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Monografia apresentada ao Programa de Residncia Mdica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul Corioamnionite, ventilao mecnica e sepse como moduladores da Displasia Broncopulmonar Autor: Isabel Cristina Leal Firmino Orientador: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Braslia, 01 de maro de 2012 HRAS

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Introduo A prematuridade continua a ser a principal causa de mortalidade e morbidade na neonatologia Infeco intra-tero um fator de risco importante na antecipao do trabalho de parto pelo aumento de prostaglandinas Corioamnionite a inflamao aguda das membranas placentrias O feto capaz de iniciar uma complexa cascata de resposta imune diante de uma invaso bacteriana, produzindo quimiocinas, molculas de adeso, metaloproteinases, fatores angiognicos e protenas de fase aguda Miralles RE, Child: Care, Health and Development, 28: 11-15, 2002 Viscardi RM. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 1-6, 2011

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Introduo Watterberg observou que a corioamnionite histolgica est associada com a reduo do risco de SDR mas aumenta o risco de DBP Citocinas surfactante alveolarizao e septao alveolar espessura das arterolas distais Alvolos maiores mas em menor quantidade

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Introduo A corioamnionite seria o gatilho para a ocorrncia da nova DBP caracterizada pela diminuio da septao alveolar e do desenvolvimento microvascular sem presena de fibrose Esse processo sustentado pelas intervenes aps o nascimento como ressuscitao, a toxicidade do oxignio e ventilao mecnica levando a baro e volumotrauma Kramer BW. Journal of Perinatology, 28: S21-S27, 2008

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Objetivos Objetivo principal Investigar a presena de displasia broncopulmonar em recm-nascidos prematuros de mes com coriamnionite definida pelo exame histolgico da placenta Objetivo secundrio Correlacionar desfechos ps natais como sepse, necessidade de ventilao mecnica e persistncia de canal arterial como contribuintes na leso pulmonar crnica

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Material e Mtodos Foi conduzido um estudo retrospectivo em recm- nascidos entre 26 e 32 semanas de idade gestacional ao nascimento, nascidos na maternidade do HRAS, de abril de 2011 a outubro de 2011, e suas respectivas mes Elaborada uma ficha de dados que foi preenchida com dados obtidos do pronturio do recm-nascido e de sua me Excludos bebs nascidos em outro hospital, acometidos por infeces congnitas (TORCH), portadores de anomalias cromossmicas maiores, erros inatos de metabolismo e aqueles pacientes que no possuam estudo anatomopatolgico da placenta

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Material e Mtodos A anlise estatstica* foi realizada atravs do Software SPSS verso 16.0 Para anlise das variveis contnuas e comparao de mdias foi aplicado o teste T de Student Para anlise das variveis categricas foi utilizado o teste qui-quadrado, obtidos valores de risco relativo e intervalo de confiana O valor de p estabelecido como estatisticamente significante foi p< 0,05. *Anlise realizada em conjunto com o Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Marta David Moura

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Material e Mtodos Displasia broncopulmonar necessidade de oxignio suplementar aos 28 dias de vida e a sua severidade graduada de acordo com o suporte respiratrio requerido a termo Corioamnionite histolgica presena de leuccitos polimorfonucleares nas membranas do feto: subcrion, crion ou mnion Sndrome do desconforto respiratrio definida clinicamente como a inabilidade do recm- nascido para manter adequada troca de oxignio, associado ao achado radiolgico tpico

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Material e Mtodos As variveis neonatais estudadas incluram: mortalidade, doena da membrana hialina, uso de surfactante pulmonar, modalidade e a durao da assistncia ventilatria, persistncia do canal arterial, sepse e tempo de hospitalizao Mortalidade neonatal foi definida como a morte da criana antes da alta hospitalar da Unidade de Neonatologia

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Resultados No perodo de abril a outubro de 2011, 78 mes conceberam 86 recm-nascidos com idade gestacional entre 26 e 32 semanas Apenas 51 possuam resultado histopatolgico placentrio e 23 apresentavam o diagnstico de corioamnionite.

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Resultados Tabela 1. Caractersticas obsttricas e neonatais da populao em estudo de acordo com a presena de corioamnionite histolgica

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Resultados Tabela 2. Evoluo clnica no perodo neonatal das crianas cujas mes apresentaram ou no corioamnionite histolgica

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Discusso Em um estudo realizado em 2006 por Richardson, a incidncia de corioamnionite em prematuros entre 25 e 34 semanas foi de 44% A incidncia diminui com o aumento da idade gestacional Lembrar que a reanimao, feita com oxignio a 100% ou mistura de gases no aquecidos ou umidificados, sem controle do volume corrente ou da presso expiratria pode ser muito prejudicial ao pulmo imaturo Zanardo V, International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 117: 94-98, 2010 Jeffery H. Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2011

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Discusso Vrios estudos demonstram que o aumento de citocinas no lquido amnitico promove o recrutamento de clulas polimorfonucleares e moncitos e que o RNA mensageiro para SP-A, B, C e D, aumentado na exposio a endotoxinas, elevam os nveis de surfactante intraalveolar mas diminuem o tecido mesenquimal pulmonar Assim, a corioamniotite promove uma acelerao da maturao pulmonar, teoricamente protegendo o RN de desenvolver SDR -> no um consenso na literatura Uso de surfactante profiltico Kramer BW, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 14: 2-7, 2009. Kallapur SG. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 91: F132-F135, 2006

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Discusso Em 1996, Watterberg et al. publicou que recm- nascidos prematuros de mes com diagnstico de corioamnionite tiveram um risco maior de desenvolver DBP Gatilho para desenvolver DBP Aumento da incidncia de PCA Aumento dos nveis de prostaglandina e fator de necrose tumoral na circulao fetal Associao entre PCA e DBP por aumento do fluxo sanguneo no pulmo e o edema intersticial Bancalari E, Seminars in Neonatology, 8: 63-71, 2003.

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Concluses A corioamnionite claramente um fator contribuinte para DBP Doena multifatorial Esclarecimento da patognese est associado a melhoria das intervenes neonatais assim como pode ter um impacto importante no aumento da sobrevida dos prematuros Apesar da pequena amostra limitar os achados deste estudo, abre-se o caminho para novas pesquisas, afim de termos prticas de sade cada vez mais baseadas em evidncias cientficas.

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Obrigada!

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Drs. Roberta Rassi, Ana Mrcia Brostel, Nathlia Bardal, Carlos Zaconeta, Paulo R. Margotto, Joseleide Castro-atrs, Mrcia Pimentel-atrs, Fabiana Mrcia, Dbora Cristiny, Geraldo Magela, Isabel com seu marido, Evelyn Mirela-Coordenadora do Programa, Raul de Almeida Dra. Isabel