nervio óptico en glaucoma y glaucoma miopico

8/17/2019 Nervio óptico en Glaucoma y Glaucoma Miopico

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I N F O R M A C I Ó N





DIAGNÓSTICO A TIEMPODEL GLAUCOMA:EVALUACIÓN DEL NERVIO ÓPTICO

Dr. Francisco Javier Goñi1, 2

Dra. Mercè Guarro2

1: I.M.O. (Instituto de Microcirugía Ocular) 2: S.I.O.V.O. (Hospital de Granollers,Hospital de Mollet, Hospital de Sant Celoni)

I. INTRODUCCIÓN

II. MORFOLOGÍA Y MORFOMETRÍA DEL NERVIO ÓPTICO NORMAL Partes de la región intrapapilar

Tamaño papilar Forma de la papila ANR: tamaño y relaciones intrapapilares

III. SIGNOS SUGESTIVOS DE DAÑO GLAUCOMATOSO PRECOZ Anillo neuro-retiniano y excavación Defectos de capa de fibras nerviosas Hemorragias papilares

IV. SIGNOS SUGESTIVOS DE GLAUCOMA EN LA PAPILA MIÓPICA

V. BIBLIOGRAFÍA


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I. INTRODUCCIÓNDurante las últimas décadas, la definición de glaucoma ha ido cambiando progresivamente. Gold-mann reconocía en 1954 como esencial la presencia de hipertensión ocular. Hirvelä, Tuuloneny Laatikainen hablan de glaucoma en 1995 como la presencia de daño en la cabeza del nervioóptico, independientemente del nivel de presión intraocular (PIO) observado.1 Actualmente, lastendencias para considerar un diagnóstico de glaucoma priorizan la identificación de signos, bienen la papila, bien en la capa de fibras nerviosas, o bien en ambas. La presencia de hipertensiónocular o de daño funcional no son requisitos indispensables. Es remarcable, sin embargo, que unadefinición de glaucoma con plena certidumbre exige la observación de progresión* o empeora-

miento. La constatación estructural o funcional de este hecho necesita tiempo, metodología yla aplicación de unos criterios, que son diferentes según el clínico que los utilice. Por todo ello, ladefinición clínica de glaucoma debe ser operativa, es decir, útil para el clínico. El consenso actualaboga por criterios estructurales como los más eficientes para alcanzar un diagnóstico de glaucomaen sus fases iniciales. En otras palabras, el diagnóstico del glaucoma exige un conocimiento sufi-ciente de la morfología papilar y de la capa de fibras nerviosas. El problema principal radica en laenorme variabilidad que muestra la normalidad, como siempre en la biología. La identificación decaracterísticas propias de valor patológico es difícil cuando la enfermedad no se halla en un estadioavanzado.

La presente monografía ha pretendido revisar, de una manera breve, pero clara y sistemática, el

conocimiento más reciente sobre la morfología y morfometría papilar, así como la interpretaciónde los cambios sobre la capa de fibras nerviosas, y el valor de ambos para el diagnóstico del glau-coma a tiempo.

* En glaucoma se emplea habitualmente el término “progresión” como traducción literal del inglés, en el sentido de avance de una acción.

II. MORFOLOGÍA Y MORFOMETRÍADEL NERVIO ÓPTICO NORMAL

La papila o disco óptico representa la superficie visible de la cabeza o porción intraocular delnervio óptico, al observar el fondo de ojo. La región intrapapilar es la zona contenida por dentrodel anillo escleral de Elschnig, y la región peripapilar, la retina inmediatamente circundante porfuera de dicho anillo (figura 1). La neuropatía glaucomatosa produce modificaciones anatómicas enambas regiones, como se describirá después.


