Caso ClínicoSíndrome Hipóxico-

isquêmica

(Reanimação;Hpotermia Terapêutica)

Apresentação: Saulo B. TelesInternato Pediatria HRAS/HMIB 2014Turma IX Medicina - ESCS/Brasília-DF

Coordenação: Márcia Pimentel de Castrowww.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de março de 2014 25/03/14

CASO CLÍNICO

Identificação: Filha de EJR, nº SES 5087250.

30/01/14, 18h08:

ADMISSÃO SALA DE PARTO

Tipo de Parto: cesariana de urgência por Líquido Amniótico (LA) meconial espesso, em trabalho de parto.

-Gestação única. Parto cesárea, líquido meconial espesso, apresentação cefálica. Duas circulares apertadas de cordão.

-RN grave, hipoativo e hiporreativo. Chorou fraco ao nascer.

-Intubado com COT n°3,0. Aspirada traquéia com saída de pequena quantidade de mecônio. Necessitou de VPP com máscara, sem resposta.

-Foi reintubado com COT n°3,5 e feita VPP. Aumentada PIP (pressão inspiratória) até 30, com melhora lenta na cor. Ausculta pulmonar simétrica. Houve rápida melhora da FC=150bpm, porém permaneceu com esforço respiratório importante e cianose central.

-SatO2= 57% 80%.

-Realizado cateterismo umbilical venoso.

-Feito expansão volêmica com 10mL/kg de SF e encaminhado a UTIN.

• DADOS DO RECÉM-NASCIDO

Sexo: feminino APGAR (1 min):2 APGAR (5 min):5APGAR (10 min):6

ANTROPOMETRIA: Peso:2950 Estatura:48 Perímetro Cefálico:34

Diurese: ausente Mecônio: PRESENTE

DADOS MATERNOS:

Idade: 20 anos Procedência: GamaTipagem sanguínea: A+Pré-natal (n° consultas): 4x Iniciado no: 3°TG2P1A0IG: 39 sem e 4 diasTempo de bolsa rota: 30 minutos Intercorrências na gestação: ITU tratada no 5° mêsMedicações em uso: ndn Vacinas: na gravidez anterior

Sulfato ferroso: simÁcido fólico: sim

SOROLOGIAS:HIV: NR (3°T)VDRL: NR (3°T)Hep B e Hep C: NR (3°T)Toxo/Rub: Imune (3°T)Chagas: NR (3°T)

DADOS DO PARTO:Tipo de Parto: Cesárea Indicação: SFA

EXAME FÍSICO:

RN grave, hipoativo e hiporreativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispnéia moderada. Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros. Fontanela anterior normotensa.

ACV: BRNF, 2T, sopro sistólico (++/4+) BEE. FC: 150bpm AR: MV fisiológico rude, simétrico, com roncos esparsos. TSC moderada. ABD: Globoso, distendido, grande hepatomegalia - 4,0cm RCD e 5cm AX (observada assim que foi colocado no berço aquecido), algo mais tenso.

Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia Ortolani negativoPulsos femorais e braquiais presentesGenitália feminina, sem alterações aparentes

• #Hipótese Diagnóstica: - RNT + AIG;- Asfixia perinatal;- SAM (Sd Aspiração Meconial);- Hepatomegalia + sopro a esclarecer.

• #Conduta:- Cuidados de sala de parto;- Ventilação pulmonar mecânica;-Expansão volêmica;- Rx de tórax e abdome;- À UTIN;

-Hemocultura- Solicitado TS;- Iniciado ampicilina e gentamicina

-Gasometria venosa umbilical com 1h de vida(19h36):

pH=6.99pCO2=30,8pO2=43,6HCO3=7,8BE=-21,8sat=72,2

Hb=8K=2,4Na=143lactato=7

Conduta: correção com BIC para 11

Por quê o uso de antibiótico?

A reanimação seguiu os passos indicados pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)?

Interprete a gasometria com 1h de vida.

Qual seria a conduta indicada?

Qual indicação do uso de antibiótico neste caso?

-Gasometria venosa umbilical com 1h de vida(19h36):

pH=6.99pCO2=30,8pO2=43,6HCO3=7,8BE=-21,8sat=72,2

Hb=8K=2,4Na=143lactato=7

30/01/14 21h35: (3 horas de vida)

-Paciente segue grave, sendo iniciadas as medidas de neuroproteção, em regime de hipotermia terapêutica, porém ainda sem o termômetro esofágico, com temperatura axilar 35,1ºC. -VM A/C com Fio2 100%, PI 24, PEEP 5, FR=50, Tinsp=0,4 seg, PSatO2 94% e FC=130.

Iniciado reposição de Bicarbonato de sódio pelo acesso venoso umbilical. Obtido acesso venoso periférico após 2 pushs de fentanil e 01 de midazolam ; hidratação venosa com TIG=4,1mg/kg/min. Ao exame: RN grave, hipoativo e reativo ao manuseio, com cianose de extremidades, taquipneico leve, enchimento capilar 2-3 seg. PA permanecia indetectável.

Conduta: -Manuseio mínimo, -Instalar termômetro esofágico,-Gelox para resfriamento entre 33,5ºc e 34,5ºc, -Instalar bicarbonato de sódio em acesso periférico e HV no acesso central, -Aumentado fluxo do fentanil contínuo (para 2mcg/kg/h). -Glicemia capilar de controle em 1 hora.

Por que o uso de HIPOTERMIA?

Por quê o uso de fentanil e midazolam conjuntamente?

30/01/14 22h18 (4h de vida):RN sedado, sincrônico com o respirador, apresentando Temp esofágica=32,4ºC, PAM=41, PSatO2 99%. CD: - Redução lenta dos parâmetros ventilatórios. - Aumentar temperatura para 33,5ºC.

