ICTERÍCIA NEONATALICTERÍCIA NEONATAL

Valter Alves

Hospital Geral Santo AntónioServiço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos

IntroduçãoIntrodução

Problema comum, na maioria dos casos benigno– Bilirrubina não conjugada–potencialmente

neurotóxica – Bilirrubina conjugada – pode indicar

doença graveNa 1ª semana de vida

– RN termo – 60%– RN prematuros – 80 %

Metabolismo da bilirrubina no Metabolismo da bilirrubina no RNRN

Heme

Biliverdina

Bilirrubina não conjugada

Glucoronil transferase

Bilirrubina conjugada

Bilirrubina fecal

Bilirrubina não conjugada

circulaçãoenterohepática

Heme oxigenase

Biliverdina reductase

glucoronidase

S.R.E

Sangue

I. delgado

Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada

Produção excessiva de bilirrubina (hemólise)– Sangue extravascular (bossas, cefalohematomas,…)– Incompatibilidade de grupo sanguíneo (Rh, ABO, grupos

minor)– Anomalias enzimáticas GR

(glicose-6-fosfato desidrogenase / piruvatokinase,…)– Sépsis– Hemoglobinopatias (talassemia,…)– Deficiência da membrana GR

(esferocitose hereditária, eliptocitose, poiquilocitose,…)– Policitemia

(transfusão fetal ou maternofetal, laqueação tardia do cordão,…)

Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada

Diminuição da conjugação ou excreção Imaturidade enzimática

Deficiência hormonal (hipotiroidismo, hipopituitarismo) Deficiência do metabolismo da bilirrubina

S. Crigler-Najjar tipo I / S. Crigler-Najjar tipo II (D. Arias) D. Gilbert / S. Lucey-Driscoll

Aumento da circulação enterohepáticaObstrução intestinal (atrésia, hirschprung,ileo meconial,…)Sangue deglutido

Hiperbilirrubinemia conjugadaHiperbilirrubinemia conjugada

Obstrução do fluxo biliar•Atresia biliar extra-hepática•Atresia biliar intra-hepática•Quisto do colédoco (estenose do ducto

biliar)•Síndrome da bile espessa•Fibrose cística•Coledocolitiase•Tumor•Linfadenopatia

Hiperbilirrubinemia conjugada Hiperbilirrubinemia conjugada (cont.)(cont.)

Lesão hepatocelular– Infecção

• idiopática – hepatite neo-natal (hepatite de células gigantes)

• bacteriana /vírica / parasitária /

– Tóxico• Sépsis bacteriana (E. coli, L. monocytogenes, Proteus,

Pneumoc.)• Alimentação intravenosa• Drogas

-- Metabolopatias– Cromossomopatias

Sobrecarga crónica de bilirrubina

ClínicaClínica

-presente ao nascimento -em qualquer altura durante o período

neo-natal

Progressão anatómica da icterícia– Face - ~ 5 mg/dl– Quadrantes médios do abdómen - ~ 15

mg/dl– Pés - ~ 20 mg/dl

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Presente ao nascer/1as 24 h de vida

– Eritroblastose fetal– Equimose extensa / hematoma– Sépsis– Infecção congénita

INVESTIGAÇÃO IMEDIATA

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

2º / 3º dia de vida– normalmente é fisiológica– pode representar forma mais severa

• Icterícia familiar não-hemolítica (Síndrome Crigler-Najjar)•“ Breast-feeding jaundice”

> 3º dia < 7º dias– Sépsis bacteriana– ITU– Outras infecções (sífilis, toxoplasmose,

CMV, enterovírus)

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Após 1ª semana– “Breast-milk jaundice”– Septicemia– Hepatite– Atrésia das vias biliares– Galactosemia– Hipotiroidismo– Fibrose quística– Anemia hemolítica

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Persistente durante 1º mês de vida– Hepatite– CMV congénito– Sífilis / Toxoplasmose– Icterícia familiar não-hemolítica– Atrésia das vias biliares– Síndrome da bile espessa– Galactosemia– Hipotiroidismo

Factores de risco para HBNCFactores de risco para HBNC

Filho de mãe diabética

Prematuridade Policitemia Sexo masculino Trissomia 21 Equimose cutânea Cefalo-hematoma

Indução trabalho parto com ocitocina

Aleitamento materno Perda de peso

(desidratação / privação calórica)

Atraso de eliminação de mecónio

Irmão com icterícia fisiológica

Abordagem diagnósticaAbordagem diagnóstica

RN baixo risco, de termo, assintomáticoBilirrubina total sérica

Hiperbilirrubinemia significativa e todos os RN sintomáticos

Bilirrubina não-conjugada e conjugada

Grupo sanguíneoTeste CoombsHemoglobinaReticulócitosEsfregaço de sangue periférico

