caso clínico: síndrome de atrapamiento del nervio pudendo
DESCRIPTION
Los atrapamientos del NP son más frecuentes de lo que pensamos y diagnosticamos. Pero su frecuencia real se desconoce. Las especialidades involucradas (urología, ginecología, proctología, neurología,...) deben hacer un esfuerzo para la difusión de este síndrome tan invalidante y tan poco conocido. No debemos pasar por alto la importante relación entre el SANP y el Síndrome de dolor miofascial, pues muchas veces no sabremos quién llevo a quién. Los resultados de los tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos son más que aceptables, pero siempre tendremos presente comenzar por el menos invasivo.TRANSCRIPT
Sesiones Clínicas del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción
de USP- Institut Universitari Dexeus
CASO CLÍNICO Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo
Año académico 2011 - 2012
Sol Weil Salinas
Rebeca Fernández Álvarez
CASO CLÍNICO.
FILIACIÓN:• Paciente 29 años de edad, sin hábitos tóxicos, alérgica a sulfametoxazol. Grupo sanguíneo A+
• 57 Kg, 160 cm. IMC 22.2
• ANTECEDENTES PERSONALES: Migrañas
TPAL: 0010. Legrado obstétrico.2010
CASO CLÍNICO: CONTROLES GESTACIONALES NORMALES
Analítica de 3º trimestre: (20/06/2011)
Hb 13,1 G/dL
Hto 37.1%
Plaquetas 157.000
Leucocitos 10.280
O’Sullivan 142 g/L
CONTROLES OBSTÉTRICOS.
PARTO
18/07/2011
Acude gestante de 40 semanas por amniorrexis.
Antibióticos intraparto por fiebre.
EON (VOS) para abreviar expulsivo + EMLD
Feto de sexo femenino 3000 kg. Apgar 9/10
Alumbramiento espontáneo.
DESGARRO VAGINAL
Taponamiento.
18/07 19/07 20/07 21/07 22/07
Hb(g/Dl)
10. 2 7.6 6.5 7.9 9.4
Hto(%)
29.7 23.6 19.5 24.8 28.3
ANALÍTICA CONTROL DURANTE INGRESO
Transfusión de 4 concentrados de hematíes
Hierroteparapia endovenosa y oral
PUERPERIO
Dolor Región
isquiopubianaque le impide
la deambulación.
RMN e IC TRAUMATOLOGÍA
Hematoma en canal de Alcock.Entre el obturador interno y elevador del ano, que puede producir neuropatía secundaria del
pudendo.
EVOLUCIÓN
29/7/2011:Urgencias refiriendo empeoramiento progresivo de la clínica y dolor que no cede con analgesia.
Exp: Dehiscencia de cicatriz EMLD en ambos tercios externos, episiorrafia no dolorosa al tacto.A la palpación de cara lateral derecha de vagina se evidencia colección a tensión, muy dolorosa al tacto.INGRESO: EVOLUCIÓN Y ANALGESIA
25/07/2011 Alta TV normalSe solicita control en dos semanas.
TAC 30/07/2011
Útero postgrávido, cambios quirúrgicos en periné. Colección en pared lateral derecha de vagina
compatible con hematoma que parece ha disminuídode tamaño comparándolo con RMN anterior.
CIRUGÍA
Se decide intervenir a la paciente:
Drenaje de hematoma abscesificado vía vaginalA través de reapertura de episiorrafia.Lavados profusos con H2O2, yodo y suero.
Cierre con puntos simples.Tratamiento antibiótico.
EVOLUCIÓN
Tras buena evolución y terminada la pauta antibiótica se decide alta el 3/08/2011.
Se cita el día 8/08/2011 a control:Buena evolución, tacto vaginal normal.
31/08/2011 visita post parto: Normal
19/11/2011 Dispareunia en zona de cicatrizDolor localizado en cicatriz de EMLD. TR normal.
Fisioterapia con franca mejoría.Actualmente asintomática.
COMENTARIOS
SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL PUDENDO
El SANP es un grandesconocido y se lo
tiene pocas veces en mente al realizar un
diagnóstico.