31/01/14 00h45 (6h de vida):RN tranquilo, com alguns movimentos respiratórios entre os ciclos do respirador, com temp. esofágica=33,8ºC, PAM=48, enchimento capilar<2seg, diurese na fralda, saliva espessa, PsatO2 93-100%. DX=123.

Gasometria venosa: pH=7,243PCO2= 61,3PO2= 39,7HCO3= 21,9BE= -1Hb= 13,1sO2= 80,6

K= 3.3Na= 129Ca= 0,95Cl= 89gluc= 32(?)lac= 2,5

CD: aumento FR

Qual interpretação da gasometria?

Qual a conduta?

Descreva os achados radiológicos.

Gasometria venosa: pH=7,243PCO2= 61,3PO2= 39,7HCO3= 21,9BE= -1Hb= 13,1sO2= 80,6

K= 3.3Na= 129Ca= 0,95Cl= 89gluc= 32(?)lac= 2,5

CD: aumento FR

RX tórax: aumento de área cardíaca com infiltrado grosseiro base direita (Síndrome de aspiração meconial?). Cateter umbilical em topografia hepática.-CD: Tracionado cateter umbilical 2,3 cm.

Passar PICC (cateter central de inserção periférica) amanhã.

• 31/01/14 04h03 (9h de vida): PA:72X49 (PAM 37) mmHg

CÁLCIOResultado: 9,4 mg/dL (8,4 - 10,1)

CKMBResultado: 306,0U/L (7,0 - 30,0).

CLORETOResultado: 100 mEq/L (95 - 110)

MAGNÉSIOResultado: 2,1 mg/dL (1,8 - 2,4)

POTÁSSIO

Resultado: 3,20 mEq/L (3,60 - 5,00)

SÓDIOResultado: 141,0 mEq/L (135,0 - 148,0)

TGOResultado: 93 U/L (15 - 37)

TGP Resultado: 21 U/L (30 - 65)

31/01/14, 11h42 (17h de vida):

-Realizado Eco transfontanelar: Sem alterações. Repetir em 72h.

-RN permanece grave, hipoativo, mucosas coradas, hipotérmico, PA: 67x47x36 // DX: 67 // Diurese: 6ml/Kg/h // Permanece com sopro sistólico (++/4+) BEE. FC=130bpm . AR: MVF, simétrico, com roncos.

Abdome: hepatomegalia a 4cm do RCD e 5cm do apêndice xifóide, não palpado baço.Ruídos hidroaéreos + . Em uso de:

Dieta zero,

SOG aberta,

TIG=4,1,

Antibiótico (Ampi + Genta) - D1,

Fentanil (2mcg/kg/h)

Parâmetros do ventilador: VM (A/C), FiO2=60%, FR=60, P=25, PEEP 5, TInsp=0,35 , saturando 99-100%.

Gasometria venosa(CUV):pH=7,53 / PaCO2=35,9 / PaO2=53,2 / HCO3=31,3 / BE= + 7,2 / Sat=95,5%Hg=15,2 / BT=2,9 / Lact=1,7 / Na=145 / K=1(?) / Cl=95

• CD:

Manter medidas neuroprotetoras;Sedoanalgesia (Fentanil=2 / Midazolan=0,5);Iniciar dobutamina 10 mg/kg/minPassar PICC logo que possível (retirar cateter umbilical venoso);Solicito Ecocárdio e Eco abdominal;Reduzo FiO2=50% FR=40 e Pressão Inspiratória=23.

31/01/14 16h03 (21h de vida):

-RN sob VM (FR 25/PInsp 18/PEEP 5/FiO2 30%/FR 30) com capnógrafo mantendo ETCO2 baixo (27). Diurese adequada (3,3ml/kg/h). Tax 33,8ºC.

FC 140/Sat 100%/PA 40X27(31)mmHg/FR 30

-Conduta:Expansão volêmica com 10ml/kg

Exames:

BTF 3,56 (D 0,41/ I 3,15)CÁLCIO 10CKMB 208CREATININA 1,1CPK 975DHL 1.969GAMA GT 116MAGNÉSIO 1,9POTÁSSIO 2,4SÓDIO 139TGO 85

TGP 22 TRIGLICÉRIDES 66URÉIA 27Hb 15,7/ Ht 44,3%Leucócitos: 11.100 (Segm 83%/Mono 2%/ Linfo 15%)Plaquetas 189.000PCR 0,10

NORMAIS

Interprete os exames apresentados? (Função renal e função cardíaca).

Como se comportam os leucócitos durante a hipotermia?

Como interpretar o ETCO2?

31/01/14 23h53 (29h de vida):-RN segue grave, sedado, com VM (FiO2: 25%, PI: 13, PEEP: 5, FR: 20, SatO2 100%), Temp. esofágica 33°C. Apresentando episódio de hipotensão ontem à noite e SOG com secreção biliosa. Diurese 1,7ml/kg/h. FC 172bpm.

Em uso de Fenobarbital, Ampicilina (D1), Gentamicina (D1), Fentanil(5,2), Dormonid(1,3) e Dobutamina(15).

Conduta:-2 expansões com SF 0,9%.

01/02/14 00h34:-Permanece com PA baixa (53x30x19 mmHg).

Conduta: Iniciar Adrenalina(0,1).

01/02/14 03h37 (36 h de vida):-RN com PAM=32, mucosas secas, sem diurese. Conduta: Aumentar adrenalina para 0,3 ;Nova expansão com SF(10ml/kg);Aquecer RN até TºC 33,5-34,5ºC.