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D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L A U C O M A : E V A LU A C I Ó N D E L N E R V I O Ó P T I C O4

PARTES DE LA REGIÓN INTRAPAPILAR

ANILLO NEURO-RETINIANO (ANR)Es el rodete de tejido comprendido entre el anillo escleral de Elschnig y el comienzo de la exca-vación. Representa el conjunto de fibras nerviosas procedentes de la retina (axones de las células

ganglionares), vasos sanguíneos, tejido conectivo y glía de sostén, fundamentalmente astrocitos.La limitante interna del ANR está formada por una fina capa de astrocitos, que se engrosa sobre laregión de la excavación, constituyendo el llamado menisco central de Kuhnt, a veces visible comoun velo o penacho gris que corona la excavación. El ANR está separado de los distintos estratos dela retina rodeante por una fina capa de tejido glial, el tejido intermedio de Kuhnt. El ANR es másaplanado y pálido en su región temporal y más elevado y rosado en su porción nasal, debido a ladiferente inclinación y compactación de las fibras nerviosas en dichas zonas.

EXCAVACIÓNConstituye la porción papilar libre de fibras nerviosas, y se muestra como un área más pálida que

se sitúa por dentro del ANR. En su superficie pueden identificarse los poros de la lámina cribosa,aunque la glía suprayacente puede ocultarlos.

ANILLO ESCLERAL DE ELSCHNIGEs la zona de transición escleral entre la lámina cribosa y la esclera, y separa la pars intrapapilar dela peripapilar. Es visible generalmente como una línea pálida, ligeramente nacarada, bordeandoel sector temporal del ANR. En condiciones normales, es menos visible en los sectores temporalinferior o superior y región nasal (figura 1).

Figura 1. Papila normal y sus partes.

Anillo neuro-retiniano

Excavación

Anillo escleral de Elschnig


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La región peripapilar2,3 muestra con frecuencia un grado de

atrofia variable, más evidente conforme avanza la edad. Loscambios de pigmentación, inmediatamente adyacentes alanillo escleral, son habituales en sujetos normales, recibien-do el nombre de atrofia peripapilar tipo alfa (figura 2A).La atrofia completa de retina y coroides, que hace visible lamembrana de Bruch, se observa por dentro de las zonas alfa,y se ha denominado atrofia peripapilar tipo beta (figura 2B).Esta forma de atrofia es infrecuente en individuos normales,excepto en aquellos que presentan configuraciones papilaresmiópicas, donde las zonas beta son habituales. En el glauco-

ma, las atrofias beta son más frecuentes que en la poblaciónnormal. La atrofia beta en papilas glaucomatosas ha sidovinculada con mayor riesgo de progresión funcional.

TAMAÑO PAPILAR

¿Cuál es el tamaño de una papila normal? La morfología dela región intrapapilar depende en gran medida del diáme-tro del foramen escleral. Si éste es de gran amplitud, el áreapapilar será extensa y la papila será grande. Al contrario, un

foramen escleral de reducido diámetro se traducirá en undisco pequeño (figura 3).

Lo más habitual (que es lo que define la “normalidad” enbiología, traducido a un intervalo, como pueden ser las dosdesviaciones estándar, si se trata de una distribución nor-mal) es que la papila muestre un área entre 2,1 y 2,8 mm2.4 Los discos con áreas superiores a 2,8 mm2 son grandes y sedenominan megalopapilas, los inferiores a 2,1 mm2 son pe-queños, y se llaman micropapilas (figura 3). En ambos casos,

para decidir etiquetarlas como “normales” deben mostraruna función visual dentro de los límites de la normalidad.Si no es así, podemos encontrarnos en realidad frente a unaanomalía del desarrollo, como colobomas, síndromes tipomorning-glory, inclinaciones, rotaciones o hipoplasias.

Las papilas grandes muestran excavaciones grandes, ya quelas fibras nerviosas disponen de gran extensión para repar-tirse, haciéndolo desde la periferia hacia el centro del disco.

Figura 2.

A. Muestra un ojo izquierdo con una atrofia

alfa de predominio temporal inferior.

B. Muestra un ojo izquierdo con atrofia betaen todo el perímetro peripapilar, predomi-

nante en zona temporal, con cambios alfa

asociados.