Bilirrubina não-conjugada Bilirrubina não-conjugada aumentadaaumentada

Prova de Coombs + Prova de Coombs –

HemoglobinaIsoimunização Rh,ABO,minor Normal ou Aumentada

Contagem de Reticulócitos Transfusão gemelar

Transfusão materno-fetal

Aumentada Atraso de clampagem do cordão

Morfologia eritrocitária

Característica Inespecífica Normal Aleitam.Esferocitose Def. G6PD Hemorragia

S.GilbertEliptocitose Def. PK Atraso circ. entero-hepática S.DownEstomatocitose Outros def. enz Privação calórica

S.Crig-NajPicnocitose CID Asfixia neonatal

HipotiroidHiperbilirrubinemia

prolongada

Icterícia FisiológicaIcterícia Fisiológica

BNC no cordão umbilical 1-3 mg/dl num ritmo < 5 mg/dl/24 horas

Visível no 2º/3º dias Pico entre 2º e 4º dias com 5-6 mg/dl Diminui para < 2 mg/dl entre 5º-7º dias

6-7% dos RN termo têm BNC > 12,9 mg/dl

< 3% dos RN termo têm BNC > 15 mg/dl

Critério que Critério que excluemexcluem Icterícia Fisiológica Icterícia Fisiológica

Icterícia clínica nas 1as 24 horas de vida Bilirrubina total > 5 mg/dl/dia Bilirrubina total > 12,9 mg/dl (RN termo) > 15 mg/dl (RN pré-termo) Bilirrubina conjugada > 1,5-2 mg/dl Icterícia clínica persiste > 1 semana (RN

termo) >2 semanas (RN

pré-termo)

KernicterusKernicterus

Síndrome neurológico que resulta da deposição de BNC nas células cerebrais

Relação entre nível de BNC e Kernicterus:– RN com eritroblastose fetal – directamente

relacionado– RN de termo saudáveis – desconhecido

Raro nos RN de termo saudáveis e na ausência de hemólise, se o nível de bilirrubina sérica < 25 mg/dl

Kernicterus – Kernicterus – Factores que aumentam Factores que aumentam a susceptibilidade de neurotoxicidadea susceptibilidade de neurotoxicidade

Asfixia Hipertermia Septicemia Hipoalbuminemia Acidose Privação calórica Hiperbilirrubinemia prolongada

Baixa idade gestacional

Baixo peso à nascença

Hemólise excessiva

Hiperosmolaridade

Hipoglicemia

KernicterusKernicterus

Sinais + precoces são subtis– letargia – recusa alimentar– perda do reflexo Moro

– prostração– diminuição dos reflexos tendinosos– distress respiratório

– opistótono– fontanela abaulada– choro agudo

- convulsões

- espasmos

Kernicterus - PrognósticoKernicterus - Prognóstico

Mortalidade elevada Sobreviventes – lesões graves SNC

– durante 3º ano síndrome neurológico completo

coreoatetose bilateral sinais extra-piramidais

convulsões atraso de desenvolvimentodisartria surdez

neurossensorialalt dos movimentos oculares

Crianças menos afectadasincoordenação neuro-muscularsurdez neurossensorial

podem ser inaparentes até idade escolar

Tratamento da Tratamento da HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia

Evitar níveis de BNC sérica potencialmente neurotóxicos

Fototerapia e, se não for eficaz, a exsanguíneo-transfusão

FototerapiaFototerapia

Bilirrubina absorve a luz em nível máximo no espectro azul (420-470 nm)

Fotoisomerização converte BNC tóxica - isómero configuracional

Excretado na bile

- isómero estrutural lumirrubina

Excretado nos rins

FototerapiaFototerapia

BILIRRUBINA SÉRICAHEMATÓCRITO

1 – RN com doença hemolítica* - avaliados cada 4-8 horas

2 – RN com níveis de bilirrubina perto de níveis tóxicos – 4-8 h

3 – Outros – avaliados cada 12-24 horas**A monitorização deve continuar pelo menos 24 horas após terminar fototerapia

Fototerapia - ComplicaçõesFototerapia - Complicações

Sobreaquecimento Desidratação Eritema macular Rash purpúrico Lesão ocular / Oclusão nasal Síndrome do bebé bronzeado

– coloração cinzenta escura acastanhada– elevação significativa da bilirrubina

conjugada– fototerapia contra-indicada

Exsanguíneo-transfusãoExsanguíneo-transfusão

Hgb do cordão 10 g/dl e BT 5 mg/dl

Sangue total, fresco, compatível Cateterização umbilical (artéria e veia) Duração total: 45-60 min Fracção: 1-20 ml Permuta isovolumétrica / 2x a volémia Posteriormente BT sérica cada 4-8

horas

Exsanguíneo-transfusãoExsanguíneo-transfusão

Complicações agudas (5-10%)– bradicardia transitória– cianose– vasospasmo transitório– trombose– apneia com bradicardia– morte (0,3 em 100)

Complicações tardias – anemia– colestase– trombose da veia porta / hipertensão

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