01/02/14 08h36 (41h de vida):-Ecocárdio: função ventricular normal. Foramen Ovale Patente-RN com FC: 130bpm e PA: 67x39x44 // Dx=307

Conduta: Reduzir TIG: 2,5mg/kg/minReduzir dobutamina (10)Expansão 10mL/kgPasso para SIMVAdrenalina a 0,3

Gasometria venosa 12h00:pH 7,28 / PaO2 55,9 / PaCO2 39,9 / HCO3 18,4 / BE -7,1 / SatO2 93,2% / Hb 15,4 / Na 131 / K 2,6 / lact 5,0

01/02/14 16h19 (49h de vida):RN apresentou redução da PAM=35mmHg, FC 149bpm e TEC=3”.SatO2: 99%/ ETCO2: 28mmHg/ Temp esofágica: 34,5 °C / Dx: 455mg/dL

Conduta:Aumentada dose da adrenalina para 0,4 mcg/kg/min; Iniciada infusão contínua de Insulina Regular (0,01 UI/kg/h); Dx 1h após início da infusão.

Qual a causa da hipocalemia?

02/02/14 09h07 (66h de vida):

-RN segue em protocolo de hipotermia e medidas neuroprotetoras.VM - modo SIMV / FiO2 25% / PI 18 / PEEP 5 / Tinsp 0,35 / FR 20 (RN: 40) / VC=6,7 ml/kg/ SatO2 100% FC=140 Em uso de TIG: 3mg/kg/min, Ampicilina (D3), Gentamicina (D3), Fentanil (2,5), Dormonid (1), Dobutamina (10), Adrenalina (0,4), Fenobarbital (5).

Controles:Temp: 32,1 - 33,4 - 32°CFC: 103 a 134bpmPAM: 32Dx:307-455-381-253-260-137 Agora 147Diurese: 3,5mL/kg/hSOG aberta e improdutiva.

Conduta: Desligar bomba de insulinaMantenho em dieta zero até 72 horasNova expansão 10mL/kgAumentada adrenalina para 0,6 --> Após medidas, PAM=57Passar PICC assim que possível

02/02/14 15h49 (73h de vida):

-RN segue grave em VM com baixos parâmetros, mantendo boa saturação. SOG improdutiva. Apresenta mucosa oral seca, FC 130bpm, PAM 63.

• CÁLCIO

Resultado: 11,1 mg/dL (8,4 - 10,1)

CKMBResultado: 291,0U/L (7,0 - 30,0)

CLORETOResultado: 101 mEq/L (95 - 110)

CREATININAResultado: 1,30 mg/dL (0,60 - 1,00)

MAGNÉSIOResultado: 1,5 mg/dL (1,8 - 2,4)

POTÁSSIO

Resultado: 2,30 mEq/L (3,60 - 5,00)

SÓDIOResultado: 138,0 mEq/L (135,0 - 148,0)

TGO Resultado: 103 U/L (15 - 37)

TGP Resultado: 32 U/L (30 - 65)

URÉIAResultado: 25,0 mg/dL (15,0 - 40,0)

Conduta: Passar PICC assim que possívelDiminuir adrenalina 0,4Realizada reposição de K em 4 h e de sulfato de magnésioSuspender Ca da HV

EM TEMPO: PAM 32, aumento adrenalina para 0.6.

02/02/14 20h08 (77h de vida):

RN segue em protocolo de hipotermia (33,8ºC), com parâmetros ventilatórios (FiO2 30% / PI 16 / PEEP 5 / FR 20 / TInsp 0,35. SatO2 98%). SOG improdutiva. FC: 135bpm. Níveis glicêmicos normais. PA: 64x30(42). Diurese: 3,4mL/kg/hEvacuações: ausentes.

Conduta: Mantenho parâmetros de VM Inicio aquecimento lento.

03/02/14 04h51 (86h de vida):

-RN apresentando hipotensão (57x30x21)

Conduta: SF 10mL/kg em 30 minutos Adrenalina 0,72

03/02/14 11h12 (92h de vida): Inicio nutrição parenteral total (NPT)

03/02/14 14h04 (95h de vida):RN apresentou redução da densidade urinária nas últimas 6 horas (efeito colateral da adrenalina)?Condutas:

Inicio dieta tróficaReduzo parâmetros da ventilaçãoReduzo 50% na infusão da sedaçãoInicio furosemida 2 mg/kg/diaRedução da dose de adrenalina / Controle de PA 15 minutos após

04/02/14 10h02 (5dias de vida):-RN segue em VM com baixos parâmetros, apresentando boa saturação e ETCO2 adequado (39-42). Sem novos episódios de hiperglicemia. Está em uso de drogas vasoativas (adrenalina 0,4 e dobutamina 5). Apresentando diurese 1,7ml/kg/h.-Conduta: Suspenso furosemida,Mantida dieta trófica, Redução da sedoanalgesia e dose de drogas vasoativas.

05/02/14 14h18 (6dias de vida):Tolerando a redução dos parâmetros, saturando bem, com boa perfusão, mantendo hipertensão leve. PA 87x62 (71)mmHg-Conduta:

Retirar drogas vasoativas.Progressão da dieta e suspensa NPT,Inicio dexametasona 0,5mg/kg/dia para tentar extubação hoje, Reinicio furosemida 1mg/kg/dia pela hipertensão persistente,Suspenso midazolam, diminuição do fentanil.

06/02/14 20h52 (7dias de vida):RN extubado com sucesso, atualmente em uso de HOOD, evolui com discreto estridor e taquipnéia leve.-Conduta: nebulização com adrenalina;

Inicio dexametasona; Solicito Raio X Tórax.

-Raio x Tórax - Pulmões bem expandidos.-Eco transfontanelar: Sem alterações.

07/02/14 11h23 (8 dias de vida):-Conduta:

Aumentar dieta,Suspenso furosemida, antibioticoterapia e fentanil.

08/02/14 08h54 (9dias de vida):-Conduta: suspender fenobarbital;

O2 por cateter nasal (> 0,5 l/min).

09/02/14 11h28 (10d de vida):-Conduta: Alta para UCIN (Unidade de Cuidados Intensivos) externa;

Fonoterapia e Fisioterapia.

