exame físico - neonatologia

8/18/2019 Exame Físico - Neonatologia

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1NOME DO CAPÍTULO

EXAME FÍSICOEduardo Antunes Martins

Cap.

02

NeonatologiaPonta Grossa

2015

SUMÁRIO

Introdução .................................................................... 1

Pele ........................................................... 1

Crânio ...................................................... 5

Face ...................................................... 7

Aparelho Cardiovascular .......................................................... 8

Aparelho Respiratório ........................................................... 8

Abdome ........................................................... 8

Aparelho Genital ........................................................... 9

Sistema Nervoso ........................................................... 9

Sistema Hematológico ........................................................... 16

Aparelho Urinário ........................................................... 16

Sistema Ortopédico ........................................................... 17

Outros ...................................................... 17

Referências Bibliográficas.............................................. 19

Ariana Paula de Campos Jumes

Rafaela Galli


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Neonatologia

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UNIDAD

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I

O exame físico do RN é uma parte essencial para avaliação de possíveis problemas que aquele indivíduoapresenta. Ele deve ser feito nas primeiras 24 horas de vida (obviamente após a obtenção do boletim APGAR e oescore NewBallard), sendo que é dividido em: pele, crânio, face, aparelho cardiovascular, abdome, aparelho genital,sistema nervoso, sistema endócrino, sistema hematológico, sistema ortopédico, aparelho urinário e outros.

PELE

A coloração normal do RN é vermelho escura ou violácea, em decorrência de sua natural instabilidadevasomotora e circulação periférica lentificada. Observamos os seguintes pontos:

Presença de cianose em extremidades (chamado de acrocianose), com a exposição ao frio;

Figura 1 – Presença clara de acrocianose em pé de RN.

Presença de cianose central (geralmente em associação a acrocianose);

Figura 2 – Cianose central em RN. Aparentemente não apresenta acrocianose associada.


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2 Presença de morteamento da pele, que pode indicar sepse, desconforto respiratório ou flutuação

de temperatura; Espessura da pele: quanto mais prematuro o RN, menor será sua IG. Prematuros extremos

possuem muita água, o que resulta em uma pele mais gelatinosa;

Lanugem (ou lanugo): são pelos muito finos, macios e imaturos. Aparece mais em prematuros.Caso essa “pelugem” se mantiver na criança apenas em um ponto específico da coluna (como um

tufo de pelos na coluna lombossacra) pode-se suspeitar de espinha bífida, fístula ou tumor;

Palidez pode representar asfixia, anemia, choque ou edema; Pele com tom de vermelho intenso (aparência pletora) pode ocorrer na policitemia vera

Figura 3 – Aparência pletora de RN com PV.

Vórnix: substância grudenta, branco-amarelada, formado por sebo e debris de queratinócitos. Quantomais prematuro, mais vórnix;

Pérolas de Epstein: placas brancas formadas por células epiteliais que se acumulam no palato duro.Desaparecem em algumas semanas.

Figura 4 – Pérolas de Epstein.


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UNIDAD

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Manchas mongólicas: pigmentação cinza-azulada no dorso e nádegas que não possuem importânciaclínica. Formadas pela presença de melanócitos na derme que ainda não foram para a epiderme.Tendem a desaparecer depois de 1 ano. Ocorrem em 80% dos RN asiáticos ou da raça negra.

Figura 5 – Manchas mongólicas em dorso e nádegas.

Hemangiomas: achados clínicos usuais em RN. Mais comuns em pescoço e pálpebras.

Figura 6 – Hemangioma em face.

Manchas salmão: são manchas róseas ou vermelhas que pioram durante o choro. Mais comuns empálpebras, nuca e glabela. Ocorrem devido a ectasia capilar e desaparecem com 1 ou 2 anos.


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Figura 7 – Comparação entre a mancha salmão e a vinho do porto (geralmente vista na síndrome de Weber).

Petéquias e equimoses: comum no RN pelo aumento da pressão durante o parto. Desaparecem emdias.

