ICTERÍCIA OU

HIPERBILIRRUBIEMIA NEONATAL

ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

Conceito•Coloração amarelada da pele mucosa da boca e esclerótica determinada pelo acúmulo de um pigmento chamado bilirrubina.•Pode ser fisiológica ou patológica.•É observada em 25% dos recém nascidos a termo, quando desenvolvem valores séricos de bilirrubina maior que 5 ou 7mg/dl. É mais grave em prematuros

ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

METABOLISMO DA BILIRRUBINA

Liberação: degradação da hemácia que após transformações libera a bilirrubina para a corrente sanguínea.Característica ao ser liberada: livre, indireta, não conjugada e lipossolúvel, Essa bilirrubina é capturada pelo fígado e após sofrer alguns processos é excretada (jogada fora) através da bile, que fica armazenada na vesícula.

Quando alguma parte desse sistema está afetada, pode ocorrer icterícia.Conjugação: a bilirrubina se liga à albumina, entra no fígado, passa por transformações, até se conjugar com o ácido glicurônico (glicuronídeo de bilirrubina).Excreção: intestinos e urina, na forma direta, conjugada e hidrossolúvel

ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATALMETABOLISMO DA BILIRRUBINA

CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS

I – Icterícia FisiológicaII – Icterícia Relativa do Leite Materno: Precoce e TardiaIII – Icterícia por Incompatibilidade de Rh: Doença Hemolítica do RN, ou Eritroblastose fetal.IV – Icterícia por Isoimunização pelo Sistema ABO

ICTERÍCIA OU HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

Evolução clínica das zonas de Cramer

Icterícia neonatal

• A Bilirrubina é aparente a partir de níveis de 5mg/dl quando é considerada (zona I)

• 15 mg/dl: Zona II

• Entre 15 mg/dl e 20mg/dl: Zona IV

• A partir de 20mg/dl: Zona V

• Progressão crânio-caudal

• Mais visível quanto maior a quantidade no tecido celular subcutâneo.

I-ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

•Análise laboratorial dos níveis séricos de BI (bilirrubina indireta). •O normal é de 0.2 a 1.4 mg/dL.•É detectada através do exame de sangue BTF (bilirrubina total fracionada) . 3º ao 5º dia. BI - 4 a 12mg /dL.

I-ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

B – Fatores Influenciadores:•Deficiência da enzima glicuronil transferase hepática: dificulta a conjugação da bilirrubina liberada.•Hipoglicemia do PT, PIG, PM, ou filhos de mães diabéticas: dificulta a conjugação da bilirrubina nas primeiras horas de vida.•Policitemia das primeiras horas de vida: aumenta a oferta de bilirrubina, devido a quebra fisiológica dos eritrócitos. O glóbulo vermelho se mantém vivo no feto em torno de 70 dias, no RN 90 dias e na criança e no adulto 120 dias. Após isso, são destruídas no baço, e seus componentes são reaproveitados na produção de novas hemácias. .

Icterícia Fisiológica

B – Fatores Influenciadores:•Eritrodermia e máscara equimótica:aumentam a oferta de bilirrubina.•Hipotermia: os metabolitos liberados pela gordura marrom se ligam à albumina tornando-a escassa na circulação.•Presença dos traumas de parto no couro cabeludo (bossa sero-sangüínea ou céfalo hematoma). Aumentam a oferta de bilirrubina.•Ausência de flora intestinal, dificultando a eliminação da bilirrubina.

Icterícia Fisiológica

•Observar níveis séricos de bilirrubina através do exame laboratorial, BTF (bilirrubina total fracionada) que mostra os valores de bilirrubina direta e indireta. •Observação criteriosa de fatores desencadeantes•Orientar banho de sol, se alta hospitalar com a criança ictérica•Estimular o aleitamento materno (aumenta a flora bacteriana intestinal, que facilita a transformação e excreção da bilirrubina)•Hidratar a criança, se não amamentada.•Observação da progressão da icterícia•Monitorar fototerapia se indicada. Se BTF > que 13 mg/dl normalmente é indicado fototerapia

C – Orientação e assistência de Enfermagem relativa à Icterícia Fisiológica

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C – Tratamento da Icterícia Fisiológica:Fototerapia

Descoberta• A enfermeira inglesa J. Ward, foi a pioneira no método

em 1956, ao verificar que as crianças perdiam o tom amarelado da pele quando dormiam próximas da janela, ou quando tomavam sol no jardim do Rockford General Hospital, em Essex.