12/02/14 09h55 (13 dias de vida):– Dieta por SOG: LHB/LMO: com boa digestibilidade, iniciada sucção de leite materno.

15/02/14 11h12 (16 dias de vida):-RN com 16 dias de vida, aceitando seio materno e dieta no copo, com boa digestibilidade,

curva ponderal ascendente.-Sem intercorrências clínicas.

-Ao exame: RN eupneico, hidratada, palidez cutânea (+/4+), mucosas coradas, bem reativa ao manuseio, boa perfusão.FA normotensa.AR: MVF, sem RA. FR= 46irpmACV: discreto sopro sistólicoABD: Semigloboso, depressível, fígado no RCD, baço 0 Ext: Normais

-Conduta1.Alta com complemento2. Controle com neuropediatra

RENIMAÇÃO NEONATAL

INTRODUÇÃO:

1:10 necessita VPP; 1:100 necessita IOT e/ou RCP; 1:1000 necessita IOT+RCP+medicações;  Maior frequência em : menor idade

gestacional (IG), ↓peso ao nascer, cesárea entre 37-39 semanas.

O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA:

Preparo, teste e disponibilidade do material;

T ambiente 26ºC;

Lavagem das mãos, uso de luvas, aventais, máscaras.

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE:

Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom?

  SIM Boa vitalidade, não necessita de

manobras de reanimação.

Principal determinante é a frequência cardíaca (FC), que deve estar >100bpm, podendo ser verificada pela ausculta ou palpação da base do cordão umbilical.

Coloração da pele/mucosas não é mais utilizada, pois tem pouca correlação com a SatO2.Mesmo aqueles com respiração regular e

FC>100, podem demorar alguns minutos para ficar rosados;

SatO2 no 1ºmin é ~60-65%, alcançando 87-92% no 5ºmin.

Apgar é utilizado para avaliar a resposta/ efetividade das medidas instituídas.

ASSISTÊNCIA AO RN COM BOA VITALIDADE:

Termo (37-41sem), respirando/chorando, tônus em flexão, sem mecônio.

Conduta: Contato pele a pele, clampeamento do cordão

(30-60s) e amamentação na 1ªh.

ASSISTÊNCIA AO RN COM LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL:

Se respiração irregular ou tônus flácido ou FC<100bpm aspiração da hipofaringe e traquéia, fonte de calor radiante. Aspiração traqueal (Pmáx de 100cmH2O) uma única vez. Se FC<100bpm, respiração irregular ou apnéia VPP.

PASSO-A-PASSO:

RN <37sem ou sem vitalidade adequada: Clampear cordão de forma imediataConduzir a mesa de reanimação (30

segundos): Prover calor (36,5-37ºC)

Hipotermia leva a distúrbio do equilíbrio ácido-asico, desconforto respiratório, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular em RN muito baixo peso e maior risco de morte;

Em <1500g coloca RN em saco polietileno SEM ANTES SECAR O BEBÊ e touca para manter calor.

Posicionar a cabeça em leve extensão; Aspirar VIAS AÉREAS, se necessário

Delicadamente Pode induzir resposta vagal apnéia e bradicardia. Aspiração da hipofaringe pode causar atelectasia,

trauma Secar paciente.

Reavaliação da respiração e FC: Boa vitalidade cuidados da sala de parto Sem melhora Ventilação por pressão positiva (VPP)

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA: Iniciada ainda nos primeiros 60 segundos de

vida (“Golden Minute”).Oxigênio Suplementar:

≥34semanas: VPP ar ambiente com oximetria de pulso (radial ou palma da mão D);

Se não melhorar ou não atingir boa SatO2 O2 suplementar (40% e ajustar de acordo com oxímetro/FC).

≤34semanas: Fazer VPP incialmente a 40% + oximetria/FC.

Se não for possível controlar FiO2, fazer VPP ar ambiente inicialmente, se não houver melhora em 90 segundos VPP 100%.

Equipamentos para ventilação:

Balão auto-inflável: não necessita de gás. Pressão inspiratórias (PI) entre 30-40cmH2ODesvantagens: escape aéreo, ausência de PEEP confiável, FiO2 21% ou 90-100% quando conectado a O2 5l/min.

Balão anestésico: difícil manuseio, necessita de fonte de gás. Desvantagem: PI variável e PEEP elevada.

Ventilador mecânico manual em T: fácil manuseio, PI e PEEP constantes e ajustáveis. Necessita fonte de gás.

Interface entre equipamento e paciente:

Máscara facial: cobrir ponta do queixo, boca e nariz.

Cânulas traqueais: diâmetro adequado, sem balão, linha radiopaca e marcador de corda vocal.COT: CÂNULA OROTRAQUEAL <28sem ou P<1000g COT 2,5 28-34sem ou P 1000-2000g COT 3 34-38sem e P 2000-3000g COT 3,5 >38sem ou 3000g COT 4

Quanto introduzir ao tubo orotraqueal: peso + 6; RN <750g: 6 cm

Técnica de ventilação com balão e máscara:Frequência 40-60 movimentos/min 1:2Pressão deve ser a necessária para manter

FC>100 Iniciar com 20cmH2O, alcançando até 30-40cmH2O.

Durante VPP, usar SOG para diminuir distensão gástrica.

Se, após 30 segundos de VPP, apresentar FC>100 e respiração espontânea e regular Suspender procedimento Oferecer O2 inalatório 5l/min

Se, após 30 segundos de VPP, FC<100, sem respiração espontânea ritmica verificar ajuste entre face e máscara, permeabilidade das VA e pressão no balão. Sem melhora aumentar FiO2 Sem melhora uso da COT

Técnica da ventilação com balão e COT:

Risco hipoxemia, apnéia, bradicardia, pneumotórax, laceração de partes moles, perfuração de traquéia ou esôfago, infecção.