Eritema torácico: desaparece em 1 semana;

Melanose pustulosa: erupção cutânea pustulosa autolimitada, de causa desconhecida. Ocorrem em2-5% da raça negra e 0,6% da raça branca. São grupamentos de pústulas estéreis (somenteneurófilos e eosinófilos) que predominam na fronte, abixo do mento, retroauricular, cervical, dorsodas mãos e pés. Depois de 2-3 dias as pústulas desaparecem e deixam máculas hipocrômicas.

Figura 8 – Melanose pustulosa.

Milium sebáceo;

Miliária: são vesiculopápulas causadas por obstrução ductal das glândulas sudoríparas. Ocorrem emaproximadamente 7 dias após o nascimento, por sudorese excessiva. Há 2 tipos (ambos deve-seaplicar compressa fria):

o Miliária cristalina: obstrução ao nível da córnea. Lembram gotas de orvalho, geralmentelocalizando-se na fronte;

o Miliária rubra (brotoeja): oclusão intraepidérmica. Ocorre rotura de ducto sudoríparo,causando extravasamento de suor para os tecidos ao redor, causando inflamação.


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UNIDAD

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Figura 9 – Miliária cristalina e rubra (dir).

CRÂ NIO

Em geral, o perímetro encefálico varia entre 33 e 38 cm. Temos duas estruturas nessa região: as suturas,que são as juntas fibrosas entre os ossos do crânio; e as fontanelas, que são espaços fibroelásticos que representamas convergências das suturas. Temos:

Fontanela brgmática (anterior): formada pelo encontro das suturas metotópica (frontal), coronal esagital. Apresenta 1-3 cm e fecha com 14 a 18 meses.

Fontanela posterior: formada pela sutura sagital e lambdoide. Apresenta 0,5-0,7 cm e fecha em 2meses de vida.

Figura 10 – Fontanelas no RN.

As seguintes alterações podem ocorrer:

Craniotabes: área amolecida e deprimida no osso parietal, próximo à sutura sagital. Ele é fruto dacompressão da cabeça da criança contra o osso pélvico da mãe.

Bolsa serossanguínea (caput succedaneum): abaulamento do tecido subcutêno com ou semequimose que ultrapassa as linhas das suturas. Causado por trauma durante o parto, sendo quedesaparece depois de alguns dias.

Cefalohematoma: abaulamento causado por um hematoma superiorbital causado pelo trauma doparto. Geralmente em osso parietal. Ele não ultrapassa a sutura e não apresenta equimose.Desaparece progressivamente em 2-3 meses.


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Figura 11 –

Diferenciação dos vários subtipos de sangramentos cranianos que podem ocorrer.

Craniossinostose: fechamento prematuro de 1 ou mais suturas. Caso esse fechamento ocorra emtodas as suturas há um impedimento do crescimento normal do crânio, desenvolvendo aumentoimportante da pressão IC.

Figura 12 – Comparação entre um crânio normal e um com craniossinostose.


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Fontanelas muito amplas: associa-se com doenças como acondroplasia, hipotireoidismo congênito,hidrocefalia, raquitismo, osteogênese imperfecta e trissomias (21, 13 e 18).

Hemorragias subconjuntivais e retinianas: causadas por laceração de vasos pelo aumento dapressão torácica durante o parto. Resolve-se em 2 semanas.

Cavalgamento de suturas: achado bastante comum em decorrência da passagem pelo canal doparto. No RN aparecem como um leve desnível entre as placas ósseas que formam o crânio.Desaparecem em algumas semanas (como o crescimento do encéfalo e fechamento das suturas).

Figura 13 – Situação das suturas durante o parto vaginal.