• A mesma ação da fototerapia é encontrada na luz solar que quanto maior a radiância, maior a eficácia.

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D – Tratamento da Icterícia Fisiológica

Fototerapia é a utilização da energia luminosa para transformação da molécula de bilirrubina indireta depositada na pele e circulando na rede de capilares subcutâneos situados à uma profundidade de até 2mm. Atua por meio da ação fotoquímica da luz sobre a bilirrubina através da fotoxidação quando se transforma em biliverdina e também através da fotoisomerização, onde a estrutura da bilirrubina lipossolúvel é transformada em hidrossolúvel chamando-se lumirrubina.A bilirrubina é excretada pela pele, urina e fezes, como hidrosolúvel, mas sem ser conjugada.

Tipos de Fototerapia

Fototerapia convencional: lâmpadas fluorescentes. Utiliza-se duas brancas na periferia e duas azuis no centro. (4 uw/cm/nm)

Fototerapia reflexiva - Biliberço Cobertores de fibra óptica de luz de quartz de halogênio.Fototerapia com fonte de luz halogênica - Bilispot (20 a 50uw/cm2/nm)

Fototerapia do terceiro milênio

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Indicações para a criança ser submetida à fototerapia

•Icterícias não hemolíticas: se tratadas adequadamente, a bilirrubina volta à normalidade até o 14º dia de vida do RN, podendo chegar em casos mais graves até 12 semanas de fototerapia

•BTF acima de BI 5mg/dL: É comum ir para a fototerapia com BTF em torno de BI 15mg/dL.

•Icterícia Hemolítica: apenas como medida coadjuvante.

C – Tratamento da Icterícia FisiológicaA - Tipos de lâmpadas:Fluorescente branca ou azul: fototerapia convencional: exerce ação fotoquímica da luz sobre a bilirrubina através da fotoxidação. Utiliza-se duas lâmpadas brancas nas periferias e duas azuis no centro, ou apenas 6 brancas.(4 uw/cm/nm cada )

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Fototerapia Convencional ou horizontal

Vantagens:Ilumina grande superfície corporal Baixo custoPosicionamento fácilPermite ângulo vertical e lateral

Desvantagens:Não pode ser usada com RN sob calor radianteRisco de complicações se a lâmpada não protegida.A irradiância diminui de forma imperceptível

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Bili berçoFototerapia reflexiva

Lâmpadas fluorescentes, disponíveis no mercado nacional; Fototerapia reflexivaIrradiância de 30 a 40mw/cm2/nm sob uma distância de 5 cm.O RN recebe luz indiretamente pelos lados e por cima devido ao filme refletor.O colchão do berço é de silicone, sendo que a luz atravessa o colchão.

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Fototerapia halógena dicróica (Bilispot)

Vantagens:Usada sob berço de calor radiante;Irradiância de faixa azul: 25 a 30 mw/cm2/nm;Filtro para radiação de infravermelho e ultravioleta;Atua alcançando o fígado.

Desvantagens:Sua distribuição é irregular, com pico elevado no centro. De 40 a 50 cm do RN, fornece halo de 20 cm; Não há irradiância na periferia.

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COBERTOR DE FIBRAS ÓPTICAS ( Biliblanc)

Lâmpada halógena de alta eficiência. Vantagens:permite contato físico;Não interrompe o tratamento durante a amamentaçãoPermite uso doméstico;Irradiância de 35 a 60 mw/cm2/ nnPode ser usada sob berço decalor radiante.DesvantagensRn se movimenta com freqüência saindo da luz;RN a termo não é ideal.

B - Assistência de Enfermagem ao RN em fototerapia

•Oferecer 10 a 20% de líquido extra•Proteger os olhos•Mudar freqüentemente o RN de decúbito•Incentivar o Aleitamento Materno•Manter a luz distante do RN em torno de 50cm•Retirar proteção dos olhos para amamentar•Despir o RN

•Observar fontanela

•Observar a área cutânea iluminada

•Observar proteção de acrílico nas lâmpadas•Avaliar hipotermia ou hipertermia•Após a alta, não retirar o RN abruptamente da foto. A bilirrubina pode voltar a aumentar•Não colher BTF, sob a luz•Avaliar a irradiância: que é a quantidade de energia luminosa emitida em microwatts, por unidade de área (cm2), avaliada pelo radiômetro.

