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Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto – Pneumologia
Faculdade de Medicina - UFG
Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose
SBPT 2008
Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose
Situação atual do diagnóstico no Brasil
Novos métodos diagnósticos
Otimização de métodos atuais
IPS, masculino, 76a Há 6 m submetido a
hernioplastia umbilical e desde então: astenia febre emagrecimento e tosse inicialmente seca, depois produtiva. Tabagista por 60 anos, 5-6 cigarros/ dia ( parou há 6 anos).
Pesquisa de BAAR no escarro:2 amostras (-)
IPS, masculino, 76a
Precisamos de novos métodos diagnósticos ?
ou
Otimizar os métodos atuais ?
Objetivo
Estimar o número de indivíduos que iniciaram tratamento para tuberculose pulmonar em indivíduos maiores de 15 anos apresentando baciloscopia negativa ou não realizada (2001-2006).
ResultadosCasos confirmados de TB pulmonar em indivíduos > 15 anos
35% sem confirmação
Situação realO que fazer ?
Os métodos atuais estão ultrapassados?
Os novos métodos resolverão o problema?
Existe algum método disponível subutilizado?
Historia dos testes para diagnostico da tuberculose
1820184018601880190019201940196019802000
Testes de diagnostico
baciloscopiaculturaRx toraxPPDAmplificacao IndiretosInterferon
Novos métodos de diagnostico Sorologia. Testes de amplificação do acido nucleico Testes de detecção indireta. Avaliação de resposta celular pela liberação
do interferon.
Revisão sistemática 68 estudos 9 testes diferentes Sensibilidade 35-87% Especificidade 47 a 100% Sensibilidade baixa em TB/HIV(+), crianças e
pacientes com BAAR (-) no escarro
2007
HspX GlcB
IgG m ± dp
IgM m ± dp
IgG m ± dp
IgM m ± dp
Não infectados
0.231 ± 0.110 1.090 ± 0.504 0.975 ± 0.614 0.947± 0.263
TBIL prévia 0.223 ± 0.121 0.957 ± 0.510 0.977 ± 0.595 0.942 ± 0.314
TBIL recente 0.252 ± 0.167 1.519 ± 0.394 0.816 ± 0.574 1.053 ± 0.338
P<0.0001
Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148
IgM ELISA-HspX
Não infectados TBIL prévia TBIL recente0
1
2
3 p<0,0001p<0,0001
DO
IgG ELISA-HspX
Não infectados TBIL prévia TBIL recente0
1
2
3
DO
Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148
Avaliação da resposta celular
TNF-
INF-
INF-TNF-
IL-2, etc
IL-2, etc
Medida da induração
Medida da produção de INF-
Célula Tmemória
Célulaapresentadorade antígeno
in vivo
in vitro
Andersen e cols Lancet 2000
Quantitative T-cell interferon-gamma responses to Mycobacterium tuberculosis-specific antigens in active and latent tuberculosis. Objetivo: comparar a resposta celular medida
pela liberação do interferon-gama (IFNgama) em indivíduos com TB ativa e infecção latente.
Os resultados da avaliação de resposta celular medidos pelo TB-spot não foram suficientes para distinguir entre TB ativa ou infecção latente.
Chee CB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Nov 20
125 estudossensibilidade 36-100%especificidade 54-100%
Testes de amplificação do acido nucléico, ainda não estão recomendados para o uso clinico
PLoS ONE 2008. 3(2): e1536.
BACTEC 960. (B&D)* MGIT System (B&D)* BACTEC 460TB syst (B&D) Septi-Chek AFB System (B&D) MB/Alert system (Organon )* ESP MYCO system (Trek Diag)* MODS
Validados OMS/2002
Testes de detecção indireta
Bactec 960.MGITBactec 960.MGIT
Problemas com os novos métodos diagnósticos A maioria são baseadas na detecção do M.tuberculosis ou de seus antígenos.
A sensibilidade vai ser limitada pela presença do M.tb na amostra analisada.
Os métodos que aumentam a sensibilidade trazem consigo mais problemas.
Poderíamos ter outras alternativas que façam o diagnostico sem ter que encontrar o bacilo?
BIOMARCADORES ?
Não poderíamos otimizar os métodos atuais?
Tuberculose escarro-negativa 551 pacientes sob TB pulmonar BAAR(-) Escore clínico-radiológicoa) Imagem típica no rx tórax: + 2 pontosb) Presença de escarro espont.: - 1 pontoc) Perda de peso (>15%): + 1 pontod) Idade < 60 anos: + 2 pontos
-1 a 0: probabilidade baixa1 a 4: probabilidade intermediária5 : probabilidade elevada
Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004
Escarro induzido Pelas evidências conhecidas o escarro
induzido é o procedimento com melhor relação de custo-benefício para o diagnóstico de tuberculose pulmonar escarro negativo
Normas de biossegurança constantes da Guia de Vigilância Epidemiológica do MS
Conde MB et al AJRCCM 2000; 162: 2238-40
Escarro induzido N = 207 HIV (-)
sens EI: 33,8%sens LBA: 38,1%
Kappa = 0.92
N = 25 HIV (+)
sens EI: 36%sens LBA: 40%
Kappa = 0.93
1. Pesquisa de BAAR no escarro induzido negativa.
2. Suspeita da outra pneumopatia.3. Suspeita de TB endobronquica.4. Pacientes imunossuprimidos, infectados
pelo HIV.
Broncoscopia
Outra pneumopatia
MSA, 55 anos Ha 2 meses com
tosse, febre baixa e hiporexia, ha 1 semana com hemoptoicos.
3 pesquisas de BAAR negativas no escarro
TB endobrônquica
61 anos, tosse secaEmagrecimentoTabagistaRx torax – hiperinsuflação
e opacidade irregular no LM
Fez dois tratamentos com antibióticos
Mulher, 61 anos, tosse e febre, rx tórax - N
ComentáriosInovação não deve ser limitada a novas tecnologias Os métodos atuais de detecção direta do M.tuberculosis ou indireta dos seus componentes são apropriados para áreas não endêmicas ou laboratórios e referencia.
Novas tecnologias são necessárias, incluindo biomarcadores.
Escore de diagnostico baseado no quadro clinco-radiologico, escarro induzido e broncoscopia devem ser otimizados.