FÂCE

Na face devemos pesquisar as pregas epicânticas

(nos olhos), microftalmia (que pode indicar uma infecçãocongênita de toxoplasmose ou rubéola), hipertelorismo ocular(aumento da distância entre os olhos, podendo indicaralguma síndrome, como de Apert), base nasal achatada, filtrolongo, micrognatia, baixa implantação das orelhas, palaogival. Também é importante analisarmos a mímica facial,principalmente na busca de assimetrias (que pode serparalisia do 7 NC, hipoplasia do músculo depressor do ânguloda boca) e ausência de mímica (paralisia bilateral do 7 NC,conhecido como síndrome de Möebius).

Para avaliação dos olhos do RN necessitamosrealizar o reflexo labiríntico. Nele o RN abre os olhos quandoinclinado para frente. Além disso, devemos avaliar a presençado reflexo vermelho dos olhos (um reflexo branco podeindicar catarata ou retinoblastoma).

Nas orelhas devemos observar se a hélice seencontra no plano dos olhos. Também é importante realizar oteste da orelhinha e ver a membrana timpânica. Mais sobreesses testes de triagem serão vistos em capítulosposteriores.

Na boca pesquisamos a presença de anquiloglossia(frênulo curto), pérolas de Epstein, aftas de Bednar (úlcerasaftosas e simétricas em palato) e dentes neonatais (caemespontaneamente).

Figura 14 – Síndrome de Moebius.


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8O nariz deve ser simétrico, sendo que atresia de coanas pode ser um sinal precoce de insuficiência

respiratória. Uma coriza mucossanguinolenta sugere sífilis congênita.

ÂPÂRELHO CÂRDIOVÂSCULÂR

Do aparelho cardiovascular devemos pesquisar os pulsos, avaliar a FC, coloração da pele e a presençade sopros. Todos os pulsos periféricos devem ser palpados (com exceção do carotídeo, pela grande chance defazer extrema bradicardia). Pulsos amplos em MMSS e filiformes em MMII podem indicar persistência do canalarterial, sendo que nesses casos deve-se aferir a PA em todos os membros. A FC do RN deve ficar entre 120-160bpm, enquanto a PA sistólica é de 70 mmHg. A saturação fica em 90% nos primeiros minutos de vida. Contudo,cianose central ou/e periférica podem indicar cardiopatia congênita.

ÂPÂRELHO RESPIRÂTO RIO

A FR é de 30-90 irpm, sendo que um RN normalmente tem 50 irpm. É importante frisar que a respiração do

RN pode ser facilmente confundida com um sopro ao auscultar o pré-córdio, logo cuidado! A tiragem é comum emprematuros.

ÂBDOME

Devemos atentar para:

Presença de escavação abdominal: hérnia diafragmática congênita, sendo que as alças podempassar para o tórax.

Figura 15 –

Hérnia diafragmática congênita.

Fígado pode ser palpável até 2 cm do rebordo;

Baço não é palpável;

Icterícia pode ser fisiológica (cuidado com kernecterus!);


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UNIDAD

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Quando o abdome do RN está muito distendido ao nascer devemos pensar em obstrução por íleomeconial;

Mecônio: geralmente eliminado ao nascer, mas pode demorar de 10-12 horas. Caso esse períodoatrase pode sugerir presença de doença de Hirschprung. Caso mecônio seja notado antes donascimento, indica sofrimento fetal;

Coto umbilical mumifica na 1 semana e cai entre 7-10 semanas;

Palpação de rins pode ocorrer na hidronefrose ou rim multicísitico.

ÂPÂRELHO GENITÂL

A aderência do prepúcio à glande é bastante comum, assim como a hidrocele não comunicante, nãonecessitando intervenção imediata. Hipertrofia das glândulas mamárias é comum em ambos os sexos. Há uma hiper-reflexia cremastérica fisiológica.