B - Assistência de Enfermagem ao RN em fototerapia

Observar sinais de Kernícterus ou icterícia nuclear: é uma encefalopatia onde há depósito de bilirrubina não conjugada no SNC, havendo destruição de células. Pode levar a surdez, desvio do olhar para cima (olhar do sol poente) e retardo mental.Sinais clínicos de KernicterusBTF alta. A taxa que leva à doença é individual (em torno de BI>20mg/dL)Dificuldade de sucçãoHipoatividade crescenteChoro estridenteEstímulos e reflexos deprimidosRigidez de nuca e opistótono (grande comprometimento cerebral)

B - Assistência de Enfermagem ao RN em fototerapia

C - Efeitos Colaterais da Fototerapia

Bronzeamento: pode acontecer quando há a absorção de raios ultra violeta, provocando a indução de síntese de melanina. Erupção cutânea: a pele exposta pode apresentar fotossensibilidade e liberar histamina, podendo-se observar exantema maculopapular.Hipertermia: a temperatura térmica pode elevar-se devido a energia térmica irradiada pelas lâmpadas.Aumento da perda insensível de água: a fototerapia pode aumentar de 80 a 90% a perda insensível de água pelo R.N. Degeneração da retina: acontece se houver exposição contínua a luz, sem proteção ocular.

C - Efeitos Colaterais da Fototerapia

Aumento do número de evacuações: devido a presença de pigmentos foto derivados, as fezes se tornam em maior número e mais líquidas. Esta aceleração é benéfica, pois o aumento do peristaltismo acelera a eliminação da bilirrubina. Síndrome do bebê - bronze: acontece quando o bebê apresenta taxa elevada da fração direta da bilirrubina (maior que 3mg por 100ml).Esta bilirrubina se instala na pele, plasma e urina dando uma coloração acinzentada, ocorrida pela formação de um pigmento de natureza desconhecida.

A. Icterícia do Leite Materno Precoce: surge em torno de (48 a 72 horas), 2º dia ou 3º dia de vida do RN devido a:•Atraso no início da amamentação ou pouca ingestão do leite materno havendo pouca ingestão calórica. Acarreta dificuldade na excreção da bilirrubina através dos rins e dos intestinos, ocorrendo a circulação êntero-hepática que é a volta da bilirrubina dos intestinos para o fígado (shunt entero hepático). •Tratamento: aumentar a frequência da amamentação. A icterícia vai declinando conforme a amamentação se torna eficaz.

II – Icterícia Associada à amamentação (IAA)

II – Icterícia Relativa do Leite Materno

B. Icterícia do Leite Materno Tardia: surge em torno do 5º dia de vida devido à existência de ácidos graxos (enzima betaglicuronidase ) no leite materno que inibem a ação da glicuronil transferase. Tratamento:BI < 22 mg/dl – deve-se observarBI > 22 mg – suspende o aleitamento por 24 horas e coloca o RN na fototerapia para confirmação diagnóstica.Se BI continuar a subir, é indicada a exsanguineotransfusão.Se BI diminuir, incentiva-se novamente o aleitamento materno porque há regressão lenta do quadro voltando ao normal até 1 a 3 meses de vida do RN. Não causa encefalopatia. 

Primeiro filho: pode não ser atingido

Segundo filho: pode haver icterícia leve

Terceiro filho: pode haver icterícia moderada ou grave

Outros filhos: icterícia severahidropsia, óbito neonatal e fetal

Mãe Rh + e Pai Rh -

Acontece devido a:Deficiência na barreira placentária. (pode haver passagem de hemácias do feto para a mãe)Passagem de sangue do RN para a mãe no momento do nascimento. Há reação do organismo materno com formação de anticorpos anti RhHá permanência dos anticorpos na circulação materna que passam para o feto em futura gestação com feto Rh positivoHá destruição das hemácias do feto pelos anticorpos maternosHá anemia que induz à eritropoiese que é formação de novos eritrócitos (eritroblastos)Obs: caso a mãe já esteja sensibilizada (aborto, transfusão de sangue Rh positivo ou drogas) antes da gravidez, o primeiro feto poderá sofrer a hemólise.

