aspectos gerais - neonatologia

8/18/2019 Aspectos Gerais - Neonatologia

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1NOME DO CAPÍTULO

ASPECTOS GERAISEduardo Antunes Martins

Cap.

01

Neonatologia

Ponta Grossa

2015

SUMÁRIO

Introdução .................................................................... 1

Idade Gestacional ........................................................... 1

Classificação do RN ...................................................... 11

Prematuridade ...................................................... 13

Sala de Parto ...................................................... 13

Referências Bibliográficas.............................................. 15

Ariana Paula de Campos Jumes

Rafaela Galli


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Neonatologia

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UNIDAD

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I

A neonatologia é uma área da pediatria que dá assistência ao recém-nascido (RN), da sala de parta até o fimdo período neonatal (mais especificamente, 28 dias). Ele em geral trabalha junto com o obstetra, apesar de nãoparticipar do parto propriamente dito. A neonatologia vem crescendo de forma importante principalmente porqueatualmente nascem muito mais bebês prematuros e a idade gestacional fica cada vez mais diminuída, favorecendo oaparecimento de diversas enfermidades no RN.

Antes de iniciarmos um estudo sobre os aspectos gerais da neonatologia é interessante revisarmos algunstermos:

Nascido-vivo: é a expulsão ou retirada de um produto de concepção do corpo da mãe, independenteda idade gestacional, e que tenha algum sinal de vida (batimento cardíaco, pulsação no cordãoumbilical, movimentos, respiração);

Óbito fetal: é a morte de um produto da concepção antes da expulsão ou extração. Não possuiqualquer sinal de vida.

Idade gestacional: é a duração da gestação calculada a partir do primeiro dia da última menstruação(chamada de DUM). Esse cálculo é feito pela regra de Nagelle, em que se deve somar 7 ao últimodia da DUM e diminuir 3 do mês (ou somar 9). A data obtida por essa regra é a data provável para oparto de 40 semanas completas. Caso a paciente não saiba a data provável do parto, DUM ou o USde primeiro trimestre, existem vários indícios no exame físico que indicam a provável idade

gestacional.

IDADE GESTACIONAL

Conhecer a idade gestacional (IG) é essencial para conhecermos os prováveis parâmetros de um RN (ou queiremos encontrar). Existem essencialmente três maneiras de conhecer a IG:

US: é o melhor método e mais indicado. Entretanto, como vimos no módulo de GO, supostamente agestante deve fazer no mínimo dois US, um no primeiro trimestre e outro no segundo (o terceiro éfacultativo em algumas literaturas e obrigatório em outras). O US para avaliar a IG é o de primeiro

trimestre (de 8 a 12 semanas, alguns autores dizem até 14). O parâmetro usado pode ser a medidacabeça-nádega (1 bimestre) ou diâmetro biparietal/tamanho do fêmur (2 bimestre). Após 12semanas, a acurácia para determinar a idade gestacional cai por conta da interferência de doençasmaternas e fetais.

DUM (já explicado) – sempre comparar com o US se disponível!

Dados colhidos no exame físico (geral e neurológico) do RN – deve ser usado quando outrasinformações não estão disponíveis.

As características a seguir são descritas como avaliadoras da IG:

1. Vérnix caseoso: surge entre 20-24 semanas. Começa a diminuir a partir da 36 semana. Desaparece

com 41 semanas. Dessa maneira, pode-se inferir que quanto maior o vérnix do RN, mais prematuroele é;2. Descamação da pele: ocorre mais em pós-termo;3. Pregas plantares: com 32-34 semanas há 1 prega transversa. Com 37 semanas 2/3 da planta do pé

apresenta pregas e com 41 semanas o calcanhar está enrugado;4. Lanugem: aparece a partir da 20 semana. Com 28 semanas começa a desaparecer. Quanto mais

prematuro, maior a lanugem;5. Cabelo: aparece a partir da 20 semana;6. Olhos: pálpebras abrem a partir da 28-30 semanas;7. Desenvolvimento mamário: começa com um relevo as 34 semanas. Na 36 o nódulo mamário tem 1-2

mm e aumenta a cada semana até chegar a 10-12 mm;8. Orelhas: com 34 semanas é uma dobra de pele. Depois disso passam a ter cartilagem. Na 40

semana o lobo passa a ficar encurvado;9. Coloração e textura da pele: 37 semana os vasos são visíveis. Ocorre deposição de gordura com 36-

40 semanas.10. Genitália:


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ASPECTOS GERAIS

2a. Masculino: testículos aparecem na parte superior com 37 semanas e com 40 s descem

totalmente;b. Feminino: com 40 s os grandes lábios são grandes e recobrem os pequenos lábios e o

clitóris.

