor duas cargas de mesmo mdulo, porm de sinais contrrios, separadas por umadistncia d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: mdulo (produto de uma dascargas pela distncia entre elas), direo (eixo do dipolo, linha unindo os dois plos) esentido (do plo negativo para o plo positivo).O eletrodo positivo do ECG que olha para a ponta da seta vetorial (resultante dadespolarizao cardaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que olha para a

cauda da seta registra uma onda negativa.OBS4: O sentido de despolarizao do corao se d de cima para baixo e da esquerda para a direita.

Logo, todo ECG composto por 12 derivaes que permitem uma viso tridimensional do potencial de aocardaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas.

Para conseguir estudar o corao de forma tridimensional, devemos dividir as derivaes em dois planos: Derivaes no Plano Frontal (Derivaes de Membros ou Perifricas). Medem a diferena de potencial entre

os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o corao (unipolares). Coloca-se um eletrodo emcada brao (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um tringulo (conhecido como tringulo deEinthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traado. Deslocam-se as trs linhas dereferncia, cruzando com preciso o trax (corao) e obtm-se uma interseco, formando as derivaesbipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras trs linhas de referncia nesta interseco, comngulos de 30 entre si e obtm-se as derivaes unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF(p). Neste caso, usa-se eletrodos de presilhas.

Derivaes no plano horizontal (Derivaes precordiais). Tm-se, com elas, uma viso como em um cortetransversal do corao. So as derivaes V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se eletrodos de suco.Medem a diferena de potencial entre o trax e o centro eltrico do corao (ndulo AV), e vo desde V1 (4espao intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5 espao intercostal, na linha axilar mdia esquerda). Emtodas essas derivaes, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posies diferentes sobreo trax, sendo o plo negativo situado no dorso do indivduo, por meio da projeo das derivaes a partir dondulo AV.


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DERIVAES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL DI: brao direito (-) e brao esquerdo (+). DII: brao direito (-) e perna esquerda (+). DIII: brao esquerdo (-) e perna esquerda (+).

DERIVAES UNIPOLARES DO PLANO FRONTAL aVR: eletrodo no brao direito. aVL: eletrodo no brao esquerdo. aVF: eletrodo na perna esquerda.

DERIVAES DO PLANO HORIZONTAL V1: 4 Espao intercostal direito, justaesternal. Avalia o corao direito. V2: 4 Espao intercostal esquerdo, justaesternal. Avalia o corao

direito. V3:Entre V2 e V4. Avalia uma regio intermediria. V4:5 Espao intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Avalia uma

regio intermediria. V5: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Avalia o

corao esquerdo. V6: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar mdia. Avalia o

corao esquerdo.


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ANLISE DOS TRAADOSAs reas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o grfico do ECG so: frequncia cardaca,

ritmo cardaco, eixo cardaco (QRS), sobrecarga de cmaras cardacas (e hipertrofia) e infarto.No eletrocardiograma normal, esperamos os seguintes achados:

Parmetros tcnicos: antes de mais nada, devemos avaliar se os eletrodos esto posicionados corretamente.Para isso, a onda P deve estar positiva em DI, DII e DIII e negativa em aVR.

Frequncia cardaca: 70 100 bpm. Ritmo cardaco: sinusal. Eixo QRS: entre -30 e +100. Intervalo PR: 0,12 0,20. Intervalo QRS: menor que 0,12 s. Progresso do tamanho da onda R, ao longo das derivaes V1 a V6. Intervalo QT: 0,30 0,46. Ausncia de: inverso de onda T, alterao de segmento ST, Q patolgica.

DETERMINAO DA FREQUENCIA CARDACAA frequncia cardaca o nmero de vezes que o corao bate por minuto. O controle da Freqncia cardaca

depende de vrios fatores, entre eles: nvel de atividade do sistema nervoso autnomo; aes hormonais;automaticidade cardaca.

O corao humano bate entre 60 e 100 vezes por minuto. Quando o nmero de batimentos abaixo de 60 vezes por minuto, excluindo o valor 60, por conveno tem-se a

chamada bradicardia. Quando o nmero de batimentos acima de 100 vezes por minuto, incluindo o 100, por conveno tem-se a

chamada taquicardia.

A medio correta da frequncia cardaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos:a) Mtodo Correto: 1500/n de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minuto

tem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos).

b) Mtodo Prtico:300/n de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadradosgrandes (0,20 x 300 = 60 segundos).

c) Mtodo por observao das linhas verticais e a onda R: um modo que se leva em considerao as linhasescuras verticais que delimitam um lado do quadrado grande e a onda R. Esse mtodo feito da seguinte forma:primeiramente deve-se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincida exatamente na linha verticalescura. Achado a linha escura rente a onda R,marca-se as linhas escuras adiante delas comnmeros decrescentes: 300 150 100 75 60 50, que correspondem ao nmero debatimentos cardacos por minuto. Caso aprxima onda R coincidir na linha verticalescura (como na figura, 50), siginfica afrequncia cardaca do corao no momentodo registro (como na figura, 50 bpm). Casono haja uma relao direta entre a onda R e alinha, faz-se uma aproximao.

d) Regra de Trs: Cada intervalo RR corresponde a um batimento.Para facilitar o clculo, o papel compostotambm de quadrades, que possuem cinco quadradinhos de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A onda

percorre o quadrado em 0,2 s. Precisamos saber a distncia em quadradinhos ou quadrades do intervaloRR. Imaginemos uma distncia entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadrades, ou 4 X 0,2 s =0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)?

1 batimento ---- 0,8 sx batimentos ---- 60 s

x = 60/0,8 = 75 batimentos


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DETERMINAO DO RITMO CARDACO ARRITMIASA determinao do ritmo cardaco fundamental para avaliar se a ativao eltrica das fibras cardacas se faz

de maneira rtmica, harmnica, ou se acontece na forma de uma arritmia.O termo arritmia cardacadefine uma situao caracterizada por uma alterao na frequncia, na regularidade

e no local de origem do estmulo eltrico ou por um distrbio na conduo deste estmulo (seja ao longo do trio, dosventrculos ou entre ambos). Qualquer uma destas alteraes responsvel por causar arritmias.

Sabe-se que, o corao composto por unidades celulares que tm a propriedade da excitabilidade. Oresponsvel por comandar todo o funcionamento eltrico do corao o n sinuatrial. Contudo, quando h falhas nestaativao ou na conduo do estmulo eltrico (feita pelas clulas cardacas), imediatamente, outros focos de ativaosurgem na sequncia. A origem destes focos segue, logicamente, a sequncia do que viria a ser o sentido de conduodo estmulo eltrico: primeiramente se formam focos ectpicos atriais, focos funcionais e, finalmente, focos ventriculares.

Para a determinao do ritmo cardaco, fundamental a observao da onda P. Ela define se o ritmo sinusalou se consequente a focos ectpicos. Alm disso, deve-se medir sempre o intervalo PR e o complexo QRS. Apesar deo ndulo sinoatrial ser o marca-passo do corao, qualquer outra rea do sistema de conduo ou do miocrdio podeassumir o comando, temporariamente ou definitivamente, provocando arritmias.