B

A


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Así, dejan una extensa área central de lámina cribosa visible, y el

ANR aparece como un rodete delgado alrededor de ella. Las mi-cropapilas muestran una excavación mínima o ausente, ya que lasfibras nerviosas, apretadas, llenan toda el área papilar.

¿Cómo identificar una papila grande o pequeña? Es aconsejableutilizar lentes de +78 o +66, y exploración biomicroscópica. Condichas lentes, las medidas realizadas con el dial de medición (en pa-sos de décimo de milímetro) que posee el biomicroscopio permitenobtener valores aproximados y pueden considerarse como fiables.5 Papilas con diámetros verticales superiores a 1,9-2,0 mm se con-

sideran grandes, las inferiores a 1,2 mm, pequeñas. En las papilasgrandes, los vasos papilares aparecen como de reducido grosor ylargo trayecto epipapilar. En las pequeñas, los vasos parecen gruesosy llenan buena parte del área papilar (figura 3).

La importancia del tamaño papilar es destacable. Las megalopapi-las poseen excavaciones grandes, y son la causa más frecuente deconfusión con el glaucoma.6 Las micropapilas ocultan los cambiosglaucomatosos hasta fases avanzadas de la enfermedad ya que el “ex-ceso” tisular por unidad de superficie impide identificar los signosde sospecha que se describirán más adelante. Muchas papilas pe-

queñas son en realidad discos inclinados –no rotados–, con ligerassuper-tracciones del anillo nasal y aplanamiento del sector anulartemporal.

En miopías elevadas (superiores a 8 dioptrías) es frecuente obser-var megalopapilas adquiridas, ya que el foramen escleral se agrandaconforme la esclera crece.7

FORMA DE LA PAPILA

El disco óptico normal muestra una forma ovalada, de predominiovertical, siendo el diámetro vertical entre un 7 y un 10% mayorque el horizontal. La forma papilar es independiente de cualquierotra variable demográfica o biológica, a excepción de la ametropía.La presencia de papilas inclinadas o de predominio del diámetrohorizontal exigen descartar astigmatismos. En miopías elevadas (su-periores a 8 dioptrías) es frecuente observar múltiples variaciones enla forma papilar.

Figura 3.

Tomografías papilares HRT que

muestran dos papilas normales.

A. Papila superior a los 3 mm2 .

B. Papila inferior a los 1.9 mm2 .

Ambas medidas son las empleadaspara definir megalopapila y micro-

papila respectivamente, cuando

empleamos esta tecnología.

B

A


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ANR: TAMAÑO Y RELACIONES INTRAPAPILARES

El rodete del ANR presenta un área que depende del tamañopapilar. Las megalopapilas muestran superficies de ANR mayo-res que las papilas normales o que las micropapilas. En papilasde orientación normal, en relación con el rafe medio retiniano,el área/volumen de ANR que se sitúa por encima de éste es su-perior al que se dispone por debajo. Ello explica porqué las de-terminaciones funcionales realizadas mediante cualquier formade medición perimétrica suelen mostrar mejores sensibilidadesen el hemicampo inferior que en el superior.

A partir de determinaciones seriadas en sujetos normales, sesabe que el rodete del ANR presenta una distribución de grosorvariable dependiendo de la zona papilar. Dicho grosor es máxi-mo en el sector temporal inferior. Disminuye ligeramente sobreel sector temporal superior, y aún es menor sobre el sector nasal.El grosor mínimo se observa en el sector temporal a ambos la-dos del rafe medio retiniano. Este orden decreciente en grosorha sido trasladado a una regla nemotécnica, llamada “ISNT”,es decir, el grosor del ANR temporal Superior es mayor que entemporal Inferior, a su vez mayor que el Nasal, mayor por últi-

mo que el Temporal. Si establecemos una regla de proporciones,y atribuimos el valor arbitrario de 1 al grosor Temporal, el Nasalvaldrá aproximadamente 1,2, el temporal Superior 1,5 y el tem-poral Inferior, 2 (figura 4A).