SISTEMÂ NERVOSO

O exame neurológico no recém-nascido (RN) não precisa ser muito detalhado, apenas em casos em que háindicação, como:

RN com parto difícil ou com asfixia, baixo índice no APGAR ou que tenham necessitado de manobrasde reanimação;

RN hipotônico, com dificuldade em se alimentar, com crises de cianose, apneia, instabilidade térmica,vômitos, convulsão, apatia e tremores;

Malformações congênitas dos pés, mãos, luxação coxofemoral, anormalidades estruturais na linhamédia ao longo do crânio e coluna vertebral, tufos de pelos, lipomas e angiomas;

RN pré-termo e de baixo peso;

Nas primeiras 48h após o nascimento o RN pode apresentar flutuações fisiológicas, interferindo nos achadosao exame. Desta forma, o ideal é que a análise neurológica seja realizada após o terceiro dia de vida, exceto emcasos de urgência. Como há uma aceleração na maturação do sistema nervoso no terceiro trimestre, a partir da 28°semana gestacional a cada duas ou quatro semanas existem variações nos reflexos e no tônus muscular.

EXAME DO TÔNUS MUSCULAR – MANOBRAS PARA AVALIAÇÃOÂngulo pé-perna: serve para avaliar o tônus da musculatura da panturrilha. Fixa-se a perna do RN e tenta

se levar o dorso do pé à superfície da tíbia. No RN a termo não há anormalidades a essa manobra geralmente.

Ângulo poplíteo: mantem a coxa fixa e se faz extensão da perna na altura do joelho. No RN a termo o

ângulo máximo é de 90°.

Manobra calcanhar-orelha: fixa-se a pelve na mesa e se eleva o membro inferior na tentativa de encostar ocalcanhar na orelha do RN. Quase impossível no RN a termo.

Sinal do xale: leva-se a mão do RN em direção ao ombro oposto, tentandoenvolver o pescoço. No RN a termo geralmente há resistência, sendo que o cotovelonão ultrapassa a linha média.

Retração do antebraço: RN em decúbito dorsal, fazer extensão dosantebraços por dois segundos. No RN se observa uma volta rápida à postura deflexão.

Reflexo cutâneo plantar : não se trata de uma avaliação do tônus muscular,mas de uma reação de sensibilidade cutânea. Pesquisa-se riscando, com a unha asola do pé do RN na sua borda externa, desde o calcanhar até a ponta.

Figura 16 – Reflexo cutâneo-

plantar, com Babinski.


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10 Aproximadamente até um ano de idade, o reflexo cutâneo plantar se faz em extensão, os dedos se estendem e seabrem em leque, simulando o sinal de Babinski.

Reflexo de reptação ou Propulsão: coloca-se o RN em decúbito ventral; as mãos do examinador apoiama planta dos pés do RN; este reage, deslocando-se para frente, simulando um engatinhar.

Figura 17 – Reflexo da propulsão.

EXAME DOS REFLEXOS PRIMITIVOS-MANOBRAS PARA AVALIAÇÃOOs reflexos primitivos ou arcaicos são obtidos nos primeiros meses de vida e desaparecem no

desenvolvimento da criança. Só não desaparecem aqueles relacionados à sobrevivência, como deglutição, vomito etosse. Outros reflexos, como marcha, preensão plantar e palmar incorporam-se a movimentos voluntários. Caso hajalesão cortical, os reflexos que desapareceram podem reaparecer.

Reflexo tônico-cervical assimétrico ou reflexo de Magnus-De Kleijn ou Reflexo do Esgrimista: manter otronco fixo em decúbito dorsal, rodar a cabeça do RN para um lado: o membro superior do lado da face entra emextensão e o do lado da nuca entra em flexão (assume a posição do esgrimista). Pode ser que os membros inferioresassumam a mesma posição. Este reflexo está presente até a 36° semana de gestação, sendo que reaparece emtorno do primeiro mês de vida, desaparecendo novamente ao quinto mês. Indica que as vias bulbares e medulares

estão ilesas.

Figura 18 – Reflexo de Magnus-De Kleijn.


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Reflexo do encurvamento do tronco ou de Galant : coloca-se a criança em decúbito ventral. Estimula apele ao longo da região paravertebral: o tronco se encurva para o lado estimulado. Desaparece no segundo mês devida.

Figura 19 – Reflexo de Galant.

