marcelo fouad rabahi prof. adjunto – pneumologia faculdade de medicina - ufg diagnóstico da...
TRANSCRIPT
Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto – Pneumologia
Faculdade de Medicina - UFG
Diagnóstico da Tuberculose Pleural
Diagnóstico da TB Pleural
Situação atual no Brasil
Fisiopatologia
Apresentação clínica
Métodos diagnósticos
Novos métodos diagnósticos
Diagnóstico diferencial
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
2001 2002 2003 2004 2005
Pulmonar
Extrapulmonar
Pulmonar +Extrapulmonar
Tuberculose – Brasil 2001/2005
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2001 2002 2003 2004 2005
Pleural
Ganglionar Perife.
Genitourinária
Óssea
Ocular
Miliar
Meningite
TB extra-pulmonar – Brasil 2001/2005
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/
Tuberculose Extra-pulmonar
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HIV + HIV -
Pleural
Ganglionar Perife.
Genitourinária
Óssea
Ocular
Miliar
Meningite
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/
Tuberculose Pleural - fisiopatologia O derrame pleural na TB expressa o
processo inflamatório de hipersensibilidade tardia do tipo IV, resultante da presença do bacilo ou de antígenos do M. tuberculosis no espaço pleural.
Os bacilos ou antígenos podem entrar no espaço pleural após ruptura de foco caseoso pulmonar na região subpleural, por contigüidade da lesão pulmonar, por ruptura de gânglio mediastinal ou por via hematogênica/linfática.
DP, 38 anos
•Dor pleurítica •Sudorese noturna•Inapetência•Tosse seca •30 dias de evolução
Abordagem diagnóstica
História clínica e exame físico Imagem
Rx torax: PA, perfil, decúbito lateral USG TC tórax
Toracocentese Biópsia pleural Prova tuberculínica Baciloscopia do escarro
Resultados laboratoriais
Toracocentese líquido amarelo citrino Proteína líquido pleural: 3,2 g Citometria: 1000 células, 60% linfócitos ADA líquido: 45U/I; baciloscopia do líquido pleural negativa
Prova tuberculínica = 13 mm
Sem escarro para exame de baciloscopia
Conduta diagnóstica
Interpretação dos resultados líquido amarelo citrino, exsudativo,
linfocitário, com aumento de ADA no líquido pleural em paciente jovem. A PT é habitualmente negativa em TB pleural?
Conduta Autorizado a fazer o diagnóstico de
probabilidade de TB pleural?
Líquido amarelo citrino
Exsudato doenças malignas doenças infecciosas TEP doenças
gastrointestinais doenças do
colágeno drogas
Transudato síndromes
edemigêmicas, compressão da veia
cava, diálise, sarcoidose, TEP, doenças malignas
Diagnóstico de exsudato
Critérios de Light (sens 95% e esp 80%) Proteína pleural / sérica > 0,5 LDH pleural / sérica > 0,6
LDH pleural > 2/3 LDH sérica
Colesterol pleural > 45 ou 60 mg/dL Albumina sérica – pleural < 1,2 g/dL Bb pleural / sérica > 0,6
Light R. Ann Intern Med 1972; 77: 507
Citometria global e específica
•Conde MB, Kritski AL. Derrame pleural exsudativo linfocitário: análise de 462 casos. J Pneumol. 1995;21(2):67-72.
•II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004
A contagem de células nucleadas geralmente demonstra 1.000 a 6.000 células/mm3
Predomínio de linfócitos em 60% a 90% dos casos nas fases subaguda e crônica da inflamação.
Avaliação da resposta celular
TNF-
INF-
INF-TNF-
IL-2, etc
IL-2, etc
Medida da induração
Medida da produção de INF-
Célula Tmemória
Célulaapresentadorade antígeno
in vivo
in vitro
Andersen e cols Lancet 2000
Prova Tuberculínica e TB pleural
PT ≥ 10 mm em 73% (38/52) dos pacientes com derrame pleural por TB
(p = 0.0008) Duprat D e cols J Pneumol 2004, 320-326
PT ≥ 10 mm em 84% (200/239) dos pacientes com derrame pleural por TB
(p = 0.0006) Conde MB e cols. J Pneumol 1995; 212:67
PT ≥ 10 mm em 77% (115/150) dos pacientes com derrame pleural por TB
(p = 0.0006) Rabahi MF, Monografia ITP-UFRJ,1994
Baciloscopia e cultura na TB pleural Baciloscopia no LP < 5% Cultura para BK no LP: 10 – 35% Cultura para BK na BP: 40 – 65%
Escarro induzido Pesquisa de BAAR + em 52% casos,
pacientes com rx tórax apenas com DP e com outras alterações além do DP.