Aproximadamente, en un 10% de los sujetos normales estaregla no se cumple (figura 4B), pero posee un valor orientativoinnegable para identificar morfometrías papilares sospechosasde valor patológico.

La violación de la regla ISNT en papilas normales suele debersea una peculiar morfología del ANR. Cuando el acceso de las fi-bras nerviosas a la lámina cribosa se produce con una pendientemarcada y abrupta, el sector correspondiente del ANR aparecemás delgado, pero con una intensidad de color más marcada.Ello es debido a una mayor compactación de las fibras nerviosas,

que devuelven más “color” proveniente de la luz difundida por los vasos sanguíneos contenidos endicha porción del ANR. Este principio explica porqué el ANR nasal presenta una coloración másrosada y un borde algo menos delimitado que el temporal.

Figura 4.

A. Muestra las relaciones intrapapilares

del ANR (fondo de un ojo izquierdo).

B. Una papila normal muestra una

violación de la regla ISNT, con un ANR

inferior desproporcionado frente al restode sectores.

B

A


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Como siempre en oftalmología, la comparación con el otro ojo

y el contexto clínico y funcional pueden ser apoyos de gran uti-lidad para confirmar la impresión diagnóstica.

REDUCCIÓN CONCÉNTRICA En reducciones concéntricas del ANR, típicas del barotrau-matismo (PIOs muy elevadas), todo el rodete se adelgaza, pro-duciendo una similitud en el grosor de todos los sectores. Encasos de megalopapilas es a veces muy difícil distinguir entrenormalidad y anormalidad, ya que cuanto más infrecuente esla morfología papilar, menos probable es que cumplan la regla

ISNT. La comparación con el ojo contralateral puede ser aquíde gran ayuda (figura 6).

Cabe reseñar que en el glaucoma inicial disminuye también elgrosor del ANR nasal en muchos casos. Antiguamente se creíainmodificado hasta estadios muy avanzados de la enfermedad.Esta peculiaridad es más evidente en las reducciones concéntri-cas (figura 7).

Figura 6. A. Papila de ojo derecho que muestra una reducción concéntrica del ANR.

Obsérvese que las relaciones normales, evidentes en el ojo izquierdo (imagen B),

han cambiado, y todos los sectores muestran aproximadamente el mismo grosor.

El campo visual estándar es normal en ambos ojos. Se trata de una paciente joven,

con glaucoma secundario a una fís tula carótido-cavernosa derecha.B

A

Por otra parte, se ha destacado9 que las papilas que presentanáreas de ANR reducidas, bien general o bien sectorial, muestranun mayor riesgo de progresión funcional. Estos nervios ópticos

se encuentran probablemente en “débito” funcional relativo,que se manifestará en mayor o menor tiempo, y que en cier-ta manera es esperable. El empleo de métodos de exploraciónalternativos a la perimetría estándar permite en algunos casosanticipar el cambio funcional.

Figura 7.

Reducción concéntrica del ANR,

especialmente del nasal (imagen HRT, OD).


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EXCAVACIÓNEl valor de la excavación para el diagnóstico precoz del glauco-ma es relativo. Como ya se ha comentado, la excavación depen-de del tamaño papilar, lo cual invalida parcialmente su utilidadcomo variable independiente, si no se corrige en función deltamaño global del disco. La excavación normal media (en déci-mos) calculada mediante biomicroscopía estereoscópica se hallaentre 0,4 y 0,5 (media del diámetro vertical y horizontal, res-pectivamente). El rango de variación de la normalidad es muyamplio, entre 0 y 0,84, lo que sólo permite hablar de muy ele-vada probabilidad de glaucoma en sujetos con excavaciones de

0,9 o superiores. Sin embargo, es cierto que la probabilidadde glaucoma aumenta conforme se eleva la excavación papilar,lo que obliga a analizar cuidadosamente las papilas que mues-tran excavaciones amplias.