Cada tentativa deve durar máx 20 segundos

A cada tentativa, nova VPP deve ser realizada para estabilização do RN.

Durante intubação, deve ser ofertado O2 inalatório.

Confirmação por inspeção do tórax, ausculta axilares e gástrica, condensação na COT e FC. (30-60segundos) Padrão-ouro: CO2 exalado.

Se FC>100 e respiração espontânea e regular ventilação suspensa e RN extubado. Fornecer O2 inalatório 5l/min.

Se FC<100 ou respiração irregular verificar posição da COT, permeabilidade VA, pressão no balão. Se mantiver apneia ou respiração irregular UTIN

Se FC<60bpm massagem cardíaca.

Ventilador mecânico manual em T com máscara facial ou COT:

Fluxo 10 l/min, PI 20 (máx 40cmH2O), PEEP 5cmH2O. Freq 40-60ipm 1:2

FiO2: <34semanas: 40% >34semanas: começar com ar ambiente.

PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP): Pode ser benéfico em prematuros

<32semanas com FC>100, com respiração espontânea, mas que apresentam desconforto respiratório logo após nascimento.

Evita colabamento de alvéolos imaturos e deficientes em surfactantes, evitando atelectrauma.

O PEEP (4-6cmH2O) reduz edema pulmonar e liberação de citocinas, melhorando complacência e resposta ao surfactante.

MASSAGEM CARDÍACA: Asfixia vasoconstrição periférica, hipoxemia

tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e até parada cardíaca.

Massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com O2 suplementar, o RN mantiver FC<60bpm.

A massagem reduz a efetividade da ventilação pulmonar.

Compressão realizada no terço inferior do esterno, técnica dos dois polegares, logo abaixo da linha intermamilar (poupando AX). Outros dedos circundam o tórax do RN. É a técnica mais efetiva, pois gera maior pico de pressão sistólica, de perfusão coronariana e é menos cansativa.

Alternativa: técnica dos dois dedos: dedo indicador e médio e a outra mão no dorso do RN.

Profundidade 1/3 da dimensão AP do tórax, produzindo pulso palpável. Permitir a re-expansão plena, sem a retirada dos dedos do tórax.

Complicações: fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax e laceração de fígado.

Massagem/ventilação sincrônica, 3:1, (90massagens/30ventilações por minuto).

Quando FC>60bpm interromper massagem

Transportar RN à UTIN.

Quando respiração regular e FC>100 interromper ventilação O2 inalatório.

Se após 30 segundos de massagem e VPP com COT+O2, RN permanecer com FC<60 verificar posição da cânula, permeabilidade das VA, pressão de ventilação, técnica da massagem sem melhora adrenalina.

MEDICAÇÕES: Quando após VPP e massagem, não houver

melhora, está indicado uso de adrenalina e/ou expansor de volume.

Bicarbonato de sódio, naloxone e vasopressores não estão indicados.

Via preferencial é EV (veia umbilical).

Cateter umbilical deve ser inserido 1-2cm após ânulo, mantendo-o periférico, evitando localização hepática.

Via traqueal somente para adrenalina, uma única vez (absorção lenta e errática) (0,05-0,1mg/kg) enquanto acesso venoso é obtido.

Adrenalina EV dose 0,01-0,03mg/kg, diluição 1:10.000 (em soro fisiológico e Não em água destilada!)

Se não houver melhora, repetir a cada 3-5min (sempre EV) e considerar expansor volêmico se paciente pálido ou sinais de choque.

Cristalóide isotônico ou sangue total 10ml/kg, lento, repetida a critério clínico.

ASSISTÊNCIA AO RN COM NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO;

ASPECTOS ÉTICOS DA ASSISTÊNCIA AO RN NA SALA DE PARTO:

Reanimação não indicada: Quando IG (<22-23 semanas) ou anomalias

congênitas associadas a óbito quase certo ou à morbidade inaceitável nos raros sobreviventes;

Quando interromper: 10min de inatividade cardíaca.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA:

Redução em 19% do risco de morte e/ou acometimento neurológico aos 2 anos de idade;

Aumenta sobrevida sem PC em 53%

Mecanismo de Ação:

A lesão cerebral secundária a hipóxia-isquemia se dá em 2 fases, separadas por um período de latência:

Fase aguda: hipóxia e isquemia necrose neuronal Latência de 6h Fase tardia: apoptose neuronal, com duração de vários

dias.

Hipotermia durante a latência inibe as lesões da fase tardia.

Deve preencher ambos os critérios:

Evidência de asfixia: Gasometria de sangue de cordão ou na 1ªh de vida

com pH <7 ou BE<-16 OU Evento agudo perinatal (DPP, prolapso de cordão) OU Apgar ≤5 no 10ºmin OU Necessidade de ventilação além do 10ºmin de vida

Evidência de encefalopatia moderada/severa antes de 6h de vida: convulsão, nível de consciência, atividade espontânea,

postura, tônus, reflexos e sistema autonômico.

Contra-indicação: IG<35semanasP<1800g

Procedimento:Pré-resfriar colchão a 4ºC;Termômetro amaciado em água morna e

introduzido no esôfago;Ajustar T para 33,5ºC;Movimentar paciente a cada 2h para evitar

lesão cutânea;Tempo total de tratamento é 72h.

Reaquecimento:

Lento (0,5ºC/h até 36,5ºC);Sinais vitais a cada 30min durante

processo;Colocar paciente na incubadora.

Monitorização:

Temperatura colchão, pele, esôfago a cada hora nas primeiras 12h e depois de 4/4h;

Monitorização cardíaca, SatO2 e PAM invasiva;

Sinais vitais a cada 15min por 4h, 1/1h por 8h, 2/2h até o final do resfriamento;

Diurese.