Reflexo de Moro: É uma reação corporal maciça, que tem a particularidade de induzir uma brusca extensãoda cabeça, alterando sua relação com o tronco. Consiste na extensão, abdução e elevação de ambos os membrossuperiores, seguida de retorno à habitual atitude flexora em adução. A literatura indica o decurso do quarto mês comoa idade habitual de sua extinção. O Moro inferior persiste algumas semanas após a extinção do Moro superior, o queconstitui mais um dado aos exemplos que assinalam o sentido céfalo-caudal da maturação. Pode ser considerada

uma reação defensiva que tende para uma melhor adequação do corpo no espaço, assim que se altere o equilíbrionuma posição determinada.

Figura 20 – Reflexo de Moro.

Reflexo de preensão plantar : Pode estar presente desde o nascimento até o 3º trimestre, desaparecendocom 01 ano de vida. Tocando a planta do pé abaixo do grande artelho, o reflexo de preensão plantar, assume osdemais artelhos com a posição em garra. Quando cessa o toque estendem-se os artelhos.


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Figura 21 –

Reflexo de preensão plantar.

Reflexo de preensão palmar : Ao tocar a superfície interna da mão, esta se fecha e permanece fechadaenquanto dura o estímulo. Pode-se puxar a criança para cima, mantendo-se, entretanto, as articulações doscotovelos ligeiramente fletidas.

Figura 22 – Reflexo de preensão palmar.

Reflexo de Marcha: Esse reflexo é testado segurando-se o bebê pelas axilas com pés em uma superfície deapoio, inclinando-a para frente. Com o estímulo, o bebê vai “andar” realizando flexão alternada de membrosinferiores. Esse reflexo apresenta faixa de normalidade do nascimento até o quarto mês.


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Figura 23 – Reflexo da marcha.

Suporte positivo: O suporte positivo é considerado normal desde o nascimento até o segundo ou terceiromês de vida. Esse reflexo é testado segurando-se o bebê de pé sobre uma superfície de apoio, e realizando ligeiros“quikes” para cima e para baixo. Com isso, o bebê realiza suporte em extensão digitígrado, significando resposta em

padrão extensor total; resquícios desta resposta são comuns até, aproximadamente, sete meses.

Figura 24 – Reflexo de suporte positivo.

Reflexos orais (ou cardeais): Tem a finalidade de possibilitar o ato de se alimentar. Compreendem osreflexos de busca, sucção e deglutição. Consiste também, na orientação seletiva dos lábios e da cabeça para o localonde se aplica a estimulação, como reflexo dos quatro pontos colaterais.


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Figura 25 – Reflexos de busca.

Reflexo de Landau: O reflexo descrito por Landau resulta de uma complexa interação de reaçõeslabirínticas e tônico-cervicais. Para observá-lo deve-se manter a criança suspensa horizontalmente, dorso paracima, posição na qual a cabeça da criança se eleva espontaneamente, em dorsiflexão, impulsionada por reflexosde retificação cefálica de origem labiríntica. Tal atitude determina que o tronco e os quatro membros se estendamdando ao eixo do corpo a disposição de um arco tenso côncavo para cima. Com isso, quando se flexionapassivamente a cabeça, a criança imediatamente flexiona o tronco e os membros. A partir dos 4 ou 5 meses de idadeo bebê normal reage a suspensão ventral com extensão de cabeça e tronco; por volta dos 6 a 8 meses ele também

reage nos membros inferiores. Essa resposta normal pode faltar em bebês com paralisia cerebral ou retardo mentalacentuado.

Figura 26 – Reflexo de Landau.


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Reflexo da Sucção: estímulo a sucção quando algo é colocado na boca do RN.

Reação Labiríntica de Retificação: Está presente no recém-nascido e começa a ficar mais presente porvolta do quarto mês. Esta reação permite a elevação da cabeça na posição prona. No início a cabeça pode sermantida levantada fraca ou intermitentemente, mas, o bebê irá mantê-la bem na linha média, a partir da oitavasemana (2 meses). Ao conseguir levantar a cabeça na posição prona, inicia-se um processo de extensão geral dotronco e dos membros, contra a gravidade, que começa céfalo-caudal e alcança a pélvis e joelhos por volta do sextomês.