Presenta sintomatología muy variada que puede ser confundida sobre todo con el síndrome miofascial del suelo
pélvico.
El síntoma capital dolor neuropático
en región perineal.
HISTORIA
Descrito por 1era vez en 1987 por el neurólogo parisino el Dr. Amarenco, en un ciclista que presentaba una neuralgia en el territorio del pudendo.
Las pruebas electrofisiológicas confirmaron el hallazgo.
Bautizado inicialmente como:“Síndrome de la parálisis perineal del ciclista”
En 1991 el Dr. Shafik de la ciudad del Cairo, describióla técnica para la descompresión del nervio pudendo.
RECUERDO ANATÓMICO DEL N. PUDENDO:
El nervio pudendorealiza un complejorecorrido.
El NP se origina de losSeg. medulares sacros:S2, S3 y S4.
Presenta tres zonas:
Primer segmento,ramas anteriores N. Sacros II, III y IV.
RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO PUDENDO
Segundo segmento, canal infrapiriforme.penetra bajo el músculo piriformey cruza el extremo final del
ligamento sacroespinoso. Aquí entra en contacto con el ligamento sacrotuberoso. forman una verdadera pinza,que puede comprimir al NP.
Tercer segmento, Canal pudendoo Canal de Alcock. el NP se desplazabajo el músculo elevador del ano, en una vaina de la aponeurosis del músculo obturador interno.
PUNTOS CRÍTICOS DE ATRAPAMIENTO
Robert et al desde la investigación anatómica en cadáveres suponen que los puntos críticos para el atrapamiento en el NP serian:
Pinza entre los ligs sacrotuberoso y sacroespinoso, Canal de Alcock El proceso falciforme. (Inserción en isquion del ligamento sacrotuberoso)
<>
La vagina, en su trayecto anatómico corre paralela a los tressegmentos del NP, lo que la transforma en una vía de abordaje lógica para acceder las zonas donde existe compromiso.
RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO PUDENDO
El NP posee tres ramas terminales:
Nervio rectal inferior. comienza canal de Alcock. Sus ramas terminales sensitivas inervan:canal anal, tercio caudal del rectoy el posterior de la zona vulvar y perianal.Terminaciones perineales cutáneas dorsales. Las terminaciones motoras del elevador de ano y el esfínter anal externo.
Nervio perineal: Salida canal de Alcock. Sus ramas sensitivas:Tercio inferior de la vagina y de la uretraLabios mayores y menores. Ramas motoras cruzan el diafragma perineal ventral y terminan en el esfínter estriado de la uretra.
Nervio dorsal del clítoris / pene. Comienza a la salida del canal de Alcock. Posee dos ramas:
Rama clitorídea o peneana.Rama pubiana.
FISIOPATOLOGÍA DEL SANP
Tres factores principales: vasculares, iónicos y mecánicos.
ETIOLOGÍA Y MECANISMOS DE LESIÓN
Trauma directo (ciclismo, hípica, sillas duras o cirugía pélvica).
Estiramiento del nervio durante el parto. Episiotomia
Combinación de trauma y estiramiento.
Inestabilidad de la articulación sacroilíaca.
Puntos Gatillo en M. piriforme o piramidal.
Puntos Gatillo en M. elevador del ano y obturador interno.
Vulvodinia asociada al estreñimiento crónico e incontinencia fecal.
Estreñimiento crónico y prolapso rectal.
DIAGNÓSTICO:
Hallazgos neurofisiológicos dentro de la normalidad, lo que dificulta aún más el diagnóstico.
Los datos electrofisiológicos muestran que los orígenes de las distintas ramas son diferentes de lo que nos dice la anatomía convencional.
Similitud entre el SANP y el síndrome miofascial serán una constante también dificultando el diagnóstico y el tratamiento.
CLÍNICA
Dolor en zona anal y perineal con características neuropáticas: hipoestesia, entumecimiento, hormigueo o
descargas eléctricas.