Glicose, Ur, Cr, Ca, Mg, TP, TGO, TGP, eletrólitos 0, 24, 48 e 72 h;

Há risco para hiponatremia manter Na sérico no limite superior;

Gasometria 0, 24, 48, 72h;

Hemograma+plaquetas 12, 24, 48, 72h. Manter PLQ>50.000.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Programa de reanimação neonatal da sociedade brasileira de

pediatria: condutas 2011 – Maria Fernanda Branco de Almeida & Ruth Guinsburg;

Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE;

Hipotermia Terapêutica – SBP 2012 (http://www.sbp.com.br/pdfs/hipotermia-terapeutica.pdf )

PDF]programa de reanimação neonatal da sociedade brasileira de ...

www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-ReanimacaNeonatal-2011-24jan11.pdf

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoEstudando juntos! Aqui e Agora!

A monitorização do CO2 nestes RN críticos pode ser realizada de forma não invasiva ou pela monitorização transcutânea (não bem tolerada, nos RN mais imaturos devido à frágil pele e pela interferência da acidose e hipoxía, além, da baixa correlação com a PaCO2) ou pela medida da concentração de CO2 no gás exalado (End-Tidal CO2 - ETCO2), embora a análise sangüínea do CO2 seja o método mais acurado (a freqüente coleta de sangue neste RN contribui para maiores taxas de transfusões sangüíneas).

Se o objetivo da ventilação mecânica é evitar a hipocapnia ou a hipercapnia, mais do que se obter um nível específico de CO2, a monitorização contínua não invasiva pelo capnógrafo é relevante no manuseio clínico.

Níveis de PaCO2 menores de 30-35 mmHg devem ser evitados, mas o tempo em que o RN fica sob estes valores críticos de PaCO2 é mais importante no desenvolvimento da leucomalácia periventricular. O limite superior de PaCO2 (hipercapnia permissiva) não está bem esclarecido no RN, sendo aceito um limite de 55 mmHg.

Rozycki e cl, estudando 45 RN sob ventilação mecânica, dos quais 26 com peso menor que 1000g e que haviam recebido surfactante, relataram uma correlação entre ETCO2 e PaCO2 de 0,83 (diferença de 6,9 mmHg: PaCO2 = 46,2 12 versus ETCO2 = 39,3 11,8 mmHg)

Um ponto de corte para o menor valor da ETCO2 < 29 teve uma eficiência de 93,7% na identificação das vezes em que a PaCO2 esteve menor que 34mmHg. O ponto de corte para o maior valor (ETCO2 > 45) teve uma eficiência de 87,3% na identificação do valor da PaCO2 > 54 mmHg. Assim, ETCO2 entre 29 a 44, a PaCO2, em 91% dos casos,esteve dentro dos limites de segurança (PaCO2 = 34 a 54 mmHg). O capnógrafo identifica em mais de 80% a hipercapnia ou hipocapnia.

Como interpretar o ETCO2?OXIMETRIA DE PULSO/CAPNOGRAFIA Paulo R. Margotto           

Capítulo do livro Assistência ao Recém-NascidoDe Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

Assistência ao recém-nascido na Sala de PartoAutor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende

     Capítulo do livro Assistência ao Recém-NascidoDe Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

É muito difícil fazer uma boa ventilação com máscara. Já indo para o fim da minha Palestra, vocês vão perceber que precisamos de muito mais pesquisa sobre os conceitos muito básicos de como usar uma máscara facial.

A ventilação com máscara é a base da reanimação dos bebês. Na verdade, o mito diz que é simples, mas na verdade é muito difícil, até mesmo para operadores experientes. Tivemos professores que tinham 100% de escape quando achavam que estavam fazendo tudo certo. Se você não ventila adequadamente, obviamente a reanimação é ineficaz.

Ventilação com máscara é difícil: como melhorar?Autor(es): Colin Morley (Austrália) (4o Simpósio Internacional de Neonatologia, São Paulo, 8-10/9/2011). Realizado por Paulo R. Margotto

     

Fotos:Margotto,PR

O nível médio de CK-MB foi menor que em estudos anteriores.

Tapia-Rombo et al destacaram a inutilidade da CK-MB pela sua natureza não específica (é também encontrada no músculo esquelético no período neonatal)

A C-troponina foi mais específica e sensível do que a CK-MB no diagnóstico da disfunção cardíaca na asfixia perinataL

l No estudo de Boo et al, a C-troponina foi significativamente maior nos RN com asfixia perinatal que morrem ou que apresentam disfunção cardíaca

Níveis de enzimas cardíacas em disfunção miocárdica em neonatos com asfixia perinatal

Autor(es): Rajakumar PS et al. Apresentação: Carolina Ery, Isabela Silvério, Paulo R. Margotto

      

Causas da dificuldade respiratória no recém-nascidoAutor(es): Paulo R. Margotto

Rao e cl recentemente relataram incidência de líquido amniótico (LA) tinto de mecônio significativamente maior no grupo com corioamnionite aguda/funisite, independente do sofrimento fetal como fator de risco. O mesmo foi observado quanto à admissão na UTI Neonatal, desconforto respiratório, síndrome de aspiração meconial e sepses (o risco de sepses neonatal foi 6 vezes maior nos RN com síndrome de aspiração meconial grave, segundo Ghidini e Spong ). Assim, os autores alertam que a presença de mecônio no LA deveria alertar ao médico o potencial para a infecção (isto não implica que todo bebê com LA tinto de mecônio esteja infectado).

O mais importante predictor de severa Síndrome Aspiração Meconial (SAM) na monitorização fetal é a taquicardia (esteve associada com 26 vezes o aumento da necessidade de ventilação mecânica). Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intrauterina na ausência de arritmia fetal/ou administração de drogas simpaticomiméticas a mãe e tem sido mostrado preceder à febre materna.