De um modo geral, os distrbios relacionados com as arritmias esto localizados nos principais stios debloqueio de conduo que seguem: n sinuatrial, n atrioventricular e no prprio feixe de His (seja por bloqueio de um deseus ramos ou dos dois bloqueio completo). As alteraes que ocorrem na altura destes stios sero nossos focos deestudo neste momento.

Bradiarritmias.As bradiarritmias, por princpio, so definidas pela frequncia cardaca menor que 60 bpm. Ela considerada

fisiolgica durante o sono (por predomnio noturno do sistema nervoso parassimptico, tanto a frequncia cardaca comoa presso arterial sistmica diminuem neste perodo). As causas patolgicas podem ser classificadas em cardacasouno-cardacas.

Bradiarritmias de etiologia cardaca: so causadas, sobretudo, por infarto agudo do miocrdio (principalmentepor falncia da A. coronria direita, responsvel por irrigar, entre outras estruturas, os dois principais nscardacos: o n sinuatrial e o n atrioventricular), por doena do n sinusal, etc. De uma forma geral, osprincipais eventos que promovem as bradiarritmias envolvem, fundamentalmente, os n sunusal e o natrioventricular.

Bradiarritmias por causas no-cardacas: hipotireoidismo, hipertenso intracraniana, hipotermia, etc.

De uma forma geral, a classificao das bradiarritmias pode ser feita da seguinte maneira:1. Bradiarritmia sinusal: comum em indivduos considerados normais (atletas, por exemplo) ou nas

seguintes causas: hipersensibilidade do seio carotdeo; disfuno do n sunusal; sndrome dabraditaquicardia.

2. Distrbios da conduo do estmulo cardaco: podem acontecer por Bloqueios do n atrioventricular(BAV) e por Bloqueios intraventricualres (BIV). Os BAV podem ser subdivididos em: BAV de 1 grau;BAV de 2 grau do tipo I, do tipo II ou do tipo 2:1; e BAV de 3 grau.

1. Bradiarritmia sinusalO ECG mostra um grfico com ritmo

sinusal, frequentemente. Contudo, a frequnciacardaca menor do que 60. Como j vimos, fisiolgica durante o sono ou no corao de umatleta (considerado normal at 40 bpm,aproximadamente). Contudo, pode ocorrer tambmem condies patolgicas, tais como: IAM doventrculo direito (principal causa) e outras diversas(idade avanada, drogas, etc.).

1.1. Doena do n sinusalAlgumas condies patolgicas (principalmente, doenas auto-imune) ou idiopticas (como ocorre com

indivduos idosos) podem cursar com edema crnico da regio do n sinuatrial, causando tal anormalidade cardaca. Asprincipais patologias relacionadas com a doena do n sinusal so:

Amiloidose Lpus eritematoso sistmico Esclerodermia Insuficincia coronariana Pericardite

Infiltrao tumoral Doena de Chagas Cirurgia cardaca Vagal Drogas


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Nesta condio, ocorre a eliminao da onda P ou onda P invertida, de modo que o n atrio-venticular assume ocomando da ritmicidade do corao.

1.2. Distrbios da conduo do estmulo cardacoFalando agora no de distrbios da produo do estmulo eltrico do corao no n sinusal, os distrbios da

conduo do estmulo cardaco podem acontecer por disfuno do n atrioventricular (Bloqueio do n atrioventricular ouBAV)ou por disfuno do feixe de His (Bloqueio intraventricular ou BIV).

1.2.1. Bloqueio atrioventricular (BAV)O BAV acontece quando ocorre algum tipo de dificuldade na passagem do estmulo do n sinusal para os

ventrculos. Consiste em um tipo de bloqueio extremamente frequente, presente em boa dos pacientes idosos (pois coma idade, o tecido responsvel por transmitir a conduo dos trios para os ventrculos torna-se mais fibroso, alm doprprio retardo fisiolgico da conduoj existente, que dura em torno de 0,12 0,20 segundos).

Podemos classificar as BAV em: BAV de 1 grau: o critrio para o diagnstico de BAV 1 grau a presena de apenas um retardo na conduo

trio-ventricular maior do que o fisiolgico (isto : PR > 0,20 segundos, com manuteno das ondas P e QRS). Adespolarizao atrial seguida de uma despolarizao ventricular, porm a conduo lenta. Nesta condio,sempre veremos onda P e complexo QRS; contudo, estaro mais afastados do que o normal.O BAV de 1 grau no importante isoladamente, mas pode ser um sinal de cardiopatia isqumica, carditereumtica ou intoxicao digitlica.Para os pacientes hgidos que apresentam BAV de 1 grau, devemos prover um acompanhamento regular,realizando ECG a cada 6 meses. Se o distrbio de conduo progredir (isto , evoluir para o 2 grau ou para o 3grau), ser necessria uma interveno mdica; no entanto, enquanto o BAV se manter estvel, apenas oacompanhamento necessrio.

BAV de 2 grau: caracterizado por uma falha intermitente fazendo com que o impulso no atinja os ventrculos(no ECG, caracteriza-se, portanto, por uma onda P sem QRS). Essa falha pode ocorrer no n AV ou no feixe deHis. O BAV de 2 grau pode ser classificado em Mobitz tipo I (ou tipo Wenckebach), Mobitz tipo II e tipo 2:1.

o Mobitz tipo I (ou fenmeno de Wenckebach): ocorre um retardo progressivo na passagem do estmulo do trio parao ventrculo, isto , o intervalo PR aumenta progressivamente a cada batimento, at que haja uma interrupo total,de modo que uma onda P falha em conduzir o estmulo aos ventrculos. Acontece, por exemplo, que o intervalo PRse apresenta com durao de 0,26, 0,28 e 0,32, nesta sequncia e, ento, deixa de existir, visto que o complexoQRS no foi formado. A evoluo natural desta condio pode culminar na formao de um BAV de 3 grau.

o Mobitz tipo II: caracterizado por uma sequncia normal e constante de transmisso do impulso que, de repente, interrompida ( neste momento que o QRS deixa de existir). Em outras palavras, a maioria dos batimentos originadano n sinuatrial normalmente conduzida, mas ocasionalmente, uma onda P no seguida por um complexo QRS.Diferentemente do BAV de 2 grau tipo I, no ocorre aumento progressivo do intervalo PR: no Mobitz tipo II, osintervalos PR se apresentam com a mesma durao e, de repente, deixa de existir pela no-formao de umcomplexo QRS. Tambm pode evoluir para um bloqueio complexo e, por esta razo, deve ser criteriosamenteacompanhado para evitar esta evoluo, que pode complicar com arritmias graves (taquiarritmias, inclusive) esndrome de Stokes-Adams (tontura, sncope por qualquer esforo e queda).

o BAV tipo 2:1: caracterizado por ondas P alternadas que no so conduzidas aos ventrculos, traando um grficocaracterstico: P-QRS-PP-QRS-PP-QRS-P, na razo de 2 ondas P para cada complexo QRS. O n AV queapresenta tal bloqueio apresenta instabilidade muito grande, de forma que pode evoluir para um bloqueio total. Poresta razo, deve ser cr iteriosamente avaliado e acompanhado.