NewBallard

É um escore clínico clássico para calcular a IG com o exame físico da criança. Ele é muito bom pois émais fácil que métodos anteriores (Dubowitz), pode ser realizado com RN doentes e pode ser feito até 96 horasapós o parto (entretanto recomenda-se FORTEMENTE realizar essa avaliação dentro das primeiras 12 horas devida extra-uterina).

O método New Ballard é composto por 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho,retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfícieplantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital masculino, genital feminino), a cada um dos quais se atribui umapontuação que na somatória determinará a estimativa da idade gestacional. Ele pode ser usado para qualquer RNcom mais de 20 semanas (antes disso é aborto!). Sua grande desvantagem é de que o NBS NBS superestimasignificativamente em 0,6 a 1,7 semanas a IG de RN entre 32 e 37 semanas de IG, sendo atribuído ao stress intra-

uterino que acelera a maturação fetal.

Exame Neurológico

POSTURA – Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros.

O. Deflexão total dos 4 membros.

1. Flexão ligeira dos quadris e joelhos.

2. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do antebraço.

3. Membros inferiores em flexão, quadris abduzidos, com membros superiores com alguma flexão (posição de

batráquio).

4. Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.


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Neonatologia

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UNIDAD

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I

ÂNGULO DE FLEXÃO DO PUNHO – Flexionar a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter omáximo de flexão possível. Medir o ângulo entre a iminência hipotenar e a face anterior do antebraço.

Escores:

-1: ângulo > 90º

0: 90º

1: 60º

2: 45º

3: 30º

4: 0º

RETRAÇÃO DO BRAÇO – Flexionar ao máximo o antebraço durante 5 segundos, em seguida estender ao máximoatravés de tração das mãos, soltando em seguida observando o ângulo entre o braço e antebraço.

0: 180º

1: 140-180º

2: 110-140º

3: 90-110º

4: < 90º


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ASPECTOS GERAIS

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ÂNGULO POPLÍTEO – Com o RN em decúbito dorsal e a pelve apoiada na superfície da mesa de exame, a perna éflexionada por completo sobre a coxa com uma das mãos, e com a outra mão a perna é estendida, observando-se oângulo obtido.

SINAL DO XALE – Com o RN em decúbito dorsal, segurar umas das mãos e levá-la o máximo possível em direçãoao ombro do lado contralateral. Permite-se levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundoa localização do cotovelo.


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Neonatologia

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UNIDAD

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I

Menos 1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto.

O: cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral.

1: permanece entre a linha axilar contralateral e a linha média.

2: cotovelo na linha média do tórax.

3: cotovelo não chega à linha média do tórax.

MANOBRA DE CALCANHAR-ORELHA - Levar um dos pés ao máximo possível em direção à cabeça, mantendo apelve sobre a mesa. Atribua os pontos conforme a figura.


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ASPECTOS GERAIS

6Maturidade Física

A maior parte já foi descrita no início desse subitem. Aqui serão colocados as tabelas e os escores aserem seguidos.

PELE

A Maturação da pele fetal envolve o desenvolvimento de suas estruturas intrínsecas simultaneamente à perda

gradual de seu revestimento protetor, o vérnix caseoso. Então ela engrossa, seca e torna-se enrugada e/oudescamada, podendo-se desenvolver um rash enquanto a maturação fetal progride. Estes fenômenos podemocorrer em ritmos variados no feto dependendo das condições maternas e do ambiente intra-uterino.

Antes do desenvolvimento da epiderme com seu estrato córneo, a pele é transparente e adere ao dedo doexaminador. Mais tarde alisa, engrossa e produz um lubrificante, o vernix, que desaparece até o final da gestação.

No termo e no pós-termo, o feto pode expelir mecônio no líquido amniótico. Isto pode acelerar o processo desecagem, causando descascamento, rachaduras, desidratação, dando,então, aparência de pergaminho à pele.