Si consideramos la excavación en función de la forma del ANR,entenderemos que las excavaciones fisiológicas tienden a mos-trar formas ovaladas, siendo su eje mayor el horizontal. Las ex-cavaciones redondeadas que preservan aceptablemente la reglaISNT también son aceptables como normales en ausencia deotros signos sugestivos de glaucoma. Si la regla ISNT no está

preservada, deben ser consideradas como sospechosas (figura 6).

Las excavaciones de predominio vertical (ovaladas con su ejemayor vertical) son infrecuentes en la población normal (aproxi-madamente un 10%). Por ello, la mera observación de una ex-cavación verticalizada es siempre sospechosa de valor patológicoy aconseja descartar glaucoma (figura 10).

ASIMETRÍA PAPILAR INTEROCULARDE LA EXCAVACIÓN

La asimetría papilar interocular de la excavación es siempre unfactor para considerar. En sujetos normales, la asimetría de ex-cavaciones se debe a una diferencia de tamaños entre las papilasde ambos ojos. Así, la papila más grande mostrará la excava-ción mayor. Por otra parte, las anisometropías explican muchasasimetrías papilares no sospechosas de glaucoma. En cualquiercaso, la asimetría interocular de la excavación superior a dosdécimos es infrecuente en la población normal, y debe ser con-siderada como sospechosa de entrada.

Figura 10.

A. Verticalización de la excavación

en una papila normal. El ANR temporal

superior, más delgado, muestra una

coloración rosada más intensa, sugestiva

de fibras más compactadas y de bordemás escarpado.

B. Verticalización con valor patológico,

a expensas del ANR inferior.

B

A


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DEFECTOS DE CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS

La CFNR, la segunda capa más interna de la retina, se hace visible como una imagen estriada,ligeramente brillante, similar a la cola de un cometa, que parece irradiar desde la papila tanto ensentido superior como inferior, hacia la retina temporal. En otras regiones retinianas, es más difícilde apreciar.

Está integrada por los axones de las células ganglionares, astrocitos, los cuales envuelven de maneraincompleta dichos axones; capilares sanguíneos y procesos de células de Müller, que ayudan tantoa envainar los haces de fibras como a establecer la limitante interna. Por tanto, un adelgazamientode la CFNR no equivale a admitir que sólo se han perdido fibras nerviosas, sino que probable-

mente expresa cambios más complejos, también de otros elementos que configuran su estructura. Asimismo, la frecuente disociación entre la presencia de un defecto de CFNR y la ausencia de pér-dida funcional correlativa pone en evidencia que la mera constatación fotográfica de tal defecto noes en absoluto una medición cuantitativa . Defectos de aspecto similar pueden diferir ampliamenteen cuanto al número de fibras nerviosas perdidas.

En sujetos normales, las fibras temporales inferiores son más visibles que las superiores, éstas quelas nasales superiores y, por último, las nasales inferiores. Las fibras temporales-maculares son lasmás delgadas y, por tanto, las menos visibles, de ahí el “silencio” de la CFNR propio de la proyec-ción macular. Una violación de esta regla puede servir también como guía para detectar pérdidasdifusas o focales amplias (figura 8). La visibilidad de la CFNR disminuye con la edad, debido a la

pérdida fisiológica de axones (entre 4.000 y 5.000 por año), que también explica la mengua ensensibilidad luminosa perimétrica correspondiente.10

La presencia de pérdidas en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) es habitual en el glau-coma, pero no patognomónica, ya que observa en otras patologías, como accidentes vasculares del

nervio óptico y de la propia CFNR, diabetes (figura 9A), enfer-medad desmielinizante (donde fueron descritos dichos defectospor primera vez), etc. La pérdida en la CFNR puede ser difusao localizada. La evidencia de daño difuso, caracterizada por unadisminución generalizada del brillo propio de las fibras, es di-

fícil de identificar en la exploración convencional. Se detectamejor en retinografías aneritras, aunque también es visible enretinografías convencionales, especialmente en sujetos jóvenes.