BAV de 3 grau (BAV Total): nenhuma onda P passa ou no tem sincronia alguma com o complexo QRS. Emoutras palavras, caracteriza-se pela no propagao da onda de despolarizao do n sinuatrial para o msculoventricular, o que gera onda P no seguida de QRS. Com isso, os trios deixam de apresentar qualquer relaode harmonia com os ventrculos do ponto de vista eltrico: as ondas P geralmente se apresentam em umafrequncia bem regular, mas so absolutamente independentes do QRS.Quando isso acontece, os ventrculos so excitados por um mecanismo de escape lento. Quando o escape sed pelo feixe de His, o complexo QRS se apresenta estreito; quando o escape ocorre nas fibras de Purkinje, oQRS se mostra alargado.


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OBS5: Marcapassos (MP). Quando se tem BAV de 3 grau, podem existir complicaes incompatveis com a vida,podendo complicar com sncope (por dficit de sangue para o crebro). Para solucionar tal quadro, devemos implantarmarcapassos para realizar a estimulao artificial do corao em uma sequncia compatvel com a vida (em torno de 60bpm). Os marcapassos so aparelhos que liberam impulsos eltricos para o corao atravs de eletrodos, causandodespolarizao eltrica e subsequente contrao cardaca. No ECG, os marcapassos produzem complexos QRSalargados. Esto disponveis aparelhos de dois tipos:

Provisrio (transvenoso, esofageano, transcutneo). As indicaes de marcapasso provisrio esto sumarizadasabaixo: Como terapia inicial para implante de MP definitivo em bradicardias sintomticas como: BAV de 3 grau

(BAVT); Disfuno do ndulo sinusal sintomtica (DNS) caracterizada por: bradicardia, parada sinusal,bloqueio sinuatrial e taquicardia paroxstica (Sndrome Bradi-taqui).

Bradicardias temporrias sintomticas relacionadas a drogas: digoxina, diltiazem, B- bloqueador,amiodarona.

Infarto agudo do miocrdio (IAM): IAM anterior com: surgimento de bloqueio de ramo direito (BRD) e PR >0,20s (200ms), Bloqueio de ramo direito (BRD) com hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), BRE agudo,BAV 2 grau Mobitz 2 (isto : PR constante que de repente interrompe), BAVT; IAM inferior com: BAVT ouBAV 2grau com instabilidade hemodinmica, IAM de VD, com instabilidade hemodinmica e BAVT,

frequentemente necessitando de implante de MP dupla cmara para estimulo AV sequencial. Ps-operatrio de cirurgia cardaca: marcapasso epicrdico (eletrodos instalados durante cirurgia

cardaca). Controle de taquiarritmia com overdrive como: QT longo, Extra-sistolia atrial bloqueada, Taquicardia

ventricular incessante, Taquicardia ventricular induzida por extra-sstole ventricular, Taquiarritmiaventricular dependente de bradicardia.

Ps-operatrio: histria de Stokes-Adams, BAVT ou Mobitz II, Pausa sinoatrial prolongada. Bradicardia refratria durante ressuscitao ou choque hipovolmico. Parada cardaca em assstolia. Disfuno de MP definitivo.

Definitivo: O MP pode ser indicado como um recurso teraputico definitivo. O MP definitivo consiste em umaferramenta fundamental para melhorar a qualidade de vida do idoso. A American Heart Association junto com oAmerican College of Cardiology determinaram as indicaes de MP definitivo de acordo com os trabalhos

existentes na literatura atual em classes, conforme ser descrito a seguir.o Classes I: todas as condies em que h concordncia para colocao de um MP;o Classes II: condies em que pode ser indicada a colocao do MP, porm h discordncia sobre a

necessidade do uso.o Classe III: condio em que existe uma concordncia da no colocao da MP.

1.2.2. Bloqueio da conduo intraventricularComo sabemos, ao longo da massa ventricular, o estmulo cardaco viaja por intermdio das fibras do Feixe de

His. O feixe de His conduz a onda de despolarizao normalmente, mas em um dos seus ramos o impulso eltrico


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bloqueado. O complexo QRS torna-se, ento, alargado devido ao retardo da onda de despolarizao no ventrculo queteve seu ramo bloqueado.

Com o atraso da conduo peloramo direito, a ativao ventricularesquerda realizada normalmente,atravs do ramo esquerdo da esquerdapara direita. Quando a ativaoventricular esquerda est prxima dafinalizao, o impulso passa daesquerda para direita atravs do septointerventricular (ativao transeptaltransmiocrdica), desencadeando aativao lenta e anormal do lado direitodo septo interventricular e parede livredo ventrculo direito. O contrriotambm verdadeiro para o bloqueio doramo esquerdo do feixe de His.

Tais alteraes podem, portanto, serem avaliadas da seguinte maneira no ECG, optando pela anlise dasderivaes V1 (para ventrculo direito e vetor septal) e V6 (para ventrculo esquerdo). Em ambos, o complexo semostrar mais alargado.

Bloqueio de ramo direito do feixe de His: pode ser bem avaliado por meio dasseguintes caractersticas:

o Nas derivaes precordiais direitas (V1) teremos o seguinte padro: Padro RSR: o que seria complexo QRS no ECG aparece com uma

grande quilha na onda R, formando duas grandes ondas positivas: R eR.

Onda T assimtrica e em sentido oposto ao QRS.o Nas derivaes precordiais esquerdas (V6) e DI: padro QRS com onda S

ampla e arrastada.o Eixo eltrico do corao (SQRS): varivel, tendendo desvio para a

direita.

Bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His: ocorre quando h bloqueio dotronco do ramo esquerdo antes da sua bifurcao em fascculos ntero-superiore pstero-inferior ou o bloqueio dos dois fascculos ao mesmo tempo. Suaetiologia pode estar relacionada com: hipertenso arterial sistmica, doenadas artrias coronrias, doenas valvulares, isquemia, esclerose, fatoresmecnicos, em conseqncia da hipertrofia ventricular esquerda, etc.

o Complexo QRS alargado (> 0,12 segundos).o Na avaliao das derivaes precordiais esquerdas (V5eV6):

Ausncia de ondas q iniciais. Ondas R alargadas e monofsicas, apresentando entalhes

(aspecto em torre) e empastamentos. Segmento ST infradesnivelado. Onda T negativa. Alteraes da repolarizao.

o Na avaliao das precordiais direitas (V1 e V2): Ausncia da onda r inicial. QRS negativo.

De um modo geral, no bloqueio de ramo esquerdo (BRE), a orelha de coelho no complexo QRS em V6representa o atraso entre a despolarizao do septo para o ventrculo esquerdo. J no bloqueio de ramo direito (BRD), aorelha de colho em V1 representa o atraso entre a despolarizao do septo para o ventrculo direito.

Em resumo, temos:


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2. TaquiarritmiasSo arritmias cardacas caracterizadas por uma frequncia maior que 100 bpm. Pode ser um achado normal do

ECG, principalmente quando o paciente tem realizado algum esforo fsico vigoroso ou por descarga de adrenalina pornervosismo, por exemplo. Contudo, pode estar relacionada com a presena de doena cardaca de base e de reflexoscardiovasculares.