LANUGO


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Neonatologia

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UNIDAD

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I

SUPERFÍCIE PLANTAR


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ASPECTOS GERAIS

8GLÂNDULA MAMÁRIA

OLHOS E ORELHA


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Neonatologia

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UNIDAD

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GENITAL MASCULINO

GENITAL FEMININO


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ASPECTOS GERAIS

10FICHA COMPLETA


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UNIDAD

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I

Fatores que Influenciam na IGFatores da mãe

Idade maior que 40 anos, devido à predisposição de síndromes genéticas, circulação do corpo comoum todo já é comprometida;

Idade abaixo de 16 anos, devido à maior propensão ao uso de drogas lícitas ou ilícitas, questões

relacionadas à falta de responsabilidade;

Pobreza, devido à desnutrição;

Tabagismo e drogas: causam alterações circulatórias. Como a placenta é formada quase queexclusivamente por vasos sanguíneos, pode haver uma insuficiência placentária;

Dieta imprópria;

Doenças crônicas: como diabetes, hipertensão;

Isoimunização: tanto pelo ABO quando Rh (é mais grave);

Infecções maternas: são bacterianas em geral, infecção urinária, presença de cáries. Tudo queproduz prostaglandinas inflamatórias pode fazer contração uterina. Sempre se lembrar das TORCHS:toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e sífilis e HIV.

Fatores fetais: em prematuros especialmente

Gestação múltipla com dois ou mais bebes não chega até o fim, porque com 30 a 34 semanas a fibrauterina já começa a contrair;

Macrossomia: DM grande ou com bastante líquido;

Posição fetal anormal: pode comprimir o cordão e causar prematuridade;

Alteração do bem estar fetal: qualquer coisa que faça com que falte circulação. Deve ser avaliadapelo batimento fetal. O bem estar normal se baseia num BFC normal e o bebe deve estar semexendo (ao menos duas vezes por hora). Qualquer coisa que altere o bem estar do feto vai causaruma prematuridade;

Polidramia: falta de espaço. A função do líquido amniótico é dar proteção mecânica, temperatura,evitar desidratação, e promover maturação pulmonar. O pulmão é responsável por uma grande partede produção de líquido.

Oligodramia: quando se tem uma hipoplasia pulmonar há duas situações: ou se tem uma hérniadiafragmática ou se tem oligodramnio. A falta de líquido faz com que o pulmão se desenvolva pouco. A oligodramia pode ser causada por uma insuficiência placentária.

CLASSIFICAÇAO DO RN

Classificação quanto à Idade Gestacional (IG)Ou o bebe tem mais que 37 semanas ou tem mais que 41 semanas. Se nasce com 36 semanas e seis dias

ainda é prematuro. 41 semanas mais 6 dias é um bebe a termo. Pré-termo é quanto tem menos de 37 semanas.

O grande divisor de águas é a criação do surfactante ou não. O surfactante é um fosfolípide que faz umacamada em toda a superfície pulmonar e diminui a tensão superficial. O pulmão é um grande elástico, se não há osurfactante ele fecha. O surfactante faz com que o potencial diminua e a complacência aumente.


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ASPECTOS GERAIS

12O prematuro tardio pode nascer entre 34 a 37 semanas. Ainda é prematuro, mas é fácil de lidar. Tem

menos problemas metabólicos, de temperatura, de desidratação.

O bebe a termo tem de 37 semanas a 41 semanas ou 42 incompletas.

Bebe pós-termo: 42 semanas ou mais. O problema do pós-termo são os bebes grandes. Está muitorelacionado ao líquido meconial, parto normal difícil.

Prematuro não tem mecônio. Bebe com mais de 40 semanas não tem membrana hialina.

Classificação quanto ao peso ao nascimentoO peso normal ao nascer normal é de 2,5 kg a 4 kg. Baixo peso ao nascimento é quando o bebe nasce

com menos de 2,5 kg, no geral são prematuros, porém, podem ser bebes a termo, mas pequenos para a idadegestacional.

Abaixo de 2500 g é um RN com baixo peso, independente da idade gestacional. Um bebe de 40 semanaspode ter uma restrição de crescimento intra uterino e nascer com baixo peso.

O bebe pode ter muito baixo peso ao nascimento, são bebes abaixo de 1500g. E os bebes com extremobaixo peso ao nascimento são bebes de 1000g. Acima de um quilo se considera um bebe viável. Abaixo de um quilo,há cerca de 50% de mortalidade.

Classificação segundo IGPodemos classificar o RN em:

PIG (pequeno para idade gestacional): estão abaixo de dois desvios-padrão para a média da IG ouabaixo do percentil 10. Os recém-nascidos considerados PIG tem menor risco do que aqueles queapresentam restrição do crescimento intrauterino (RCIU), pois estes últimos geralmente relacionam-se à insuficiência placentária. Necessitam de mais calorias por kg de peso e monitorização daglicemia. Os problemas que podem ocorrer a longo prazo, como por exemplo síndromeplurimetabólica (Catch up) por recuperação muito rápida do peso.

AIG: adequado para a idade gestacional.

GIG (grande para a idade gestacional: estão com dois desvios-padrão acima da média da IG ouacima do percentil 90. Geralmente são filhos de mães diabéticas. Podem sofrer tocotraumatismo porserem muito grandes para o parto normal.