Figura 8. Ojo izquierdo que muestra una “inversión” del patrón de brillo de la

CFNR. La presencia de un defecto focal inferior y un defecto focal amplio superior

resalta el brillo de la CFNR propia de la proyección macular.


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La pérdida focal de CFNR, una reducción del grosor de este estrato

retiniano que afecta a un conjunto localizado de haces de fibras, esvisible en el fondo de ojo como una sombra arqueada que debe par-tir de la papila y aumentar su amplitud a medida que se aleja de ella,alcanzando una anchura siempre superior a la de un vaso sanguíneogrueso (figura 9B). No hay que confundir los defectos focales conpequeños defectos incompletos, que no alcanzan a poseer dichascaracterísticas, las denominadas “hendiduras”, que son normales.

Tanto en las alteraciones difusas como en las focales, los capilaresde la superficie retiniana se hacen más visibles, y si la pérdida de

fibras es considerable, se puede apreciar el típico moteado del epi-telio pigmentario.

En el glaucoma, los defectos focales son detectados con mayorfrecuencia en el sector temporal inferior. En conjunto, aproxi-madamente un 20-30% de los ojos examinados en relación a undiagnóstico de glaucoma, bien oftalmoscópica bien retinográfica-mente, muestran defectos de CFNR.8

Como se ha explicado antes, no hay que esperar en el glaucomauna correlación estricta entre los defectos de CFNR y las pérdidas

funcionales. Muchas veces, la presencia de un defecto de CFNRse traducirá con el tiempo en una alteración funcional con peri-metría convencional. Tampoco debe, ante una pérdida funcionalreproducible, esperarse siempre una alteración estructural que la

justifique. En ciertos casos, como las papilas pequeñas con “re-dundancia” tisular, puede establecerse un diagnóstico de glaucomasin observar defectos de CFNR, alteraciones del ANR o cualquierotro marcador estructural de sospecha.

HEMORRAGIAS PAPILARESLas hemorragias papilares (HP) representan cambios relevantes enla evolución del glaucoma. Se desconoce su naturaleza, que puedeser vascular, secundaria a modificaciones tensionales (fluctuacio-nes) o a alteraciones “tectónicas” de la compleja arquitectura de lacabeza del nervio óptico. La observación de una hemorragia papi-lar ha sido comunicada en la literatura con una frecuencia muy va-riable. En el glaucoma, entre 4-80% según diversos estudios11. En

Figura 9.

A. Muestra el ojo derecho de un

paciente diabético sin signos de

retinopatía diabética, sin hiperten-

sión ocular o signos de glaucoma

en papila, con un posible defecto

de CFNR superior, si bien no puede

constatarse que llegue a papila por

encontrarse su trayecto confundido

con un vaso. Por encima, se intuyenalgunas hendiduras.

B. Muestra un defecto de CFNR

glaucomatoso típico, en paralelo

con la arcada temporal superior.

Cumple los criterios de contacto con

papila y ensanchamiento progresivo

superior al calibre de un vaso grueso.

B

A


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la hipertensión ocular, el Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS)

ha comunicado una frecuencia del 4,7%.12 Semejante discrepancia se debea diferencias en la metodología para la obtención de datos, el carácter retros-pectivo o prospectivo del estudio, etc. De hecho, el OHTS ha demostradoque las HP son detectadas con mayor sensibilidad por las retinografías quepor la exploración oftalmoscópica simple.

La presencia de HP no es sinónimo de hipertensión ocular o de glaucoma.El 70% de las HP observadas en un estudio epidemiológico fueron detecta-das en sujetos no glaucomatosos13 (figura 11).

Las HP pueden aparecer en forma de llama, cuando se producen en la su-perficie del ANR (figura 12A) o redondeadas, más pequeñas, cuando se gene-ran en el espesor del ANR (figura 12B).