Incidencia real desconocida.7 de cada 10 pacientes serán mujeres
Visitando entre 10-30 médicosTiempo de Dx entre 1 y 15 años, Promedio
de 4 años
DIAGNÓSTICO DE ATRAPAMIENTO
Dolor pélvico aumenta al sentarse que disminuye de pie y desaparece al acostarse
Menos intenso por la mañana e incrementarse a lo largo del día.El dolor puede ser perineal, rectal o en el área del clítoris / pene; pudiendo ser unilateral o bilateral.
Disfunción sexual.Dolor o hipoestesia en genitales, perine o recto.Anorgasmia. En el hombre, disfunción eréctil
Dificultad al miccionar/ defecar.Poliuria y urgencia urinaria. Tenesmo vesical. Dolor postdefecación.Estreñimiento es frecuente.
Tenesmo rectal.
Incontinencia urinaria y fecal en diferentes graduaciones.
DISFUNCIÓN MIOFASCIAL DEL SUELO PÉLVICO
Disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad, asociado a puntos gatillo.
Pueden simular o acompañar al SANP
Alteraciones en el vaciado de la vejiga, por ej. frecuencia y urgencia.
Prostatitis crónica. Prostatodinia.
Cistitis intersticial.
Dolor anal.
Dolor escrotal/labial.
Dolor posteyaculatorio.
Disfunción eréctil.
Dolor al sentarse.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Músculos doloridos, contracturados, acortados, con puntos gatillo, bandas tensas y con aumento de tono.
Salida del conducto de Alcock dolorosa a la palpación.Beco et al. Escala: si dolor moderado-severo con signo de Tinel (reproducción
del dolor y parestesias a la presión del tronco nervioso). Es significativo.
El test de la pinza rodada o skin rolling testconsiste en desplazar piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre
el trayecto de las ramas del nervio pudendo(Figura)
Disminución de la sensibilidadde la región perineal y anal.
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS
Estudio de la vía motora (latencia motora distal del n. pudendo):Test de conducción nerviosa motora .Mide el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en desplazarse desde una porción distal del nervio pudendo hasta el esfínter anal externo.
ESTUDIO VÍA SENSITIVA SOMÁTICA
Umbrales sensoriales: comparando los valores con sujetos normales.
Potenciales evocados sensoriales del nervio pudendo: Evalúa la vía sensitiva periférica y medular.
Electromiografía músculos dependientes del n. pudendo(bulbocavernoso, esfínter anal externo.) Determinar la topografía de la
lesión.
Reflejos sacros:Tiempo que tarda en desencadenarse una contracción en el músculo bulbo cavernoso, tras estimular el nervio dorsal del del clítoris.En sujetos normales este arco reflejo tarda entre 30 y 40 ms.
RECORDAR QUE ESTOS HALLAZGOS NO SIEMPRE COINCIDEN CON LA CLÍNICA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1 CRITERIO MAYOR + 2 CRITERIOS MENORES2 CRITERIOS MAYORES
Criterios mayores:1.Área dolorosa en terminación del n. pudendo.2.Reproducción del dolor al presionar el tronco del n. pudendo (signo de Tinel).3.Mejoría de al menos 12 horas tras inyección de lidocaina en n. pudendo.
Criterios menores:1. Dolor neuropático.2. Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica
(empeora sentado, mejora tumbado).3. Existencia de un factor etiológico: trauma, cirugía, parto, caída, deporte, etc.4. Ausencia de otra causa de dolor área pélvica:
- Endometriosis.- Miomas uterinos.- Fibroma uterino.
DESCARTAR OTRAS CAUSAS
Siempre descartar patología orgánica capaz de producir
compresión/invasión en canal de Alcock
Endometriosis
Estreñimiento pertinaz de larga evolución
Tumores invasivos de órganos adyacentes
Metástasis o várices pelvianas
DOLOR NEUROPÁTICO
Hiperalgesia es una respuesta aumentada a un estimulo doloroso.
Alodinia sensación dolorosa ante un estimulo no nociceptivo.
Otros síntomas y signos:Hormigueo: sensación de insectos sobre la piel.
Parestesia/Disestesia: sensación anormal o desagradable, espontánea o provocada.