Figura 27 – Reflexo de retificação.

Retificação Óptica de Retificação: Quando os olhos se movem, a cabeça e o corpo também giram emdireção ao objecto, ao qual a atenção foi direcionada. Com a maturação das vias ópticas por volta dos seis meses deidade, é que se inicia a reação de retificação pela visão.

Figura 28 – Reação óptica de retificação.


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16Reação de anfíbio: Esta reação torna o indivíduo capaz fazer flexão dos membros inferiores na

preparação para o arrastar, proporcionando a dissociação entre tronco, ombros e pélvis. Esta reação inicia-se noquarto mês e permanece para a toda a vida. O teste é realizado levantando-se um lado da pélvis, sob a virilha. Omembro inferior deste lado flexiona e abduz, enquanto que o membro do lado oposto entra em extensão.

Figura 29 - Reação de anfíbio.

SISTEMÂ ORTOPE DICO

Temos os seguintes parâmetros no RN:

Volemia: 85 ml/kg; Hb no 4 dia: 16-17;

Eritrócitos: 5200000/mm3;

Leucometria ao nascer: 15-20 mil. Final da 1 semana: 12000

Plaquetas: 250000mm3.

ÂPÂRELHO URINÂ RIO

90% dos RN urinam em 24 hr e 100% devem urinar em 48 hr. Ao final do 10 dia o volume é de 100 a 300ml/dia.


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SISTEMÂ ORTOPE DICO

Basicamente realiza-se a manobra de Barlow e Ortolani para avaliar a presença de displasia congênita doquadril. É anormal quando se escuta um clique.

Figura 30 – Manobras de Barlow (esq) e Ortolani (dir).

OUTROS

Cordão UmbilicalO umbigo deve ser analisado na sala de parto logo após o nascimento, verificando-se a presença de 2

artérias e 1 veia. Artéria umbilical única está associada a malformações do sistema genitourinário e à mortalidadeneonatal.

O curativo umbilical é feito com gaze esterilizada, umedecida com álcool, e a sua queda ocorre emaproximadamente 7 dias. É habitual ocorrer um pequeno sangramento que mancha a gaze. Onfalite: sinaisflogísticos na região periumbilical, com hiperemia, edema e secreção purulenta de odor fétido causada por infecçãopor estreptococos, estafilococos e enterobactéria. Iniciar tratamento com a associação de aminoglicosídeo eoxacilina. Granuloma umbilical: consiste em tecido de granulação avermelhado na cicatriz umbilical, com secreçãoserosa, às vezes hemorrágica, durante os primeiros dias de vida. O tratamento é feito pela cauterização por lápis denitrato de prata 3 vezes ao dia até o desaparecimento.

Medidas AntropométricasComprimento ou estatura

Apoia-se a parte fixa na cabeça do bebê e aparte móvel nos pés com as pernas esticadas. Amedida é feita com a criança deitada até 2 anos. Só apartir do momento que se mede a estatura em pé é quese pode dizer ALTURA.

Figura 31 – Régua para avaliação da altura do RN.


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18Perímetro cefálico

Deve ser medido com uma fita desde a glabela até a proeminência ocipital ou ao redor da maiorcircunferência possivel.

Circunferência torácica

Com o RN em decúbito dorsal, passar a fita métrica na altura dos mamilos.

Circunferência abdominal

Com o RN em decúbito dorsal, passar a fita métrica logo acima da cicatriz umbilical. Lembrar que aceita-seuma diferença de 3 a 5 cm entre perímetro torácico e abdominal.


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Resumindo

Referências Bibliográficas

LOPEZ, F.A. & CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria – 2ed. – Barueri,SP: Manole, 2010.

Tricia Gomella, M. Cunningham, Fabien G. Eyal (Editor). Neonatology / Edition 7.

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