O aumento da frequncia cardaca tem relevncia clnica importante a partir do momento que h umcomprometimento do fluxo coronariano. Como se sabe, o enchimento das artrias coronrias acontece durante adistole; contudo, como na taquicardia h muito pouco tempo para que o ventrculo relaxe, a presso coronria cai deuma forma importante. Indivduos que j apresentem algum tipo de obstruo em coronria e apresenta taquicardiaapresentam maior predisposio a desenvolver infarto no curso desta arritmia.

As taquiarritmias (TA) podem ser classificadas em TA supra-ventriculares e TA ventriculares.

2.1. Taquiarritmias supra-ventriculares (TASV)So arritmias causadas por disfunes em stios localizados acima do n atrioventricular, o que inclui o trio

(acometido pela fibrilao atrial e flutter atrial), a taquicardia atrial, a taquicardia sinusal, a taquicardia juncional (queocorre na juno entre o trio e o ventrculo), taquicardia reentrante nodal e a taquicardia reentrante atrioventricular(Sndrome de Wolf-Parkinson-White).

Na anlise das taquicardias supra-ventriculares, sempre necessrio examinar os seguintes parmetros: Frequncia atrial; Frequncia ventricular; Regularidade ventricular (RR): o QRS regular na taquicardia reentrante nodal, da taquicardia reentrante

atrioventricular (Sndrome de WPW), flutter atrial e na taquicardia atrial; irregular na fibrilao atrial e,enventualmente, no fluttere na taquicardia atrial.

Identificar morfologia da ativao atrial (P, F, f); Avaliar relao P:QRS. A onda P pode no existir e, caracteristicamente, o QRS mantm seu padro normal

de ondas, mas se mostra estreitado (diferentemente da taquicardia ventricular, onde o QRS alargado ebizarro).

Importante: nas arritmias supraventriculares o QRS se mostra estreitado (< 0,12 segundos), visto que odistrbio de conduo se d acima do n AV. Os dois ventrculos se ativam ao mesmo tempo. A presena deum QRS largo (> 120 ms) significa alguma aberrncia, isto : uma situao anormal.

Os principais tipos de taquiarritmias supra-ventriculares atriais so: Taquicardia sinusal: caracterizada pelos

seguintes parmetros: Ondas P de morfologia normal; Frequncia atrial de 100 a 200 bpm; Frequncia ventricular de 100 a 200

bpm; RR regular P:QRS 1:1.

Fibrilao atrial: condio em que a musculatura cardaca atrial passa a apresentar, por algum fatordesencadeante, uma atividade eltrica absolutamente catica. a arritmia mais comum (0,4% a 1% napopulao adulta) e eleva 2 vezes o potencial de mortalidade (que aumenta mais ainda com a idade). Afibrilao atrial caracterizada por no configurar onda P regular no traado grfico, no apresentar umacontrao atrial efetiva e pela irregularidade da passagem do estmulo do trio para o ventrculo (ou seja, horapassa, hora no passa, de forma aleatria).As principais causas so: doena valvar mitral, doenacoronariana, cardiomiopatias, HAS. As demais causas so:excesso de consumo alcolico, Sndrome de WPW, pericardite,DPOC com hipoxemia.

Pacientes com fibrilao atrial devem ser tratados como um grupoespecial, isto porque a sua condio predispe a formao detrombos, que podem desgarrar-se da cavidade atrial, ganhar acirculao e causar, entre outros comemorativos, a necrose deextremidades ou AVCi. Por esta razo, precreve-seanticoagulantes para estes pacientes.De uma forma geral, os objetivos do tratamento da fibrilao atrial consistem em:

Controle da frequencia cardaca; Reverso para ritmo sinusal; Manuteno para ritmo sinusal; Profilaxia de tromboembolismo.


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Flutter atrial: a incidncia geral do flutteratrial de 0,09% da populao, dos quais 58% tambm apresentamfibrilao atrial. O flutter se caracteriza por ondas atriais no-sinuais (pois no configuram uma onda P) queocorrem com frequncia muito rpida. O grfico traado se assemelha a dentes de serra.O tratamento de eleio para seu tratamento a cardioverso eltrica (95 a 100%).

Taquicardia reentrante nodal (TRN): fenmeno que envolve o n AV. mais frequente em mulheres (2:1), na3 a 5 dcadas de vida, sendo muito raro abaixo dos 2 anos de idade. Os sinais clnicos se manifestam naforma de batimento evidente em frcula esternal e sncope.O tratamento emergencial consiste em:

Cardioverso eltrica (100 J): se houver instabilidade hemodinmica; Compresso do seio carotdeo; Adenosina (6/12/18 mg IV); Verapamil (at 15 mg IV). Na presena de sintomas severos ou por falncia de tratamento clnico, optar pela ablao por cateter.

Taquicardia reentrante atrioventricular(Sndrome de Wolf-Parkinson-White): sndrome

caracterizada pela presena de uma via acessriaanmala que promove um estmulo ventricularprecoce.No ECG, observamos um QRS alargado com apresena marcante da chamada onda Delta, logono incio do complexo. O alargamento do QRSacontece porque o estmulo se propaga pelo feixede His e depois retorna por esta via acessria (oque no deveria acontecer). Tais caractersticas doQRS podem ser vistas em DI, aVL, V4, V5 e V6.Podemos perceber ainda uma diminuio dointervalo PR devido excitao precoce dosventrculos (sndrome de pr-excitao). Narealidade, do ponto de vista grfico, o QRS se

alarga as custas desta reduo do intervalo PR.A FC se mostra muito alta e a onda P inexistente.

O tratamento pode ser feito por ablao por cateter de radiofrequncia introduzido pela via acessria.


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2.2. Taquicardia ventricular a ocorrncia de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com frequncia acima de 100 bpm, sendo

sustentada se a durao maior ou igual a 30 segundos e no-sustentada se a durao menor. Geralmente, estassociada a cardiopatias graves.

Seu quadro clnico caracterizado por: A repercusso ir depender da disfuno miocrdica pr-existente e da frequncia ventricular; Pode levar a fibrilao ventricular. O exame fsico caracterizado por FC em torno de 160 spm, ritmo regular ou discretamente irregular.

O ECG da taquicardia ventricular mostra FC entre 100 e 220 spm, com ritmo regular ou discretamente regular. Amorfologia do traado absolutamente inespecfica, sem padres. A onda P, na FC alta, no vista e, quando presente,no tem relao harmoniosa com o complexo QRS. Este tem a mesma morfologia das extra-sstoles ventriculares,mostrando-se largo e bizarro.

O tratamento da taquicardia ventricular sustentada, quando o paciente estiver instvel, consiste na cardioversoeltrica, de imediato. Se o paciente estiver estvel, bem monitorado e internado em UTI, possvel optar pelo tratamentomedicamentoso (Amiodarona 150 IV em bolus em 10 minutos ou Lidocana 0,75 mg/kg IV em bolus).

2.3. Fibrilao ventricular (FV)Situao em que a atividade contrtil dos ventrculos deixa de ser efetiva, e o corao apenas tremula, sem

capacidade de ejetar sangue. Por esta razo, o dbito cardaco zero, no h pulso, nem batimento cardaco(caracterizando uma parada cardaca, sendo considerada a maior tragdia dentro da cardiologia abaixo apenas daassistolia).