Figura 1 – Subdivisão de AIG, GIG (>P90) e PIG (


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PREMATURIDADE

É o nascimento antes de 37 semanas gestacionais. Pode haver várias etiologias causadoras daprematuridade. Entre as mais comuns são baixo nível socioeconômico, desnutrição, infecção, idade da gestante,gestação múltipla (cerca de 57% dos partos gemelares são prematuros), insuficiência placentária, descolamento deplacenta, hipertensão arterial, alteração do batimento cardíaco fetal, restrição de crescimento intra-uterino, hidropsiafetal (muito relacionado ao fator Rh, haverá uma anemia por destruição, há queda das proteínas, diminui o fatoroncótico e extravasa água para o terceiro espaço, favorecendo a hidropsia).

Problemas da Prematuridade Respiratórios: desconforto de adaptação, membrana hialina, apneia central (centro respiratório

imaturo), doenças pulmonares crônicas.o O desconforto de adaptação ocorre porque o pulmão do feto precisa se acostumar a estar

preenchido por ar e não mais por água. Além disso, o bebê precisa se acostumar com umasaturação >90% e pressão pulmonar reduzida, com inversão do fluxo sanguíneo nas

comunicações. Neurológicos: depressão perinatal, hemorragia intracraninana (vasos se rompem muito facilmente),

doença da substância branca periventricular. Cardiovasculares: hipotensão (persistência do canal arterial), hipertensão pulmonar;

Hematológicos: anemia, hiperbilirrubinemia; Nutricionais: alimentação inadequada (conteúdo, quantidade, via);

Gastrintestinais: enterocolite necrosante. As fórmulas lácteas são fator de risco para essa doença,enquanto que a amamentação é fator protetor. Ao raio-X se detecta pneumatose intestinal com haloao redor do intestino;

Imunológicos: deficiencia da resposta humoral e celular;

Oftalmológicos: retinopatia da prematuridade (muito O2 suplementado -> neovascularização

exacerbada -> descolamento de retina pelos novos vasos tortuosos); Regulação da temperatura: suscetíveis a variações intensas da temperatura por conta da camadacórnea da pele ser reduzida;

Metabólicos: glicose (hipoglicemia em filhos de mães diabéticas ou hiperglicemia em casos de sepsepor exemplo)

SALA DE PARTO

O primeiro ponto que deve ser definido quando entramos na sala de parto é qual é o risco relativo do RN (altoou baixo risco). Isso pode ser facilmente captado pela resposta a 4 perguntas:

1. Gestação é a termo?2. Líquido amniótico está claro (sem mecônio) e sem evidência de infecção?3. O RN está chorando ou respirando?4. O RN tem bom tônus?

Caso a resposta para essas 4 perguntas for SIM, o bebê pode ser alocado em um grupo de baixo risco. Paraesse grupo devemos realizar:

Aquecer o RN sob fonte de calor radiante: isso porque ele perde 0,3ºC/minuto. Sem um aquecimentoadequado eles podem desenvolver acidose metabólica, hipoxemia, hipoglicemia e aumento daexcreção de sal e água;

Posicionamento: colocar o RN com a cabeça inclinada para baixo para limpar boca, faringe, nariz;

Aspirar via aérea; Secar RN e retirar campos úmidos;

Estimular sucção;

Reposicionar a cabeça;


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ASPECTOS GERAIS

14 Avaliar FC, FR e cor (caso FR >30, FC >100 e cor rósea não há necessidade de reanimação

imediata).

É importante definirmos que esses sete passos devem ser feitos de maneira correta e precisa, já que apósisso aplica-se o boletim APGAR. Também é importante frisar que esses passos não devem, obviamente, seremseguidos em casos de necessidade de reanimação neonatal.

Boletim APGARÉ um escore de avaliação da vitalidade neonatal precoce. Deve ser realizado obrigatoriamente no 1 e 5

minutos, sendo o 7 facultativo. Nele avalia-se (cada critério há uma nota que varia de 0 a 2 – pontuação mínimade 0 e máxima de 10):

Respiração; FC

Tônus

Cor

Resposta reflexa.

O APGAR identifica o RN que possivelmente necessitará de reanimação. Caso o RN necessite dereanimação imediata o boletim deve ser deixado em segundo plano para realização da reanimação!!!!

Figura 2 – Boletim APGAR.


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Referências Bibliográficas

LOPEZ, F.A. & CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria – 2ed. – Barueri,SP: Manole, 2010.

Tricia Gomella, M. Cunningham, Fabien G. Eyal (Editor). Neonatology / Edition 7.

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