Las HP adquieren especial valor cuando se producen sobre papilas sospecho-sas de glaucoma, ya que son los indicadores activos de riesgo de progresiónmás importantes en el glaucoma. La mayoría de las veces aparecen sobresectores adelgazados o muy adelgazados del ANR (figura 13). La aparición deuna HP en un ojo de un paciente con glaucoma no se explica por diferenciastensionales, estructurales o vasculares con respecto al ojo contralateral.

Las HP permiten predecir la zona donde aparecerán futuros defectos deCFNR o futuras muescas en el ANR. Con respecto a la función visual, elriesgo de empeoramiento funcional cuando aparece una HP se multiplicapor 3, frente a la ausencia de este indicador de actividad.14 El intervalo detiempo entre la aparición de una HP y el desarrollo de un cambio funcionales muy variable, y puede oscilar desde meses hasta años.

B

A

Figura 11. Hemorragia

papilar detectada en un

sujeto normal.

Figura 12.

A. Papila de un ojo derecho que muestra

una pequeña hemorragia entre los sectores

temporal y nasal inferior, tipo llama.

B. Papila de un ojo izquierdo con alta miopía,

que muestra una hemorragia redondeada

entre los sectores temporal y nasal superior.

Figura 13.

Hemorragia papilar

residual, bien visible

sobre el sector temporal

inferior-temporal, donde

existe extenso adelgaza-

miento del ANR.


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IV. SIGNOS SUGESTIVOS DE GLAUCOMAEN LA PAPILA MIÓPICADiversos estudios han demostrado la relación entre glaucoma y miopía. El estudio Blue Moun-tains15 observó que el riesgo de padecer glaucoma en los miopes es entre 2 y 3 veces superior alos no-miopes. Dicho riesgo aumenta en la alta miopía (superior a 8 dioptrías) La prevalencia delglaucoma se estima entre un 4,2-4,4%, frente a un 1,5 % en los no-miopes. Sin embargo, la rela-ción de la miopía con la hipertensión ocular es débil (la PIO media de los miopes era 0,5 mmHgsuperior a la de los no-miopes). El estudio Beaver Dam comunicó un riesgo de asociación de

glaucoma algo menor, 1,6 veces superior para los miopes frente a los no-miopes.16

Es evidente por tanto que la miopía, y más aún la alta miopía, exige una evaluación específica paradescartar la presencia de glaucoma.

La papila miópica se caracteriza por mostrar signos secundarios a las modificaciones de la rela-ción nervio óptico-globo ocular, inducidas por el crecimiento de éste. Las inserciones oblicuasprovocan cambios de la orientación papilar y expansión del foramen escleral, con desarrollo demegalopapilas adquiridas. En el miope es posible observar cualquier variación morfológica papi-lar: disversiones, rotaciones, inclinaciones, aplanamientos, atrofias coriorretinianas peripapilaresextensas, etc. Las papilas miópicas no cumplen reglas, y por lo tanto es extremadamente difícil

detectar la presencia de una neuropatía glaucomatosa inicial.

Figura 14. Papila inclinada en sentido infero-nasal (ojo derecho).

Obsérvese la mayor visibilidad de los poros laminares en el polo papilar

inferior, así como una bayoneta de vaso pequeño, signos muy sugestivos

de glaucoma.


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Entre los signos más útiles para sospechar glaucoma en el miope, la experiencia de los autores

sugiere destacar los siguientes:

• Signo de los poros laminares: la observación de poros laminares próximos al anillo escleral deElschnig es un dato indicativo de sospecha.

• Un anillo escleral de Elschnig prominente, de borde visible y desnudo, es también un signosugestivo de pérdida de fibras.

• La presencia de bayonetas vasculares de vasos pequeños es asimismo sugestiva de pérdida de ANR (figura 14).