A – Fisiopatologia:

•B – Avaliação Diagnóstica

•Na mãe durante a gestação

•Tipagem sanguínea: confirma Rh negativo•Aminocentese: presença e aumento crescente de bilirrubina no líquido amniótico indicativo de hemólise no feto•Teste de Coombs indireto: detecta níveis de anticorpos circulantes no sangue materno

C – Avaliação Diagnóstica no RN•Tipagem no RN: confirma Rh positivo•Aparecimento da icterícia nas primeiras horas de vida do RN•Dosagem de bl. no cordão: > que 12 mg/dl no RN•Teste de Coombs direto: detecta anticorpos ligados aos eritrócitos no sangue do cordão umbilical

Exsanguineotransfusão•É a troca do sangue sensibilizado (que contém anticorpos ligados às hemácias) do RN por sangue não sensibilizado e compatível (sangue similar ou tipo “O” negativo).•É realizada em RN que tem icterícia por hemólise, tem BTF em torno de 20 mg/dl e a foto não responde ao tratamento.

D – Tratamento no RN:

Técnica: é um procedimento estéril onde um cateter é introduzido pela veia umbilical até a VCI. Dependendo do peso da criança, em torno de 5 a 10 ml de sangue são retirados em 15 a 20 segundos e o mesmo volume de sangue é introduzido em 60 a 90 segundos.Tem aproximadamente 2 horas de duração. Pode ser realizada intra-úteroumbilica.

Técnica da Exsanguineotransfusão

Objetivos do tratamento:•Reduzir a velocidade na produção de hemácias . •Remover eritrócitos sensibilizados•Corrigir a anemia•Evitar insuficiência cardíaca•Evitar lesão cerebral

•Assistência de Enfermagem Durante o Procedimento•Orientar a família sobre o processo de desenvolvimento da

técnica•Permanecer junto ao RN oferecendo-lhe apoio emocional•Registrar a cada troca o volume eliminado, infundido e o

volume total trocado•Monitorar sinais vitais•Evitar a hipotermia•Observar que não seja infundido sangue gelado

F – Prevenção da Eritroblastose

Administrar Rhogan (gamaglobulina Rh) na mãe durante a gestação ou até

72 horas após o parto para haver a destruição das hemácias do feto que

passaram para a mãe, antes que sejam elaborados anticorpos anti Rh positivo. A medição não é eficaz para anticorpos

Desencadeamento: Acontece quando a mãe tem tipo sanguíneo diferente do feto (ex: mãe tipo A e RN tipo B) e, ao nutri-lo, passa os anticorpos contra o sangue do feto existentes em sua circulação, causando a hemólise do sangue fetal.

Avaliação diagnóstica•São realizados todos os exames para eritroblastose e mais o exame “Eluato” onde é feita a lavagem das hemácias, mostrando a presença dos anticorpos contrários ao sangue do RN•A icterícia surge nas primeiras horas de vida do RN•A hemólise e a anemia são leves

IV – Icterícia por Isoimunização pelo Sistema ABO

SISTEMA ABO

Sensibilização Materna

A produção de anticorpos em A produção de anticorpos em mulheres na idade fértil não mulheres na idade fértil não depende de mecanismos de depende de mecanismos de sensibilizaçãosensibilização

IgG anti-A e anti-B é produzida IgG anti-A e anti-B é produzida precocemente na vida pós-natalprecocemente na vida pós-natal

O primogênito pode ser acometidoO primogênito pode ser acometido

Se BTF > que 13 mg/dl é indicado fototerapia. A tendência da icterícia é ir regredindo no RN devido a ação da fototerapia que normalmente reduz a icterícia e porque ele deixa de receber o sangue materno.As crianças com doença hemolítica, deverão ser submetidas a exames neurológicos periódicos, sendo obrigatório quando estiverem com 1 ano e com 7 anos de idade.

Tratamento

Embora a baixa gravidade não se deve subestimar o potencial

hemolítico da Icterícia pelo sistema ABO e o risco de encefalopatia

bilirrubínica

Embora a baixa gravidade não se deve subestimar o potencial

hemolítico da Icterícia pelo sistema ABO e o risco de encefalopatia

bilirrubínica