Conde MB e cols. AJRCCM 2003;167:723-725
987
7281
9942
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
Baciloscopia no escarro
positiva
negativa
NR
TB pleural e baciloscopia no escarro 18.210 casos – 2004-2006
5,5% todos casos
12% todas as baciloscopia
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb
Diagnóstico em 200 casos de TB pleural
Método diagnóstico n %
Baciloscopia
escarro 6/145 4,1
líquido Pleural 0/190 -
Cultura
escarro 41/145 28,3
líquido Pleural 9/190 4,7
fragmento Pleural 137/200 68,5
Histopatológico 160/200 80
Rabahi MF, Monografia ITP-UFRJ,1994
Histopatológico na TB pleural Granuloma completo
(células epitelióides e gigantes com necrose central)
Granuloma incompleto (reação granulomatosa e linfócitos, sem caseificação)
Sensibilidade 60 a 85% dos casos.
TB Pleural
Novos Métodos de diagnóstico
Dosagem de Adenosina Deaminase
A ADA é uma enzima que participa do metabolismo das purinas e está relacionada à proliferação dos linfócitos durante a resposta celular.
Método com baixo custo operacional, possui uma técnica simples, que depende de pouco treinamento, reagentes baratos e utiliza vidraria e equipamentos comuns aos laboratórios de médio porte.
ADA na Tuberculose Pleural
Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:217-224
Metanálise com 9 estudos
ADA na Tuberculose Pleural
Metanálise com 9 estudos entre 1987 e 2005, 1.674 pacientes, 51,2% com TB e 48,8% com DP de outras etiologias.
Sensibilidade: 91,8% (IC95%: 89,8-93,6%) Especificidade: 88,4% (IC95%: 86,0-90,5%).
Valor discriminatório ≥ 40 u/l Reforça a utilidade na prática clínica diária
Morisson P, Neves DD. JBP 2008;34:217-224
Resposta Humoral e TB pleural
Olival L e cols, ATS 2008
7338N =
NTBP TBP
OD
Glc
B p
leu
ral f
luid
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
33
7334N =
NTBP TBP
OD
Glc
B s
eru
m
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
DO de IgM contra o GlcB em pacientes com DP por TB e por outras causas, no soro e no sangue.
Dosagem de Interferon-γ A dosagem de interferon-γ no líquido pleural é um
dos novos métodos de melhor rendimento para o diagnóstico da TB pleural.Utilizando um ponto de corte de 140 pg/ml, a sensibilidade pode variar de 86% a 97%, enquanto que a especificidade tem sempre valores acima de 90%.
Rendimento diagnóstico tem se mostrado semelhante ao da dosagem da ADA no líquido pleural.
Não há recomendação para o uso rotineiro do interferon- γ na prática clínica atual.
Greco S e cols. Adenosine deaminase and interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 ;7(8):777-86.
Diagnóstico de probabilidade
Paciente, 38 anos sem comorbidadesDerrame pleural unilateral
Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mmLiquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário
Dosagem de ADA - 45u/l
Critérios para diagnóstico de probabilidade de TB pleural
Critério A exsudato (critérios de Light), citometria ≥1000
células, linfócitos ≥ 80%
Critério B PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos
Critério C ADA pleural ≥ 40 UI
Kritski, Conde, Muzy. TB. Do ambulatório à enfermaria. 2000. Atheneu
TB Pleural – diagnóstico de probabilidade
Líquido pleural exsudativo. Citometria quantitiativa com predomínio de
linfócitos > 75%. Ausência de células neoplásicas na
citologia. ADA > 40 u/l.
II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004
Diagnóstico de probabilidade
Paciente, 38 anos sem comorbidadesDerrame pleural unilateral
Baciloscopia de escarro NEG, PT=13mmLiquido pleural – amarelo citrino, exsudato linfocitário
ADA – 45 u/l
AUTORIZADO O INÍCIO
DO TRATAMENTO
Paciente, 63 anos sem comorbidades
Derrame pleural bilateral
Baciloscopia de escarro NEG
PT= não reator Liquido pleural –
amarelo citrino, exsudato linfocitário
ADA – 60 u/l
Diagnóstico de probabilidade
Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80% PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos ADA pleural ≥ 40 UI
Diagnóstico de probabilidade
Exsudato linfocitário, linfócitos ≥ 80% PT ≥ 10 mm; idade < 35 anos ADA pleural ≥ 40 UI
Autorizado a fazer o diagnóstico de probabilidade de TB pleural?
Conduta diagnóstica
NÃO
Prosseguimento da investigação:
positivo para células malignas
Diag. diferencial na TB pleural Empiema, artrite reumatóide Neoplasias, adenocarcinoma, linfoma
Faixa etária História clínica Exsudato linfocitário ADA com níveis elevados
II Consenso Brasileiro de Tuberculose. JBP 2004
Tuberculose Pleural
Forma mais comum de doença extra-pulmonar
Pleuro-pulmonar Baciloscopia do escarro Estimular a análise do LP em situações de
atendimento em pronto-socorro Dosagem de ADA Biópsia pleural
Saiu o Semeador a semear, semeou o dia todo e a noite o apanhou ainda com as mãos cheias
de sementes. Ele semeava tranqüilo sem pensar na colheita, porque muito tinha colhido
do que os outros semearam.
Cora Coralina