No ECG temos um ritmo irregular e absolutamente catico, sem ondas P, QRS ou T. Note que, diferentementeda taquicardia ventricular, as ondas so extremamente assincrnicas.

O nico tratamento efetivo para a fibrilao ventricular a cardioversoeltrica (recomendao mxima). Nenhum outro tratamento pode reverter o quadro.

Pacientes cardiopatas, que apresentam miocardiopatias dilatadas, podemapresentar FV frequentemente. Tais pacientes so candidatos ao implante de umcardioversor desfibrilador implantvel (CDI). Tal procedimento responsvel porprover a preveno primria e secundria da morte sbita cardaca (MSC) empacientes com cardiopatia estrutural.

So indicaes para o implante de CDI:

Pacientes refratrios terapia medicamentosa; BRE dissincronismo intra e interventricular por retardo do VE em relaoao VD ou por abertura e fechamento tardios da valva artica em relao amitral.

OBS6: Classificao de interferncia eletromagntica sobre os dispositivos cardio-eltricos implantveis (DCEI),conforme o grau de risco e recomendao para proteo.

Risco aceitvel: Eletrodomsticos em geral; Escadas rolantes e portas automticas; Automveis, nibus, avies, motocicletas.


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Aceitvel com riscos: Colches magnticos e mini-ims; Telefones celulares, telefones sem fio, blue tooth, walkie talkie, wireless, Wi-fi, iPod; Antenas de telefonia celular; Eletrocautrio; Radiao teraputica; Desfibrilao externa. Ablao por radiofrequncia (RF) e mapeamento eletro-anatmico magntico; Litotripsia; Aparelhos que produzem vibrao mecnica; Sistemas de deteco de metais e anti-furto; Estimulao transcutnea, eletro-acumputura; Radares de navegao, radares militares; Campos eletromagnticos, amplificadores de som e caixas acsticas; Profissional da rea de montagem de televisores e uso de equipamentos de solda por radiofrequncia.

Inaceitvel: Ressonncia nuclear magntica; Medidor de gordura corporal.

OBS7: O termo assistoliaconsiste na cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos ventrculos. No ECG secaracteriza pela ausncia de qualquer atividade eltrica ventricular observada em pelo menos 2 derivaes, semostrando com um desenho de grfico em linha reta.

Cerca de 80% das paradas cardiorrespiratrias so advindas de arritmias ventriculares e a presena de assistolia sereveste de um prognstico sombrio para o paciente. Afirmar corretamente que o ritmo em tratamento de fato assistoliapassa a ser um diagnstico que necessita uma absoluta certeza.Ao visualizarmos um monitor com um grfico sem ondas em qualquer momento do atendimento deve se proceder uma

srie de medidas que visam certificar-se do diagnstico, o que ser chamado de protocolo da "linha reta".1 medida: confira o cabeamento da monitorizao eletrocardiogrfica - verifique se a fiao est conectada no paciente e noaparelho.2 medida: aumente o ganho da derivao ao mximo que o aparelho permitir - ondulaes muito finas podem parecer linhareta e com um ganho podemos passar a ver a fibrilao.3 medida: mude as derivaes do monitor - mude sequencialmente o seletor de derivaes, pois a ausncia de ondas numaderivao pode no se confirmar em outra. No caso da ao primria, onde usamos as ps do desfibrilador como derivaodevemos rapidamente modificar a posio, passando a p do apex para o tero superior do trax e a p direita para o bordocostal inferior direito, invertendo em 90 o eixo pesquisado.

Se aps as 3 aes o monitor persistir com linha reta, de fato estamos vendo um padro de assistolia, passando aotratamento especfico dessa condio. O uso de choques de forma emprica no paciente em assistolia formalmentecontra-indicado (Recomendao Classe III). Basicamente, devemos proceder da seguinte forma:

Realizar ABC: Garantir uma boa ventilao e suplementao de oxignio. Drogas para assistolia:

o Epinefrina: EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000); ET: 0,1mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:1.000); Repetir a cada 3 minutos,mesma dose.

o Atropina: A evidncia do benefcio pequena (Recomendao IIb) - 1mg EV a cada 3 min at a dose mxima de0,04mg / Kg

o Bicarbonato de Na: A indicao do Bicarbonato na PCR restrita aos casos de acidose preexistente e conhecida(Classe I) e na overdose de antidepressivos tricclicos (Classe IIa). O uso durante manobras prolongadas derecomendao IIb.

A maior parte dos pacientes em assistolia no sobrevive. Freqentemente a assistolia dever ser vista como aconfirmao do diagnstico de morte e no como um ritmo a ser tratado. A assistolia persistente representa isquemia edanos extensos ao miocrdio, decorrentes de perodos prolongados de perfuso coronariana inadequada.


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DETERMINAO DO EIXO CARDACOO eixo se refere direo da despolarizao que se difunde atravs do corao para estimular a contrao

miocrdica. A direo dessa despolarizao representada por um vetor resultante principal (vetor mdio do QRSoueixo eltrico cardaco) que nos mostra por onde a maior parte do estmulo eltrico est caminhando. Normalmente,esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relao ao prprio indivduo: a origem do vetormdio do QRS sempre o ndulo AV e, como os vetores que representam a despolarizao do ventrculo esquerdo somaiores, o vetor mdio do QRS aponta levemente para o ventrculo esquerdo.

O vetor mdio do QRS, de forma mais especfica, resultante de trs importante vetores de ativao ventricular: Vetor septal (primeiro vetor): aponta da esquerda para direita, de cima para baixo e de trs para frente. Nas

derivaes unipolares do precrdio, o vetor septal desenha uma onda r (R pequena) nas derivaes precordiaisdireitas (V1 e V2) e, tambm, uma onda q (Q pequena) em V5 e V6. Em casos de necrose ou bloqueio do ramoesquerdo de His (BRE), haver ausncia do vetor septal (V1 e V2 sem onda R e V5 e V6 sem onda Q).

Vetor de parede livre (segundo vetor): o mais importante da ativao ventricular por apresentar grandemagnitude ( 10 vezes maior que o vetor septal). Da, quando determinamos na clnica o eixo eltrico docorao, estamos nos referindo ao vetor de parede livre. Tem sua direo apontada para esquerda e para trs,podendo ser para cima nos coraes horizontais ou para baixo nos verticais. O vetor de parede livre responsvel pelo aparecimento da onda S grande em V1 e V2 e R grande em V5 e V6.

Vetor basal (terceiro vetor): a ltima parte dos ventrculos a ser ativada a sua regio basal; quasesimultaneamente, d-se a despolarizao da base do septo e da regio basal das paredes ventriculares. A somado potencial eltrico elaborado nesta fase chamada de vetor basal de ativao ventricular. Embora resultandode todas as foras basais, este vetor de pequena grandeza (semelhante ou ligeiramente maior que o primeirovetor) e dirigido para a direita, para cima e para trs. Quando a regio superior e posterior do septo direito dominante, o terceiro vetor aponta para cima e para trs; quando domina a anterior e superior, esta dirige-setambm para cima, porm para a frente. Esse vetor ser responsvel pelo surgimento da onda S pequena nasderivaes esquerdas, colaborando no final da onda S grande nas precordiais direitas. O terceiro vetor identificado pela onda R da derivao aVR e pela onda S de V5 e V6.