Aunque los signos descritos son útiles en algunos casos, otrasveces no es posible obtener información de valor de papilasmiópicas pálidas, planas y rodeadas de extensa atrofia. En todosestos casos, independientemente de PIO, los autores recomien-dan realizar una determinación del campo visual. Si el empleode condiciones estándar (tamaño de estímulo III) no es eficazpara discriminar patrones sugestivos de daño de capa de fibras,los autores aconsejan la utilización de sumación espacial, a pesarde la pérdida de sensibilidad que ello supone. La figura 15 mues-tra un fondo miópico, que no aporta ninguna información para

la detección del glaucoma, y su correspondiente campo visual,que permite identificar un patrón de daño de CFNR definido.

En conclusión, las pruebas funcionales son muchas veces másrelevantes que las pruebas estructurales, para el diagnóstico delglaucoma en el miope.

Figura 15. Papila plana, pálida, anodina, en miope magno, con gran atrofia

coriorretiniana peripapilar. El campo visual, con tamaño V, mostró un patrón de

daño tipo Bjerrum completo en hemicampo inferior y casi completo en superior,

típico de glaucoma. La PIO fue siempre inferior a 22 mmHg, con espesor corneal

normal.


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V. BIBLIOGRAFÍA1. Gloor, BP. Glaucoma-The metamorphosis of the content of a term during the course of time. En: Gramer, E y

Grehn, F eds. Pathogenesis and risk factors of Glaucoma. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1999.

2. Jonas JB, Nguyen XN, Gusek GC, Naumann GO. Parapapillary chorioretinal atrophy in normal and glaucomaeyes. I. Morphometric data. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1989 May;30(5):908-18.

3. Jonas JB, Naumann GO. Parapapillary chorioretinal atrophy in normal and glaucoma eyes. II. Correlations. InvestOphthalmol Vis Sci. 1989 May;30(5):919-26.

4. Jonas JB. Size of glaucomatous optic discs. Ger J Ophthalmol. 1992;1(1):41-4.

5. Ayala ME, Andrada MT, Antón A. Comparación de las medidas de la papila obtenidas con biomicroscopia y conoftalmoscopia de láser confocal. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:273-280

6. Heijl A, Molder H. Optic disc diameter influences the ability to detect glaucomatous disc damage. Acta Ophthal-mol (Copenh). 1993 Feb;71(1):122-9.

7. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disk morphometry in high myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthal-mol. 1988;226(6):587-90.

8. Jonas JB, Dichtl A. Advances in the assessment of optic disc changes in early glaucoma. Curr Opin Ophthal-mol.1995 Apr;6(2):61-6.

9. Jonas JB, Martus P, Horn FK, Junemann A, Korth M, Budde WM. Predictive factors of the optic nerve head fordevelopment or progression of glaucomatous visual field loss. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004 Aug;45(8):2613-8.

10. Jonas JB, Schmidt AM, Muller-Bergh JA, Schlotzer-Schrehardt UM, Naumann GO. Human optic nerve fibercount and optic disc size. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992 May;33(6):2012-8.

11. Grodum K, Heijl A, Bengtsson B. Optic disc hemorrhages and generalized vascular disease. J Glaucoma. 2002 Jun;11(3):226-30.

12. Budenz DL, Beiser JA, Piltz JR, et al. Detection and predictive value of optic disc hemorrhages in the OcularHypertensive Treatment Study. Poster presentation. ARVO 2004.

13. Healey PR, Mitchell P, Smith W, Wang JJ. Optic disc hemorrhages in a population with and without signs of glaucoma. Ophthalmology. 1998 Feb;105(2):216-23.

14. Martus P, Harder B, Budde WM, Jonas JB. Follow-up examination of eyes with chronic open-angle glaucoma andoptic disc hemorrhage. Ophthalmologe. 2004 May;101(5):505-8.

15. Mitchell P, Hourihan F, Sandbach J, Wang JJ. The relationship between glaucoma and myopia: the Blue Moun-tains Eye Study. Ophthalmology. 1999 Oct;106(10):2010-5.

16. Wong TY, Klein BE, Klein R, Knudtson M, Lee KE. Refractive errors, intraocular pressure, and glaucoma in awhite population. Ophthalmology. 2003 Jan;110(1):211-7.

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