Síndrome de Aspiração meconial

Capítulo do livro Assistência ao Recém-NascidoDe Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

Síndrome hipóxico-isquêmica- HIPOTERMIA

Duração da janela terapêutica:limite de tempo em que a intervenção terapêutica pode

ser eficaz (6 horas)-Resfriamento após convulsão (8,5 horas): sem

diferenças

Neuroproteção em UTI Neonatal (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

      

Síndrome hipóxico-isquêmicaHIPOTERMIA ESTUDO COOL CAP: Gluckman, 2005 -234 RN com moderada a grave SHI (116 RN-hipotermia;118 RN: controles) -temperatura retal:34-350C -duração: 72 horas

Morte ou incapacidade neuromotora

NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL

RN com alterações grave no EEG: sem benefícios

66% 55%

controle hipotermia

Síndrome hipóxico-isquêmicaHIPOTERMIA ESTUDO DA NICHD: Shankaran, 2005 (Whole body)-239 RN com moderada a severa SHI (102-hipotermia/106: controles)-Duração:72 horas-temperatura esofágica:33,5oC

Morte ou moderada a severa desabilidade (18-24 meses)

NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL

44%62%

controle hipotermia

Síndrome hipóxico-isquêmicaHIPOTERMIAESTUDO TOBY (total body hypotermia) Azzopardi DV,

2009-Moderada hipotermia-325 RN-163:hipotermia; 162 RN: controles-duração: 72 horasTemperatura; 33-34oC

Sobrevivência sem déficit neurológico

NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL

28%44% 1,57(1,16-2.12) 0,003

0.67 (0,47-0,96 0,00328%41%

hipotermiacontrole

Paralisia cerebral

Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA TERAPEUTICA

NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL

Morte ou desabilidade

Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA TERAPEUTICA

NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL

Sobrevivência com função neurológica normal

Durante hipotermia de corpo inteiro (whole body hypothermia), há estímulo (independente da integridade do sistema nervoso central) que leva a pele a produzir forte vasoconstrição (esta vasoconstricção depende da ativação local de nervos adrenérgicos), o que pode diminuir o fluxo sanguíneo cutâneo, levando a um decréscimo da perda hídrica transcutânea retenção hídrica.

Um balanço hídrico médio diário negativo foi associado de forma independente a uma diminuição do risco de morte em 90 dias (OR 0,318, IC 95% 0,24-0,43, p <0,0001) e com aumento do tempo de sobrevivência (p <0,0001), bem como diminuição hospitalização em terapia intensiva após correção para múltiplas variáveis de confusão21.

A maior retenção hídrica observada no presente estudo provavelmente é secundária à diminuição da perda hídrica em consequência à vasoconstricção da pele pela hipotermia e não devido a deficiente função renal, uma vez que os níveis de creatinina foram

menores no grupo pós- hipotermia

O efeito da aplicação da hipotermia terapêutica no balanço de fluidos e na incidência de hiponatremia em recém-nascidos com moderada ou grave encefalopatia hipóxico-isquêmicaAutor(es): Chatchay Prempunpong, Ionut Efanov, Guilherme Sant’Anna (guilherme.santanna@mcgill.ca). Apresentação: Leandro Pádua, Ricardo Freire, Paulo R. Margotto/Márcia Pimentel de Castro

      

Dados de estudos em animais sugerem que a leucopenia relativa persistindo após o reaquecimento está associada a resultados adversos a longo prazo e pode indicar alteração no sistema imunológico ou paralisia.

Se a redução na contagem total de leucócitos circulantes é um reflexo de lesão grave no SNC ou se imunossupressão contínua realmente prejudica a recuperação, está sendo investigado atualmente.

Os dados do presente estudo são consistentes com imunossupressão sistêmica com o tratamento de hipotermia. Emneonatos hipotérmicos, a persistência de menor número de leucócitos após o reaquecimento

é observado em lactente com mais grave lesão no sistema nervoso central

Relativa leucopenia em 60-72 horas correlacionou como um resultado adverso no grupo da hipotermia

Alterações nos leucócitos circulantes em um ensaio clínico de hipotermia terapêutica para síndrome hipóxico- isquêmica neonatalAutor(es): Jenkins DD, Lee T, Chiuzan C et al . realizado por Paulo R. Margotto

     

Comparado com um esquema de dose de 5mg/kg a cada 24 h, a dose empírica de 5mg/kg de gentamicina a cada 36 horas revelou um melhor desempenho na obtenção de concentrações mínimas < 2mgl-1 em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) recebendo hipotermia (90% dos casos);

O clearance de gentamicina foi reduzido nos neonatos com EHI recebendo hipotermia e o peso ao nascer e a creatinina sérica foram significantes preditores do clearance de gentamicina;

Devido à variação e frequente lesão renal aguda em recém-nascidos com EHI, a monitorização terapêutica padrão ajuda guiar a dosagem da droga. Os estudos de farmacologia clínica voltada para outros medicamentos comumente usados em recém-nascidos com EHI são necessários.

Administração de dose de gentamicina a cada 36h em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica recebendo hipotermiaAutor(es): Frymoyer A et al. Apresentação: Luís Fernando Alves Reis, Paulo R. Margotto

      

USO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE DURTANTE A HIPOTERMIA

Thoresen et al10 mostraram falta de neuroproteção da hipotermia em leitões com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica não

sedados. Os opióides tem propriedades neuroprotetoras,

como demonstrado aumento dos seus níveis em mamíferos em hibernação e pode ter efeito mais pronunciado durante a hipotermia por abolir o

estresse e as respostas metabólica e hormonal a hipotermia.