O eixo serve para verificar se a movimentao de ondas do corao est no sentido normal. Se o indivduo temum infarto em uma determinada rea, h um espao morto naquele local. Neste caso, a onda no repercute nesteespao e se desvia, desviando o eixo como um todo.

Para uma melhor interpretao da posio do eixo vetorial cardaco, devemos considerar alguns conceitos queforam apenas citados anteriormente, mas que sero necessrios neste momento.

O tringulo de Einthoven nada mais que a representao vetorial dos sentidos das derivaes bipolares doplano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os lados deste tringulo para um centro comum, formaremosum sistema de trs eixos.

Se considerarmos agora todas as linhas de derivaes do plano frontal para o centro do tringulo de Einthoven,formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada rosa-dos-ventosdo ECG), de forma que o centro dosistema representa o ndulo AV (local de origem do vetor mdio de QRS).


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Para determinao do eixo, o procedimento bsico inicial observar as derivaes DI e aVF, que so asderivaes que esto direcionadas para o sentido normal da despolarizao cardaca. Se o QRS for positivo (isto ,estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto , lado esquerdo do indivduo). Se QRS forpositivo em aVF, o vetor aponta para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localizao do vetor resultanteprincipal ser na faixa normal entre 0 a 90. Qualquer situao diferente desta, haver um desvio de eixo. Alm disso,caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trs (situao normal).

A partir das derivaes DI e aVF que so perpendiculares entre si podemos criar quatro quadrantes. Asimples avaliao da polaridade do QRS em DI e aVF (se o QRS est voltado para cima positivo ou para baixo negativo no ECG a ser avaliado) pode determinar o quadrante onde estar localizado o eixo eltrico do corao. Paradetalhar ainda mais a localizao do eixo eltrico, podemos lanar mo do seguinte parmetro: o eixo eltrico vai estarmais prximo, isto , com uma angulao menor, derivao que estiver mais positiva (ou mais negativa, se por venturao eixo estiver fora do quadrante normal que o inferior direito): se DI estiver mais positivo que aVF, o eixo cardacoestar no quadrante inferior direito, mas estar mais prximo ao angulo de 0o. Para detalhar mais ainda o intervalo deangulao onde estar o eixo eltrico do corao, precisaremos observar as demais derivaes do ECG, o que serdetalhado melhor em exemplos, ainda nesta seo.

Em resumo, a localizao do eixo mdio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:1. Observar a polaridade do complexo QRS nas derivaes DI e aVF.2. Determinar o quadrante do vetor de ativao.3. Procurar uma derivao isoeltrica (+/-).4. O eixo estar na derivao perpendicular derivao isoeltrica:

DI aVF (DI perpendicular a aVF) DII aVL (DII perpendicular a aVL) DIII aVR (DIII perpendicular a aVR)

5. Caso no haja derivao isoeltrica, deve-se observar as derivaes que cruzam por fora do quadrantedeterminado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais prximo da polaridade de DI ouaVF no traado do ECG. Por exemplo:

Determinado que o eixo est no quadrante entre 0 a 90 (DI+ e aVF+) e o ECG no mostrou nenhumQRS isoeltrico em nenhuma derivao, devemos:

Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro) Em caso de DIII (-): o eixo estar acima de aVR (+30 e 0). Em caso de DIII (+/-): o eixo estar sobre aVR (+30). Em caso de DIII (+): o eixo estar abaixo de aVR (+30 e +90). Em caso de DIII positivo, devemos

observar aVL (e seu vetor perpendicular DII). Olhar aVL

Em caso de aVL (+): o eixo estar acima de DII (+60 e 30). Em caso de aVL positivo, devemosobservar DIII (e seu vetor perpendicular aVR).

Em casos de aVL (+/-): o eixo estar sobre DII (+60). Em caso de aVL (-): o eixo estar abaixo de DII (+60 e 90).

Os exemplos a seguir ajudaro a fundamentar o conhecimento.


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Exemplo1 Definio do quadrante de angulao do eixo eltricodo corao.

A definio do eixo eltrico do corao importante paraobservar e diferenciar patologias ou variaes anatmicas que possamacometer este rgo, prevenindo o profissional de realizar falsosdiagnsticos.

Para isso, define-se quatro quadrantes a partir de duasderivaes: DI e aVF. O eixo eltrico estar diretamente relacionadocom o complexo QRS para essas duas derivaes. Com isso, tem-seque o corao normal est entre os ngulos 0 e 90. Quando eleestiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo est entre 0 a -90, e quando estiver desviado para a direita, entre 0 e 180.

Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localizaodo eixo eltrico cardaco, observaremos os seguintes exemplos:

Observando o complexo QRS nasderivaes DI e aVF em (A) e (D),respectivamente, conclui-se que o QRS positivo em ambos, o que determinaque o eixo eltrico do corao estvoltado para o quadrante entre 0o e+90 (quadrante inferior direito).

Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativoem aVF (figura F), o eixo cardaco estar localizado entre 0o e -90o(quadrante superior direito). Neste caso, considera-se que algumapatologia desviou ainda mais o eixo cardaco para a esquerda, comona hipertrofia ventricular esquerda (causada, por exemplo, porestenose artica, hipertenso arterial sistmica e/ou coartao da

aorta).

Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivduoque se apresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra afigura (C) e (D), conclui-se que o eixo eltrico do corao situa-se noquadrante entre +90 e 180 (quadrante inferior esquerdo), sugestivode desvio do corao para a direita, como ocorre na dextrocardia ouna hipertrofia ventricular direita (secundria, por exemplo, a estenosepulmonar, tromboembolismo pulmonar, hipertenso pulmonar, etc).

Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) enegativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardaco est

extremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrantecompreendido entre -90 e 180 (quadrante superior esquerdo). uma condio rara, presente em cardiopatias congnitas ou emgrandes sobrecargas do ventrculo direito.

Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoeltrico em aVF (figura E), oeixo estar coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0o(Exemplo).

Nos casos em que o complexo QRS estiver isoeltrico em DI (figura B) e positivo em aVF (digura D), oeixo estar coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90 (Exmplo8).


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Depois de realizado o passo 1 (observar a polaridade do complexo QRS em DI e aVF) e o passo 2 (definir oquadrante onde estar localizado o eixo eltrico do corao), devemos especificar ainda mais a localizao deste eixoeltrico, identificando a sua localizao a partir de intervalos menores (de 30 em 30). Para isso, devemos continuaratravs dos passos 3, 4 e, se necessrio, o passo 5. Vejamos os seguintes exemplos:

Exemplo2 Eixo eltrico em 0o.

Em primeiro lugar, devemos definir o quadrante onde se localiza, de modo grosseiro, o eixo eltrico. Para isso,observamos o complexo QRS em DI e em aVF. No ECG acima mostrado, observamos que o complexo QRS em DI estmuito positivo, enquanto que em aVF, est praticamente isoeltrico.