Cambios en piel: cutis anserina, piel de naranja.
Hipoalgesia: respuesta disminuida a un estimulo doloroso.
Sensibilización central: incremento en la excitabilidad de las neuronas a nivel medular.
Hipoestesia: disminución de la percepción sensorial.
Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad al dolor.
Hiperpatía: Hipersensibilidad alterada frente a estímulos sensitivos.
Fenómeno de “wind-up” (hiperexcitación): Aumenta el tamaño del campo receptor de la neurona del asta dorsal. Este proceso físico, denominado sensibilización, sucede con cualquier lesión tisular y se trata de una respuesta normal del sistema nervioso no lesionado
DOLOR NEUROPÁTICO
Neuralgia postherpética
Polineuropatía diabética
TRATAMIENTO MÉDICO
Tratamiento sintomático:
Antidepresivos: amitriptilina (De elección: inhibidor recapatación de Na+ y 5HT a nivel neuromas medulares.
Anticomiciales de última generación como la gabapentina o la preglabalina.
Anestésicos: Lidocaina al 5% en gel, etc.
Ansiolíticos: También usadas en el dolor miofascialLa más útil es el clonazepan: Se inicia con 0,25
mg/día, se aumenta 0,25 mg/semana, hasta un máximo de 5-20 mg/día.El tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que pasen 4 semanas.
TRATAMIENTO MÉDICO
Infiltraciones perineurales con corticoides y lidocaina / bupivacaína, en el espacio interligamentoso y en el canal de Alcock, bajo CT scan, llevan a mejorar los síntomas de forma notable.
Se administran cada 4 a 6 semanas.máximo de 3 infiltraciones. Si no hay respuesta adecuadaDescompresión quirúrgica.
Tratamiento fisioterápico. Contractura crónica con el acortamientomuscular nos lleva a una lesión del paquete vasculonervioso. Estiramientos musculares por fisioterapeutas especializados en suelo
pélvico muy buenos resultados
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivo: Descompresión del nervio pudendo.
Podemos encontrar: – Ligamentos hipertróficos a menudo con bordes agudos y
prominencias.– Ligamentos fusionados (funicular).– Bandas ligamentosas que atraviesan el nervio.– Adherencias.– Unión y compresión contra el ligamento sacrotuberoso.– Ramificación proximal: rama rectal inferior que penetra el
ligamento sacroespinal.– Tronco nervioso principal atraviesa el músculo coccígeo.– Espina isquiática elongada.
INCIDENCIA DE LESIÓN NERVIOSA SEGÚN ZONA
Ligamento sacro-espinoso (58%).
Ligamento sacro-tuberoso (59%).
Proceso falciforme (42%).
Espina isquiática (11%).
M. piriforme- Ligamento sacro-espinoso (17%).
Fascia del obturador (48%).
70% unilateral
CUADRO ABORDAJE QUIRÚRGICO
Técnica transperineal: Descrita por Shafik
Incisión paraanal entramos en fosa isquiorectal y se sigue el trayecto del nervio rectal inferior hasta la entrada del canal de Alcock.
Pequeña insición en fascia del músculo obturador interno la cual se despega con el dedo índice, liberando todo el trayecto comprometido.
El procedimiento quirúrgico es de corta duración (5-10 min por cada lado). No se secciona ningún ligamento. Ambulatoria
Segura y sin complicaciones significativas. Como principal inconveniente:curva de aprendizaje.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica transglútea: Descrita por Robert
Más cruenta requiere ingreso. (2 días)
Incisión transglútea de 10 cm. Objetivo sección de la pinza lig. sacrotuberoso y sacroespinoso.400 intervenciones sin comp. mayores: retención urinaria en el 5%
Requiere de fisioterapia posterior
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
– Infecciosas: ITU (7% ), abscesos (2,5% ) con evacuación y drenaje.
– Hemorrágicas: 2%, arteria pudenda y falso aneurisma en rama de la arteria glútea superior.