Os níveis de morfina são aumentados durante a hipotermia devido as características

farmacocinéticas e diminuição da eliminação. Os efeitos e o papel da morfina necessitam de

ser validados em adicionais ensaios da morfina

Hipotermia sistêmica após encefalopatia neonatal: resultados do neo.nEuro.network RCT (Uso de opióide no recém-nascido em hipotermia terapêutica)Autor(es): Georg Simbruner, Rashmi A. Mittal, Friederike Rohlmann. Apresentação: Fábio Coelho Neto; Márcio Ramos; Thiago Rocha Moura; Márcia Pimentel de Castro; Paulo R. Margotto

      

O grau de resfriamento tem mostrado alterar a concentração e a resposta de várias medicações, como fenobarbital, vecurônio, fenitoína, propofol, fentanil e morfina.

Experiências em modelos animais tem implicado reduzido metabolismo hepático como o mecanismo do aumento dos níveis destas drogas durante o resfriamento.

Medicamentos comumentemente utilizados nos pacientes críticos (benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, opióides) são, na maioria das vezes, metabolizados através do sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, UMA ENZIMA FORTEMENTE DEPENDENTE DA TEMPERATURA.

O objetivo primário deste estudo foi avaliar o efeito da temperatura em humanos saudáveis na redução da atividade da CYP3A4/5 pela determinação das alterações no metabolismo do midazolam

Mild hypothermia alters midazolam pharmacokinetics in normal healthy volunteers.

Hostler D, Zhou J, Tortorici MA, Bies RR, Rittenberger JC, Empey PE, Kochanek PM, Callaway CW, Poloyac SM.

Drug Metab Dispos. 2010 May;38(5):781-8. Artigo Integral!

Os autores relataram que o clearance do midazolam foi significativamente reduzido com a diminuição da

temperatura corporal (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de

36.5°C)

Também tem sido evidenciado aumento dos níveis de fentanil (que também depende da CYP3A4/5 para o

metabolismo) com o resfriamento. Portanto, até que se tenha guidelines específicos, é necessário que se tenha vigilância com a monitorização

das drogas nos pacientes recebendo hipotermia terapêutica

A hipotermia terapêutica por 72 horas é uma modalidade de tratamento efetiva nos recém-nascidos (RN) com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica e agora é um cuidado padrão para estes RN (melhora a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor)

CRITÉRIOS PARA A INDICAÇÃO Após a instituição da hipotermia terapêutica em 2008, os critérios de

elegibilidade foram expandidos para incluir todos os seguintes recém-nascidos:

- ≥ 36 semanas de idade gestacional ao nascimento, moderada a grave encefalopatia hipóxico-isquêmica com ou sem convulsões,

- qualquer um dos seguintes: -Apgar <5  aos10 minutos -ressuscitação prolongada no momento do nascimento (por

exemplo, compressões torácicas e / ou intubação ou ventilação com máscara por 10 minutos),

-a acidose grave (pH <7,1) em sangue de cordão  ou gasometria dentro de 1 hora de nascido ou déficit de base  (> -12 mmol / L) no cordão ou sangue do  recém-nascido dentro de 1 hora após o nascimento.

TEMPERATURA CENTRAL ALVO - temperatura esofagiana de 33,5ºC DISPOSITIVOS -Ventilação mecânica: não é mandatória -Unidade neonatal aberta (aquecedor radiante desligado) com pacotes

de gelox (peito, cabeça e ombros) quando necessário REAQUECIMENTO -0,5 ° C, a cada 2 horas entre 72 e 84 h

Hipotermia terapêutica na Encefalopatia hipóxico-isquêmica (Protocolo)Autor(es): Paulo R. Margotto

      

DROGAS -analgesia: fentanil 1µ/kg/min -opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta

metabólica e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura).

-sedação -midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina, devido ao menor

clearance com o resfriamento ( (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C)

-antibióticos: gentamicina (5mg/kg): se consegue melhor o alvo de concentração sérica de gentamicina (<2mgl-1) com o espaçamento da administração para cada 36 horas

LEUCOGRAMA -baixa contagem absoluta de leucócitos com o resfriamento (supressão da medula

óssea e diminuição da produção de leucócitos; aumento da marginalização e do extravasamento tecidual)

- recuperação da contagem absoluta de neutrófilos em 72 horas após o reaquecimento

-a persistência de baixa contagem de leucócitos ocorreu nas crianças com mais grave lesão no sistema nervoso central

BALANÇO HÍDRICO -Durante o processo de resfriamento ocorre retenção hídrica (diminuição da

perda hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia) com consequente hiponatremia diluicional.

-Balanço hídrico hídrico médio diário negativo foi associado de forma independente a uma diminuição do risco de morte em 90 dias.

-Iniciar com 60 ml/kg (pode ocorrer ausência de diurese nas primeiras 6 horas) -Se hipotensão arterial (verifique se está com sedação) -expansão com soro fisiológico 1 vez - Ecocardiografia funcional - Drogas: dobutamina OU adrenalina (0,05ug/kg/min)

Então... Vários tópicos foram discutidos neste caso: o uso do antibiótico, assim como a necessidade do

espaçamento da dose da gentamicina (36/36h) durante o processo da hipotermia (há uma diminuição do clearance da gentamicina enquanto o RN está em hipotermia);

o uso do pacotinho fentanil+midazolam (duas vezes) (duas drogas metabolizadas  através do sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, UMA ENZIMA FORTEMENTE DEPENDENTE DA TEMPERATURA; o fentanil deve ser sempre usado (1mcg/k/min, mas NÃO o midazolam: o clearance do midazolam diminui em 11,1% para cada grau de diminuição da temperatura abaixo de 36,5o) e assim, risco grande de hipotensão arterial;

o uso do capinógrafo (manter a ETCO2 entre 29-44 que corresponde a uma PaC02 de 34-54mgHg);

o balanço hídrico é fundamental (a maior retenção hídrica observada neste pacientes provavelmente é secundária à diminuição da perda hídrica em consequência à vasoconstrição da pele pela hipotermia e não devido a deficiente função renal, uma vez que os níveis de creatinina foram menores no grupo pós- hipotermia). Paulo R. Margotto

OBRIGADO!