Da, podemos determinar que o eixo eltrico do corao est exatamente em 0o, praticamente representado peladerivao DI. Isso porque segundo o passo 4, depois de encontrada a derivao isoeltrica (ou isodifsica), o eixoestar localizado justamente no vetor perpendicular a ele (no caso de aVF, ser DI).

Indivduos obesos e grvidas geralmente apresentam eixo eltrico cardaco semelhante a este.

Exemplo3 Eixo eltrico entre 0oe 30o.

No primeiro momento, devemos procurar o comportamento do complexo QRS em DI e em aVF. Em ambos, elese apresenta positivo e, a partir desta informao, podemos determinar que o eixo se encontra no quadrante inferiordireito (com relao ao observador, evidentemente).

Logo depois, obedecendo ao passo 3, devemos procurar uma derivao isoeltrica. Contudo, neste ECG, noexiste nenhum complexo QRS isoeltrico.

Passamos ento para o passo 5 que diz que caso no haja uma derivao isoeltrica, devemos observar asderivaes que cruzam por fora do quadrante determinado e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver maisprximo da polaridade de DI ou aVF.

No exemplo, como definimos que o eixo est localizado no quadrante inferior direito, as derivaes que nocruzam este quadrante so: DIII e aVL. Por conveno, devemos sempre iniciar observando DIII.


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Em caso de DIII negativo assim como no exemplo acima o eixo dever estar situado acima do vetor aVR(isso porque DIII negativo para cima do nvel de seu vetor perpendicular), ocupando, portanto, o intervalo entre 0 e+30. Esta concluso clara quando observamos que a positividade de DI bem maior quando comparada positividade da derivao aVF, o que faz com que o eixo esteja realmente mais prximo de DI (0o) do que aVF (90).

Para comprovar a concluso, note que o eletrodo positivo de aVR est olhando para a cauda do vetor, o quejustifica a negatividade do complexo QRS em aVR no ECG deste exemplo.

Exemplo4 Eixo eltrico em 30.

Neste exemplo, observamos que o complexo QRS em DI apresenta-se positivo, assim como em aVF. Temos,portanto, um eixo localizado no quadrante inferior direito (entre 0oe 90).

Ao procurar, ento, uma derivao com complexo QRS isoeltrico, encontramos DIII. Portanto, o eixo eltricoestar justamente no quadrante inferior direito, coincidindo com o vetor perpendicular DIII: a derivao aVR (30o).

Exemplo5 Eixo eltrico entre 30 e 60.

Neste caso, observamos que o complexo QRS se apresenta positivo tanto em DI como em aVF, demonstrandoque o eixo eltrico do corao est localizado no quadrante inferior direito. Contudo, nesta situao, claro que asamplitudes dos complexos em ambas derivaes so praticamente iguais (isso poder facilitar nas nossas concluses:veremos que, neste caso, o eixo estar exatamente equidistante entre os dois vetores DI e aVF).

Observe que neste ECG, no h complexo QRS isoeltrico. Devemos ento observar os vetores que nocruzam o quadrante pr-determinado: DIII e aVL.

Como DIII est positivo, conclui-se que o eixo estar abaixo de aVR (isso porque DIII positivo para baixo).Toda vez que DIII for positivo, devemos observar a outra derivao que no cruza o quadrante, isto aVL: nestaderivao, o complexo QRS tambm est positivo e, com isso, o eixo estar acima da derivao DII (isso porque aVL positiva para cima do nvel de seu vetor perpendicular).

Conclui-se, pois que o vetor resultante que representa o eixo eltrico cardaco est localizado entre 30 e 60.


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Exemplo6 Eixo eltrico em 60.

Observando o complexo QRS nas derivaes D1 e aVF, percebe-se que, mesmo sendo positivo em ambas

derivaes (determinando a posio do eixo no quadrante inferior direito), devido grande positividade da derivaoaVF com relao DI, podemos prever parte da concluso final: o eixo eltrico do corao, neste caso, estar maisprximo aVF.

Depois de determinado o quadrante, devemos observar por uma derivao que apresente um complexo QRSisoeltrico. No ECG em questo, observamos em aVL, cujo vetor perpendicular DII.

Portanto, o eixo eltrico cardaco coincide com DII, estando localizado em 60o, mais prximo de aVF do que DI.

Exemplo7 Eixo eltrico entre 60 e 90.

O complexo QRS em aVF est extremamente positivo, enquanto que em DI, embora esteja positivo, est quaseisoeltrico. Determinamos, assim, que o eixo est no quadrante inferior direito (entre 0 o e 90). Contudo, apenasobservando a amplitude dos complexos nas duas derivaes, veremos, ao final, que o eixo cardaco est localizado bemprximo aVF.

Como podemos ver no ECG, DIII est positivo e, portanto, podemos observar aVL imediatamente. Como aVLest negativo, conclui-se que o eixo est localizado logo abaixo de seu vetor perpendicular DII, isto : entre 60 e 90,justificando sua maior proximidade aVF.


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Exemplo8 Eixo eltrico em +90.

Neste ECG, enfim, DI est praticamente isoeltrico, enquanto que, em aVF, o complexo QRS est extremamentepositivo. Por esta razo, o eixo eltrico do corao coincide com o vetor aVF, que perpendicular derivao isoeltrica DI, no caso.

SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACASPor meio do ECG, possvel avaliar a sobrecarga cardaca e o eventual crescimento ou hipertrofia das cmaras

do corao. Como se sabe, o corao um rgo que apresenta quatro cmaras, sendo duas superiores (os trios) eduas inferiores (os ventrculos). A depender do nvel de estresse ou de trabalho, podemos ter aumento de qualquer umadas cmaras.

Sobrecargas atriais.Como se sabe, a despolarizao dos trios comea no n

sinusal, seguindo pelo trio direito e depois pelo trio esquerdo.Os vetores do trio direito e do esquerdo so representados porum nico vetor resultante (SP), cuja direo de cima parabaixo, da direita para a esquerda e de trs para frente(diferentemente dos ventrculos, que de frente para trs).

No ECG, a contrao atrial representada pela onda P e,portanto, o vetor de ativao atrial determina ondas positivas emtodas as derivaes, exceto em aVR. Isto porque aVR positivono brao direito, o que faz com que seu eletrodo veja apenas acauda do vetor. Caso a onda P esteja positiva em aVR, significadizer que houve troca de eletrodos pelos tcnicos ou estamosdiante de um caso de dextrocardia (sendo mais comum a troca deeletrodos, o que faz com que seja necessrio repetir o ECG).

A onda P monofsica e a sua primeira metade representada pela despolarizao do trio direito, enquanto que asegunda parte representada pelo trio esquerdo. O trio direito responsvel pela amplitude da onda e o trio esquerdo peladurao da onda. Ento, se houver uma hipertrofia do trio direito,a onda P vai estar aumentada em sua amplitude; se houverhipertrofia do trio esquerdo, a onda P vai estar aumentada emsua durao.

Para um melhor estudo das sobrecargas atriais, devemosdividi-las em: sobrecarga atrial direita, sobrecarga atrial esquerdae sobrecarga biatrial.