- Persistencia del dolor después de la descompresión:Causas, Weiss destaca:- Puntos gatillo miofasciales en suelo pélvico incluso presentes antes de
la cirugía y se agravan con el trauma quirúrgico.- Sensibilidad del tejido celular subcutáneo.- Disfunción de la articulación sacroilíaca por la sección de los
ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Se puede producir una disfunción miofascial generadora de puntos gatillo.- Patología intrínseca del las ramas del NP: Es la causa más
frecuente y la más resistente al tratamiento.- Otros factores como el estrés, el insomnio, las hormonas y la dieta.- La sensibilización central.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Técnica transvaginal: Descrita por Bautrant
Acceso a los tres segmentos del NP a través de la fosa isquiorectal.Paciente en posición litotomica.Objetivo es la descompresión zonas comprometidas. Se abre el canal bajo el músculo piriforme, en el borde inferior del ligamento
sacroespinoso. En el 90 % se secciona el ligamento sacroespinoso para liberar la pinza.
38% de los postoperatorios aparece dolor intenso en la región glútea, diferente al del ingreso, que puede atribuirse a la sección del ligamento sacroespinoso.
La operación puede seguir caudalmente, cortando las fibras del ligamento sacrotuberoso hasta el canal de Alcock. Exploración digital para asegurar que todo el canal pudendo está libre.
La formación de hematomas se previene dejando un drenaje en la región isquiorectal por 48 horas.
Hospitalización de 3 o 4 días. Luego quinesioterapia antiálgica y de reeducación perineal
CONCLUSIONES
Los atrapamientos del NP son más frecuentes de lo que pensamos y diagnosticamos. Pero su frecuencia real se desconoce.
Las especialidades involucradas (urología, ginecología, proctología, neurología,...) deben hacer un esfuerzo para la difusión de este síndrome tan invalidante y tan poco conocido.
No debemos pasar por alto la importante relación entre el SANP y el Síndrome de dolor miofascial, pues muchas veces no sabremos quién llevo a quién.
Los resultados de los tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos son más que aceptables, pero siempre tendremos presente comenzar por el menos invasivo.
BIBLIOGRAFÍABisschop E, Bautrant E. EMG: which one and why ? considerations regarding pudendal nerve terminal motor latencies (pntml).31 Meeting Annual of the International Urogynecological Association (IUGA 2006). Encontrado en internet: www.perineology.com/files/de-bisschop-athens2006.pdf
Shafik A, Doss SH. Pudendal canal: surgical anatomy and clinical implications. Amer Surg 1999; 65:176-180.
Robert R, Brunet C, Faure A, Lehur PA, Labat JJ, Bensignor M, Leborgne J, Barbin JY. Surgery of pudendalnerve in various types of perineal pain: course and results. Chirurgie 1993-94;119(9):535-9.
Shafik A, El-sherif M, Youssef A, Olfat ES. Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications. Clin Anat 1995;8(2):110-115.
Hollabaugh RS jr, Steiner MS, Sellers KD, Samm BJ, Dmochowski RR. Neuroanatomy of the pelvis: implications for colonic and rectal resection. Dis Colon Rectum 2000;43(10):1390-7.
Grigorescu BA, Lazarou G, Olson TR, Downie SA, Powers K, Greston WM, Mikhail MS.Innervation of thelevator ani muscles: description of the nerve branches to the pubococcygeus, iliococcygeus, and puborectalismuscles.int urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 jun 13.
Sobotta. Atlas de Anatomía Humana - vol. 2.Putz – Pabst. 006.Editorial Panamericana
González-Hidalgo M. Exploración neurofisiológica del suelo de la pelvis. Rev Neurol 1998; 26 (151): 432-438
Nehme-shuster H, Youssef C, Roy C, Brettes JP, Martin T, Pasquali JL, et al. Alcock"s canal syndromerevealing endometriosis. Lancet 2005 ; 366 (9492): 1238.
Anderson RU, Wise D, SawyerT, Chan Ca. Integration of myofascial trigger point release and paradoxicalrelaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005 Jul;174(1):155-60.
Speed CA. Injection therapies for soft-tissue lesions.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 apr;21(2):333-47.