1. Sobrecarga atrial direitaQualquer causa de aumento de trio direito faz com que a onda P torne-se apiculada, isto , aumente a sua

amplitude mais que 3 mm, principalmente em DII, DIII e aVF. As principais causas da sobrecarga atrial direita: estenosetricspide, estenose pulmonar, hipertenso pulmonar (onda P chamada de P pulmonale), DPOC. Estando a onda P em


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uma nica derivao alterada j podemos considerar que h sobrecarga atrial. 90% dos casos de onda P apiculada ,de fato, a chamada onda P pulmonale, provocada por DPOC e/ou por hipertenso pulmonar.

Para o diagnstico de sobrecarga atrial devemos observar, principalmente, duas derivaes: DII e V1. Istoporque o eixo de DII passa do brao direito para a perna esquerda, exatamente como o vetor da despolarizao atrial(isto , 60): de cima para baixo, da direita para a esquerda. A derivao V1, por sua vez, deve ser avaliada pois elaavalia bem os trios devido sua posio.

A onda P normal em V1 representada da seguinte forma:Um padro conhecido como PLUS-MINUS(de forma que primeira parterepresenta o trio direito e a segunda, o trio esquerdo).

Na sobrecarga atrial direita, a onda P aumenta na sua amplitude, apresentando-se em V1 da seguinte forma:PLUS-PLUS-MINUS (aumento da amplitude da parte do trio direito eparte do trio esquerdo continua normal). O eixo do corao ficadesviado entre 70 e 90.

Em DII, temos: Durao: normal Morfologia: apiculada. Amplitude: aumentada (> que 2,5 ou 3,0 mm) em DII, DIII e

aVF

Eixo: desvio do eixo para a direita (entre +70 e +90)

2. Sobrecarga atrial esquerdaA sobrecarga atrial esquerda mais comum do que a sobrecarga do trio direito. Nesta, a onda P est

aumentada em durao, podendo apresentar-se maior do que 0,12 segundos (alguns livros afirmam um pouco maiorque 0,10 segundos) e de aspecto bfido.

As causas mais comuns de sobrecarga atrial so: estenose mitral; estenose/insuficiencia artica; coartao daaorta, comunicao intra-atrial com hipertenso pulmonar por hiperfluxo (h uma inverso do fluxo, em vez de ser dotrio esquerdo para o direito, o trio direito para o esquerdo). Nestes casos, o vetor do AE aumenta de amplitude,fazendo com que o vetor mdio desloque-se para trs e para esquerda.

No plano frontal, o SP situa-se entre +40 e +20, o que promover os seguintes eventos: Aumento da durao da onda P em DII, DIII ,aFV; Onda P alargada e bfida com o 2 mdulo maior em DII, DIII; Onda P bimodal em V1 com fase negativa mais lenta; P mitrale.

Morfologicamente, em DII, a onda fica mais longa em sua durao eapresenta entalhes. Em V1, a onda negativa que representa o trioesquerdo fica maior. Em resumo, temos:

Durao: aumentada, maior que 0,11 s nas derivaes bipolares Morfologia: presena de entalhes em DI e DII; onda P bimodal ( P

mitrale) em V1 com predomnio da fase negativa (quandonormalmente, a onda P em V1 isodifsica).

Amplitude: normal Eixo: desvio do eixo eltrico do vetor mdio de P para a esquerda.


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3. Sobrecarga biatrialAs sobrecargas biatriais sero

caracterizadas pela associao dossinais de sobrecargas atriais direita eesquerda: a onda P vai estaraumentada em durao e emamplitude. O eixo eltrico pode estardesviado para a esquerda, para adireita, ou estar na faixa normal.

Sobrecarga ventricular.H uma srie de patologias que podem fazer com que os ventrculos hipertrofiem simultaneamente: hipertenso

arterial sistmica, atletismo, entre outras.Um aumento da massa muscular em qualquer dos

ventrculos vai causar um aumento da atividade eltrica cardacae um aumento da voltagem do complexo QRS.

Como vimos anteriormente, a despolarizao dosventrculos descreve trs vetores cuja resultante fornece o eixoeltrico do corao: vetor septal, vetor de parede livre e vetorbasal (sendo este praticamente desprezvel). Em condiesnormais, temos:

O vetor septal tem direo da esquerda para a direita,de cima para baixo, de forma que V1 v a sua ponta,

ou seja, se mostra positivo. Logo, em V1, teremos umaonda r (R pequena). J a derivao V6 v a cauda dovetor, mostrando-se negativo. Logo, em V6 temos umaonda q (Q pequena). As ondas se mostram pequenasdevido pequena intensidade deste vetor.

O vetor de parede livre se dirige da direita para aesquerda e de cima para baixo, de forma que V1 vejaa cauda, ou seja, se mostre negativo (logo, V1 tem umaonda Sgrande); j V6 v a ponta do vetor, mostrando-se positivo (logo, V6 apresenta uma onda Rgrande).

Portanto, temos em V1: rS e, em V2: qR.

Deste modo, as sobrecargas ventriculares vo fazercom que o complexo QRS altere (aumente) de amplitude. Para o

diagnstico das sobrecargas atriais devemos avaliar asderivaes do plano frontal (e tambm V1), enquanto que nassobrecargas ventriculares devemos avaliar as derivaesprecordiais (V1, V5 e V6, em especial).

Se a massa muscular esquerda estiver aumentada (hipertrofia ventricular esquerda) o complexo QRS tem amesma morfologia, porm com a amplitude aumentada. Isto porque predomina o vetor septal e o vetor de parede livreexacerbadamente. Ou seja, continua o rS em V1 e o qR em V6, diferenciando-se apenas por ondas S (em V1) e ondasR (em V6) de amplitudes bem maiores.

J se a massa muscular direita estiver aumentada (hipertrofia ventricular direita), as ondas em V1 e V6 semostraro de forma contrria (visto que o vetor resultante vai estar no sentido oposto ao vetor resultante na hipertrofiaventircular esquerda). O vetor septal vai apresentar mais para a direita, deixando de ser um vetor de pouca


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expressividade (isto , formando apenas uma onda r em V1 e uma onda q em V6) e passa a ser um vetor maior,formando uma onda R de maior amplitude em V1 (eletrodo que est vendo a ponta do vetor nesta condio dehipertrofia) e o surgimento de uma onda S mais profunda em V6 (uma vez que est vendo a cauda do vetor). O vetorde parede livre, por sua vez, vai ficar menor (pois o ventrculo esquerdo no vai ter mais uma diferena to grande demassa muscular comparado ao ventrculo direito). Portanto, o vetor de parede livre no ter mais uma representaoexpressiva como antes. Em V1, observaremos apenas uma onda s (pois este eletrodo passa a ver a cauda do vetor deparede livre) e V6 passa a ter uma onda r (pois este eletrodo est vendo a ponta do vetor de parede livre).

Porm, se a parede do ventrculo direito estiver muito hipertrofiada, o vetor de parede livre vai estar desviadopara a direita, fazendo com que em V1 s exista uma onda R (pois vai unir a positividade do vet

eletrocardiograma arlindo netto

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